Болезни органов пищеварения (БОП) являются одними из самых распространенных заболеваний как в нашей стране, так и во всем мире [1—3]. Эта патология имеет большое медико-социальное значение, так как на нее приходится существенная доля среди причин первичной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В 2014 г. БОП по распространенности среди взрослого населения Российской Федерации (РФ) занимали 5-е место (112,4 на 1000 человек взрослого населения или 7,7% от всех заболеваний), по уровню первичной заболеваемости — 6-е место (26,2 на 1000 человек взрослого населения или 4,7% от всех заболеваний). Среди причин временной нетрудоспособности (ВН) работающего населения БОП занимают 6-е место (в среднем 39,5 дня ВН на 100 работающих за год или 5,9% от общего количества дней ВН вследствие всех заболеваний) [4].

Кроме того, не подтверждается мнение о том, что БОП не относятся к очень опасным для жизни пациентов болезням. Так, в настоящее время получены данные об опережающем росте показателей, относящихся к БОП, в структуре общей смертности населения, в том числе трудоспособного возраста [5, 6]. Согласно «Докладу о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 г.» [7], в структуре причин смертности взрослого населения РФ БОП заняли 4-е место (66,1 на 100 тыс. населения или 5% от всех случаев), их доля за 15 лет увеличилась более чем в 2 раза — с 2,6% в 1990 г. до 5% в 2014 г. (рис. 1).

Высокий уровень патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гепатобилиарной системы обусловлен нервно-психическими перегрузками, некачественным нерегулярным и несбалансированным питанием, материальными проблемами, курением, чрезмерным потреблением алкоголя, загрязнением окружающей среды, гиподинамией, низкой санитарной культурой населения. Существенным аргументом, определяющим медико-социальную значимость БОП, служит и ряд нижеследующих факторов.

Во-первых, сочетанность поражения, рецидивирующий характер течения болезни, формирование сопряженных с болезнями пищеварительной системы психосоматических расстройств, отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов. Полипрагмазия при лечении больных, широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов и других средств, способствующих поражению органов пищеварения, обусловливают повышение числа пациентов с хроническими формами БОП [8, 9]. На долю больных с заболеваниями органов пищеварения в диспансерной группе терапевта приходится почти 32% [9]. БОП часто приводят к длительной нетрудоспособности, влекут за собой большие прямые и непрямые затраты, связанные с недопроизведенной продукцией, необходимостью дорогостоящего лечения и реабилитации пациентов, наносят огромный экономический ущерб [8—10], поэтому как первичная профилактика, так и противорецидивное лечение (вторичная профилактика) этой патологии является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Во-вторых, такие осложнения БОП, как кровотечения, пенетрации, перфорации, послеоперационные стриктуры, демпинг- и постхолецистэктомический синдромы, в значительной степени увеличивают число гос-питализаций и их продолжительность [11].

В-третьих, у БОП в связи с морфологической структурой ЖКТ высок «онкогенный потенциал», а такие заболевания, как атрофический гастрит, неспецифический язвенный колит, синдром Барретта и т. д., часто рассматривают как предраковые состояния. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и больных, заболевание у которых обнаружено на ранней стадии опухолевого процесса, остается достаточно низкой. Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях поджелудочной железы (среднероссийский показатель 59,5%) и желудка (среднероссийский показатель 41,2) [12].

В структуре онкологической заболеваемости поражение органов пищеварения занимает 2-е место у мужчин после рака легкого, у женщин — после рака молочной железы [13]. Колоректальный рак наиболее часто встречается среди некурящего населения во всем мире. Различные варианты скрининга (такие как анализ кала на наличие скрытой крови, ректо-, сигмоскопия и колоноскопия) признаны действенными и включены в организованные скрининговые программы в странах с высоким уровнем дохода [14]. Эти же исследования включены в «Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [15].

Цель настоящей работы — изучение результативности диспансеризации взрослого населения за 2014 г. в отношении выявления БОП с целью совершенствования диагностики, дифференцированной технологии профилактического консультирования в процессе выявления и диспансерного наблюдения пациентов с этими заболеваниями в структурах первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

В анализ включены обобщенные результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения во всех регионах нашей страны, проведенной в субъектах РФ за 2014 г., оцененные по данным статистической формы 131/о согласно Приказу Минздрава России № 382н от 18.06.13 [16].

В Порядок диспансеризации и программу медицинского осмотра уже на первом (скрининговом) этапе включена единая методология оценки риска, вероятности и наличия БОП [15].

Разработан двухэтапный принцип проведения диспансеризации: I этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных БОП, факторов риска их развития, а также для определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на II этапе диспансеризации.

I этап заканчивается приемом (осмотр) врача-терапевта, в ходе которого определяют группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проводят краткое профилактическое консультирование. II этап диспансеризации проводят с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), углубленного профилактического консультирования; включает проведение по определенным на I этапе показаниям ряда инструментально-лабораторных методов исследования.

Диагностические критерии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) изложены в Приложении № 2 к Порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения России № 1006н от 03.12.12 [15].

Методология выявления вероятности наличия БОП в 2014 г. включала два этапа [15—17].

На I этапе (скрининг) на основании унифицированного опроса, результатов биохимического анализа, исследования кала на скрытую кровь, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости выявлялась вероятность БОП. Основной целью последнего было выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При формировании вопросов анкеты с учетом массового, масштабного анкетирования населения и требований к унификации, составлен опросник, в который включены только вопросы, сформированные и оцененные экспертным методом, как информативные в отношении выявляемых патологических состояний и вероятности заболевания. Задавались нижеследующие вопросы.

1. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота, отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

2. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или без увеличения физической активности и т. д.)?

3. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

4. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

5. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

На II этапе диспансеризации проводилось углубленное диагностическое обследование с установлением диагноза заболевания или подозрением на заболевание. Пациенты направлялись на эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГС) при выявлении по результатам анкетирования жалоб, связанных с возможными онкологическими заболеваниями верхних отделов ЖКТ или отягощенной наследственностью по онкозаболеваниям органов пищеварения с 51 года.

По результатам анкетирования и при положительной реакции кала на скрытую кровь пациенты направлялись к врачу-хирургу или колопроктологу и по его назначению — на колоноскопию (с 45 лет). У лиц младше указанного возраста углубленное диагностическое инструментальное обследование проводилось вне рамок диспансеризации, в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

После окончательного приема врача-терапевта устанавливался диагноз заболевания или ставился предварительный диагноз. Определялась группа диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов) для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи и санаторно-курортного лечения. При необходимости проводилось дополнительное диагностическое обследование вне рамок диспансеризации для уточнения диагноза, а также при наличии и/или подозрении на онкологическое заболевание больные направлялись к онкологу (рис. 2) [15, 17, 18].

Статистический анализ проведен методами описательной статистики. Дано описание частоты выявленных показателей в выделенных трех возрастно-половых группах обследованного населения; 1-я – молодой возраст (от 21 года до 36 лет), 2-я — средний (39—60 лет) и 3-я — пожилой (старше 60 лет) возраст. Достоверность различий оценивалась по χ² произвольных таблиц сопряженности.

Всего прошли диспансеризацию 22 457 964 человека: 9 493 478 мужчин (42,3%) и 12 964 486 женщин (57,7%) в возрасте 21 года и старше, в том числе в молодом возрасте (от 21 года до 36 лет) — 35,5%, в среднем (39—60 лет) — 42,2%, в пожилом (старше 60 лет) — 22,3%.

Выявлены различия между мужчинами и женщинами по возрастной структуре обследованных граждан. Так, среди мужчин по сравнению с женщинами была больше доля граждан молодого возраста (38,8 и 33% соответственно; p<0,05) и меньше доля пожилых (18,7 и 25%; p<0,05).

Это составило 95% лиц от всех включенных в план исследования во всех регионах.

Положительный ответ на любой из 1-го, 2-го и 5-го вопросов анкеты I этапа диспансеризации, выявляющих заболевания верхних отделов ЖКТ, что являлось показанием к назначению ЭФГС на II этапе, дали 472 737 (2,1%) человек. Положительный ответ на любой из 2-го, 3-го и 4-го вопросов, что было показанием к назначению консультации хирурга/проктолога и по его назначению колоноскопии/ректороманоскопии, был получен у 409 661 (1,8%) человек.

Биохимический анализ крови (в объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартатаминотрансаминазы, аланинаминотрансаминазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия), проводимый с 39 лет 1 раз в 6 лет, позволил выявить заболевание или подозрение на БОП (в основном печени) у 687 926 человек из 7 861 999 (8,75%).

Результаты УЗИ органов брюшной полости, проводимого также с 39 лет 1 раз в 6 лет, позволили выявить патологию органов пищеварения у 591 648 из 6 953 895 пациентов (8,51%). Положительный ответ на тестирование кала на скрытую кровь, проводимое с 45 лет ежегодно, был получен в 131 201 случае из 11 565 035 (1,13%).

В результате 1 245 139 (5,5%) скринируемых по результатам I этапа исследования имели показания для II этапа диспансеризации — углубленного диагностического обследования с целью установления диагноза БОП (рис. 3).

На II этапе из 472 737 человек, у которых были установлены показания по результатам I этапа диспансеризации была проведена ЭФГС у 424 357 (90%) пациентов, выявлено заболевание или поставлен предварительный диагноз — у 98 164 (23%). На консультацию к колопроктологу/хирургу были направлены 409 661 человек, обследованы 388 534 (95%) пациента, у 41 996 (11%) выявлено заболевание или поставлен предварительный диагноз; 336 093 пациентам колопроктолог/хирург назначил колоноскопию (ректороманоскопию). Было проведено обследование у 318 469 (95%) лиц, из них подозрение на наличие заболевания (предварительный диагноз) и заболевание выявлено у 20 051 (6%) (рис. 4).

В целом частота выявления БОП у мужчин при диспансеризации с возрастом статистически достоверно нарастает: если у мужчин от 21 года до 36 лет она равна 2757 на 100 тыс. обследуемых этой возрастной категории, то в среднем возрасте (39—60 лет) этот показатель составил 4448, а после 60 лет — 6276, что в 2,3 раза выше, чем в 1-й группе и в 1,5 раза выше, чем во 2-й (χ²=31,8; р<0,001) (рис. 5, таблица).

Главным образом это происходит за счет язвенной болезни (321, 581 и 739 случая, соответственно; р<0,001) и неинфекционных энтеритов и колитов, которые в среднем возрасте встречаются в 2 раза чаще, чем у молодых, а в пожилом возрасте это различие возрастает до 5 раз (65,7, 113, 3 и 310,0 соответственно). Можно предположить, что здесь речь идет о болезни Крона (К50) и неспецифическом язвенном колите (К51).

У женщин выявлена несколько иная картина: частота выявления БОП возрастает у лиц среднего возраста в 1,6 раза по сравнению с молодыми (2527,5 и 4049,1 соответственно; р<0,001), в 2 раза чаще встречаются неинфекционные энтериты и колиты и другие кишечные заболевания и в 1,7 раза чаще — язвенная болезнь. Значительно (в 2,6 раза) возрастет у лиц среднего возраста по сравнению с молодыми частота неидентифицированных болезней — «Другие заболевания БОП» (рис. 6, см. таблицу). Очевидно, это связано с ростом патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей (К 80—83), которые по статистике чаще встречаются именно у женщин этой возрастной категории. Это подтверждает и очень высокий процент выявленной патологии при УЗИ (у 8,5% от всех прошедших диспансеризацию).

Основная цель УЗИ — выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, они не идентифицировались. Более того, они не относятся к ХНИЗ, имеющим тяжелые последствия в виде инвалидизации и преждевременной смертности, и пациенты с этой патологией не подлежат диспансерному наблюдению. Данная группа может быть дообследована и наблюдаема в дальнейшем по системе ОМС вне рамок диспансеризации, тем более, что и при УЗИ, и при биохимическом исследовании крови на I этапе диспансеризации выявлена патология со стороны гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (рис. 2).

Что касается женщин старше 60 лет, то особых различий в выявлении БОП в ходе диспансеризации (за исключением кишечной патологии) по сравнению с женщинами среднего возраста не происходит, а частота случаев выявления гастритов и дуоденитов даже имеет тенденцию к снижению (2007,3 случая у 100 тыс. женщин среднего возраста и 1966,2 — у 100 тыс. пожилых).

Результаты сравнительной оценки показателей, полученных у всех лиц, прошедших диспансеризацию, свидетельствовали о более высокой частоте выявленных и зарегистрированных БОП у мужчин (4134,6 на 100 тыс.), чем у женщин (3625,5 на 100 тыс., χ²=32,4; р<0,001) и, главным образом, за счет гастритов и дуоденитов, но особенно язвенной болезни (509,7 против 305,5; р<0,001). Со стороны кишечной патологии гендерных различий не выявлено (см. таблицу, рис. 7). Так, в структуре выявленных БОП у мужчин язвенная болезнь составляет 12% (рис. 8), у женщин — 8% (рис. 9), что совпадает с данными Федеральной статистической службы за 2014 г. [4], где язвенная болезнь составляет 10% (рис. 10).

При диспансеризации в структуре заболеваемости как у мужчин (55%), так и у женщин (52%) отмечается двукратное увеличение частоты гастритов и дуоденитов по сравнению со статистически зарегистрированными случаями (25%) (см. рис. 8, 9, 10). Очевидно, это связано с проведением, согласно Приказу Минздрава России № 1006, ЭФГС у лиц с 51 года с отягощенной наследственностью или с соответствующими жалобами, характерными для патологии верхних отделов ЖКТ (см. рис. 2) [15, 17].

В разряд «Другие заболевания» при диспансеризации входили заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей [К80—83], поджелудочной железы [К85—86], печени [К70—77] и, возможно, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [К21], которые не диагностированы при диспансеризации, как отдельные нозологические единицы, хотя в структуре заболеваемости за 2014 г., согласно статистическим сведениям, составляли вместе около 28% [4, 7].

Тем не менее в настоящее время, согласно данным эпидемиологических исследований [19], резко возросла заболеваемость ГЭРБ с эзофагитом. Если Х.Х. век гастроэнтерологи считали веком язвенной болезни, то ХХI век — веком ГЭРБ. Это связано с нарастающей распространенностью избыточной массы тела, ожирения, употреб-лением фаст-фудов, курением и злоупотреблением алкоголя. Среди взрослого населения как в нашей стране, так и в других развитых странах, ГЭРБ встречается у 20—40% населения, при этом у трети из них она встречается в виде эндоскопически положительной формы с воспалительными изменениями (рефлюкс-эзофагитом), эрозиями, стриктурами и в виде пищевода Барретта [8, 9, 19].

На наш взгляд, дальнейшее совершенствование организации диспансеризации требует тщательной идентификации БОП, требующих диспансерного наблюдения согласно Приказу Минздрава России № 1344 от 21.12.12 [18] и методическим рекомендациям по практической реализации Приказа Минздрава России № 36ан от 03.02.15 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [20]. Это ГЭРБ с эзофагитом, рубцовая стриктура пищевода, хронический атрофический и мультифокальный гастрит, полипы (полипоз) желудка, полипоз кишечника и т. д.

Значимым для оценки результативности и в дальнейшем для эффективности профилактического консультирования может стать регистрация новых случаев возникновения БОП, что свидетельствует о необходимости выделения в отдельную группу больных с диагнозом, установленным впервые, что уже предусмотрено в приказе Минздрава России № 36ан от 03.02.15 [21].

Это даст нам возможность сравнительной оценки диагностической ценности и релевантности в плане выявления БОП при скрининге в процессе диспансеризации и выявления заболевания по обращаемости. В настоящее время в методических рекомендациях по практической реализации приказа Минздрава России № 36ан от 03.02.15 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» имеются соответствующие уточнения и дополнения, и результаты диспансеризации за последующие годы будут проанализированы и опубликованы [20].

Полученные в настоящем исследовании данные могут быть использованы для совершенствования дифференцированной технологии профилактического консультирования в процессе выявления и диспансерного наблюдения пациентов с данными заболеваниями в структурах ПМСП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Анализ материала, редактирование — А.К., П.И.

Анализ материала, написание статьи, рисунки, таблицы — Р.Е.

Общее редактирование статьи — О.Д.