Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [1]. Большая часть этого бремени обусловлена недостаточной реализацией стратегий профилактики и контроля факторов риска развития ССЗ [2, 3].
Потребление табака является пятой по значимости причиной смертности от ССЗ [2]. В 2021 г. 3,01 млн (95% ДИ 1,24—4,96 млн) случаев смерти от ССЗ и 7,61 млн (95% ДИ 3,5—11,7 млн) смертей были связаны с потреблением табака. Огромное количество случаев смерти и инвалидности, связанных с курением, подчеркивает важность борьбы с курением как неотложного глобального приоритета в области здравоохранения [3—5].
Распространенность курения в России, несмотря на ее существенное снижение в последние десятилетия, остается одной из наиболее высоких в мире [6—8]. Согласно глобальному опросу взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey — GATS), в 2016 г. в России курило 30,5% (36,4 млн) населения старше 15 лет, из них 49,8% мужчин и 14,5% женщин [9, 10]. Распространенность курения по данным исследования ЭССЕ-РФ3 в 2020—2022 гг. составила 27,7% среди мужчин и 7,6% среди женщин [6].
В здравоохранении наличие информации о статусе курения может быть ключевым моментом, поскольку она позволяет выявить пациентов, находящихся в группе риска возникновения заболеваний, связанных с курением, и используется в качестве предиктора заболеваемости и смертности при решении исследовательских вопросов [11—13]. Текущая оценка статуса курения населения связана в основном с наличием данных популяционных и когортных рандомизированных и контролируемых исследований. Однако результаты этих исследований зависят от критериев отбора популяции. В настоящее время повысился интерес исследователей к использованию данных реальной клинической практики, фиксируемых в электронных медицинских картах (ЭМК) [14]. ЭМК оказались хорошим ресурсом для оценки частоты опроса врачами пациентов о статусе курения и могут служить источником информации о распространенности курения среди данной группы населения [15].
Цель исследования — оценить частоту регистрации статуса курения пациентов в ЭМК врачами разных специальностей на амбулаторном приеме и в стационаре.
Материал и методы
В исследовании использовались данные ЭМК медицинской информационной системы о первичных врачебных приемах пациентов старше 18 лет, получивших амбулаторную или стационарную помощь в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в 2018—2020 гг. Варианты отметки «статуса курения» в ЭМК были следующими: «курит», «не курит», «бросил». У врачей также была возможность оставить этот раздел ЭМК незаполненным.
При анализе использовали данные 124 097 записей в ЭМК о 80 090 (64,5%) амбулаторных и 44 007 (35,5%) стационарных первичных врачебных приемах пациентов, проведенных в период с 2018 по 2020 г.
Статистический анализ. Вид распределения количественных переменных анализировали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные данные представлены в виде M±SD в случае нормального распределения, где M — среднее, SD — стандартное отклонение. Категориальные данные представлены в виде долей и процентов. Для межгрупповых сравнений независимых выборок количественных переменных использовали t-критерий Стьюдента, для качественных переменных — χ2 Пирсона. Все расчеты проводились с помощью программного обеспечения SPSS (SPSS Statistics, версия 23, США).
Результаты
Информация о количестве первичных приемов врачей, проведенных в стационаре и в амбулаторных учреждениях, в зависимости от специальности, представлена в табл. 1. Следует отметить, что один и тот же пациент мог оказаться на первичном приеме как в стационаре, так и в амбулаторном учреждении, при этом статус курения отмечали в обоих случаях.
Таблица 1. Количество первичных приемов, проведенных врачами различных специальностей в период с 2018 по 2020 г.
| Специальность врача | Количество врачей | Количество первичных приемов | ||
| Стационар | Амбулаторный прием | Стационар | Амбулаторный прием | |
| Гематология | 22 | 7 | 1411 | 3480 |
| Кардиология | 69 | 72 | 3900 | 36466 |
| Неврология | 22 | 17 | 3232 | 5394 |
| Нейрохирургия | 67 | 51 | 2987 | 7174 |
| Офтальмология | 8 | 4 | 2282 | 870 |
| Сердечно-сосудистая хирургия | 54 | 22 | 2275 | 2568 |
| Травматология и ортопедия | 4 | 4 | 517 | 620 |
| Урология | 10 | 3 | 278 | 1408 |
| Хирургия | 22 | 10 | 1334 | 803 |
| Эндокринология | 19 | 17 | 3179 | 6378 |
| Терапия | 7 | 4 | 2310 | 2038 |
| Акушерство и гинекология | 23 | 25 | 432 | 7715 |
| Оториноларингология | 4 | 2 | 488 | 920 |
| Пульмонология | 2 | 2 | 697 | 787 |
Из всех первичных приемов наибольшее их количество приходилось на кардиологов — 40 366 (32,5%), врачей по лечебной физкультуре — 10636 (8,6%), нейрохирургов — 10 161 (8,2%), эндокринологов — 9557 (7,7%), неврологов — 8626 (7,0%), акушеров-гинекологов — 8147 (6,6%), гематологов — 4891 (3,9%) и сердечно-сосудистых хирургов — 4843 (3,9%).
Регистрация статуса курения в электронных медицинских картах
Статус курения отражен в 33 504 (27,0%) ЭМК (рис. 1). При этом из всех пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью в стационар и на амбулаторный прием, статус курения зарегистрирован только у 5647 (16,9%).
Рис. 1. Оценка статуса курения в электронных медицинских картах при первичных стационарных и амбулаторных врачебных приемах.
Данные анализа записей о статусе курения в ЭМК показали существенные различия (p<0,001) в количестве случаев регистрации статуса курения в стационаре и на амбулаторном приеме — 4056/44 007 (9,2%) и 29 448/80 090 (36,8%) соответственно, а также в зависимости от врачебной специальности (табл. 2).
Таблица 2. Регистрация статуса курения врачами различных специальностей, n (%)
| Специальность врача | Число случаев регистрации статуса курения | p* | ||
| Все первичные приемы | Стационар | Амбулаторный прием | ||
| Гематология | 2310 (47,2) | 379 (26,9) | 1931(55,5) | <0,001 |
| Кардиология | 1959 (48,5) | 816 (20,9) | 18775 (51,5) | <0,001 |
| Неврология | 1661 (19,3) | 671 (20,8) | 990 (18,4) | 0,006 |
| Нейрохирургия | 449 (4,4) | 429 (14,4) | 20 (0,3) | <0,001 |
| Офтальмология | 5 (0,2) | 5 (0,2) | 0 (0) | 0,331 |
| Сердечно-сосудистая хирургия | 243 (5,0) | 167 (7,3) | 76 (3,0) | <0,001 |
| Травматология и ортопедия | 197 (17,3) | 188 (36,4) | 9 (1,5) | <0,001 |
| Урология | 24 (1,4) | 24 (8,6) | 0 (0) | <0,001 |
| Хирургия | 348 (16,3) | 102 (7,6) | 246 (30,6) | <0,001 |
| Эндокринология | 2602 (27,2) | 81 (2,5) | 2521 (39,5) | <0,001 |
| Терапия | 1288 (29,6) | 927 (40,1) | 361 (17,7) | <0,001 |
| Акушерство и гинекология | 4085 (50,1) | 84 (19,4) | 4001 (51,9) | <0,001 |
| Оториноларингология | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| Пульмонология | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | — |
Примечание. Данные представлены как количество (n) записей о статусе курения врачом определенной специальности и в % от количества записей, сделанных всеми врачами. * — статистическая значимость при сравнении количества записей о статусе курения, сделанных врачами в стационаре и на амбулаторном приеме.
Из всех первичных приемов самое высокое количество отметок о статусе курения выявлено у акушеров-гинекологов (50,1%), кардиологов (48,5%), гематологов (47,2%). Самое низкое количество записей о статусе курения было преимущественно у врачей хирургических специальностей: сердечно-сосудистых хирургов (5,0%), нейрохирургов (4,4%), урологов (1,4%), а также офтальмологов (0,2%).
Анестезиологи-реаниматологи, врачи по лечебной физкультуре, оториноларингологи и пульмонологи статус курения не фиксировали.
Средний возраст всех пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью в стационар или амбулаторно, составил 55,6±16,8 года. Пациенты, обратившиеся за амбулаторной помощью, были моложе, чем пациенты стационара: 54,2±17,6 года и 58,1±15,0 года соответственно (p<0,001). Среди всех пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью, и среди тех, кто обратился за амбулаторной помощью, преобладали женщины — 72 844/124 097 (58,7%) и 50 376/80 090 (62,9%) (p<0,001) соответственно. Среди тех, кто обратился за первичной медицинской помощью в стационар, соотношение женщин и мужчин было практически равным: 22 443/44 007 (51,0%) женщин и 21 564/44 007 (49,0%) мужчин (p<0,001).
Как отмечено ранее, статус курения зарегистрирован у 16,9% пациентов из всех, кто обратился за первичной медицинской помощью в стационар или амбулаторно. При этом статус курения в ЭМК чаще (p<0,001) фиксировали у женщин, чем у мужчин, 20 760/72 844 (28,5%) и 12 710/51 253 (24,8 %) соответственно, а также у молодых лиц (в возрастной группе 20—29 лет), чем у пожилых (рис. 2). На всех первичных приемах с зафиксированным статусом курения в ЭМК было 3369 (10,1%) лиц старшего возраста (75—89 лет) и 60 (0,2%) долгожителей (90 лет и старше). Примечательно, что 91,1% пациентов в возрасте 75—89 лет и 95,0% долгожителей (90 лет и старше) были некурящими.
Рис. 2. Регистрация статуса курения в зависимости от возраста и пола пациентов.
Среди пациентов стационара курильщиков было больше (p<0,008), чем среди амбулаторных пациентов, 23 и 16% соответственно (рис. 3).
Рис. 3. Соотношение различного статуса курения у пациентов стационара и у пациентов на амбулаторном приеме.
На первичных амбулаторных и стационарных приемах преобладали пациенты в возрасте 60—69 лет (31,0 и 24,3%). Распределение пациентов по статусу курения в зависимости от пола и возраста представлено на рис. 4, 5. Ожидаемо, что курящих мужчин было больше, чем женщин: 29,4 и 9,1% соответственно, так же как и количество отказавшихся от курения — 11,1 и 4,2% соответственно (см. рис. 4). Различия по полу были статистически значимы во всех подгруппах (p<0,001).
Рис. 4. Статус курения всех пациентов в зависимости от пола.
Различия статуса курения между мужчинами и женщинами p<0,001.
Рис. 5. Распространенность курения у мужчин и женщин в зависимости от возраста.
Доля курящих как среди мужчин, так среди и женщин была больше в возрастной группе 40—49 лет (36,5 и 16,1% соответственно) с последующим ее снижением до наименьших значений в возрасте старше 80 лет: до 7% мужчин и 1,1% женщин (см. рис. 5).
Обсуждение
В подавляющем большинстве записей о первичных врачебных приемах (73,0%) не отражен статус курения. По данным поперечного исследования L. Marston и соавт., посвященного оценке частоты регистрации статуса курения в условиях оказания первичной медицинской помощи в Великобритании, статус курения чаще оставался незафиксированным у некурящих или отказавшихся от курения пациентов, чем у курящих, что было отмечено и в нашем исследовании [16].
Отсутствие оценки статуса курения может приводить к неправильной информации о распространенности курения среди пациентов стационаров и амбулаторных лечебно-профилактических учреждений и к несвоевременному проведению профилактического консультирования, диагностических процедур (при необходимости) для прогнозирования заболеваний, связанных с курением, на индивидуальном или популяционном уровне. Вероятно, это связано с отсутствием рекомендуемых стандартов записи в ЭМК, в которых зачастую указывается только статус курения и упускаются из внимания тип табачного изделия, стаж курения, возраст начала курения и количество выкуриваемых ежедневно сигарет [17]. В реальной клинической практике представление таких данных в ЭМК, к сожалению, пока не реализовано.
Выявлено, что опрос пациентов относительно их статуса курения существенно чаще осуществляется врачами на амбулаторном приеме, что свидетельствует о большей настороженности врачей этого звена относительно профилактики сердечно-сосудистых и других заболеваний. В то же время врачи хирургических специальностей существенно реже опрашивают пациентов об их статусе курения, чем врачи терапевтических специальностей, что может быть связано с тем, что они полагаются на более ранний по времени сбор таких данных врачами терапевтических специальностей или общей практики.
Следует отметить, что, несмотря на достаточно высокую частоту определения статуса курения врачами отдельных специальностей, по данным исследования с участием врачей всех специальностей, статус курения оценивался только в 27% случаев. Особенно важным является выявление курящих женщин детородного возраста, так как курение во время беременности связано с отрицательными исходами беременности и родов, такими как задержка внутриутробного развития плода и низкая масса его тела при рождении, преждевременные роды, врожденные аномалии развития, повышенная перинатальная смертность [18].
Полученные данные о низкой частоте курения (16,9%) среди всех пациентов могут указывать на недостаточную регистрацию статуса курения в ЭМК [10]. В то же время по данным выборочных наблюдений Росстата 2023 г. распространенность курения в России составила 21,1%, что ниже по сравнению с данными GATS 2016 г. (30,5%), и это может отражать эффективность антитабачных мер, предпринятых за последние несколько лет [19].
Записи о первичных врачебных приемах в ЭМК содержат регулярно собираемую информацию о курении пациентов/населения и потенциально позволяют получить всесторонние данные о распространенности курения среди населения, обратившегося в учреждения здравоохранения по разным причинам, а также принести значительную пользу для эффективного проведения антитабачных мер [20].
Следует отметить, что отсутствуют единые критерии определения статуса бывшего курильщика, и, как правило, когда критерии выбираются, то они зависят от цели и задач изучения подобного статуса. В социологических опросах принято, что бывший курильщик — это тот, кто выкурил более чем 100 сигарет за жизнь, но в настоящее время не курит, а в клинических исследованиях лекарственных препаратов для лечения табачной зависимости — тот, кто воздержался в течение 6 или 12 месяцев после отказа с помощью препарата [21, 22]. В случае врачебных опросов, как в нашем исследовании, срок после отказа от курения — важный критерий, который можно определить с помощью дополнительного вопроса у тех, кто ранее заявлял, что прекратил курить.
Заключение
Статус курения значительно чаще фиксируется врачами на амбулаторном приеме, чем в стационаре, а частота регистрации статуса курения зависит от пола и возраста пациентов, врачебной специальности. Чаще статус курения отмечают акушеры-гинекологи, кардиологи и гематологи. Самые низкие показатели фиксации отмечаются у врачей хирургических специальностей.
Несомненно, роль врача любой специальности в предотвращении и прекращении курения среди населения велика. Опрос пациентов об их статусе курения должен сопровождать каждое обращение к врачу с целью выявления пациентов, находящихся в группе риска возникновения заболеваний, связанных с курением, а также для дальнейшего проведения профилактических мер [23]. Проведенное исследование демонстрирует недостаточное внимание врачей к этому фактору риска, что может снижать мотивацию к предоставлению совета по отказу от курения пациентам медицинскими работниками.
Можно надеяться, что данные настоящего исследования станут обоснованием обязательной регистрации статуса курения при обращении в медицинские учреждения, в то же время дополнительная информация о курении может быть указана факультативно. Следует обратить внимание и на необходимость разработки стандартов регистрации статуса курения в ЭМК. Кроме того, поскольку потребление иной никотинсодержащей продукции растет, в том числе в сочетании с табачными изделиями, то включение опроса о потреблении такой продукции и регистрация его данных в ЭМК пациента также является важной задачей. Возможно, для этого потребуются дополнительные параметры определения статуса курения для включения в ЭМК. При этом следует учитывать реальную возможность их регистрации в клинической практике в связи с загруженностью персонала. Следующим шагом может стать планирование программ по отказу от курения на основе полученных обновленных данных.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Салагай О.О., Конради А.О., Бондарь С.А.; сбор и обработка материала — Бондарь С.А.; статистическая обработка — Бондарь С.А.; написание текста — Бондарь С.А., Конради А.О.; научное редактирование — Конради А.О., Салагай О.О.
Финансирование: работа поддержана ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.