В настоящее время широко используют органосохранные методы лечения меланомы хориоидеи (МХ) — наиболее опасной для жизни пациента внутриглазной опухоли, которую ежегодно по обращаемости выявляют у 7 — 13 человек на 1 млн взрослого населения [1, 2].
Органосохранное лечение МХ может быть осуществлено методами брахитерапии (БТ) и транспупиллярной термотерапии (ТТТ), которые применяют изолировано или комбинировано.
Известно, что при брахитерапии МХ в силу градиента дозы в тканях глаза предел распространения ионизирующего излучения при использовании рутениевых офтальмоаппликаторов (ОА) составляет 5—6 мм [3]. Мнения о локальном контроле разноречивы: он может быть достигнут при суммарной очаговой дозе (СОД) на вершину опухоли от 50—70 Гр [4], оптимальной считают СОД не менее 100 Гр [1]. В нашей стране, как правило, отдают предпочтение апикальной дозе 140 Гр [5, 6].
Факторами риска локального рецидива после БТ являются: исходно близкое расположение к фовеа, наличие субретинальной жидкости, диаметр ОА более 11 мм, молодой возраст [3]. Критичной для проведения БТ меланом считают проминенцию МХ до 5,5 мм включительно [5].
Для разрушения МХ с помощью ТТТ, как было показано Л.Ф. Линником с соавторами, критической является толщина опухоли 2,2 мм [7], что позволяет достичь эффективности лечения в 81,8% наблюдений [8]. В случаях неэффективности проведенного лечения продолженный рост МХ происходит, как правило, по протяженности [8].
В настоящее время для диагностики МХ широко распространена оптическая когерентная томография (ОКТ) [9, 10], используют ее и для оценки эффективности проводимого лечения [11, 12]. Задача прогнозирования исходов планируемого лечения МХ все еще остается нерешенной.
Цель настоящей работы — выявление ОКТ-признаков, неблагоприятно влияющих на исход органосохранного лечения МХ.
Материал и методы
Отобраны ОКТ-снимки 30 пациентов, перенесших органосохранное лечение и находящихся под наблюдением (табл. 1, 2).
Таблица 1. Исходные биометрические параметры МХ, включенные в исследование
| Биометрический параметр МХ | Среднее значение, m±σ |
| Проминенция до лечения, мм | 2,78±1,09 |
| Диаметр до лечения, мм | 9,71±2,17 |
Таблица 2. Локализация МХ
| Локализация | Число глаз |
| Суб- и парафовеолярно | 11 |
| Парамакулярно | 9 |
| Юкстапапиллярно | 4 |
| Назальная половина | 3 |
| Темпоральная половина | 3 |
С учетом исходных размеров опухоли основным методом лечения явилась БТ, которая в качестве монолечения была проведена 27 пациентам (в 2 случаях — двукратно и в 1 случае — трехкратно), одному пациенту — в комбинации с предшествующей ТТТ. Многократные ТТТ (по 4 сеанса в течение 4 мес) в качестве монолечения выполнены 2 пациентам.
В 9 случаях однократное проведение органосохранного лечения (БТ — 6 пациентов, ТТТ — 3 пациента) оказалось неэффективным. В этих случаях учитывали результативность первого этапа органосохранного лечения. Из них в 3 случаях проведено повторное органосохранное лечение, в ходе которого был достигнут локальный контроль над опухолью в течение последующих 3 лет; 5 пациентам выполнена вторичная энуклеация (сроки от 1 до 1,5 года), и одна пациентка, которой была рекомендована вторичная энуклеация, отказалась от наблюдения, судьба ее не известна.
Статистическая обработка результатов выполнена в программе IBM SPSS Statistics 23.0.
Результаты и обсуждение
На исходных томограммах выделены следующие признаки растущей МХ: повреждение мембраны Бруха, инфильтрация опухолевыми клетками наружных слоев сетчатки, изменения ретинального пигментного эпителия (РПЭ): его утолщение, депозиты, участки отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), наличие гиперрефлективных интраретинальных точечных включений (миграция пигмента), отслойки нейроэпителия (ОНЭ) с разрывом и/или отеком фоторецепторов, скопление транссудата, присутствие отека сетчатки (анализировали состояние слоев над ОНЭ и/или скоплением транссудата), вторичной отслойки сетчатки.
Достоверных различий в частоте встречаемости вышеуказанных признаков с учетом исхода первого этапа лечения не выявлено, что можно объяснить меньшим количеством пациентов с неблагоприятным исходом после первого этапа органосохранного лечения.
В процессе анализа томограмм и статистической обработки полученных данных выделено 7 признаков неблагоприятного прогноза проводимого лечения. К ним отнесены: присутствие интраретинального отека, ОНЭ над опухолью, в том числе с разрывом фоторецепторов, скопление транссудата над опухолью, наличие крупных кист, интраретинальных полостей и ОНЭ рядом с опухолью (вторичная отслойка сетчатки) (табл. 3).
Таблица 3. ОКТ-признаки неблагоприятного прогноза органосохранного лечения
| Признак МХ | χ2 (p) | Неблагоприятный исход | |
| информативность признака (AUC) | значимость признака (p) | ||
| Крупные интраретинальные полости | 0,166 | 0,6 | 0,379 |
| Крупные кисты | 0,127 | 0,625 | 0,271 |
| Интраретинальный отек | 0,129 | 0,6 | 0,379 |
| Субретинальный транссудат | 0,301 | 0,6 | 0,379 |
| ОНЭ над опухолью | 0,033 | 0,675 | 0,124 |
| Разрыв фоторецепторов | 0,196 | 0,625 | 0,271 |
| ОНЭ рядом с очагом | 0,114 | 0,65 | 0,187 |
При неэффективности первого этапа лечения во всех глазах отмечено сочетание трех и более признаков. Чаще всего сочетались интраретинальный отек и ОНЭ над опухолью в комбинации со скоплением субретинального транссудата и ОНЭ рядом с опухолью. Наличие 6 или всех 7 признаков имелось в случаях отрицательного терапевтического эффекта после локального разрушения (2 пациента) (рис. 1).
Рис. 1. Результаты ОКТ пациента Б., 43 года. Горизонтальный скан через верхний край МХ.
Исходная проминенция — 2,9 мм, исходный диаметр — 11,5 мм, расстояние от края МХ до фовеолы — 2214 мкм, МКОЗ — 0,7.
Здесь и на рис. 3: желтыми стрелками указана зона инфильтрации наружных слоев сетчатки, красными — крупные кисты, синими — ОНЭ; звездочками обозначены полости.
Наличие 3—4 признаков, по нашим данным, свидетельствует о практически равной доле благоприятных и неблагоприятных исходов лечения. При этом разница в биометрических параметрах опухолей у пациентов с сочетанием 3—4 признаков в случаях благоприятных и неблагоприятных исходов оказалась статистически не достоверной (p=0,823; p=0,578 для проминенции и диаметра соответственно).
Следует отметить, что в группе пациентов с положительным эффектом проведенного локального лечения при наличии 3—4 из перечисленных признаков отсутствовали крупные интраретинальные полости и кисты. Можно полагать, что именно наличие крупных интраретинальных полостей и кист может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе планируемого лечения. Особенно это касается ТТТ в качестве первого или самостоятельного лечения.
При проведении ТТТ в качестве монолечения в 2 случаях (исходно размеры МХ: h=1,43 и 2,7 мм; d=8,56 и 10,43 мм) была выполнена вторичная энуклеация по причине продолжающегося роста опухоли, в одном из них в сочетании с гемофтальмом. В одном из этих глаз после проведения ТТТ (исходные размеры МХ: h=1,75 мм; d=5,4 мм) в связи с продолжающимся ростом опухоли проведена БТ с хорошим эффектом. На исходных ОК-томограммах всех глаз, подвергнутых ТТТ, выявлены интраретинальный отек и ОНЭ над опухолью. В глазу с положительным эффектом БТ (достигнут локальный контроль) исходно до ТТТ отмечено присутствие субретинального транссудата (рис. 2). В глазах, подвергнутых вторичной энуклеации, имелись признаки нарушения дифференцировки мембраны Бруха, отек фоторецепторов (при исходно меньших размерах МХ), разрыв фоторецепторов и крупные кисты, а также инфильтрация наружных слоев сетчатки опухолевыми клетками (при исходно бóльших размерах МХ) (рис. 3).
Рис. 2. Результаты ОКТ пациентки С., 62 года. Горизонтальный скан через верхний край МХ.
Исходная проминенция — 1,7 мм, исходный диаметр — 7,2 мм, МКОЗ — 0,5; стрелками указано скопление субретинального транссудата.
Рис. 3. Результаты ОКТ пациентки Р., 38 лет. Горизонтальный скан через верхнюю половину (а) и зону максимальной проминенции МХ (б).
Исходная проминеция — 2,0 мм, исходный диаметр — 10,43 мм, МКОЗ — 1,0.
Вероятно, в этих глазах неблагоприятный исход ТТТ был предопределен вторичными изменениями в сетчатке и ее толщиной над опухолью. Высота ОНЭ в этом глазу достигала 880 мкм, что существенно снижало эффективность ТТТ.
Пациенты, получившие БТ рутениевыми ОА, были разделены на 3 группы (табл. 4).
Таблица 4. Апикальная доза облучения МХ и результативность БТ
| Апикальная доза, Гр | Число пациентов | Исходные размеры (m±σ) | Результативность первого этапа (или однократной) БТ |
| Менее 100 | 5 | h=3,06±1,19 d=10,61±2,01 | 2 глаза — достижение локального контроля 1 глаз — проведена повторная БТ с положительным эффектом 2 глаза — вторичная энуклеация (продолжающийся рост) |
| 100— 120 | 7 | h=2,51±0,96 d=9,42±2,83 | 5 глаз — достижение локального контроля 1 глаз — проведена повторная БТ с положительным эффектом 1 глаз — вторичная энуклеация (продолжающийся рост) |
| 130 и более | 14 | h=2,99±0,87 d=9,8±1,49 | 14 глаз — достижение локального контроля. |
| БТ с йодным ОА Апикальная доза не известна | 1 | h=5,4 d=13,1 | Продолжающийся рост |
Проведение БТ с апикальной дозой менее 100 Гр было обусловлено высокой остротой зрения (0,77±0,14) при расположении МХ вблизи фовеа (Mo=804 мкм). Следует отметить, что у этих пациентов положительный эффект (первого этапа лечения) был получен в 2 глазах с проминенцией МХ до 2 мм, расположенной более чем в 4000 мкм от фовеолы.
Что касается изменений «хориоидального комплекса», то достоверных ОКТ-признаков, указывающих на неблагоприятный прогноз локального лечения, не выявлено. Как следует из наших наблюдений, состояние мембраны Бруха также не играет прогностической роли.
В случаях с неблагоприятным исходом БТ выявлены такие изменения сетчатки, как крупные интраретинальные кисты, интраретинальный отек, субретинальный транссудат, разрыв фоторецепторного слоя и ОНЭ рядом с опухолью. Полагаем, что более грубые вторичные изменения сетчатки можно считать косвенными признаками более агрессивного роста опухоли, и это диктует необходимость выбора более «агрессивного» метода лечения.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что при планировании органосохранного лечения МХ помимо биометрических размеров необходимо обращать особое внимание на выявление таких морфологических признаков, как ОНЭ над опухолью и рядом с ней, скопление транссудата под ОНЭ, наличие интраретинального отека, крупных интраретинальных кист и полостей. Перечисленные ОКТ-признаки можно считать морфомаркерами, определяющими неблагоприятный прогноз локального разрушения МХ.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.