Введение
Курение и потребление алкоголя являются признанными поведенческими факторами риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).
Табачная эпидемия является одной из крупнейших угроз общественному здоровью, с которой когда-либо сталкивался мир. В год эта вредная привычка убивает примерно 8 млн человек в мире, причем около 1,3 млн смертей — итог воздействия вторичного табачного дыма на некурящих [1]. Этот ФР ассоциирован со значимым социально-экономическим ущербом, составляющим в Российской Федерации примерно 0,5% валового внутреннего продукта страны в год [2]. Вклад курения как ФР преждевременной смерти изучается во многих странах. Так, американские исследователи в проспективном наблюдении 189 087 участников старше 30 лет показали, что именно курение имеет наибольшее значение для общей смертности по сравнению с другими поведенческими ФР (злоупотреблением алкоголем, низкой физической активностью, повышением массы тела) [3]. Значимый вклад курения показан и в российском эпидемиологическим исследовании, выполненном в Томске. Так, наряду с артериальной гипертонией курение является одним из наиболее важных факторов, влияющих на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности [4]. В объединенной когорте жителей Москвы и Ленинграда (ныне Санкт-Петербурга), с 1982 г. наблюдаемой в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, выявлено статистически значимое увеличение смертности курящих мужчин от всех типов злокачественных новообразований в 2,2 раза. У женщин риск несколько ниже, что можно объяснить меньшей распространенностью и интенсивностью курения [5].
Для россиян характерны значимые гендерные различия в частоте, традиционно распространенность курения выше среди мужчин, чем у женщин. Однако с середины 90-х годов XX века до 10-х годов XXI века наблюдалось снижение частоты этого ФР у мужчин, противоположная картина у женщин: в первые два десятилетия XXI века отмечался тревожный рост частоты курения [6]. Интересны итоги эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации. Третье обследование» (ЭССЕ-РФ3): распространенность курения среди мужчин составила 27,7%, среди женщин — 7,6% [7]. Оценивая динамику курения в серии исследований ЭССЕ-РФ, следует отметить положительный сдвиг, полученный в ЭССЕ-РФ3, — снижение частоты курения не только у мужчин, но и у женщин.
Однако необходимо более детально остановиться на портрете потребителя табачной продукции в России в третьем десятилетии XXI века. Важным аспектом описания современного курильщика является, на наш взгляд, анализ типа потребляемой табачной продукции и интенсивности курения.
Цель исследования — изучить статус курения, тип потребляемой табачной продукции и интенсивность курения в российской популяции мужчин и женщин 35—74 лет.
Материал и методы
Анализ выполнен на материалах обследования репрезентативных выборок населения в возрасте 35—74 лет, представляющих все федеральные округа страны, в рамках ЭССЕ-РФ3 (2020—2022 гг.). Исследование получило одобрение независимого этического комитета ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (выписка из протокола 04-08/20 от 02.07.2020), все участники подписали информированное добровольное согласие на проведение обследования. Выборка формировалась по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений (по методу Киша), детальное описание представлено ранее [8]. Отклик в исследовании превысил 70%. В каждый регион поставлен набор инструментов, оборудования и расходных материалов; методическое сопровождение исследования осуществлялось ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.
Итоговая выборка включала 27 804 участника — мужчин и женщин 35—74 лет, проживающих в 15 регионах Российской Федерации (Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области, Республика Бурятия, Республика Дагестан, Кабардино-Балкарская Республика, Республика Мордовия, Республика Саха (Якутия) и Чувашская Республика).
Участники исследования опрошены по единому стандартному вопроснику, сформированному по модульному принципу, детально описанному в протоколе исследования [9].
Курение оценено с использованием вопросника STEPwise approach to surveillance (STEPS) [10], адаптированного специалистами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России для российских исследований. Статус потребления табака определен как «никогда не курил», «курил, но бросил год назад и более» и «курит в настоящее время». Подробная информация о распространенности курения в России и факторах, с ним ассоциированных, представлена ранее [7]. В вопросник добавлен вопрос об электронных системах доставки никотина (ЭСДН), под которыми подразумевали электронное устройство, создающее высокодисперсный аэрозоль/пар, предназначенный для ингаляции/вдыхания [11]. Выполняли анализ частоты потребления в когорте участников, ответивших утвердительно на вопрос: «Потребляете ли Вы в настоящее время какие-либо табачные изделия, например, сигареты, сигары, нюхательный табак, кальян или трубку?». Вопрос сопровождался демонстрационной карточкой с изображением всех видов табачных изделий, описанных далее.
Для анализа участники, утвердительно ответившие на вопрос о потреблении табачных изделий, разделены на группы по половому признаку (мужчины и женщины), возрасту (35—44, 45—54, 55—64, 65—74 года), типу потребляемой табачной продукции (промышленно произведенные сигареты; сигареты, папиросы, скрученные вручную; трубки, набитые табаком; сигары, манильские сигары и сигариллы; кальянные сессии (один раз заряженный кальян); некурительные табачные изделия (нюхательный и жевательный табак, бетель, насвай) и ЭСДН). Оценивали средний возраст начала курения, средний возраст отказа от курения (для прекративших курение), информацию о попытках отказаться от курения. Интенсивность курения оценивали по количеству выкуриваемых сигарет: 1—9 штук в сутки — мало,10—19 — умеренно, ≥20 сигарет в сутки — много.
Совокупную интенсивность и продолжительность курения (кумулятивный эффект курения) оценивали по индексу курящего человека (ИКЧ), который рассчитывали по формуле:
ИКЧ (пачка/лет)= (количество выкуриваемых сигарет в день (шт.))/20 (1)
ИКЧ более10 пачка/лет — достоверный фактор риска ХОБЛ. При ИКЧ более 25 (пачка/лет) респондент относился к злостным курильщикам [12].
Статистический анализ проведен в программной среде R 4.1 с открытым исходным кодом. Непрерывные показатели описаны с помощью среднего и стандартного отклонения (M±SD) или с помощью медианы и квартилей (Med [Q1; Q3]). Качественные показатели описаны относительной частотой (%). Сравнение дискретных показателей между группами проведено с помощью точного критерия Фишера. Тестирование распространенности на тренд выполнено с применением линейной или логистической регрессии. Уровень значимости принят равным 0,05.
Результаты
Выполненный анализ статуса курения показал, что 45,4% мужчин и 83,9% женщин никогда не курили, 26,7% мужчин и 8,4% женщин отказались от курения (рис. 1, 2). Следует отметить, что с возрастом снижается доля курящих как мужчин, так и женщин p_trend<0,001 (в обеих группах).
Рис. 1. Распределение обследованных мужчин в зависимости от статуса потребления табака.
Рис. 2. Распределение обследованных женщин в зависимости от статуса потребления табака.
Медиана возраста начала курения составила 18 [16; 20] лет у мужчин и 20 [17; 25] лет у женщин. В группе отказавшихся от курения —18 [16; 20] и 18 [17; 20] лет соответственно, медиана возраста отказа от этой вредной привычки — 39 [30; 50] лет и 31 [25; 42] год соответственно.
Большинство курящих в настоящее время (90,2%) потребляют промышленно произведенные сигареты. На втором месте — ЭСДН (4,9%) и скрученные вручную папиросы/сигареты (4,2%) (табл. 1).
Таблица 1. Тип потребляемой табачной продукции обследованными мужчинами и женщинами 35—74 лет (курящими)
| Тип табачной продукции | Мужчины | Женщины | Все | p по полу | |||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Промышленно произведенные сигареты | 3343 | 90,4 | 1004 | 89,3 | 4347 | 90,2 | 0,277 |
| Электронные системы доставки никотина | 139 | 3,8 | 95 | 8,5 | 234 | 4,9 | 0,0001 |
| Сигареты, папиросы, скрученные вручную | 161 | 4,4 | 43 | 3,8 | 204 | 4,2 | 0,499 |
| Кальянные сессии (один раз заряженный кальян) | 35 | 0,9 | 8 | 0,7 | 43 | 0,9 | 0,587 |
| Сигары, манильские сигары и сигариллы | 24 | 0,6 | 2 | 0,2 | 26 | 0,5 | 0,063 |
| Трубки, набитые табаком | 20 | 0,5 | 0,0001 | 0,0 | 20 | 0,4 | 0,007 |
| Некурительные табачные изделия, нюхательный и жевательный табак, бетель, насвай | 10 | 0,3 | 1 | 0,1 | 11 | 0,2 | 0,475 |
Интересные результаты получены в отношении потребления ЭСДН — статистически значимо выше их потребление женщинами по сравнению с мужчинами (8,5 и 3,8% соответственно, p<0,001). Максимальные показатели частоты потребления ЭСДН отмечены в группах участников более молодого возраста (рис. 3), но в каждой возрастной группе этот показатель был выше у женщин.
Рис. 3. Распределение потребления электронных систем доставки никотина мужчинами и женщинами в зависимости от возраста.
Выполнен анализ интенсивности курения. Из числа лиц, потребляющих табачные изделия, 37,1% относятся к тем, кто курит много. В зависимости от интенсивности курения распределение курящих мужчин следующее: курят мало — 20,6%, умеренно — 36,2%, много — 43,2% (табл. 2). У женщин интенсивность ниже — 45,5; 37,6 и 16,8% соответственно. Следует отметить, что с возрастом доля курящих среди мужчин снижается (p=0,576), тогда как среди женщин, напротив, возрастает (p=0,033).
Таблица 2. Интенсивность курения в возрастных группах обследованных мужчин и женщин (курящих)
| Возраст, лет | Мужчины | Женщины | ||||||||||
| Мало | Умеренно | Много | Мало | Умеренно | Много | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 35—44 | 226 | 22,5 | 363 | 36,1 | 417 | 41,5 | 177 | 44,7 | 159 | 40,2 | 60 | 15,2 |
| 45—54 | 184 | 18,6 | 335 | 33,8 | 471 | 47,6 | 153 | 47,8 | 117 | 36,6 | 50 | 15,6 |
| 55—64 | 174 | 20,2 | 324 | 37,6 | 363 | 42,2 | 95 | 46,1 | 71 | 34,5 | 40 | 19,4 |
| 65—74 | 106 | 21,8 | 187 | 38,5 | 193 | 39,7 | 32 | 39,0 | 31 | 37,8 | 19 | 23,2 |
| 35—74 | 690 | 20,6 | 1209 | 36,2 | 1444 | 43,2 | 457 | 45,5 | 378 | 37,6 | 169 | 16,8 |
ИКЧ у курящих мужчин вдвое превосходит показатель у женщин (табл. 3). С возрастом (при увеличении стажа курения) этот показатель ожидаемо растет как у мужчин, так и у женщин (p<0,001). В обследованной популяции среди потребляющих табачные изделия 81,1% мужчин и 55,3% женщин имеют ИКЧ >10 пачка/лет; 41,5% мужчин и 14,1% женщин — ИКЧ >25 пачка/лет.
Таблица 3. Распределение совокупной интенсивности и продолжительности курения (индекс курящего человека) в зависимости от пола и возрастной группы
| Возраст, лет | Мужчины | Женщины | Все |
| 35—44 | 14,3 [8,5; 22,0] | 8,8 [4,3; 13,0] | 12,0 [6,3; 21,0] |
| 45—54 | 24,0 [14,0; 32,0] | 11,9 [5,8; 17,6] | 18,6 [10,5; 30,0] |
| 55—64 | 29,0 [18,0; 41,0] | 15,8 [8,5; 26,2] | 24,5 [15,4; 40,0] |
| 65—74 | 31,4 [21,5; 50,0] | 22,8 [11,4; 33,4] | 28,5 [19,9; 49,0] |
| 35—74 | 22,0 [12,5; 34,0] | 11,25 [5,7; 19,5] | 19,1 [10,3; 31,0] |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q25; Q75].
Из числа курящих в настоящее время примерно каждый третий за последний год предпринимал попытки отказаться от курения. Получали совет медицинского работника отказаться от табака 41,5%, однако из них предпринимали соответствующие попытки менее 50% мужчин и женщин (табл. 4).
Таблица 4. Попытки отказаться от курения за последние 12 месяцев (у курящих в настоящее время)
| Показатель | Мужчины | Женщины | Все | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Доля предпринимавших отказаться от курения | 1184 | 32,0 | 336 | 29,9 | 1520 | 31,5 |
| Доля получавших совет прекратить курение | 1591 | 43,0 | 408 | 36,3 | 1999 | 41,5 |
| Доля получавших совет и предпринимавших попытку бросить курить | 705 | 19,1 | 179 | 15,9 | 884 | 18,3 |
Обсуждение
Исследование ЭССЕ-РФ3, выполненное в период пандемии COVID-19 и охватившее все федеральные округа Российской Федерации, позволило изучить различные аспекты курения и представить более детальное описание потребления различных типов табачной продукции. В целом в нашей стране сохраняются значимые гендерные различия — среди никогда не куривших почти вдвое больше женщин, чем мужчин (45,4 и 83,9% соответственно). При сходных гендерных различиях российские показатели несколько выше по сравнению с итогами исследования STEPS, выполненного в 2020 г. в Республике Беларусь [13].
Возраст начала курения в России составил 18 лет у мужчин и 20 лет у женщин. Этот возраст близок к итогам исследований STEPS на постсоветском пространстве — в Республике Беларусь (17,5 года мужчины и 20,7 года женщины), в Республике Молдова (17,5 и 19,5 года) и чуть ниже, чем в Республике Узбекистан (20 лет и 21,4 года) [13—15].
Согласно полученным данным, около 90% курильщиков потребляют промышленно произведенные сигареты. Использование ЭСДН россиянами 35—75 лет, утвердительно ответившими на вопрос о потреблении табачной продукции, достигло 4,9%. Это несколько выше, чем получено в 2018—2019 гг. в исследовании, выполненном по модифицированной методологии STEPS, в котором частота потребления ЭСДН лицами старше 18 лет составляла примерно 1% [16]. Как показали эксперты Всемирной организации здравоохранения, распространенность потребления ЭСДН и электронных систем доставки продуктов, не являющихся никотином (ЭСДПН), на двух основных мировых рынках этих изделий составила 3,2% в США (2018) и 2,0% в странах Евросоюза (2017), а самый высокий уровень потребления отмечен в Великобритании (6,2%). Вместе с тем доля молодых людей, регулярно использующих ЭСДН/ЭСДПН, выше, чем доля людей старшего возраста [17]. Эти результаты хорошо согласуются с итогами исследования ЭССЕ-РФ3 и исследования, выполненного по модифицированной методологии STEPS [16]. Этот факт должен настораживать медицинское сообщество. ЭСДН/ЭСДПН не являются безвредными [17, 18]. Их состав разнообразен и включает токсичные и канцерогенные вещества или вещества, способные вызывать тяжелые поражения легких и сердечно-сосудистой системы [19]. Как показал анализ состава картриджей ЭСДН, выполненный Ткаченко А.В. и соавт. (2023), в них содержатся пропиленгликоль, негативно влияющий на органы дыхания при нагревании, глицерин, вызывающий сухость во рту и ухудшающий состояние кровеносных сосудов, и никотин [19]. В метаанализе, выполненном Yoong S.L. и соавт. (2021), показано, что потребление ЭСДН/ЭСДПН лицами младше 20 лет ассоциировано с трехкратным увеличением закуривания в будущем [20].
В Российской Федерации на государственном уровне предприняты серьезные меры по противодействию потреблению табака — действует Федеральный закон от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» (наименование в редакции Федерального закона от 31.07.2020 №303-ФЗ) [21]. Однако до недавнего времени вне законодательного регулирования оставались ЭСДН, что допускало возможность их рекламы, продажи детям и подросткам, потребления в местах, где курение табачных изделий запрещалось по закону. Вместе с тем результаты российского опроса ЭПОХА-РФ свидетельствуют о высоком уровне общественной поддержки законодательных мер, направленных на регулирование ЭСДН, наравне с обычной табачной продукцией [22]. В отношении ЭСДН в нашей стране вводятся законодательные меры. Принят Федеральный закон от 31.07.20 №303-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросу охраны здоровья граждан от последствий потребления никотинсодержащей продукции», который приравнивает в законодательном регулировании никотинсодержащие изделия, предназначенные для доставки никотина любым способом, включая системы нагревания табака, к обычным табачным изделиям. Федеральный закон №149-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 28.04.2023 также приравнивает ЭСДН к табачной продукции в вопросах законодательного регулирования [23—25].
На третьем месте по частоте потребления в России — сигареты, скрученные вручную, частота потребления каждого из остальных типов табачной продукции составила менее 1%.
Российское исследование ЭПОХА-РФ (2017—2018) продемонстрировало, что 41% курильщиков предпринимают попытки отказаться от курения [26]. В исследовании ЭССЕ-РФ3 результаты несколько ниже — только каждый третий из имеющих эту вредную привычку пытается от нее отказаться, при этом советы об отказе от курения получают лишь 43% мужчин и 36,3% женщин. Возможно, такие неудовлетворительные показатели охвата профилактическим консультированием в настоящем исследовании связаны с его проведением в период пандемии COVID-19 и ограничительными мерами — приостановкой оказания плановой первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации).
Вместе с тем тревожит тот факт, что лишь каждый пятый курильщик получал совет медицинского работника об отказе от вредной привычки. Этот результат говорит о необходимости углубленного анализа профилактических мер в отношении отказа от табака, удовлетворенности пациентов и эффективности в отношении отказа от этой вредной привычки.
Важность охвата профилактическим консультированием курильщиков подтверждается высокой частотой курящих более 20 сигарет в день (43,2% мужчин и 16,8% женщин из числа курящих). В зоне повышенного риска развития хронической обструктивной болезни легких, имея ИКЧ >10, находятся 8 из 10 курильщиков-мужчин и 5 из 10 женщин. Известно, что вклад курения в показатель смертности, ассоциированной с этой вредной привычкой, имеет дозозависимый эффект. Проспективное наблюдение американских авторов показало, что сокращение потребления табачных изделий с «ежедневно» до «реже, чем ежедневно» способно снизить риск смерти, отказ же от курения может принести гораздо большую пользу. Однако даже у лиц, снизивших интенсивность курения (от 6 до10 сигарет в месяц), риск смерти статистически значимо выше по сравнению с отказавшимися от этой вредной привычки [27]. Авторы заключают, что полный отказ от курения рекомендован даже курящим редко. Как показало проспективное наблюдение Александрова А.А. и соавт. (2020), с высокой интенсивностью курения у мужчин ассоциирована более высокая вероятность развития абдоминального ожирения, а отказ от курения — с более низким риском развития фатальных сердечно-сосудистых событий [28]. О позитивном влиянии мер, направленных на снижение распространенности потребления табака, принимаемых на уровне государства, свидетельствует анализ, выполненный китайскими авторами. На материалах одномоментных исследований China Family Panel Studies (CFPS) продемонстрировано не только снижение частоты курения с 30,3% в 2010 г. до 28,69% в 2018 г., но и интенсивности — с16,96 до15,12 сигарет/сутки [29].
Заключение
Несмотря на положительные тенденции в снижении частоты курения в Российской Федерации, распространенность этой вредной привычки остается высокой, особенно среди мужчин. Показано, что 9 из 10 курильщиков в возрасте 35—74 лет используют сигареты. Отмечено увеличение потребления электронных систем доставки никотина. Профилактическое воздействие в отношении потребления табака необходимо дополнить, увеличив охват профилактическим консультированием всех, кто имеет данную вредную привычку.
Ограничения. В настоящий анализ вошли данные, полученные при обследовании 15 субъектов Российской Федерации из 85 имеющихся на момент начала исследования (с включением всех федеральных округов страны). В представительные выборки включены мужчины и женщины 35—74 лет, исключались лица, ведущие асоциальный образ жизни, больные в тяжелом состоянии и нетранспортабельные, так как сбор данных на дому не был предусмотрен.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Баланова Ю.А., Куценко В.А., Имаева А.Э., Шальнова С.А.; сбор и обработка материала — Баланова Ю.А., Имаева А.Э., Максимов С.А., Евстифеева С.Е., Капустина А.В., Котова М.Б., Муромцева Г.А., Репкина Т.В., Гоношилова Т.О., Кудрявцев А.В., Белова Н.И., Шагров Л.Л., Самотруева М.А., Ясенявская А.Л., Башкина О.А., Глуховская С.В., Левина И.А., Ширшова Е.А., Доржиева Е.Б., Урбанова Е.З., Боровкова Н.Ю., Курашин В.К., Токарева А.С., Рагино Ю.И., Симонова Г.И., Худякова А.Д., Никулин В.Н., Аслямов О.Р., Хохлова Г.В., Соловьева А.В., Родионов А.А., Крячкова О.В., Шамурова Ю.Ю., Михайлов Е.В., Тарабрина Ю.О., Атаев М.Г., Раджабов М.О., Гасанова З.М., Уметов М.А., Хакуашева И.А., Эльгарова Л.В., Ямашкина Е.И., Балыкова Л.А., Усанова А.А., Никитина А.М., Саввина Н.В., Спиридонова Ю.Е., Наумова Е.А.; статистический анализ данных — Баланова Ю.А., Куценко В.А., Сопленкова А.Г.; написание текста — Баланова Ю.А., Куценко В.А., Имаева А.Э., Максимов С.А.; научное редактирование — Баланова Ю.А., Куценко В.А., Имаева А.Э., Шальнова С.А., Юдин В.С., Кескинов А.А., Юдин С.М., Концевая А.В., Драпкина О.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.