Эффективность коронарного шунтирования (КШ) в целом не вызывает сомнений. Данный вид реваскуляризации миокарда улучшает качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), а у категории пациентов высокого риска увеличивает продолжительность жизни [1, 2]. Однако эффективность КШ напрямую зависит от проводимых реабилитационных мероприятий.

Реабилитация после КШ основана на комплексном командном подходе, важное место в котором занимают длительные физические тренировки (ФТ), играющие значимую роль в снижении смертности и модификации факторов риска атерогенеза при вторичной профилактике ИБС [3]. Известно, что регулярные ФТ на 20% снижают общую смертность, на 26% — сердечно-сосудистую; более чем в 3 раза снижают вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (возобновление стенокардии, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация, госпитализация по поводу обострения ИБС) после перенесенного вмешательства [4, 5]. Реабилитационные программы с включением контролируемых ФТ повышают толерантность к физической нагрузке (ТФН), показатели качества жизни, ассоциированы с достижением высокого уровня приверженности к лекарственной терапии [6, 7]. В современных руководствах имеются указания на важность реабилитации пациентов после КШ, а также наличие показаний к кардиологической реабилитации у большинства пациентов после КШ (класс I, уровень доказательности A) [8].

Современные программы предусматривают три этапа реабилитации после КШ:

— I этап — стационарный;

— II этап — реабилитация в условиях стационарного кардиореабилитационного отделения;

— III этап — амбулаторный в условиях поликлинического отделения.

Работа с больными на всех этих этапах проводится с учетом реабилитационного потенциала и направлена на достижение максимального реабилитационного эффекта, включающего восстановление трудоспособности [9]. III этап реабилитации — один из важных, но и трудновыполнимых, ввиду отсутствия поликлинических кардиореабилитационных отделений в структуре лечебно-профилактических учреждений области, отсутствия финансирования, обученных кадров, четкой методической базы и утвержденных рекомендаций по проведению данного этапа. В то же время именно III этап призван закрепить достижения успешно проведенной операции на сердце, вернуть пациента к активной жизни и, что немаловажно, труду.

В немногочисленных источниках литературы имеются противоречивые данные о роли кардиореабилитации в восстановлении трудоспособности пациентов после КШ [10—12]. Результаты исследования [13], проведенного сотрудниками нашего учреждения в 2009 г., были неутешительными — после перенесенного КШ сократилось число пациентов, вернувшихся к своему труду, на 26%.

Цель настоящего исследования — оценка влияния контролируемых ФТ, проводимых на амбулаторном этапе в рамках трехэтапной системы реабилитации у больных ИБС после перенесенного КШ, на социальные показатели — трудоспособность и инвалидность.

Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

С целью оценки эффективности включения в программу реабилитации контролируемых ФТ на III этапе реабилитации проведено исследование, в которое были включены 125 пациентов с ИБС после КШ, из них — 107 (85,6%) мужчин. Все пациенты были трудоспособного возраста (средний возраст 56,8±5,6 года). Число пациентов, у которых инвалидность была установлена еще до КШ, составляло 27 (21,6%), из них 20 (74,1%) были инвалидами 3-й группы и 7 (25,9%) — инвалидами 2-й группы. По данным коронаровентрикулографии, численно преобладали пациенты с многососудистым атеросклеротическим поражением — три коронарных артерии и более со значимым (более 70%) стенозом сосудистого просвета: таких больных было 96 (76,8%). Во время КШ с целью создания обходного пути коронарного кровотока у 18 (14,4%) пациентов был наложен маммарокоронарный анастомоз (МКА), у 10 (8%) — проведено аортокоронарное шунтирование (АКШ) аутовенозным трансплантатом, у остальных 97 (77,6%) пациентов проведено сочетанное КШ с использованием МКА и АКШ. Среднее количество наложенных шунтов составило три [1, 3]. Из послеоперационных осложнений наиболее часто регистрировали минимальный гидроторакс, не требовавший плевральной пункции, у 65 (52%) пациентов; у 2 — выраженный гидроторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. Также отмечены другие послеоперационные осложнения: пневмония у 20 (16%) пациентов; тампонада сердца, потребовавшая ремедиастинотомии, ревизии послеоперационной раны и ушивания источника кровотечения, у 1 (0,8%) пациента; у 1 (0,8%) больного лимфорея из послеоперационного шва голени. К моменту выписки из стационара все осложнения были купированы, и пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

В исследование не включали больных, имевших в раннем послеоперационном периоде приступы стенокардии, низкую (менее 50 Вт) ТФН, артериальную гипертензию (АГ) с уровнем диастолического артериального давления выше 100 мм рт.ст., сложные нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада II—III степени), хроническую сердечную недостаточность III—IV функционального класса (ФК), подострое течение хронических неспецифических заболеваний легких, послеоперационный тромбофлебит нижних конечностей, разнообразные неврологические нарушения, которые могли бы препятствовать проведению велотренировок.

В ходе исследования все пациенты обследованы на базе Кузбасского кардиологического центра перед КШ и через 6 мес после перенесенного оперативного вмешательства.

Во время проведенного исследования все пациенты прошли I этап восстановительного лечения — стационарный (в среднем 12—14 дней), II этап — на базе отделения реабилитации (в среднем 15—18 дней). На II этапе все пациенты получали базисную медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, суховоздушные углекислые ванны, массаж, психотерапию, посещали занятия школы здоровья и ранние ФТ, которые назначались пациенту в зависимости от показаний и противопоказаний. Во время II этапа реабилитации всем больным была предоставлена информация об оптимальном двигательном режиме, питании, образе жизни и лекарственной терапии.

Для оценки эффективности физической реабилитации на III этапе (амбулаторном) после окончания II этапа всем пациентам в качестве пилотного проекта было предложено участие в дальнейшей реабилитации. Согласие на участие в III этапе реабилитации получено от 70 больных. Таким образом, были сформированы две группы: группа пациентов с трехэтапной программой реабилитации, включавшей контролируемые ФТ в течение 3 мес в условиях кабинета реабилитации на базе НИИ КПССЗ (n=70), и группа сравнения с двухэтапной программой реабилитации, в которой больные наблюдались у врача по месту жительства без проведения ФТ на амбулаторном этапе (n=55).

На предоперационном этапе оценивались клинико-анамнестические данные, наличие модифицируемых факторов риска, факт установленной инвалидности. После окончания II этапа всем больным проводилась эхокардиография (ЭхоКГ), велоэргометрия (ВЭМ) с оценкой ТФН. Через 6 мес после КШ оценивались клиническое состояние пациента (наличие и степень выраженности коронарной недостаточности, сердечная недостаточность, уровень липидов в крови, показатели ЭхоКГ, ВЭМ с оценкой ТФН), факт изменения модифицируемых факторов риска, возврат к труду, установление инвалидности. С этой целью анализировались амбулаторные карты пациентов, результаты инструментальных и лабораторных обследований, справки об установлении инвалидности (серии МСЭ-2015).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Средние результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (ИР) (25%; 75%). Сравнение качественных показателей проводилось с помощью построения таблиц сопряженности с использованием критерия Пирсона (χ²). Оценка количественных показателей проводилась с использованием теста Манна−Уитни с применением поправки Бонферрони. cтатистически значимыми признавались значения р<0,05.

Не выявлено различий в клинических характеристиках пациентов двух сформированных групп, оцененных до проведения операции (табл. 1).

По характеристикам различных показателей, связанных непосредственно с КШ, отмечено, что в обеих группах преобладали пациенты с многососудистым поражением (по результатам коронаровентрикулографии), по количеству наложенных шунтов сравниваемые группы достоверно не различались, в группе с ФТ чаще встречались такие осложнения, как минимальный гидроторакс (не требующий плевральной пункции) и пневмония. Единичные случаи более серьезных осложнений (тампонада сердца, потребовавшая ремедиастинотомии, ревизии послеоперационной раны и ушивания источника кровотечения; лимфорея из послеоперационного шва голени, потребовавшая наложения лимфостатических швов) встречались и в той, и в другой группах. Средний койко-день пребывания пациентов в отделении кардиохирургии после перенесенной операции до выписки в двух сравниваемых группах достоверно не различался: 14,3 против 12,9 в группе с ФТ и без ФТ соотвтетственно (p=0,62).

При сравнении социально значимых показателей, имевшихся у пациентов до КШ, отмечено, что в обеих сравниваемых группах число пациентов с установленной группой инвалидности до проведения КШ достоверно не различалось. Так, в группе с ФТ исходно было 14 (20%) инвалидов: у 13 из них группа инвалидности установлена бессрочно. В группе без ФТ таких больных было 13 (24%), у 8 из них группа инвалидности установлена также бессрочно (p=0,624). При этом в обеих сравниваемых группах преобладали инвалиды III группы — 10 (71,4%) в группе с ФТ и 10 (76,9%) в группе без ФТ, остальные были инвалидами II группы — 4 (28,6%) и 3 (23,1%) соответственно.

При сравнительном анализе результатов проведенных обследований после окончания II этапа в двух сравниваемых группах достоверных различий не выявлено: ТФН в группе с ФТ составила 75 Вт (50; 100) и 75 Вт (50; 75) в группе без ФТ (р=0,86). Различий также не было выявлено и по значению ФВ: в группе с ФТ — 56% [50; 65], в группе без ФТ — 55% (49; 60) (р=0,75).

При сравнительном анализе результатов КШ через 6 мес в двух анализированных группах больных отмечено, что ни по каким клинико-функциональным показателям, кроме уровня ТФН, достоверных различий не было. Показатель ТФН был значимо (на 40%) выше в группе пациентов, прошедших контролируемые ФТ (табл. 2).

При оценке изменений модифицируемых факторов риска через 6 мес после КШ отмечена достоверно более низкая доля пациентов, сохранивших привычку курить в группе прошедших ФТ. В этой же группе имела место тенденция к более частому достижению целевых значений АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (табл. 3).

В первые 6 мес после перенесенного КШ в группе с ФТ достоверно меньше было пациентов, впервые направленных на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения группы инвалидности, — 11 (15,7%) против 19 (34,5%) из группы без ФТ (p=0,0144).

В группе с ФТ среди впервые направленных на МСЭ признаны инвалидами 11 (100%), а в группе без ФТ — только 14 (73,7%) пациентов из всех направленных. В группе без ФТ не были признаны инвалидами при первичном освидетельствовании 5 (26,3%) пациентов. Все они были направлены с нарушением правил направления на МСЭ, при этом у 2 из них были нарушены сроки направления на МСЭ (ранее положенного, с еще не завершенными реабилитационными мероприятиями), 3 пациента были направлены с незначительными функциональными нарушениями, что не являлось показанием для направления на МСЭ.

Среди впервые признанных инвалидами в группе с ФТ III группа инвалидности была определена у 10 (91%) пациентов, II группа — у 1 (9%) больного; в группе без ФТ — у 12 (86%) и 2 (14%) пациентов соответственно.

Помимо значимо меньшего числа пациентов, впервые направленных на МСЭ, в группе с ФТ также отмечена тенденция к достоверности по такому показателю, как сохранение трудоспособности в своей профессии. Через 6 мес после перенесенной операции 33 (47,1%) пациента из группы с ФТ вернулись к своему труду, а в группе без ФТ данный показатель составил только 17 (30,9%) (p=0,066).

При очередном переосвидетельствовании в МСЭ ни у одного инвалида не отмечено ни частичной, ни полной реабилитации, у всех была установлена та же группа инвалидности, которая была до КШ. В группе с ФТ очередное переосвидетельствование после перенесенного КШ прошел 1 инвалид, и у него была подтверждена III группа инвалидности; в группе без ФТ очередное переосвидетельствование после перенесенного КШ прошли 5 инвалидов (у 4 подтверждена III группа инвалидности, у 1 — II группа).

К моменту проведения данного анализа продолжали лечение на листке временной нетрудоспособности в группе с ФТ 12 (17,2%) больных, а в группе без КФТ 6 (10,6%). Учитывая, что согласно действовавшему на момент исследования нормативному документу [14] срок лечения на листке временной нетрудоспособности после проведенного КШ мог продлеваться до 10 мес, какова будет судьба этих пациентов — вернутся они к своему труду или им будет определена инвалидность, неизвестно, но уже на данном этапе (6 мес после КШ) доля больных, вернувшихся к своему труду, в группе с ФТ составила 47,1%.

По представленным результатам можно отметить, что последующая трехэтапная программа реабилитации с включением контролируемых ФТ на амбулаторном этапе благоприятно влияет на модификацию фактора риска (более частый отказ от курения в группе с ФТ), увеличение ТФН, отсутствие необоснованных направлений на МСЭ и лучшее восстановление трудоспособности больных ИБС после перенесенного КШ.

Результаты ранее проведенного исследования в НИИ КПССЗ, основанного на регистре больных, перенесших КШ в 2009 г., показали, что доля вернувшихся к труду через 1 год после перенесенного КШ, составила только лишь 36% [15]. В настоящем исследовании такой социально значимый показатель, как возвращение к труду, у пациентов в группе с ФТ имеет положительную тенденцию (47,1% пациентов, вернувшихся к своему труду через 6 мес после КШ).

Кроме того, такой показатель, как тяжесть инвалидности, в проведенном исследовании также сместился в сторону более «легкой» III группы инвалидности. Так, в исследовании, проведенном в НИИ КПССЗ в 2009 г., было отмечено, что у пациентов, перенесших КШ, исходно до КШ и при освидетельствовании во МСЭ в 1-й год после КШ преобладала II группа инвалидности (61%) [15]. Подобные данные представлены в работе Р.К. Кантемировой и М.М. Чирицо [16]: у признанных инвалидами после КШ преобладала II группа инвалидности (90,5%). В настоящем исследовании отмечено преобладание у пациентов III группы инвалидности. Эта закономерность особенно выражена у пациентов с полноценной трехэтапной послеоперационной реабилитацией. Так, среди больных, прошедших III этап реабилитации, данный показатель составил исходно 71,4%, а при первичном освидетельствовании — 91%.

Таким образом, III этап реабилитации с включением контролируемых ФТ показывает высокую эффективность в плане восстановления профессиональной трудоспособности. Такой вид реабилитации должен быть доступен большинству пациентов после операций на сердце, поскольку мероприятия на амбулаторном этапе реабилитации укрепляют результаты успешно проведенной операции на сердце и помогают больному вернуться к активной жизни, в том числе профессиональной деятельности.

К сожалению, представленная программа ФТ на амбулаторном этапе реабилитации после КШ — только пилотный проект. Широкому внедрению такой программы препятствует ряд организационных факторов, в том числе отсутствие адекватного финансирования, достаточного оборудования. В настоящее время в НИИ КПССЗ создана и активно функционирует система реабилитации, полноценно охватывающая лишь два первых этапа послеоперационной реабилитации. Эффективность работы мультидисциплинарной команды, включающей кардиохирурга, кардиолога, реабилитолога, врача лечебной физкультуры (ЛФК), инструктора ЛФК и психолога, на I и II реабилитационных этапах была доказана и должна быть перенесена на III этап реабилитации — амбулаторный [17]. Однако создание амбулаторного центра реабилитации на базе учреждения, выполняющего высокотехнологичную помощь, в полной мере не решит вопросов реабилитации для пациентов, проживающих вдали от этих центров. Перспективной моделью реабилитации должна стать возможность создания таких центров на базе лечебно-профилактических учреждений вне кардиохирургических клиник. Именно такой принцип реабилитации позволит достичь главной цели КШ — продлить жизнь пациента и сделать ее более полноценной, в том числе для общества.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.К., С.П., О.Б.

Сбор и обработка материала — Н.К., Е.П.

Статистическая обработка — А.И.

Написание текста — Н.К., С.П.

Редактирование — О.Б.

Сведения об авторах

Кондрикова Наталья Владимировна — к.м.н. [Natalia V. Kondrikova, MD, PhD]; адрес: Россия, Кемерово 650002, Сосновый бульвар, 6 [address: 6 Sosnovy Bulvar, Kemerovo, 650002 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5134-2076; eLibrary SPIN: 7764-2506;

e-mail: nkondrik@yandex.ru

Помешкина Светлана Александровна — д.м.н. [Svetlana A. Pomeshkina, MD, PhD]; e-mail: swetlana.sap2@mail.ru

Иноземцева Анастасия Анатольевна — к.м.н. [Anastasia A. Inozemtseva, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-6868-4205;

Панычева Елена Павловна [Elena P. Panycheva, MD]; e-mail: panep03@yandex.ru

Барбараш Ольга Леонидовна — член-корр. РАН, д.м.н., проф. [Olga L. Barbarash, MD, PhD, Professor, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences]; https://orcid.org/0000-0002-4642-3610; e-mail: olb61@mail.ru