Увеличение продолжительности жизни в Российской Федерации на протяжении последнего десятилетия — это четко прослеживающаяся положительная демографическая тенденция, которая формируется благодаря государственным усилиям во многих сферах жизнедеятельности граждан и в первую очередь в медицине. Но для системы здравоохранения повышение возраста населения на сегодняшний день становится все большим и большим «вызовом», в связи с чем требуется внедрение инновационных организационных подходов в оказании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Приказом Минздрава России № 36ан от 03.02.15 утвержден порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, который вступил в силу с 01.04.15. В нем предусматривалось расширение второго этапа диспансеризации в части, касающейся осмотров врачами-специалистами пациентов 75 лет и старше. Для данного контингента больных были введены специализированные анкеты (опросники) с целью своевременного выявления основных факторов риска: когнитивных нарушений, тревожно-депрессивных расстройств, вероятности возникновения переломов и нерационального снижения массы тела. На этапе первичной медицинской помощи появились реальные инструменты для проведения активной работы по раннему выявлению и предупреждению заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста, в первую очередь на уровне отделений медицинской профилактики с привлечением врачей-специалистов. На сегодняшний день необходимость скрининговых программ в рамках диспансеризации, в том числе для лиц пожилого возраста, является несомненным фактом [1]. Это позволяет максимально рано диагностировать ряд заболеваний, в том числе старческую астению и преастению, которые являются общепризнанным гериатрическим синдромом с неблагоприятными исходами: последующей госпитализацией, высокой степенью инвалидизации и смертностью.

Фактор возраста в совокупности со снижением функциональной активности многих систем и в первую очередь с прогрессированием когнитивных нарушений и саркопении является ключевым компонентом снижения выживаемости среди таких больных [2, 3]. Сегодня достаточно часто употребляют термин «когнитивная слабость», подразумевая под ним наличие гетерогенного состояния, характеризующегося одновременным наличием как физической немощи, так и когнитивных нарушений без верифицированной деменции [4]. Критерии такого термина неоднозначны, тем не менее следует, опираясь на научно-обоснованные данные, не только максимально рано выявлять данные признаки у лиц пожилого и старческого возраста, но и применять эффективные технологии коррекции.

Цель исследования — изучение эффективности диспансеризации лиц пожилого возраста со старческой астенией в рамках профилактических программ обучения (исследование ВРЕМЯ).

Общая характеристика обследованных больных. В исследование ВРЕМЯ были включены 336 пациентов (136 мужчин и 200 женщин — 40,5 и 59,5% соответственно), прошедших обследование в рамках программы диспансеризации. Средний возраст больных составил 77,61±2,73 года. Критерии включения в исследование:

1) наличие синдрома старческой астении (преастении);

2) возраст старше 75 лет безотносительно к полу больного;

3) прохождение диспансеризации в 2015 г.;

4) подписание добровольного информированного согласия на использование и обработку персональных данных и участие в исследовании.

За критерии исключения были приняты:

1) наличие на момент включения в исследование деменции (шифр МКБ-10, F00—F03), подтвержденной данными первичной медицинской документации;

2) выраженные слуховые и зрительные нарушения;

3) злокачественные новообразования в анамнезе.

Многоцентровое проспективное исследование проводилось на базе городских поликлиник Самары с 01.06.15 по 31.10.16 г. Всего скринированы 1658 человек, из них критериям включения соответствовали 336 больных, рандомизированных методом конвертов на две группы. Больные 1-й группы (n=170) — это лица, направленные на обучение в школу «Активное долголетие». Пациенты группы сравнения (2-я группа, n=166) прошли углубленное консультирование и были направлены на диспансерное наблюдение к врачу терапевту и/или неврологу. Всех пациентов известили, что в любой момент они могут выйти из исследования по любой причине. Следует отметить, что на начало занятий все пациенты основной группы и группы сравнения принимали лекарственные препараты в соответствии со своим заболеванием, в том числе и гипотензивные лекарственные средства (ЛС). В соответствии с протоколом исследователи не проводили медикаментозную коррекцию соматического состояния больных. Синдром старческой астении выявляли на этапе диспансеризации по результатам анкетирования больного и определяли как ассоциированный с возрастом синдром (МКБ-10, R54) со следующими клиническими проявлениями: общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря массы тела, снижение физической, функциональной активности.

На начало исследования при первом визите (V₁), а также через 12 мес наблюдения (V₂) определяли когнитивный статус по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (The Montreal Cognitive Assessment — MoCA), содержащей разделы оценки зрительно-пространственного восприятия, называния предметов, внимания, речи, абстрагирования, ориентации и отсроченного воспроизведения символов. Максимальное значение составляет 30 баллов, рекомендованное нормальное значение — 26 и более баллов [5]. Также для исключения возможных ложноположительных или ложноотрицательных результатов, полученных по шкале MoCA, мы пользовались Краткой шкалой оценки психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) [6]. Интерпретация результатов осуществлялась следующим образом. Результат выполнения теста по MMSE получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов теста. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше баллов, тем более выражен когнитивный дефицит.

На начало исследования (V₁), а также через 12 мес наблюдения (V₂) нами оценивался уровень тревожности по тесту Шкалы самооценки уровня тревожности (разработана Ч.Д. Спилбергером и адаптирована Ю.Л. Ханиным). Данная шкала является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент, реактивной тревожности (как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающих, реагировать на такие ситуации состоянием тревожности. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность высокоассоциирована с нарушениями внимания, а у лиц пожилого возраста часто сопровождается координаторными нарушениями и моторным возбуждением. При интерпретации результатов тревожность оценивали следующим образом: низкая — до 30 баллов, умеренная — 31—45 баллов, высокая — 46 баллов и более.

С учетом того, что, по данным анкетирования, все пациенты предъявляли жалобы на повышение артериального давления (АД), на V₁ и V₂ проводили серию последовательных измерений офисного А.Д. Измерение А.Д. осуществлялось с помощью автоматического тонометра (производитель — фирма ОМRОN, Япония) в положении сидя после 10-минутного отдыха на правой руке 3 раза с интервалом в 1 мин с последующим рассчетом среднего АД из двух последних измерений.

Характеристика обучающей программы школы «Активное долголетие». Школа «Активное долголетие» (в дальнейшем «школа») была организована в рамках группового консультирования пациентов в отделении профилактики по результатам второго этапа диспансеризации для осмот-ренных неврологом пациентов с выявленными когнитивными и/или психоэмоциональными нарушениями. Программа школы представлена четырьмя обучающими модулями по три занятия в каждом. Все занятия, по 30 мин каждое, проводил врач-невролог. Специально подготовленным медицинским работником (медицинской сестрой отделения профилактики) до начала и после окончания программы школы с пациентами проводилось входящее и исходящее тестирование по разработанным анкетам.

Каждая группа состояла из 10—12 пациентов. Врач-невролог определял степень нарушения высших мозговых функций: гнозиса, праксиса, памяти, внимания, мышления с определением выраженности интеллектуально-мнестических расстройств и утраты познавательно-поведенческих функций. Предварительно всем больным проводили клинико-неврологическое обследование. Учитывая особенности лиц старшего возраста, мы придавали большое значение тщательному анамнезу жизни для уточнения преморбидных состояний, в том числе в психоэмоциональной сфере. Опрос позволял более полно характеризовать личность больного, среду, в которой он живет, медикаментозную терапию, а также отношение самого пациента к своему состоянию на данный момент и уровень его критичности. Каждый больной проходил нейропсихологическое тестирование, объем которого был различен. В некоторых случаях было достаточно простого набора методик, в других требовалось более тщательное и подробное нейропсихологическое исследование.

Перед началом обучения в школе каждому больному индивидуально подбирали программу обследования. Проводили оценку личности пациента, включая как клинические, так и экспериментально-психологические методы, позволяющие комплексно изучать субъективные и объективные данные анамнеза. Полученная информация была важна для решения обучающих задач, направленных на повышение степени адаптивности пациента, и уменьшение выраженности когнитивного дефицита или пред-отвращение его прогрессирования. Подробный опрос пациентов перед началом программы обучения позволил установить характерологические особенности наблюдаемых: степень их активности, общительности, замкнутости, инициативность, уравновешенность, спокойствие или тревожность, доброжелательность или агрессивность, особенности отношений в семье. Оценивали уровень критичности больного к своему состоянию с последующим сопоставлением его с объективной оценкой при обследовании.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21 (лицензия № 20130626−3). Для сравнения независимых групп применяли критерий Манна–Уитни–Вилкоксона, для сравнения показателей в динамике — парный критерий Вилкоксона, а также дисперсионный анализ повторных измерений. В качестве описательных статистик в работе приведены среднее арифметическое (М) и среднеквадратическое отклоне-ния (M±SD). Расчет основных характеристик диагностических методов вели в соответствии с требованиями CONSORT (CONSORT Group., 1996).

Для оценки влияния признаков на риск смертельного исхода применяли модель пропорциональных рисков Кокса и логистичесую регрессию. В обоих случаях использовали многомерный подход с пошаговым включением предикторов. Для оценки качества прогноза, полученного уравнением логистической регрессии, был взят анализ ROC (Receiver Operator Characteristic) с построением характера кривой. За критерий оптимального диагностического порога (optimal cut-off value) принимали вероятность исхода, при которой сумма чувствительности и специфичности была максимальной. Статистически значимыми считали значения р<0,05.

В общей характеристике всех больных, включенных в исследование, обращают на себя внимание коморбидный соматический фон, отражающий тяжесть пациентов, и высокие риски развития острых сердечно-сосудистых событий, включая инсульт (табл. 1). Нами в полном объеме была выполнена исходная задача по формированию групп в рамках протокола исследования. Исследуемые лица в обеих группах были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 2): у них имели место нарушения когнитивного дефицита на фоне выраженных тревожных расстройств, а также превышение целевых уровней А.Д. Более того, в обеих группах больные достоверно не отличались по тяжести соматического статуса, что при прочих равных условиях на начальном этапе исследования позволяло с высокой долей вероятности прогнозировать одинаковые клинические исходы, в том числе смертность в обеих группах. Следует отметить, что пациенты группы обучения были стойко привержены к проведению обучающих мероприятий.

Динамика показателей уровня систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), когнитивных функций и тревожного статуса в обеих группах больных по результатам исследования отражена в табл. 3. Нами отмечено, что и в основной группе, и в группе сравнения имеется статистически значимое снижение по показателям САД и ДАД на V₂, однако темпы этого снижения были несколько выше в первой группе. Положительная стабилизация профиля АД у пациентов, прошедших диспансеризацию, есть результат более активной и внимательной работы со стороны врачей участковой сети, получивших информацию, в том числе ответов анкеты о наличии повышения АД у пациентов в группе старше 75 лет.

При оценке динамики когнитивного статуса в основной, 1-й, группе больных нами отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций по шкалам MMSE и MoCA, что сопровождалось значимым клиническим эффектом. По результатам тестирования отмечено в первую очередь улучшение внимания, более выраженная «подвижность» мышления, а также сохранение всех имеющихся с момента включения в исследование познавательно-поведенческих функций. У больных же 2-й группы отмечено статистически значимое уменьшение баллов по указанным шкалам с негативной клинической тенденцией к ухудшению интеллектуально-мнестических расстройств. Эмоциональный статус отражал существенное клиническое улучшение со статистически значимым уменьшением в первую очередь реактивной тревожности у пациентов в группе обучения. У больных 2-й группы отмечено увеличение баллов по шкале тревожности (реактивная и личностная), что позволяет говорить о сохраняющемся негативном эмоциональном фоне, позволяющем рассматривать его как элемент эмоционального старения. Эмоциональное старение на сегодняшний день рассмат-ривается как важнейший предиктор смертности у лиц пожилого и старческого возраста [7]. В рамках нашей работы мы не рассматривали депрессию как нозологию, требующую психофармакотерапевтической коррекции и высокосопряженную с дементными расстройствами у лиц пожилого возраста со старческой астенией [8].

Нами проведен анализ общей смертности среди всех пациентов. За 12 мес наблюдения в обеих группах было зарегистрировано 19 (5,7%) летальных исходов: 6 — в 1-й и 13 во 2-й группах больных, при этом преобладали женщины (12 человек, или 63,1%). Средний возраст умерших — 79,47±2,55 года. По данным соматического статуса, все имели ишемическую болезнь сердца (ИБС) и артериальную гипертензию (АГ), у 12 (63,2%) пациентов в анамнезе были отмечены острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА), у 10 (52,6%) — сахарный диабет (СД). В первичной документации умерших имелись записи о хронической болезни почек у 11 (57,9%) человек, фибрилляции предсердий (ФП) у 9 (47,4%) больных, хронической сердечной недостаточности (ХСН) у 7 (36,8%) и инфаркте миокарда у 4 (21,1%) пациентов.

В табл. 4 приведена оценка риска наступления смертельного события, рассчитанная с помощью метода регрессии отношения рисков (ОР) и логистической регрессии, оценивавшего соотношение шансов (ОШ). Обе модели статистически значимы: χ²=75,6 при р<0,001 для регрессии Кокса и χ²=82,7 при р<0,001 для логистической. Основные признаки, значимо увеличивающие риск смерти, — это наличие в анамнезе ОНМК/ТИА, СД, личностной тревожности, повышенного САД, а также более старшего возраста. Риск смерти снижался при повышении показателей когнитивного статуса по шкале MMSE. На рис. 1 представлена ROC-кривая (площадь под графиком — 0,96±0,016), свидетельствующая о высокой специфичности и чувствительности метода в отношении определения признаков, влияющих на вероятность развития смертельного события. Так, при пороговой вероятности (cut off value), равной 0,25, чувствительность прогноза составила 74%, специфичность — 97%.

Проведенный расчет множительных оценок выживаемости по методу Каплана—Мейера (рис. 2) не выявил статистически значимых различий среди пациентов обеих групп по степени относительного риска наступления смертельного исхода (p=0,091) по логарифмическому ранговому тесту. Это вполне логично укладывается в рамки нашего исследования, так как метод обучения напрямую не может влиять на смертность. При этом следует отметить, что имелась тенденция снижения риска развития неблагоприятного исхода в 1-й группе больных.

В рамках проводимой диспансеризации с помощью метода анкетирования лиц пожилого и старческого возраста возможно выявление больных со старческой астенией или преастенией, что является важной клинико-диагностической задачей на амбулаторном этапе. Наиболее известным и простым определением старческой астении является определение, предложенное L. Fried и соавт. [9], согласно которому данный клинический синдром проявляет себя сочетанием пяти признаков:

1) потеря массы тела (саркопения);

2) доказанное динамометрически снижение силы кисти;

3) выраженная слабость и повышенная утомляемость;

4) снижение скорости передвижения;

5) значительное снижение физической активности.

Старческая астения определяется при наличии трех симптомов и более, в случае же присутствия одного или двух из них отмечается старческая преастения. Мы также ориентировались на данные критерии как на удобные и нетрудозатратные.

Раннее выявление симптомов старческой астении и преастении — это возможность внедрения современных клинических технологий, в том числе и обучающих программ [10]. Ряд последних публикаций [11—15] демонстрирует, что обучающие программы, внедренные в виде индивидуальных и/или групповых занятий, благоприятным образом воздействуют не только на улучшение качества жизни (субъективный показатель), но и (что важно) на улучшение выживаемости, демонстрируя необходимость внедрения профилактических программ.

Исследованная нами популяция пациентов — это лица с коморбидной патологией, которым требуется мультидисциплинарный подход с акцентом, в том числе и на степень выраженности когнитивных нарушений [16, 17]. Когнитивный дефицит существенным образом влияет не только на качество жизни больного, его социально-адаптационные возможности, но и формирует тот или иной тип взаимодействия с врачом в части выполнения клинических рекомендаций. Степень выраженности и сроки развития нарушения когнитивных функций крайне вариабельны. Более того, мультиморбидность рассматривается как фактор, влияющий на фенотип у лиц пожилого возраста, проявляющийся теми или иными когнитивными нарушениями [18—22].

Взаимосвязь соматических расстройств со степенью выраженности, а также с клиническими дескрипторами когнитивных функций до конца не определена. В нашем исследовании все пациенты имели снижение когнитивных функций, подтвержденное данными тестирования. Однако следует учесть, что по характеру нарушений пациенты клинически не достигали степени деменции и их состояние вполне отражал описанный ранее термин «когнитивная слабость». Следует признать, что существует неопределенность относительно дефиниции термина «когнитивная слабость». Тем не менее в клинических условиях эта терминология оправдывает свое существование для оценки состояния пациента. Более того, в ряде работ рассматривается ее тесная взаимосвязь с симптомами физической немощности, а также показана прогностическая полезность в прогнозировании будущих рисков неблагоприятных последствий для здоровья, включая развитие фенотипов когнитивного спектра, коррелирующих с высоким уровнем смертности [23].

Результаты нашей работы продемонстрировали, что в целом по группе обследованных лиц имеются как снижение когнитивных функций, так и выраженные аффективно-тревожные расстройства с негативной реактивной тревожностью на фоне коморбидной патологии. К концу исследования группа лиц, прошедших обучение в школе, продемонстрировала как улучшение показателей когнитивных функций, так и уменьшение степени выраженности тревожных расстройств, а также достижение целевых уровней А.Д. Выживаемость, несмотря на статистическую недостоверность, была выше среди пациентов, прошедших обучение, что говорит об эффективности профилактических программ в виде групповых занятий для пациентов пожилого и старческого возраста. Мы признаем, что при расчете выживаемости в нашей работе не были сделаны поправки на потенциально высокие факторы смерти, такие как ФП, инсульт в анамнезе в отличие от работы L. Fried и соавт. 2001 г. [9]. Тем не менее и в нашем исследовании ряд факторов стал прогностически значимым для оценки потенциальных рисков смерти. В первую очередь это наличие у больных в анамнезе инсульта, СД, повышенного САД, а также высокого уровня личностной тревожности.

Пациенты пожилого возраста со старческой астенией имеют высокий индекс коморбидности, что в совокупности с когнитивным дефицитом, негативным тревожно-аффективным профилем отрицательно влияет на продолжительность жизни. Пациенты, прошедшие обучение в школе «Активное долголетие», через год имели лучшие показатели когнитивного статуса, уровней личностной и реактивной тревожности.

Исследование ВРЕМЯ стало пилотным в изучении проблемы эффективности диспансеризации в рамках обучающих программ для больных со старческой астенией. В ходе работы установлены основные факторы, влияющие на выживаемость таких пациентов.

Требуется проведение более углубленных исследований с целью выработки оптимальных подходов к профилактическим программам для лиц пожилого и старческого возраста. Несомненным остается то, что в рамках диспансеризации возможно реализовать раннее выявление лиц со старческой астенией (преастения), а также проводить дальнейшие мероприятия с целью уменьшения влияния когнитивных нарушений, тревожно-эффективных расстройств, коморбидной патологии на смертность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Получение данных, обработка данных — И.З.

Концепция и дизайн исследования, анализ и интерпретация результатов, утверждение рукописи для публикации — И.З., И.Д.