Диабетическую ретинопатию (ДР) относят к поздним микрососудистым осложнения сахарного диабета (СД) [1]. Развитые стадии ДР, а также диабетический макулярный отек (ДМО) могут являться причиной значимого снижения остроты центрального зрения. По данным метаанализов, ДР относят к пяти наиболее распространенным причинам тяжелых нарушений зрения и слепоты среди трудоспособного населения планеты [2, 3]. Учитывая популяционные тренды к увеличению среднего возраста населения, а также к росту заболеваемости хроническими неинфекционными заболеваниями, закономерно ожидать увеличения числа пациентов с ДР и, следовательно, роста числа обращений за медицинской помощью, обусловленных формами ДР, угрожающими зрению.
С учетом относительно высокой продолжительности жизни пациентов с СД при достаточном уровне контроля за заболеванием, актуальным является вопрос лечения ДР, а также оценки его отдаленных анатомо-функциональных результатов. Наиболее распространенным методом хирургического лечения является витрэктомия — операция, подразумевающая удаление стекловидного тела, а также пролиферативных фиброваскулярных мембран с поверхности сетчатки. Последнее является наиболее сложным этапом хирургии и связано с риском развития грозных осложнений, таких как ятрогенный разрыв сетчатки и массивное интраоперационное кровотечение. Поэтому большое внимание уделяется мерам профилактики указанных осложнений, в частности — бимануальной хирургической технике, при которой хирург одной рукой «стабилизирует» сетчатку, а другой — проводит мембранопилинг [4, 5].
Не менее актуален вопрос выбора оптимального срока хирургического лечения в зависимости от стадии ДР и ее осложнений. Консенсус по указанному вопросу отсутствует, так как в период активной васкулярной пролиферации высок риск интраоперационных геморрагических осложнений, а развитая фиброзная пролиферация и далекозашедная ДР часто сопровождаются наличием тракционной отслойки сетчатки с вовлечением макулы, что является неблагоприятным прогностическим фактором для зрительных функций [6].
Цель исследования — оценка отдаленных функциональных и анатомических результатов бимануальной хирургии в лечении осложнений ДР с различной стадией фиброваскулярной пролиферации (преимущественно фиброзной и преимущественно васкулярной).
Задачи исследования — в сопоставимых группах пациентов с пролиферативной ДР оценить:
— функциональные результаты лечения по критерию максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ);
— анатомические результаты лечения по критерию центральной толщины сетчатки (ЦТС);
— частоту и характер послеоперационных осложнений — рецидива гемофтальма, тракционной либо регматогенной отслойки сетчатки, ДМО, рубеоза радужки и неоваскулярной глаукомы.
Также задачей являлся анализ факторов прогноза результатов лечения и риска осложнений на основании полученных данных.
Материал и методы
Проведено сплошное проспективное исследование «случай—контроль». Набор пациентов осуществляли по обращаемости за медицинской помощью. Показаниями к операции служили наличие тракционной отслойки сетчатки (ТОС) без захвата фовеа в сочетании с тракционным ДМО либо эпимакулярным фиброзом.
В исследование включены 135 пациентов (135 глаз) с осложненной пролиферативной ДР, отвечающих критериям включения: исходная МКОЗ от 15 знаков по таблице ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) и выше, отсутствие иных причин, обусловливающих значимое снижение остроты центрального зрения (поздние стадии глаукомы, катаракты, последствия травм, воспалительных заболеваний, операций, в том числе по поводу ретинальной патологии), достаточная степень прозрачности оптических сред для проведения визуальной и инструментальной оценки состояния сетчатки. Период послеоперационного наблюдения составил 12 мес с осмотрами для оценки наличия и характера осложнений лечения каждые 3 мес и с оценкой результатов лечения на сроке в 12 мес. Данные групп исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Группы исследования
| Показатель | Группа | p | |
| 1-я | 2-я | ||
| Число случаев, n | 63 | 72 | — |
| Тип пролиферации | васкулярная | фиброзная | — |
| Тип СД: | |||
| 1, абс. (%) | 17 (27) | 16 (22,2) | 0,522 |
| 2, абс. (%) | 46 (73) | 56 (77,8) | |
| Пол: | |||
| мужской, n (%) | 32 (50,8) | 30 (41,7) | 0,290 |
| женский, n (%) | 31 (49,2) | 42 (58,3) | |
| Возраст, годы (m±sd, min-max) | 56±11,57 (27—68) | 59±11,23 (28—69) | 0,055 |
| Наличие ДМО, абс. (%) | 55 (87,3) | 59 (81,9) | 0,393 |
| Наличие ЭМФ, абс. (%) | 56 (88,9) | 68 (94,4) | 0,241 |
| МКОЗ до лечения, знаков ETDRS (m±sd, min-max) | 38±20,29 (15—82) | 49±17,13 (15—88) | 0,788 |
| ЦТС до лечения, мкм (m±sd, min—max) | 378±151,06 (216—1040) | 392±157,35 (184—911) | 0,332 |
Примечание. ЭМФ — эпимакулярный фиброз.
Степень влияния соматической патологии на тяжесть офтальмологических осложнений СД оценивали путем сравнения показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) на момент включения в исследование и спустя каждые 3 мес после его начала, а также по данным мониторинга уровня артериального давления (самостоятельное ежедневное измерение пациентом). За период наблюдения значимых изменений указанного показателя на описанных сроках не выявлено, что расценено как стабильное соматическое состояние у всех пациентов.
Методы исследования анатомо-функциональных параметров глаз и результатов лечения: оценка МКОЗ по ETDRS, обратная офтальмоскопия с использованием высокодиоптрийных линз, фоторегистрация глазного дна с помощью прибора 3D OCT 2000 TOPCON, TopCon (Япония), оптическая когерентная томография сетчатки с помощью прибора OCT Spectralis, Heidelberg Engineering (Германия).
Все пациенты были прооперированы одним хирургом и получили лечение в объеме микроинвазивной витрэктомии (25 Ga) с удалением фиброваскулярных пролиферативных тканей и эпимакулярного фиброза с внутренней пограничной мембраной сетчатки (в случаях его наличия — см. табл. 1), эндолазеркоагуляцией периферических отделов сетчатки (от ora serrata до экватора сетчатки, 750—1000 коагулятов диаметром 300—500 мкм) и тампонадой витреальной полости сбалансированным солевым раствором. Операции выполняли с применением бимануальной техники и установкой дополнительного источника освещения (шендельера).
Функциональный результат лечения в отдаленном послеоперационном периоде оценивали как улучшение в случае прибавки МКОЗ в 10 знаков и более по таблице ETDRS относительно исходных значений, как ухудшение — при снижении МКОЗ на 10 знаков и более по таблице ETDRS ниже относительно исходной. Иные результаты (колебание МКОЗ в пределах ±10 знаков) считали функциональной стабилизацией.
В случае развития в послеоперационном периоде рецидива гемофтальма с отсутствием его самостоятельной резорбции в течение 6 нед и более выполняли повторное эндовитреальное вмешательство с удалением крови из витреальной полости с проведением дополнительной эндолазеркоагуляции в зонах периферической сетчатки, свободных от коагулятов. В случае развития отслойки сетчатки проводили ревизионное вмешательство с устранением причинного фактора (тракций либо разрывов сетчатки) с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью (перфторпропан, C3F8). В случае развития ДМО пациентам выполняли ежемесячное интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза 40 мг/мл — 0,05 мл. В случае развития неоваскулярных изменений в переднем сегменте глаза проводили дополнительную транспупиллярную лазеркоагуляцию.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программного обеспечения Microsoft Office 2016 Excel и IBM SPSS Statistics 26. Данные анализировали с применением традиционных методов параметрической и непараметрической статистики. Во всех случаях уровень значимости принимали меньшим 0,05 (p<0,05). Силу и направление связи оценивали по значению коэффициента корреляции (k).
Результаты и обсуждение
Хирургическое лечение ДР является актуальной проблемой ввиду как высокой распространенности, так и значимого социально-экономического влияния заболевания [7]. Разнообразие проявлений и осложнений ДР, нередко — многоэтапность лечения, а также сопутствующие изменения состояния общего здоровья пациентов и неоднородность их демографии создают сложности в стандартизации и значимо затрудняют проведение исследований и трактовку результатов лечения [4, 5, 8, 9]. Тем не менее существует ряд работ, посвященных оценке результатов бимануальной хирургии осложнений ДР.
L.J. Shen и соавторы на небольшой группе (14 пациентов, 15 глаз) провели сравнительное исследование би- и мономануальной техник витреоретинальной хирургической операции при пролиферативной ДР [10]. Было показано, что техника бимануальной хирургии обладает большим удобством для хирурга и сокращает время проведения операции. Таким образом, бимануальная техника предпочтительнее в случаях ПДР, осложненной выраженными пролиферативными изменениями. Z.Y. Wang и соавторы в своей работе (16 пациентов, 16 глаз) показали эффективность бимануальной техники — удалось добиться улучшения у 75% и функционально-анатомической стабилизации — у 25% пациентов [11]. Той же группой авторов в 2016 г. проведено более крупное исследование (58 пациентов, 66 глаз), в рамках которого функциональное улучшение отмечали у 66,7% пациентов, стабилизацию — у 25%, ухудшение — у 8,3% [12]. В этой работе также оценивали частоту осложнений: наиболее часто отмечали развитие гемофтальма (до 17%) и ятрогенных разрывов сетчатки (до 23%), осложнившихся в 5 случаях развитием отслойки сетчатки в послеоперационном периоде.
Все указанные выше работы имели нерепрезентативную выборку пациентов и ретроспективный дизайн, в них проведена оценка лишь небольшого пула осложнений и структурно-анатомических параметров сетчатки.
Наиболее крупным исследованием, посвященным оценке результатов бимануальной хирургии ДР, является работа C.M. Shroff и соавторов, в рамках которой оценивали отдаленные результаты 315 случаев ВРХ по поводу ПДР [4]. По ее итогам, улучшение отмечали у в 84,3% случаев, стабилизацию — в 10,5%, ухудшение — в 5,4% случаев. Более высокий результат работы C.M. Shroff и соавт. можно объяснить крупной выборкой пациентов, а также в 58,7% случаев проведением одномоментной сочетанной операции: факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и витреоретинального вмешательства; в указанной работе применены отличные от использованных нами критерии оценки результатов хирургии.
Функциональные результаты лечения представлены в табл. 2.
Таблица 2. Функциональные и анатомические результаты лечения
| Показатель | Группа | p | |
| 1-я | 2-я | ||
| МКОЗ после лечения, знаков ETDRS (m±sd, min—max) | 71±22,99 (1—88) | 62±18,72 (2—93) | 0,012 |
| p внутри групп | <0,001 | <0,001 | |
| Ухудшение, абс. (%) | 6 (9,5) | 13 (18,1) | 0,157 |
| Стабилизация, абс. (%) | 20 (31,7) | 26 (36,1) | 0,595 |
| Улучшение, абс. (%) | 37 (58,7) | 33 (45,8) | 0,136 |
| ЦТС после лечения, мкм (m±sd, min—max) | 314±76,74 (166—607) | 330±113,88 (174—744) | 0,131 |
| p внутри групп | <0,001 | <0,001 | |
В обеих группах выявлено достоверное улучшение МКОЗ и уменьшение ЦТС на фоне проведенного лечения. Установлено, что в группе пациентов с преимущественно васкулярной пролиферацией МКОЗ повысилась более значимо (p=0,012), чем в группе пациентов с преимущественно фиброзной пролиферацией. Анатомические результаты по показателю ЦТС в группах значимо на различались.
В сравнении с приведенными выше исследованиями число случаев улучшения зрительных функций относительно меньше, а число случаев стабилизации МКОЗ — выше. Указанный результат может быть объяснен особенностью системы оценки результата операции в приведенном исследовании, а также относительно большим числом пациентов с исходно высокой МКОЗ. Суммарно в 1-й группе функциональное улучшение либо стабилизация достигнуты в 90,4% случаев, во 2-й группе — в 81,9% случаев.
Частота и характер осложнений лечения представлены в табл. 3. Случаи осложнений регистрировали в течение всего периода наблюдения, по показаниям в описанные выше сроки и в указанных объемах проводили их лечение. Ни в одном из наблюдений в послеоперационном периоде не выявили развитие эндофтальмита, офтальмогипотонии и отслойки сосудистой оболочки.
Таблица 3. Частота осложнений за период наблюдения в 12 месяцев
| Осложнение, абс. (%) | Группа | p | |
| 1-я | 2-я | ||
| Гемофтальм Р | 22 (34,9) | 21 (29,2) | 0,476 |
| Гемофтальм НР | 6 (9,5) | 7 (9,7) | 0,969 |
| ДМО | 26 (41,3) | 44 (61,1) | 0,022 |
| Отслойка сетчатки | 2 (3,2) | 3 (4,2) | 0,762 |
| Рубеоз радужки либо неоваскулярная глаукома | 11 (17,5) | 7 (9,7) | 0,189 |
Примечание. Р — резорбция самостоятельная, НР — не резорбировавшийся (потребовавший ревизионной хирургии).
В 2 случаях в 1-й группе и в 3 случаях во 2-й группе в период до 1 мес после лечения выявлена тракционно-регматогенная отслойка сетчатки, обусловленная формированием эпиретинальной репролиферации с тракцией и развитием разрыва сетчатки. Во всех описанных случаях проведена ревизионная операция с положительным анатомическим результатом (достигнуто полное прилегание сетчатки). Частота послеоперационной отслойки сетчатки в группах значимо не различалась (p=0,762) и была сопоставима с таковой в работах Z.Y. Wang и соавт. (5 случаев) и C.M. Shroff и соавт. (5 случаев).
В оценке частоты послеоперационного гемофтальма выделяли случаи с самостоятельной его резорбцией и потребовавшие ревизионной хирургии. Частота обоих видов послеоперационного гемофтальма в группах была сопоставимой (p=0,476 и p=0,969 соответственно), однако в 1-й группе она была несколько выше в процентном отношении (34,9% против 29,2% случаев соответственно), что является ожидаемым результатом хирургии на фоне преимущественно васкулярной пролиферации.
Частота пролиферативных изменений в переднем отрезке глаза в группах также значимо не различалась (p=0,189), но в 1-й группе была выше в процентном отношении (17,5% против 9,7% случаев соответственно) по аналогичным причинам.
Частота ДМО значимо различалась (p=0,022) и была больше во 2-й группе (61,1% против 41,3%).
Проведен анализ прогностических факторов анатомических и функциональных результатов лечения и риска развития осложнений. Результаты анализа факторов, влияющих на итоговую МКОЗ, представлены в табл. 4. Установлено, что исходно большая высокая МКОЗ является прогностически благоприятным фактором и сохраняется после лечения. Больший возраст на момент лечения, СД 2-го типа с преимущественно фиброзной пролиферацией, исходное наличие ДМО, высокая ЦТС до и после лечения, а также нерезорбировавшийся самостоятельно гемофтальм и ДМО в послеоперационном периоде имели отрицательную корреляцию с итоговой МКОЗ (см. табл. 4). Корреляции с возрастом, типом СД, исходными и послеоперационными значениями ЦТС подтверждают ранее полученные данные исследования, сравнивавшего результаты лечения ДР у пациентов с разными типами СД [13].
Таблица 4. Корреляционный анализ факторов, влияющих на функциональные результаты, частоту неоваскулярных изменений в переднем отрезке глаза и ДМО
| Фактор | МКОЗ после лечения | ЦТС после лечения | Неоваскулярные изменения в переднем сегменте | ДМО | |
| Возраст, годы | p | <0,001 | 0,618 | 0,595 | 0,278 |
| k | –0,367 | 0,043 | 0,046 | 0,094 | |
| СД 2-го типа | p | <0,001 | 0,421 | 0,009 | 0,401 |
| k | –0,377 | 0,070 | 0,223 | 0,073 | |
| Преимущественно фиброзная пролиферация | p | 0,012 | 0,132 | 0,190 | 0,021 |
| k | –0,216 | 0,130 | –0,114 | 0,198 | |
| ДМО до лечения | p | 0,039 | 0,016 | 0,212 | 0,065 |
| k | –0,178 | 0,207 | 0,108 | 0,159 | |
| ЦТС до лечения | p | 0,002 | <0,001 | 0,666 | < 0,001 |
| k | –0,266 | 0,463 | –0,037 | 0,327 | |
| МКОЗ до лечения | p | <0,001 | 0,829 | 0,158 | 0,909 |
| k | 0,420 | 0,019 | –0,122 | 0,010 | |
| ЦТС после лечения | p | 0,004 | — | 0,890 | < 0,001 |
| k | –0,247 | — | –0,122 | 0,672 | |
| Послеоперационный гемофтальм НР | p | 0,035 | 0,736 | 0,005 | 0,190 |
| k | –0,181 | 0,029 | 0,241 | 0,114 | |
| Послеоперационный гемофтальм Р | p | 0,254 | 0,755 | 0,001 | 0,914 |
| k | –0,099 | –0,027 | 0,293 | –0,009 | |
| ДМО | p | <0,001 | <0,001 | 0,503 | — |
| k | –0,375 | 0,672 | –0,058 | — | |
Анатомический результат по показателю ЦТС имел значимую положительную корреляцию с исходной ЦТС (p<0,001; k=0,463) и наличием ДМО как до лечения, так и в послеоперационном периоде (p=0,016; k=0,207 и p<0,001; k=0,672 соответственно).
Установлена прямая корреляция между частотой послеоперационного гемофтальма и неоваскулярных изменений в переднем отрезке глаза, что может быть обусловлено общностью патогенетических процессов в их развитии (p=0,001; k=0,293 и p=0,005; k=0,241 для случаев с самостоятельной резорбцией и потребовавших ревизионной хирургии соответственно). Также установлено, что более часто рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома развивались у пациентов с СД 2-го типа (см. табл. 4).
Корреляционный анализ факторов, связанных с риском послеоперационного ДМО, приведен в табл. 4. Установлено наличие взаимосвязи между частотой послеоперационного ДМО и преимущественно фиброзным типом пролиферации (см. табл. 4).
Заключение
Полученные в рамках исследования результаты свидетельствуют об эффективности бимануальной витреоретинальной хирургии в лечении осложнений диабетической ретинопатии. Как анатомическое, так и функциональное улучшение получены в группах с различными типами пролиферации. Интересными для дальнейшего изучения являются данные о тенденции к сохранению исходно высокой МКОЗ после лечения, отсутствия значимых различий в частоте осложнений, а также отрицательной взаимосвязи фиброзной стадии пролиферации с результатами лечения и положительной — с частотой развития ДМО. В совокупности приведенные выше данные позволяют выдвинуть гипотезу о возможности хирургического лечения осложнений ДР на более ранних стадиях пролиферации и при исходно большей высокой МКОЗ.
Предложенная гипотеза требует проверки на репрезентативной выборке пациентов. Также требуется дальнейшее изучение вопросов оптимального срока начала лечения и мер профилактики его осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Д.П.
Сбор и обработка материала: А.Л., В.Ф., С.Б.
Статистическая обработка: В.Ф., С.Б.
Написание текста: В.Ф., А.Л.
Редактирование: Д.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.