Птеригиум (греч. pteryx — крыло, крыловидная плева) — распространенное, как правило, двустороннее заболевание поверхности глаза, представляющее собой нарастание фиброваскулярной ткани со стороны конъюнктивы через лимбальную зону на роговицу [1]. Распространенность заболевания в популяции населения варьирует от 0,7 до 31% случаев [2].
Активное продвижение дегенеративно измененной субконъюнктивальной соединительной ткани и новообразованных кровеносных сосудов в строме к центру роговицы приводит к существенному нарушению зрительных функций и снижению качества жизни пациентов [3]. Птеригиум, врастая в роговицу, разрушает боуменову мембрану и поверхностные слои стромы, заменяющиеся в дальнейшем рубцовой соединительной тканью, происходит истончение базальной мембраны, развиваются эластоидная и гиалиновая дистрофия [4].
Зрение снижается вследствие помутнения центральной зоны роговицы или развития гиперметропического астигматизма в связи с уплощением горизонтального меридиана роговицы под влиянием тянущей силы птеригиума [5].
Чаще всего это образование возникает с назальной стороны, реже — с височной и совсем редко — билатерально. Данная локализация объясняется феноменом периферической фокусировки света, открытым M. Coroneo в 1991 г. [6]. Согласно этой теории, падающий солнечный свет фокусируется на лимбе, преимущественно с носовой стороны, вызывая альтерацию лимбальных стволовых клеток при длительной экспозиции ультрафиолетового излучения (УФ-излучения), которые в норме, действуя как барьер, предотвращают рост конъюнктивы на роговицу [7]. Согласно альтернативной гипотезе, преимущественно назальная локализация может быть обусловлена скоплением цитокинов и факторов роста у назального лимба за счет естественного потока слезы по направлению к слезной точке. [8].
Предложено много теорий, объясняющих развитие птеригиума, однако его этиология пока до конца не установлена [9]. Заболевание считается многофакторным. Распространение данной патологии зависит от климатических условий и географических зон, с тенденцией к увеличению в южных регионах планеты, где преобладает сухой и жаркий климат [10—12]. На данный момент ведущей признана роль УФ-излучения [11]. Например, исследования C.A. McCarty и соавторов показали, что птеригиум чаще выявляют у населения сельской местности, проживающего в географической зоне повышенной инсоляции [13]. Аналогичные заключения представлены исследователями из Китая, Индии, Испании [14—16]. Помимо воздействия УФ-излучения, в возникновении птеригиума играет роль профессиональная деятельность человека, сопряженная с наличием определенных факторов. Так, работники сельскохозяйственной промышленности, рабочие фабрик и заводов подвергаются действию дополнительных факторов риска — пыли, повышенной температуры, сухого воздуха [17, 18]. Ведутся исследования о влиянии таких факторов, как изменение слезной пленки, наследственность, онкогенные вирусы [19]. Результаты нескольких исследований указывают на возможность причастности вируса папилломы человека к развитию птеригиума, полученные данные неоднозначны и не доказывают вирусного происхождения птеригиума [20].
Симптомы птеригиума разнообразны и зависят от степени заболевания [21]. Первая его степень чаще является бессимптомной и представляет собой косметический дефект для пациента. По мере прогрессирования заболевания возникают новые симптомы. Воспалительный процесс при птеригиуме сопровождается зудом, покраснением, чувством инородного тела в глазу [22]. Меняя сферичность передней поверхности роговицы, нарастание конъюнктивальной ткани нарушает нормальное распределение слезной пленки по глазной поверхности, что приводит к возникновению симптомов «сухого глаза» [21, 22]. Распространение крыловидной плевы более 3,5 мм от края лимба индуцирует астигматизм не менее 1,0 дптр [22]. Дальнейшее распространение птеригиума более 45% от радиуса роговицы или в пределах 3,2 мм от зрительной оси повышает степень индуцированного астигматизма, обусловливает появление диплопии, а также glare-эффекта [23].
Предложен ряд классификаций, учитывающих протяженность птеригиума и склонность к прогрессированию заболевания [24]. В зарубежной литературе используется классификация H. Tan, оценивающая степень склонности к прогрессированию по состоянию сосудов эписклеры [25]:
I степень — птеригиум прозрачный, атрофичный, через него хорошо просматриваются сосуды эписклеры. Склонность к прогрессированию минимальна. Данную степень можно отнести к стационарному птеригиуму.
II степень — средняя, активная. Птеригиум полупрозрачный, выступающий, сосуды эписклеры просматриваются частично.
III степень — высокоактивная. Птеригиум мясистый, непрозрачный. Сосуды эписклеры не видны.
В отечественной офтальмологии широкое распространение получила классификация, в которой птеригиум подразделяется на 5 степеней в зависимости от протяженности [4]:
I степень — начальная, когда нарастание наблюдается только у лимба.
II степень — головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и проекцией края умеренно расширенного зрачка. Острота зрения может быть снижена до 0,9—0,7.
III степень — головка птеригиума находится на роговице у края проекции обычного диаметра зрачка, острота зрения может снижаться до 0,5.
IV степень — головка достигает центра роговицы, острота зрения — 0,3—0,2.
V степень — головка птеригиума заходит за центр роговицы и может распространяться далее по роговице, острота зрения ниже 0,1.
Общедоступным методом исследования глазной поверхности является биомикроскопия. При биомикроскопическом исследовании различают три части птеригиума: козырек, головку и тело с хвостом (также часто описывается птеригиум как имеющий головку, тело и хвост). Козырек — передний край плоской зоны на роговице, состоящий в основном из фибробластов, которые врастают в боуменову мембрану, разрушая ее. Головка — васкуляризированная часть птеригиума, которая располагается непосредственно за козырьком и плотно прикреплена к роговице. Тело/хвост — мобильная зона бульбарной конъюнктивы, легко отделяющаяся от подлежащей ткани [26]. Так называемая линия Стокера, расположенная в роговице кпереди от козырька, представляет собой отложения железа в базальных слоях роговичного эпителия и указывает на то, что птеригиум является хроническим, медленнорастущим. Визуализация субэпителиальных депозитов — островков Фукса — напротив, является признаком прогрессирующего птеригиума [27].
На сегодняшний день биомикроскопия остается основным методом диагностики птеригиума. При этом данный метод как самостоятельный не позволяет оценить в полной мере характер и глубину структурно-морфологических изменений роговицы для объективного определения тактики и объема хирургического вмешательства [28]. Для эффективного выбора метода лечения, снижения риска развития рецидивов и достижения оптимальных результатов необходимо комплексное обследование с использованием современных методов диагностики.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глазного яблока является важным диагностическим инструментом, позволяющим неинвазивно получить недоступные при биомикроскопическом исследовании данные о структурных изменениях роговицы. В основе ОКТ лежит интерферометрический метод анализа оптических свойств неоднородных сред с использованием низкокогерентного излучения инфракрасного диапазона [29]. Использование ОКТ позволяет объективно оценить в динамике размеры птеригиума, его протяженность от лимба, изменения боуменовой мембраны и подлежащей стромы и сделать выводы о наличии или отсутствии активности птеригиума, а также о степени прорастания птеригиумом роговицы, приводящего к изменению ее слоев. Описаны ОКТ-признаки прогрессирования птеригиума, к которым относятся уменьшение толщины роговицы в области птеригиума, появление новообразованных сосудов и наличие роговичного эпителия в области дистального края головки птеригиума [30—33].
В работе V.V. Mootha и соавторов собраны редкие клинические случаи глубокого прорастания птеригиума в строму роговицы, при которых происходят изменения задней поверхности. Исследования строились на полученных ОКТ-снимках и результатах конфокальной микроскопии. В своих выводах авторы подчеркивают, что длительно существующий птеригиум у пожилых пациентов может вызывать глубокие изменения роговицы вплоть до десцеметовой мембраны и эндотелия, при наличии которых следует обсуждать необходимость частичной либо полной пересадки роговицы [34].
Оценка топографических изменений роговицы, вызванных птеригиумом, с использованием Шеймпфлюг-камеры Pentacam (OCULUS Optikgeräte GmbH, Германия) является высокоинформативным методом [35]. При диагностическом исследовании проводится автоматизированный расчет следующих показателей: кривизны роговичных поверхностей, толщины и оптической силы роговицы, глубины и ширины передней камеры исследуемого глаза. Известно, что появление птеригиума и его прогрессирование (II—IV степень заболевания) приводит к уплощению роговицы в горизонтальном меридиане и появлению прямого астигматизма [35, 36]. Выраженный астигматизм, вызванный птеригиумом, может развиваться как в соответствии, так и вопреки правилу, приписываемому тракционной силе сократительных элементов внутри птеригиума, что в дальнейшем приводит к механическому изменению, а также к уплощению роговицы [37]. Распространение птеригиума на роговицу имеет прямую связь с возникновением роговичного астигматизма [38]. Птеригиум вызывает, как правило, роговичный астигматизм из-за локализованного уплощения области между центральной частью роговицы и выступающим краем птеригиума. Отмечено, что птеригиум может привести к астигматизму роговицы ≥2D, если его ширина составляет ≥5 мм, длина ≥2,2 мм или общая площадь ≥6,2 мм2 [39].
Изменение кривизны роговицы является одним из источников аберраций волнового фронта [40]. M. Zare и соавторы показали, что развитие птеригиума ассоциировано с повышенным уровнем аберраций волнового фронта глаза [41]. Птеригиум и его размер оказывают значительное влияние на появление аберраций высшего порядка, таких как кома и трефоил, по сравнению с нормальным парным глазом [42]. При увеличении размера птеригиума происходит прямо пропорциональное увеличение количества аберраций волнового фронта [42].
Конфокальная микроскопия роговицы — неинвазивный метод, который позволяет изучать in vivo структуру слоя эпителиальных клеток роговицы, стромы, эндотелия и нервных сплетений и наблюдать наличие воспалительных клеток в центральной части роговицы [43].
Наличие птеригиума ведет к значительным изменениям в строме роговицы, что проявляется уменьшением плотности эпителиальных клеток, изменениям количества нервных окончаний, базальных нервных сплетений и изменениям в строении стромы. Кроме того, определяется инфильтрация центральной стромы роговицы дендритоподобными клетками, что свидетельствует об активном воспалительном процессе глазной поверхности [44].
R. De Nicola и соавторы пришли к выводу, что повышение плотности воспалительных клеток, образование новых кровеносных сосудов, увеличение количества кератоцитов в строме свидетельствуют об активности птеригиума [45].
Деформация роговицы при птеригиуме может влиять на ее биомеханические свойства, что, в свою очередь, становится причиной возникновения погрешностей измерения уровня внутриглазного давления (ВГД). Одним из методов, позволяющих оценить вязко-эластические свойства роговицы, является анализатор биомеханических свойств глаза — Ocular Response Analyzer ORA (Reichert Inc., США) [46]. С помощью этого метода изучаются такие показатели, как корнеальный гистерезис (CH), фактор резистентности роговицы (CRF), роговично-компенсированное ВГД (ВГДкк) и истинное ВГД по Гольдману (ВГДg) [46].
M. Koç и соавторы изучали влияние птеригиума на биомеханику роговицы [47]. В данной работе критериями включения являлись пациенты с начальной степенью птеригиума, отсутствие рефракционных операций, кератоконуса, миопии высокой степени, глаукомы. ORA проведен перед операцией и через месяц после операции. Авторы оценили взаимосвязь между размером птеригиума и биомеханикой роговицы.
В более ранних исследованиях выполнен сравнительный анализ показателей ORA у пациентов с птеригиумом и без. У пациентов с птеригиумом обнаружено снижение уровней CH, CRF, ВГДкк и ВГДg [48].
V. Oner и соавторы также изучали биомеханику роговицы, в исследование включены пациенты с птеригиумом I и II степени, но без упоминания размеров и степени поражения центра роговицы, как и в предыдущем исследовании. Авторы оценивали влияние птеригиума на показатели ORA только в предоперационном периоде. Показано, что уровни CH и CRF были ниже в глазах с птеригиумом, чем в здоровых глазах, тогда как уровни IOPcc и IOPg были одинаковыми [49]. Авторы пришли к выводу о необходимости комплексного исследования влияния птеригиума на роговицу в структурном, функциональном, морфологическом плане с помощью таких методов, как Шеймпфлюг-камера (Pentacam), ОКТ и конфокальная микроскопия. Такие диагностические методы при использовании в дооперационном и послеоперационном периодах лечения птеригиума позволили бы дать большее понимание о его непосредственном влиянии на роговицу [49].
Многофакторный механизм изменения слезной функции с появлением птеригиума в настоящее время достаточно хорошо изучен [50]. A. Ergin описывает нарушение сферичности роговицы при нарастании птеригиума с последующим изменением состояния слезной пленки. Характерными жалобами при таком состоянии являются появление зуда, жжения, чувство инородного тела, которые являются клинической картиной для синдрома «сухого глаза» [50].
Стандартными методами исследования изменений слезной пленки являются постановка пробы Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки (BUT (с использованием 0,1% раствора флуоресцеина натрия), тиаскопия (измерения толщины липидного слоя). Используют также кристаллографию нативных препаратов слезной жидкости (ferning test).
На основании анализа полученных результатов установлено, что у пациентов с первичным птеригиумом не страдает функция слезопродукции, а нарушается качественный состав слезной пленки, а именно — ее муцинового слоя. Происходит снижение времени разрыва слезной пленки и изменение состава слезы. У больных с птеригиумом обнаружены III и IV типы кристаллизации по M. Rolando, что свидетельствует о недостаточной продукции муцина бокаловидными клетками конъюнктивы.
Результаты исследования позволяют предполагать, что у больных с птеригиумом первоначально выявляются признаки синдрома «сухого глаза», являющиеся одним из пусковых механизмов развития птеригиума. Структурные изменения конъюнктивы при развитии птеригиума приводят к снижению продукции муцина и, как следствие, к нарушению стабильности слезной пленки [51]. Изменение сферичности поверхности глазного яблока обусловливает снижение конгруэнтности системы «веки–роговица» и, как следствие, изменение нормального распределения слезной пленки по поверхности глазного яблока. Именно этим фактором вызвано появление «зон высыхания» возле растущей головки птеригиума. Хроническая ирритация, являющаяся спутником птеригиума, может служить дополнительным фактором, нарушающим качественный состав слезы и, как следствие, вызывать снижение стабильности слезной пленки [52].
Тактика лечения при птеригиуме меняется в зависимости от степени распространения птеригиума на поверхность роговицы, наличия субъективных и объективных симптомов у больного [53].
Лечение птеригиума I степени направлено, как правило, на устранение субъективных жалоб пациента, таких как чувство инородного тела, зуд, жжение. При этой степени заболевания рекомендуется использование слезозаместительных препаратов для дополнительного увлажнения поверхности глаза. Кроме этого, поскольку УФ-излучение считается важным фактором риска, пациентам рекомендовано ношение солнцезащитных очков [54].
Выбор хирургической тактики зависит от степени нарастания птеригиума на роговую оболочку глаза [55]. При прогрессировании птеригиума до II—V степени целесообразность хирургического вмешательства становится более очевидной [55]. Следует отметить, что главной проблемой хирургического лечения птеригиума является рецидивирование заболевания. Частота рецидивов птеригиума после различных видов хирургического лечения составляет 1,9—89% случаев [56].
В зарубежной и отечественной литературе описаны различные виды хирургического лечения птеригиума в зависимости от его степени и частоты рецидивирования: простое удаление птеригиума либо с формированием искусственного барьера (применение различных трансплантатов — роговицы, аутотрансплантатов и аллотрансплантатов, амниотической мембраны), а также комбинированное лечение с применением адъювантов [57].
При птеригиуме II—III степени применяются различные методики, сутью которых является иссечение птеригиума. Такие операции проводят в 2 этапа: сначала отделяют его головку и тело от поверхности глазного яблока, затем осуществляют резекцию или перемещение отсепарованной ткани. Одной из распространенных методик является иссечение птеригиума с «обнаженной склерой», заключающееся в удалении измененной конъюнктивальной ткани и перелимбальной конъюнктивы с оставлением участка «обнаженной» склеры [58]. По данным различных авторов, частота рецидивов после описанной техники составляет от 24 до 89% [59].
Модификацией данной методики является операция «закрытого обнажения склеры» (bare sclera closure). Ее отличие заключается в максимально возможном сближении краев сформированной после резекции конъюнктивы с подшиванием к склере 6—7 узловыми швами. Частота рецидивов при этой методике может достигать 70% [59].
К более сложным операциям относятся методики, при которых выполняют перемещение ткани птеригиума без его полного иссечения. Получила широкое распространение техника Мак-Рейнольдса. Сутью операции является то, что после отсепаровки птеригиума от роговицы на головку птеригиума накладывают П-образный шов, затем головку подворачивают в образованный конъюнктивальный карман и фиксируют этим швом, тем самым край лоскута прилегает к обнаженному лимбу, при этом не покрывая роговицу и не оставляя обнаженной широкую полосу склеры. Такой метод отличается сравнительно низкой частотой рецидивов, достигающей 12,5% [60].
В настоящее время золотым стандартом хирургического лечения прогрессирующего и рецидивирующего птеригиума является его иссечение с последующей аутопластикой свободным конъюнктивальным лоскутом, взятым из различных участков бульбарной конъюнктивы, чаще всего из верхнее-височного отдела. Метод характеризуется более низкой (1,9—40%) частотой рецидивов [61].
В зарубежной литературе описывается техника P.E.R.F.E.C.T. (pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplantation), предполагающая иссечение птеригиума с расширенной конъюнктивальной трансплантацией, частота рецидивов при которой составила 1,6%.
При выполнении этой методики иссекают не только измененную конъюнктивальную ткань птеригиума, но и прилегающую здоровую ткань конъюнктивы в пределах 1—2 мм. В качестве донорского материала используют собственную конъюнктиву из верхнего отдела бульбарной конъюнктивы. Для снижения частоты возникновения рецидива необходимо тщательное иссечение подлежащей к телу птеригиума теноновой капсулы, тогда как трансплантируемую конъюнктиву выделяют поверхностно, не затрагивая теноновую капсулу [62].
В случаях рецидива птеригиума с выраженным врастанием в строму роговицы применяют периферическую послойную кератопластику. В 30-х годах прошлого века R. Castroviejo при множественных рецидивах применял сквозные и послойные роговичные трансплантаты различной формы [63]. В последующем такую операцию в различных модификациях выполняли другие авторы [64]. Невозможность повсеместного применения послойной кератопластики при птеригиуме обусловлена технической сложностью операции и необходимостью наличия донорской роговицы [55, 63]. При периферической передней послойной кератопластике частота возникновения рецидивов находится в пределах 5,5—5,9% [65].
Для уменьшения вероятности рецидивирования в дополнение к хирургическому вмешательству часто используют адъювантную терапию. Наиболее часто в качестве адъювантов применяют бета-облучение, митомицин C, 5-фторурацил, ингибиторы ангиогенеза, циклоспорин A и глюкокортикостероиды [66].
Заключение
Птеригиум — это распространенная патология глазной поверхности, которая может оказывать значительное влияние не только на оптическую функцию, но и на структурно-функциональные, биомеханические свойства роговицы. В связи с наличием большого количества этиологических факторов и пусковых механизмов важную роль в решении проблемы птеригиума играет своевременная диагностика.
Несмотря на большой арсенал предложенных терапевтических и хирургических методов лечения птеригиума, на сегодняшний день общепринятого алгоритма нет. Выбор тактики лечения основывается на субъективных данных, таких как жалобы больного и результаты биомикроскопического исследования. Однако данный метод как самостоятельный не позволяет оценить в полной мере характер и глубину структурно-морфологических и функциональных изменений глазной поверхности для объективного определения тактики и объема хирургического вмешательства. Для достижения оптимальных результатов лечения необходимо дальнейшее изучение патогенетических механизмов заболевания с использованием современных методов диагностики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.