Возможность получения медицинских услуг по Интернету является одним из ведущих направлений модернизации российской медицины на основе приоритетного проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» («Электронное здравоохранение») [1]. В связи с этим был обозначен путь становления и развития телемедицины и утверждена Концепция ее развития [2].

С 1 января 2018 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.07.17 № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» (далее по тексту — Закон), согласно которому в российское законодательство официально вводится понятие «телемедицина» [3]. Порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий закреплен в Приказе № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (далее по тексту — Порядок) [4].

Проблемы правового регулирования телемедицины, сравнительный анализ с зарубежными странами подробно изучаются в работах российских исследователей, таких как Н.А. Зайцева, А.С. Ширяева, А.И. Андреев, В.В. Скворцов, Ю.А. Глухин, В.В. Ягорлицкий, А.В. Владзимирский, Р.М. Юсупов, Р.И. Полонников, А.В. Смышляев, Ю.Ю. Мельников, Н.И. Платонова и др. [5—10].

В данной статье проведен анализ специфических возможностей услуг телемедицины в России и проблем правовой защиты медицинских работников, оказывающих услуги и медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий.

В условиях цифровой экономики, когда информация в цифровой форме является ключевым фактором производства во всех сферах социально-экономической деятельности, бумажные документы будут активно заменяться на электронные, а собственноручная подпись – на ее цифровые аналоги. Однако переход к данным в цифровом виде требует переработки и обновления существующих технологий и концепций [11].

Сервис телемедицины позволяет получить консультацию врача незамедлительно из любой точки Российской Федерации, а также за ее пределами с использованием телекоммуникационных устройств — телефона, компьютера и т. д. Врач может дистанционно принять участие в диагностическом и лечебном процессе: оценить результаты анализов, рассмотреть снимки, рекомендовать/скорректировать лечение, предложить дополнительные обследования. Кроме того, телемедицинские технологии позволяют медицинским работникам взаимодействовать между собой.

Консультация медицинского работника может быть проведена в режиме реального времени или в отложенном режиме (п.п. 16, 17 Порядка). Консультация в отложенном режиме предполагает изучение врачом/консилиумом врачей медицинских документов и иной информации без использования непосредственного общения с лечащим врачом, медицинским работником, проводящим диагностическое исследование, пациентом или его законным представителем. Установлены сроки проведения отложенных консультаций: при экстренной форме заболевания консультация должна быть осуществлена в течение 2 ч, при неотложной форме — в течение 1 сут, в плановом порядке — индивидуально.

Все рекомендации врача оформляются медицинским заключением или протоколом консилиума врачей.

В связи с вышеизложенным можно сделать вывод, что общение лечащего врача с пациентом посредством какого-либо мессенджера может подпадать под действие Приказа Минздрава России от 30.11.17 № 965н, т. е. это можно считать оказанием медицинской помощи с последствиями в виде несения ответственности за данное по этому мессенджеру заключение, о чем подробнее будет сказано ниже.

Однако врач не может провести личный осмотр пациента дистанционно и, согласно ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ (в редакции Закона № 242-ФЗ) и п. 49 и Порядку оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, следует, что дистанционное консультирование исключает постановку диагноза [3, 4].

Таким образом, возможности телемедицины сводятся к тому, что после первичного приема у врача пациенты смогут в дальнейшем получать дистанционные консультации, проходя курс лечения в «заочной» форме. Также посредством телемедицинских технологий пациенту может быть рекомендовано прийти на очный прием.

Согласно определению ВОЗ, «телемедицина — это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ [12]. Однако в отличие от определения ВОЗ российский закон не содержит понятия «телемедицина», а заменяет его на понятие «телемедицинские технологии», убрав образовательный компонент из них, что вызывает сожаление и не согласуется с принципом непрерывного образования, заложенного в основу Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» [13].

Порядок подробно регулирует виды, условия и формы оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, но упускает ряд важных вопросов, на которые следует обратить внимание [4]. Во-первых, достаточно новая медицинская услуга требует значительных временны́х затрат для врачей и других медицинских работников, ее оказывающих. Врач должен не только консультировать пациента, но и знакомиться с анализами, изучать снимки, писать заключение, за что он несет ответственность. Кроме того, врач на время оказания данных услуг должен быть свободным от пациентов, составляющих его участок работы. При этом порядок оплаты такой услуги ни Закон, ни Порядок не уточняют, что может привести к нарушению прав работников медицинских организаций. Поэтому оказание телемедицинских услуг возможно в рамках сверхурочной работы в соответствии со ст. 99 Трудового кодекса РФ, либо необходимо выделить отдельное время в трудовом распорядке работника, включив его в трудовую функцию (т.е. изменив должностную инструкцию или заключив дополнительное трудовое соглашение) [14]. Во-вторых, согласно п. 9 Порядка, консультант (врачи-участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации/консилиума врачей с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения, что также является дополнительным риском для консультанта, так как он не участвовал в очном осмотре пациента. Поэтому, по данным ВОЗ, риски медицинской ответственности специалистов, предоставляющих услуги телемедицины, являются одним из основных препятствий для ее внедрения во всем мире в связи с отсутствием международно-правовой базы, регламентирующей оказание таких услуг специалистам разных стран [15].

Поэтому на территории РФ такие услуги необходимо вводить с осторожностью, с обязательным согласием медицинского работника на их оказание, так как он должен обладать необходимыми навыками и опытом работы, позволяющими ему их оказывать. Также следует иметь в виду, что должности врачей-специалистов не устанавливают требований к стажу работы [16]. В связи с этим может возникнуть ситуация, при которой к оказанию телемедицинских услуг будет привлечен молодой специалист без опыта работы, но обязанный нести ответственность за данное им заключение. В связи с чем полагается, что телемедицинские консультации оказывают только врачи, обладающие значительным опытом (стажем) работы, способные взять на себя такую ответственность. В-третьих, становится труднодостижимым соблюдение врачебной тайны в связи с применением дистанционных технологий, так как в конфиденциальную информацию между врачом и пациентом вовлекаются также и операторы предоставления телемедицинских услуг, которые не обязаны хранить врачебную тайну. Следует согласиться с мнением Сьюзен Фолкер, что «…в традиционных отношениях врача с пациентом обеспечение секретности и конфиденциальности всегда было проблемой», поэтому она ставит под сомнение соблюдение этих принципов в телемедицине, предполагающей нахождение врача и пациента на расстоянии и «возможность участия между ними технических работников, поддерживающих систему» [17]. Поэтому «медицинские и здравоохранительные телекоммуникационные сети должны соблюдать строгие меры конфиденциальности и безопасности, чтобы гарантировать, что персональная медицинская информация о пользователях на их ресурсе остается частной и непреднамеренно не входит в руки «торговцев», предпринимателей и страхователей» [18]. По мнению Кирсти Дайер [19], «в итоге от всех специалистов, вовлеченных в создание, обслуживание и маркетинг медицинских и здравоохранительных участков телекоммуникационной сети, должно требоваться соблюдение строгого кодекса этического поведения, утвержденного беспристрастной международной организацией, осуществляющей контроль за его исполнением».

Следует частично согласиться с выводом, что РФ является суверенным и правовым государством, поэтому рекомендательные акты международных организаций и кодексы этического поведения должны быть подкреплены реально действующими национальными нормативно-правовыми актами. Проблема здесь заключается в том, что в России, наоборот, принят ряд документов, обязывающих операторов сотовой связи хранить на серверах записи звонков, сообщений, историй посещения интернет-страниц своих пользователей с целью противодействия экстремизму, что может повлечь за собой утечку этих данных [20]. Поэтому врач, оказывающий удаленные услуги, или медицинская организация могут быть привлечены к ответственности за разглашение врачебной тайны, несмотря на то что никто, кроме них, больше этой тайной не связан. Законодательство о защите персональных данных тесно связано с услугами телемедицины. Однако в России оно сводится лишь к тому, что физическое лицо подписывает документ о согласии на обработку его персональных данных. В то же время его не информируют о мерах по обеспечению их сохранности. Отсюда массовые утечки информации, связанные с различным виртуальным спамом.

Если врач оказывает консультационные услуги по телефону или мессенджеру, то, как было сказано выше, такие медицинские услуги подпадают под действие телемедицинской помощи и регулируются соответственно Порядком [4]. Согласно Приказу Минздрава России от 31.12.13 № 1159н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности лиц, участвующих в оказании медицинских услуг», одно из необходимых условий — быть внесенным в федеральный и региональный сегменты Федерального регистра, предусмотренного ст. 93 ФЗ от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [21, 22] (далее по тексту — Федеральный регистр).

Поэтому отсутствие записи врача в таком Федеральном регистре может повлечь негативные последствия для него, например, по ст. 14.1 Кодекса об административных правонарушениях [23]. Если врач оказывает платные медицинские услуги, то он должен быть внесен в реестр, согласно требованиям Порядка.

Еще на одну проблему, косвенно связанную с телемедициной, обращают внимание Н.Н. Соколенко, М.Е. Багнюк, Д.В. Багнюк в статье, посвященной анализу проблем, связанных с телемедициной, а именно на необходимость оформления усиленной квалифицированной электронной подписи пациента (УКЭП) [24]. Согласно Ф.З. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», любое медицинское вмешательство должно оформляться информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство [22]. Информированное добровольное согласие пациента может быть оформлено как на бумажном носителе, так и в виде электронного документа. Поскольку при дистанционном предоставлении медицинских услуг бумажный документ оформить невозможно, то должен оформляться электронный вариант, который подписывается УКЭП. Поэтому перед тем как обратиться за виртуальной помощью, пациенту необходимо оформить УКЭП.

Чтобы получить усиленную квалифицированную электронную подпись, необходимо обратиться в удостоверяющий центр, аккредитованный Минкомсвязью России. В центре надо заполнить заявление по форме удостоверяющего центра. Представить документы, которые запросит центр, и заключить с ним договор. В результате центр выдает на электронном носителе ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи и программные средства для использования подписи. Одновременно выдается квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи [25]. Также следует отметить, что если медицинское вмешательство осуществляется по экстренным показаниям, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», то добровольное информированное согласие не требуется.

Поэтому, несмотря на пророчества экспертов о будущих успехах телемедицины, в городских поликлиниках Москвы с апреля 2018 г. начали тестировать данный сервис, но только в пилотном режиме [26, 27]. В настоящее время в проекте приняли участие 490 человек: 250 детей и 240 взрослых. С другой стороны, телемедицина становится широко востребованной услугой в регионах, в частности в таких городах, как Екатеринбург, Уфа, Рязань, Калуга и Воронеж [28].

Действительно, благодаря телемедицине фельдшер или врач общей практики в удаленном регионе нашей страны может запросить консультацию/консилиум в ведущей медицинской организации и своевременно и качественно ее получить. Таким образом «стираются границы», и online-общение с ведущими специалистами в области медицины для отдаленных районов страны не выглядит уже столь фантастическим мероприятием» [10]. В то же время «…степень развитости информационной инфраструктуры, телекоммуникационных линий связи (Интернета) и оснащенности современными компьютерами является на сегодняшний день серьезным препятствием для осуществления этого на территории Российской Федерации» [5].

Правовое и законодательное регулирование телемедицины нуждается в совершенствовании. Необходимы отдельные соответствующие нормативные правовые и законодательные акты, регулирующие развитие и применение телемедицины. Так, следует придать особый статус телемедицине как в связи с возможностью обучения медицинского персонала, так и в связи с особым/упрощенным оформлением добровольного информированного согласия или вовсе его исключить.

Телемедицина требует значительных временны́х затрат врача или иного медицинского работника, поэтому должна соответственно оплачиваться либо как сверхурочная работа, либо как обязанность, предусмотренная в дополнительном трудовом соглашении, что тоже требует законодательного закрепления.

Телемедицинские услуги связаны с ответственностью врача, их предоставляющего, который должен обеспечить «качество протекания процесса», поэтому необходимо вводить такую медицинскую услугу с осторожностью, с учетом стажа работы врача и его согласия на оказание таких услуг.

Врач, иной медицинский работник, медицинская организация несут ответственность за разглашение врачебной тайны, поэтому защита персональных данных пациентов должна присутствовать и совершенствоваться, в частности путем определения и мониторинга ответственности провайдеров интернет-услуг и услуг сотовой связи за утечку информации.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 31.12.13 № 1159н «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности лиц, участвующих в оказании медицинских услуг» врач, оказывающий консультации посредством мессенджера, также является субъектом предоставления телемедицинской помощи, что приводит к необходимости включения его в Федеральный регистр медицинских работников [21, 22]. В то же время необходимо понимать, что в соответствии с ч. 3 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ (в редакции Закона № 242-ФЗ) и п. 49 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий врачи, пациенты, медицинские организации, органы государственной власти и управления, страховые организации и другие субъекты, связанные с медицинской деятельностью, ориентированы на то, что посредством телемедицины нельзя заменить очный прием врача или иного медицинского работника, в том числе в труднодоступной местности, так как дистанционная постановка диагноза не представляется законной и возможной [3, 4, 22]. Возможности телемедицины сводятся к тому, что после первичного приема у врача пациенты смогут в дальнейшем получать дистанционные консультации, проходя курс лечения в «заочной» форме. Также посредством телемедицинских технологий пациенту может быть рекомендовано прийти на очный прием в соответствии с п. 3 (б), п. 47, п. 48 Порядка [4]. В то же время телемедицина весьма актуальна в отдаленных регионах нашей страны, но не как проведение первичного приема врача, а как получение консультаций врач—врач/консилиум врачей или врач—пациент/законный представитель пациента (п. 2 Порядка) [4].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С., О.Г., О.Р.

Сбор и обработка материала — Р.П., Е.П., Е.Р.

Статистическая обработка — Н.Ш., Е.П., С.М.

Написание текста — С.М., Н.Ш.

Редактирование — Р.П., О.Г., А.С., О.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Петрова Роза Есеновна, к.ю.н., доцент [Roza E. Petrova]; адрес: проспект Вернадского, дом 78, Москва, Россия, 119454 [address: 78 Vernadsky Ave, Moscow, Russia, 119454]; https://orcid.org/ 0000-0002-9596-4309; e-mail: blazerose@mail.ru

Cоловьев Андрей Александрович, д.ю.н., проф. [Andrey A. Solovyev, Prof.]; https://orcid.org/ 0000-0002-3059-1142; e-mail: solov.arbitr@rambler.ru

Шеяфетдинова Наталья Александровна, к.ю.н., доцент [Natalia A. Sheiafetdinova]; https://orcid.org/ 0000-0002-4762-0237; е-mail: SheiafetdinovaUP@mail.ru

Рыбаков Олег Юрьевич, д.филос. н., д.ю.н., проф. [Oleg Yu. Rybakov, PhD, professor]; е-mail: ryb.oleg13@yandex.ru

Мякинина Светлана Борисовна, к.соц.н., доцент [Svetlana B. Miakinina]; https://orcid.org/0000-0002-0072-6923; е-mail:79854305707@ya.ru

Глобенко Оксана Александровна, доцент [Oksana A. Globenko]; https://orcid.org/0000-0002-0923-2559; e-mail: lexy347@mail.ru

Портная Елизавета Борисовна [Elizaveta B. Portnaya]; https://orcid.org/ 0000-0003-0063-6052; e-mail: Portnaya_EB @mail.ru

Розанова Елизавета Владимировна [Elizaveta V. Rozanova]; https://orcid.org/ 0000-0003-1474-4513; e-mail: diamondliza@mail.ru