Введение

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению распространенности курения в Российской Федерации, курение продолжает оставаться существенной проблемой общественного здоровья, вносит наибольший вклад в развитие заболеваний, являющихся причиной преждевременной смертности и составляющих 87% в структуре смертности населения России [1]. В комплексе законодательных мер по противодействию потреблению табака и снижению распространенности курения среди населения существенная роль принадлежит организации и оказанию медицинской помощи, направленной на преодоление потребления табака, лечение табачной зависимости и ее последствий [2].

Во исполнение Статьи 17 Федерального закона от 23.02.2013 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» в 2021 г. издан приказ Минздрава России от 26.02.2021 №140н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» (далее — Медицинская помощь), направленный на снижение потребления табака и связанной с курением заболеваемости в России (далее — Порядок).

Сущность настоящего Порядка должна заключаться в систематизированном и комплексном подходе к Медицинской помощи, включая ее оказание врачами-терапевтами и специалистами первичного звена здравоохранения в рамках лечения основного заболевания; лечение табакокурения в кабинетах медицинской помощи по отказу от табака и никотина (далее — Кабинет); оказание специализированной помощи врачами-психиатрами и врачами-психиатрами-наркологами; организация Медицинской помощи в стационарах.

Успешная реализация Медицинской помощи сталкивается с некоторыми вызовами. Недостаточность инфраструктуры организаций, предоставляющих Медицинскую помощь, нехватка кадровых ресурсов могут обусловить ограниченный доступ к эффективным мерам для отказа от курения и лечения табачной зависимости. Весомым фактором, затрудняющим эффективную помощь, может служить отсутствие или недостаточное государственное финансирование услуг оказания Медицинской помощи [3]. При этом результаты исследований подтверждают, что вмешательства по преодолению курения в медицинских организациях имеют значительный потенциал в снижении потребления табака и распространенности курения [4]. Медицинская помощь в отказе от курения в виде консультирования пациентов в сельских и отдаленных местностях — наиболее эффективная мера, способная увеличить вероятность отказа от курения в 2,4 раза, что особенно важно в условиях ограниченной доступности медицинской помощи в этих районах [5].

Эффективность мер по профилактике и лечению курения демонстрирует схожие результаты в разных странах и варьирует в пределах 20—38% [6—8]. Исследования показывают, что оказание медицинской помощи курящим в специализированных кабинетах по отказу от курения способствуют увеличению доли успешного отказа от этой привычки [9, 10].

Поэтому изучение реализации мер, направленных на преодоление потребления табака, лечение табачной зависимости и ее последствий, изучение связи принимаемых мер со снижением распространенности курения является актуальной задачей.

Цель исследования — изучить инфраструктуру организации и оказания медицинской помощи, направленной на преодоление потребления табака и никотинсодержащей продукции, и ее связь с распространенностью курения в субъектах Российской Федерации.

Материал и методы

Выборка и участники. Проанализированы данные опроса главных внештатных специалистов субъектов Российской Федерации по медицинской профилактике методом сплошного анкетирования в 2022 г. В опросе приняли участие 76 из 85 главных внештатных специалистов. Отклик составил 89,4%.

Сбор данных. Для сбора данных разработана структурированная анкета, в которую включены вопросы о состоянии нормативной базы по реализации Порядка в субъектах Российской Федерации; о наличии, количестве и порядке работы Кабинетов и других структур: отделений медицинской профилактики (ОМП), кабинетов медицинской профилактики (КМП) и центров здоровья (ЦЗ); о методах и источниках финансирования услуг по оказанию Медицинской помощи.

Источники вторичных данных. В качестве вторичных данных для анализа их в связи с информацией об инфраструктуре Медицинской помощи использованы обработанные нами микроданные о распространенности курения в Российской Федерации в 2022 г. из выборочных наблюдений Росстата «О состоянии здоровья населения» за 2022 г., статистические данные о численности взрослого населения в регионах страны, предоставленные Росстатом, а также данные из годовых форм федерального статистического наблюдения №131, таблица 1000, данные о численности прикрепленного взрослого населения.

Статистическая обработка данных. Статистический анализ проведен с использованием программ IBM SPSS Statistics v.29 и StatTech v. 3.1.8. Использованы методы описательной статистики, количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разработана с помощью линейной регрессии.

Результаты

Вопросы территориального регулирования оказания Медицинской помощи в отказе от курения

Изучение территориального регулирования Медицинской помощи показало, что из 76 анализируемых субъектов в 40 (52,6%) имелись соответствующие нормативные акты. Только в 42,1% регионах в территориальных нормативных правовых актах прописан порядок выявления и регистрации в медицинской документации факта курения пациентов. Маршрутизация пациентов, в том числе направление их в Кабинет, осуществлялась в 46% субъектов Российской Федерации. В 72,3% регионов услуга по оказанию помощи в отказе от курения не включена в тарифные планы обязательного медицинского страхования территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), и только 24% регионов имеют альтернативные источники финансирования (рис. 1).

Рис. 1. Распределение количества регионов по наличию/отсутствию территориального регулирования Медицинской помощи в отказе от курения.

Структура медицинских организаций, осуществляющих Медицинскую помощь в отказе от курения

Анализ структурных подразделений медицинских организаций (МО) первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в 76 субъектах Российской Федерации, предоставляющих Медицинскую помощь, показал, что в общей сложности функционирует 3248 таких подразделений. Из них наибольшую долю составляют Кабинеты — 1228 единиц, далее кабинеты медицинской профилактики (КМП) — 850, MO с наркологической специализацией — 462, ОМП — 404 и ЦЗ — 187 (рис. 2).

Рис. 2. Структура подразделений, предоставляющих Медицинскую помощь в отказе от курения.

В соответствии с требованиями Порядка (1 Кабинет на 20 тыс. прикрепленного населения) рассчитана потребность населения в Кабинетах, а также в других структурных подразделениях МО, предоставляющих Медицинскую помощь.

Среднероссийский показатель количества структурных подразделений в МО составил 0,73 на 20 тыс. прикрепленного населения. Значительное число регионов (53 из 76 или 69,7%) имеют низкий показатель (от 0 до 0,98). Только в 23 субъектах Российской Федерации показатель структурных подразделений колеблется в диапазоне от 1,03 до 2,36 (рис. 3). На рис. 4 на цв. вклейке показано распределение субъектов Российской Федерации по числу структурных подразделений, оказывающих Медицинскую помощь, на 20 тыс. прикрепленного населения.

Рис. 3. Количество структурных подразделений в субъектах Российской Федерации, оказывающих Медицинскую помощь в отказе от курения, на 20 тыс. прикрепленного населения.

Рис. 4. Распределение субъектов Российской Федерации по числу структурных подразделений, оказывающих Медицинскую помощь в отказе от курения, на 20 тыс. прикрепленного населения.

Распространенность курения в разрезе возрастных групп среди мужчин и женщин

Результаты распространенности курения по возрастным группам представлены на рис. 5. Очевидно, что наибольший интерес для структур медицинской профилактики представляют мужчины и женщины возрастных групп от 25 до 65 лет, в частности мужчины с наибольшей распространенностью, вероятнее всего, с длительным стажем курения и сформировавшейся табачной зависимостью.

Рис. 5. Распространенность курения в возрастных группах в Российской Федерации.

Ассоциации распространенности курения с количеством структурных организаций, осуществляющих Медицинскую помощь в отказе от курения

В ходе исследования изучены взаимосвязи между распространенностью курения, в том числе в различных половозрастных группах, наличием и количеством структур, предоставляющих Медицинскую помощь, а именно Кабинетов, КМП, ОМП, ЦЗ, а также кабинетов врача-психиатра и врача-психиатра-нарколога.

Установлена статистически значимая обратная корреляционная связь между показателем, характеризующим количество КМП, и уровнем распространенности курения среди мужчин и женщин всех возрастных групп (p=0,047, ρ=−0,228); распространенностью курения в возрастной группе мужчин и женщин 45—54 (p=0,028, ρ=−0,252) и уровнем курения женщин старше 15 лет (p=0,035, ρ=−0,242). Эти ассоциации демонстрируются уравнениями парной линейной регрессии (рис. 6, а):

Y_Total=0,214−0,026×X_КМП, (1)

где Y_Total — уровень распространенности курения во всех возрастных группах среди мужчин и женщин; X_КМП — показатель количества КМП.

Уравнение (1) означает, что при увеличении количества КМП на 1 единицу ожидается снижение уровня распространенности курения на 0,026 человек на 20 тыс. прикрепленного населения.

Уравнение (2) парной линейной регрессии указывает на то, что увеличение количества КМП на 1 единицу связано с уменьшением распространенности курения мужчин и женщин в возрасте 45—54 лет на 0,042 человека на 20 тыс. прикрепленного населения (рис. 6, б):

Y_{Жен45—54}=0,298−0,042×X_КМП. (2)

Уравнение (3) парной линейной регрессии показывает, что при увеличении КМП на 1 единицу уровень распространенности курения среди женщин предположительно уменьшается на 0,027 человек на 20 тыс. прикрепленного населения (рис. 6, в):

Y_Жен=0,099−0,027×X_КМП. (3)

При увеличении количества ЦЗ выявлена статистически значимая обратная связь в возрастной группе женщин 20—24 лет. Так, рост количества ЦЗ на 1 единицу связан со снижением распространенности курения среди женщин на 0,428 человек на 20 тыс. прикрепленного населения (p=0,015, ρ=−0,279). Уравнение (4) парной линейной регрессии следующее (рис. 6, г):

Y_{Жен20—24}=0,109−0,428×X_ЦЗ. (4)

У мужчин также наблюдается обратная связь между количеством ОМП и распространенностью курения в возрастной группе 45—54 лет (p=0,048, ρ=−0,227). Уравнение (5) парной регрессии парной регрессии показывает, что увеличение количества ОМП на одну единицу сопровождается снижением распространенности курения среди мужчин в возрасте 45—54 лет 0,105 человек на 20 тыс. прикрепленного населения (рис. 6, д):

Y_{Муж45—54}=0,495−0,105×X_ОМП. (5)

Рис. 6. Графики регрессионной функции, характеризующие связь распространенности курения с количеством структурных подразделений медицинской помощи в отказе от курения.

а — у мужчин и женщин с количеством кабинетов медицинской профилактики на 20 тыс. населения; б — у мужчин и женщин в возрасте 45—54 лет с количеством кабинетов медицинской профилактики на 20 тыс. населения; в — у женщин всех возрастных групп с количеством кабинетов медицинской профилактики на 20 тыс. населения; г — у женщин в возрасте 20—24 лет с количеством центров здоровья на 20 тыс. населения; д — у мужчин в возрасте 45—54 лет с количеством отделений медицинской профилактики на 20 тыс. населения. В большинстве исследуемых регионов отсутствуют те или иные структурные подразделения, оказывающие Медицинскую помощь взрослому населению в преодолении курения.

Обсуждение

Организация и оказание Медицинской помощи регулируются Статьей 17 Федерального закона от 23.02.2013 №5-ФЗ и III разделом Распоряжения Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2021 г. №1151-р «Об утверждении Плана мероприятий по реализации Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции в Российской Федерации на период до 2035 года и дальнейшую перспективу». Раздел III обозначен как «Совершенствование медицинской профилактики потребления табака и иной никотинсодержащей продукции и медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака и иной никотинсодержащей продукции».

До утверждения Порядка 26 февраля 2021 г. Медицинская помощь реализовалась силами различных структур учреждений ПМСП в рамках соответствующих нормативных документов. Изначально эти функции возлагались на все структуры ПМСП, от доврачебной (фельдшерско-акушерские пункты) до специализированной помощи, с привлечением врача-психиатра-нарколога. Но основными подразделениями были кабинеты медицинской помощи при отказе от курения в структуре поликлиник (приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»).

Приказом Минздрава России от 30.09.2015 №683н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» функции по оказанию помощи курящим фактически возложены на КМП и ОМП. Параллельно оказанием помощи курящим занимались ЦЗ (приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака»).

В действующем Порядке организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях (приказ Минздрава России от 03.12.2020 №1177н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях») порядок оказания помощи по преодолению курения прописан в Правилах организации деятельности ОМП/КМП для взрослых и сводится к мероприятиям по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний и направлению «пациентов в необходимых случаях к врачам-специалистам, включая направление граждан с табачной зависимостью в кабинеты оказания медицинской помощи по прекращению потребления табака». Сами Кабинеты в данном приказе, как и в предшествующем приказе, не прописаны.

Однако по данным наших исследований, несмотря на фрагментированный характер организации помощи курящим и меняющиеся порядки, основным структурным подразделением, куда чаще всего врачи направляли курящих пациентов, даже после 2015 г. оставались именно кабинеты медицинской помощи при отказе от курения [11].

Настоящий Порядок — первый нормативный документ, направленный на регулирование оказания Медицинской помощи, тем он важен для организации помощи курящим. Документ направлен на воссоздание иерархии оказания помощи в МО, в частности в учреждениях ПМСП, силами врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов, специалистов в рамках консультирования по поводу профильного заболевания и врачей-психиатров-наркологов в рамках оказания специализированной помощи. Порядок предусматривает также воссоздание Кабинетов, при отсутствии которых их функции возлагаются на тех же врачей-терапевтов, врачей-специалистов и медработников ОМП и КМП. Кроме того, в документе недостаточно четко прописан порядок выявления курящих пациентов и пациентов с табачной зависимостью, их учета и маршрутизации. Правила организации деятельности Кабинета также вызывают много вопросов. Например, несмотря на широкий функционал, приписываемый Кабинету, недостаточно понятны требования к структуре и штатной численности, не обозначены конкретный объем и условия оказания помощи, инструменты учета и отчетности, источники финансирования услуги.

В настоящем исследовании выявлено, что более чем в половине исследуемых регионов отсутствует нормативное регулирование организации Медицинской помощи: регистрации курящих пациентов (58%) и их маршрутизации (54%), что может быть связано с недостаточно конкретными требованиями Порядка и служить препятствием для системного подхода к решению проблемы оказания Медицинской помощи. В 72,4% регионов услуга по оказанию Медицинской помощи не включена в тарифный план ТФОМС, и только в 24 субъектах наличествуют альтернативные источники финансирования. Такая ситуация, указывающая на недоработку Порядка, свидетельствует о критичной необходимости стратегического решения проблемы на государственном уровне, что находит подтверждение и в зарубежных исследованиях [3].

Исследование взаимосвязи между распространенностью курения среди различных половозрастных групп населения и количеством структурных подразделений по оказанию помощи курящим показало, что увеличение числа КМП сопровождается уменьшением уровня распространенности курения в различных возрастных группах.

Наибольшей силы статистически значимые связи установлены между распространенностью курения среди мужчин в возрасте 45—54 лет (наибольший показатель распространенности курения) и количеством медицинских организаций, оказывающих помощь в отказе от курения, в частности, КМП, но не Кабинетов, несмотря на то, что их количество превосходило число КМП. Этот факт можно объяснить тем, что формального наличия таких Кабинетов может быть недостаточно для снижения распространенности курения. Важны такие факторы, как укомплектованность этих Кабинетов кадрами, правила маршрутизации пациентов, качество и доступность оказываемой услуги, то есть факторы, которые играют более важную роль, что еще раз указывает на необходимость пересмотра действующего Порядка. Полученные результаты представляют ценные данные для дальнейших исследований и разработки стратегий медицинской профилактики, для реализации существующего потенциала качественной Медицинской помощи в снижении распространенности потребления табака [4].

Достоинства и ограничения

Достоинства. Анализу подвергнут большой объем информации из баз микроданных о распространенности курения, что способствует установлению статистически значимых связей и обеспечивает надежные результаты. Подход к оценке связи в различных половозрастных группах позволяет проводить сравнительный анализ и выявлять различия между разными категориями населения в отношении распространенности курения.

Ограничения. Как одномоментное исследование статья оценивает корреляционные связи в конкретный момент времени, что не позволяет устанавливать причинно-следственные отношения и учитывать динамику связей. В анализ не включены социально-экономические факторы, доступность медицинской помощи, которые могли оказать потенциальное влияние на результаты. Исследование нацелено на оценку реализации Порядка, и сбор данных не предполагал получение информации вне требований этого документа, включая вопросы о телефонной консультативной поддержке курящих.

Заключение

Результаты исследования свидетельствуют о важности усовершенствования мер по обеспечению курящего населения медицинской помощью с целью прекращения потребления табака или никотинсодержащей продукции, лечения табачной (никотиновой) зависимости, устранения последствий потребления табака или никотинсодержащей продукции и о значимой роли медицинских организаций в этом процессе. При этом неудовлетворительный уровень обеспеченности структурными подразделениями, занимающимися оказанием такого вида медицинской помощи, отсутствие стандартов, отсутствие или недостаточное финансирование услуги не дают в полной мере реализовать потенциал медицинских организаций в снижении распространенности курения среди населения.

Необходимо обратить внимание на уровень и качество соответствующей медицинской помощи в этих структурах, осуществить пересмотр и совершенствование нормативно-правовых документов, регулирующих оказание медицинской помощи курящим, внедрение стандартов медицинской помощи, определение источников финансирования соответствующих услуг.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Гамбарян М.Г.; сбор и обработка материала — Гамбарян М.Г.; статистический анализ данных — Лусников В.П.; написание текста — Гамбарян М.Г., Лусников В.П.; научное редактирование — Гамбарян М.Г., Лусников В.П., Концевая А.В., Шепель Р.Н., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.