Введение

Крупнейшую проблему мирового здравоохранения в настоящее время представляют неинфекционные заболевания. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от неинфекционных заболеваний ежегодно умирает около 15 млн человек [1]. Сахарный диабет (СД) входит в число ведущих неинфекционных заболеваний, распространение которого ежегодно увеличивается [2]. Отмечается рост количества случаев неинфекционных заболеваний со значимыми факторами риска, в том числе с курением табака. По сообщениям ВОЗ, к 2030 г. общее число случаев смерти от неинфекционных заболеваний может достигнуть 55 млн в год [3]. При этом больные с неинфекционными заболеваниями более подвержены инфекционным заболеваниям, в том числе туберкулезу легких. Туберкулез является одной из ведущих инфекционных нозологий по заболеваемости, которая наряду с ВИЧ-инфекцией входит в десятку наиболее частых причин смертности населения [4, 5]. За последние годы во всем мире отмечалось снижение заболеваемости туберкулезом на 2%, особенно это касалось Европейского региона, где наблюдалось снижение до 5%. В Российской Федерации эта цифра достигала 5%, что связано с усилением мер, направленных на улучшение диагностики и лечения туберкулеза [6].

Однако по данным ВОЗ, в 2021 г. отмечается увеличение количества больных туберкулезом во всем мире — 10,6 млн человек, тогда как в 2020 г. было 9,9 млн человек [4]. Помимо роста заболеваемости туберкулезом легких сохраняется большая проблема лекарственно-устойчивых форм туберкулезного процесса, в том числе в Российской Федерации. По данным ВОЗ, в период с 2020 по 2021 г. в мире установлено 450 тыс. случаев больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерии туберкулеза, что на 3% больше, чем в 2020 г. В 2019 г. 78% пациентов с туберкулезом легких наблюдались с МЛУ микобактерии туберкулеза [5]. При этом Индия (27%), Китай (14%) и Российская Федерация (8%) являются странами с наибольшей долей МЛУ туберкулеза.

Примерно 5—10% людей во всем мире заболевают туберкулезом в течение своей жизни. Однако риск развития туберкулеза существенно повышается при наличии факторов риска, таких как ВИЧ-инфекция, СД, табакокурение, употребление алкоголя и недостаточное питание [6]. На фоне нарастания заболеваемости СД и высокого уровня потребления табака в Российской Федерации риск возникновения и более тяжелого течения туберкулеза существенно увеличивается.

Материал и методы

Проведен анализ российских и международных баз данных, включая MedLine, PubMed, eLibrary.ru, Wiley Online Library, в период с 2002 по 2022 г. (20 лет).

Результаты

Эпидемиологическая ситуация в отношении сахарного диабета в мире и в Российской Федерации

Сахарный диабет является ведущим неинфекционным заболеванием по ежегодному темпу роста. По степени важности это заболевание находится непосредственно после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. СД является серьезной проблемой мирового здравоохранения в связи с тем, что примерно 6 человек умирают каждую минуту от этого заболевания и его осложнений во всем мире [7, 8].

В Российской Федерации в 1996 г. в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» создан Федеральный регистр пациентов с сахарным диабетом (ФРСД) [9]. С 2014 г. ФРСД переведен в онлайн-формат для ввода данных, что позволило осуществлять клинико-эпидемиологический мониторинг пациентов с СД по всей стране.

По прогнозу Международной федерации диабета (IDF), число пациентов с СД увеличится до 783 млн к 2045 г. [10]. В настоящее время есть данные, что каждый одиннадцатый человек в мире болен СД [11]. По данным IDF, в 2021 г. во всем мире зарегистрировано 537 млн больных СД в возрасте 20—79 лет [12]. Следует отметить, что каждый второй пациент с СД — молодого трудоспособного возраста. При этом численность населения с ожирением и предиабетом уже составляет более 400 млн человек и к 2030 г. увеличится в 2 раза [12].

Российская Федерация занимает пятое место по числу больных СД, и ежегодно количество больных увеличивается. В 2016 г. в России зарегистрировано 4,38 млн пациентов с СД [13]. Более чем у 50% пациентов заболевание выявлено несвоевременно по причине низкой диагностики на уровне первичной медико-санитарной помощи [13]. По данным ФРСД, в 2022 г. СД болеют уже более 4,8 млн человек. ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России представлены подробные эпидемиологические данные: общая численность пациентов с СД в 2022 г. составила 4 962 762 (3,31% населения Российской Федерации, СД 2-го типа выявлен у 92,3%, другие типы СД — у 2% [14]. Многие ученые называют такой стремительный рост заболеваемости СД «неинфекционной эпидемией».

У пациентов с СД значительно меньше средняя продолжительность жизни, при этом смерть наступает в основном из-за развития осложнений СД и низкой эффективности проводимого лечения. Ежегодно в России умирает около 100 тыс. больных СД, при этом значительную роль в показателе смертности играет СД 2-го типа [14].

Распространенность курения табака в Российской Федерации и в мире

Потребление табачной продукции широко распространено во всем мире. Установлено, что примерно 30% всего населения являются курильщиками [15]. Курение табака признано ведущим фактором риска развития и более тяжелого течения сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний. Кроме этого, с потреблением табака связано более частое развитие инфекционных заболеваний. От причин, связанных с табакокурением, ежегодно умирает более 8 млн человек в мире. Данный показатель выше, чем смертность от СПИДа, малярии и туберкулеза вместе взятых [16]. По прогнозам ВОЗ, в середине XXI века более 1 млрд смертей будут связаны именно с потреблением табака [17]. При этом табакокурение является лидирующей причиной заболеваемости и смертности, которую можно предотвратить. В Российской Федерации регистрируется около 400 тыс. преждевременных смертей от заболеваний, ассоциированных с потреблением табака [18].

Следует отметить, что за последние 10 лет в России наблюдается стойкое снижение потребления табачной продукции [19]. Этому способствовало принятие Федерального закона от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» и внесение в него изменений в 2015 и 2020 г. [20, 21]. В исследовании Е.А. Корогодиной продемонстрировано, что с 2010 г. производство табачных изделий сократилось на 23% [22]. При этом наибольшее число курильщиков сохраняется в возрастных группах от 35 до 54 лет, большинство из них — мужчины. В Российской Федерации курение табака является вторым по распространенности фактором риска и причиной 24,1% смертности мужчин, а также третьим у женщин в возрасте от 15 до 49 лет [23].

По данным анализа структуры и динамики потребления табака и никотинсодержащей продукции, с 2019 по 2022 г. наблюдается стойкое снижение употребления курительного табака [24]. Однако увеличилось употребление электронных сигарет, вейпов и средств нагревания табака, содержащих никотин. Следует также отметить резкий рост комбинированного употребления табачной и никотинсодержащей продукции молодежью.

Влияние сахарного диабета на развитие туберкулеза легких

За последние годы сочетание туберкулеза легких и СД приобрело высокую актуальность, что сказывается на работе противотуберкулезной службы. Связано это с ростом лекарственно-устойчивых форм туберкулеза и нарастанием количества пациентов с СД. По данным ВОЗ, в 2017 г. в мире наблюдалось 790 тыс. больных туберкулезом легких в сочетании с СД [6]. В 2022 г. отмечался неуклонный рост заболеваемости туберкулезом легких у больных СД. Многие исследования показывают, что у пациентов с СД туберкулез диагностируется в 3—14 раз чаще, чем без него [25, 26]. При этом заболеванию туберкулезом особенно подвержены пациенты с декомпенсированным СД и его осложнениями [25, 27]. Сочетание СД и туберкулеза протекает по типу «синдрома взаимного отягощения» со значительным ухудшением результатов лечения специфического процесса и повышением вероятности неблагоприятного исхода терапии [28, 29].

Эпидемиологическая ситуация осложняется еще и тем, что у больных СД чаще диагностируется впервые выявленный туберкулез легких с МЛУ возбудителя [30]. J. Du и соавт. в метаанализе также показали, что наличие у пациентов СД увеличивает риск заболевания туберкулезом в 3 раза по сравнению с пациентами без СД [31]. Следует отметить, что декомпенсированный СД и его осложнения снижают эффективность проводимой противотуберкулезной терапии и ухудшают переносимость химиопрепаратов [32]. Исходя из полученных данных, можно заключить, что своевременная диагностика и лечение туберкулеза у пациентов с СД имеют высокую актуальность.

Установлено, что при эффективном лечении туберкулеза показатели углеводного обмена имеют тенденцию к нормализации, при неэффективном лечении, наоборот, отмечается дальнейшее ухудшение показателей углеводного обмена [33]. В исследовании О.Г. Комиссаровой и соавт. продемонстрировано, что при СД 1-го типа туберкулез с МЛУ возбудителя чаще наблюдается в виде инфильтративного туберкулеза легких с наличием полостей распада до 2 см и бактериовыделением, при СД 2-го типа чаще встречается фиброзно-кавернозный туберкулез с массивным бактериовыделением. Эффективность лечения таких пациентов составляет 71,2 и 64,7% соответственно.

Влияние табакокурения на развитие туберкулеза легких

Туберкулез легких и табакокурение входят в число ведущих причин смертности среди населения. Следует обратить внимание на неблагоприятную тенденцию к увеличению распространенности табакокурения среди пациентов с туберкулезом легких [34, 35]. В Китае среди больных туберкулезом легких курильщики составляют 54,6%. В Южной Африке эта цифра достигает 56%. В Индии курение пациентами с туберкулезом легких наблюдается крайне часто — в 81,5% случаев [36]. Исследование Н.М. Корецкой и соавт. демонстрирует, что табакокурение в 15 раз увеличивает риск развития туберкулезного процесса, при этом степень риска повышается с учетом увеличения индекса курящего человека [37]. С каждым годом имеется все больше доказательств взаимосвязи длительного табакокурения с повышенным риском развития туберкулеза легких, однако выявлению данной категории пациентов уделяется недостаточное внимание.

У курящих пациентов отмечается поздняя диагностика туберкулезного процесса, так как длительно сохраняющийся кашель характерен для курильщиков и не мотивирует к обращению за медицинской помощью. Между тем табакокурение увеличивает вероятность наличия бактериовыделения, что говорит о высокой эпидемиологической проблеме в популяции курильщиков. Доказано, что у курящих пациентов в 3,5 раза чаще наблюдается бактериовыделение, в 6,5 раза чаще встречаются распространенные формы специфического процесса (более чем в двух сегментах легочной ткани), в 4,5 раза увеличивается вероятность формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [38].

Отдельно следует отметить вероятность развития бронхообструктивного синдрома у курильщиков с туберкулезом легких. Бронхообструктивный синдром может встречаться при любых клинических формах туберкулеза. При этом развитие бронхообструктивного синдрома зависит от длительности течения специфического процесса [39]. Туберкулез органов дыхания у больных с нарушением бронхиальной проходимости характеризуется более выраженной клинической картиной: более частым формированием полостей распада, наличием бактериовыделения, волнообразным течением специфического процесса и частым развитием дыхательной недостаточности.

Кроме того, ряд исследований свидетельствует о низких результатах лечения туберкулезной инфекции и формировании лекарственной устойчивости возбудителя в связи с курением табака [40, 41]. Метаанализ данных о взаимосвязи курения и эффективности лечения туберкулеза показал, что 33% из 47 770 больных были курильщиками. При этом среди пациентов с низкими результатами лечения ТБ оказалось курильщиков на 50% больше, чем среди пациентов с успешным лечением ТБ [42].

Имеются результаты об эффективном применении антитабачных программ в комплексном лечении туберкулеза легких у курильщиков [43]. Продемонстрировано, что отказ от табакокурения оказывает положительное влияние на сроки прекращения бактериовыделения и закрытие полостей распада по данным компьютерной томографии органов грудной клетки. Однако в настоящее время количество и эффективность методов, способствующих отказу пациентов с туберкулезом легких от табакокурения, крайне ограничены, несмотря на высокую актуальность.

Сахарный диабет и курение табака как факторы риска тяжелого течения туберкулеза легких

Согласно данным ВОЗ, табакокурение и СД входят в пятерку наиболее тяжелых факторов риска по развитию туберкулезной инфекции. У больных с СД и курением происходят нарушения местного и общего иммунного ответа в связи с плохо компенсированным углеводным обменом и регулярным поступлением вредных веществ с табачным дымом. Вдыхание табачного дыма приводит к снижению фагоцитарной активности макрофагов, а также их способности сдерживать размножение инфекционных агентов, в том числе и микобактерии туберкулеза [44]. При наличии СД у курильщиков активность макрофагов может снижаться с более высокой вероятностью. Учитывая, что у больных СД снижаются иммунные реакции, курение табака может оказывать дополнительное негативное действие.

В литературе встречаются единичные исследования по диагностике и лечению туберкулезной инфекции, применению эффективных методик, направленных на отказ от табакокурения и коррекцию нарушений углеводного обмена. В клиническом случае лечения пациента с туберкулезом легких в сочетании с декомпенсированным СД и длительным стажем табакокурения продемонстрирован комплексный подход, направленный на применение антитабачной программы и коррекции показателей СД [45]. Благодаря применению комплексного подхода в лечении туберкулеза легких, к 4-му месяцу достигнуто полное купирование системных воспалительных реакций, прекращение бактериовыделения, компенсация СД, улучшение общего самочувствия. По данным рентгенологического исследования, достигнуто закрытие крупной полости распада справа, рассасывание и уплотнение очагово-инфильтративных изменений. Таким образом, обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению туберкулеза легких у пациентов с СД и табакокурением.

Обсуждение

Анализ данных литературы показывает нарастающую проблему распространения туберкулезной инфекции среди курящих людей и больных СД. Это обусловлено ростом заболеваемости СД в России и в мире, а также широкой распространенностью табакокурения среди населения. Имеются сообщения о высокой доле лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у данной категории пациентов. Большое количество исследований указывают на негативное взаимодействие СД и туберкулеза легких, а также подчеркивают выраженное отрицательное влияние табакокурения. Однако в настоящее время нет достоверной информации о клинико-эпидемиологической ситуации в отношении сочетания этих нозологий, а также о комплексных подходах к ведению и лечению больных туберкулезом легких в сочетании с СД и табакокурением. В условиях решения стоящих перед мировым здравоохранением задач по снижению заболеваемости неинфекционными болезнями требуется повышенное внимание к комплексному подходу ведения этой категории больных.

Заключение

За последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом в мире. Потребление табачной продукции населением также широко распространено. Сахарный диабет и табакокурение являются наиболее значимыми факторами риска развития и более тяжелого течения туберкулеза легких. При этом в мире нарастает заболеваемость туберкулезом, в том числе лекарственно-устойчивыми формами. В связи с этим существует необходимость повышенного внимания практикующих врачей к своевременной диагностике туберкулеза у больных сахарным диабетом и курящих людей. Кроме того, важной задачей является поиск безопасных и эффективных подходов к ведению и лечению больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом, в том числе потребляющих табак.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.В. Чумоватов, Г.М. Сахарова; сбор и обработка материала — Н.В. Чумоватов, О.Г. Комиссарова; статистический анализ данных — Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов; написание текста — Н.В. Чумоватов, О.Г. Комиссарова; редактирование — Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.