Низкие показатели рождаемости, относительно высокая детская смертность, рост инвалидности детей негативно влияют на развитие общества. Проблема рождения здорового поколения приобретает особую актуальность в связи с тем, что репродуктивное здоровье населения ухудшается [1, 2]. Государство принимает дополнительные меры для повышения рождаемости. В 2012 г. Российская Федерация перешла на рекомендуемые с 1974 г. критерии ВОЗ регистрации рождения: срок беременности — 22 нед и более, масса плода 500 г и более, длина тела ребенка при рождении 25 см и более.

Внедрение в практику вспомогательных репродуктивных технологий, рост количества поздних и многоплодных беременностей, соматическое нездоровье женщин повышают вероятность преждевременных родов во всем мире [3]. Доля недоношенных детей в РФ в 2014 г. составила 6,03% от числа всех новорожденных, доля детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 0,56%, с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — 0,36% [4]. Иногда родоразрешение в сроках гестации до 28 нед является единственным шансом иметь детей либо сохранить жизнь и здоровье для матери [5]. В то же время выполнение установленных критериев выхаживания вызывает существенный рост числа новорожденных, у которых развиваются различные патологии, несмотря на весьма внушительные экономические затраты [6]. По оценке Национального центра статистики здравоохранения США, выхаживание одного недоношенного обходится в 60 тыс. долларов, в то время как затраты на лечение доношенных в среднем составляют 4300 долларов [7].

Современные возможности выхаживания детей с ОНМТ И ЭНМТ в ряде случаев не позволяют избежать развития грубой патологии органов и систем организма. Данные европейских исследований отражают большие различия в определении нижней границы массы тела для выхаживания и активного лечения недоношенных детей в различных странах [8—10]. В ряде стран (Бельгия, Испания, Франция, Нидерланды, Финляндия) не предусмотрены реанимационные меры для новорожденных при преждевременных родах в сроках гестации 22—23 нед, а при сроке гестации 25 нед рекомендовано принимать решение индивидуально. Согласно выводам европейских исследований, срок гестации 22—24 нед и масса 500—600 г для новорожденных являются предельной зоной жизнеспособности, поскольку в данном интервале наблюдается очень высокая летальность [11, 12].

Уровни перинатальной и неонатальной смертности являются важными показателями качества охраны здоровья страны. Однако многие авторы обращают внимание на необходимость анализа статистики инвалидизации и качественных исследований причин смертности недоношенных с учетом их массы тела [13, 14]. Медицинская практика свидетельствует, что целевое выполнение критериев выхаживания сопряжено с ростом патологий у глубоко недоношенных новорожденных. Так, в перинатальном центре Канады среди 25 выживших детей в гестационном возрасте от 23 до 24 нед 44% имели тяжелые внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), 58,3% — ретинопатию недоношенных, 100% — тяжелые заболевания перинатального периода [15].

По данным Т.В. Турти и соавт. [16], у детей с ЭНМТ частота бронхолегочной дисплазии составляет 48%, белково-энергетической недостаточности — 35%, ретинопатии недоношенных — 63%, у детей с ОНМТ — 15, 25 и 45% соответственно. По данным Е.С. Сахаровой и соавт. [17], из когорты глубоко недоношенных детей к 3 годам жизни имели нормальные показатели психомоторного и соматического развития 70%, а 30% имели хронические заболевания: у 16% диагностирован детский церебральный паралич, у 25% — задержка психомоторного развития, у 15% — патология зрения и слуха, при этом в 30% случаев инвалидизирующие состояния сочетались (сочетание детского церебрального паралича и умственной отсталости, слепоты и двигательных нарушений, бронхиальной астмы). Наиболее частой причиной инвалидности у глубоко недоношенных детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, является детский церебральный паралич [18].

Состояние здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, в масштабах регионов и Российской Федерации в целом в настоящее время недостаточно изучено.

Цель исследования состоит в определении наиболее частых факторов риска рождения и ближайших исходов у детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

Проведен анализ статистических данных: показателей рождаемости, частоты рождения и выживаемости недоношенных детей в Республике Башкортостан за 2013—2017 гг. Эмпирической базой исследования являлись данные обследования и лечения 77 детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, находившихся на стационарном лечении в 2013—2014 гг. в ГБУЗ РБ «Городская детская клиническая больница № 17» Уфы. Для проведения сравнительного анализа больные распределены в три группы. Первую группу составили дети с массой тела 500—749 г (n=14), 2-ю — 750‒999 г (n=46), 3-ю — 1000‒1499 г (n=17). Мальчиков родилось 36 (46,8%), девочек — 41 (53,2%).

Всем пациентам проведено полное клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови с определением белка и его фракций, билирубина, креатинина, мочевины, мониторинг показателей глюкозы крови, гемостазиограмма, кислотно-щелочное состояние крови. Проводились анализ крови на стерильность, бактериальный посев кала, желудочного содержимого, посевы из пупочной ранки, зева, конъюнктивы, катетеров, интубационной трубки. Всем пациентам выполнены ЭКГ, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование головного мозга, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Компьютерная томография головного мозга проведена 6 детям. Иммуноферментный анализ крови на TORCH-инфекции проведен 45 детям. Всем новорожденным проводился мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, АД, сатурации.

В рамках исследования проблемы рождения глубоко недоношенных детей для учета детальной информации о данной категории новорожденных, проведения сравнительной статистики и анализа наиболее частых видов патологии авторами разработана реляционная база данных в СУБД MS SQL Server для информационно-аналитической системы (ИАС) медицинского мониторинга и учета расходов по выхаживанию и лечению новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ. Упрощенная схема таблиц базы данных представлена на рисунке.

Для подтверждения/опровержения статистических зависимостей между гестационным возрастом ребенка и его массой тела, а также для оценки влияния на гестационный возраст непосредственно возраста матери, порядка беременности и родов использовали непараметрический ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Выбор в пользу подобного показателя основывался на данных, имеющих упорядоченную природу. Связь между признаками считали статистически доказанной, если отвергалась нулевая гипотеза о незначимом отличии коэффициента корреляции Спирмена от нуля при уровне значимости p<0,05. Для выявления связи между номинальными признаками, имеющими бинарные альтернативы, рассчитывался критерий χ² Макнемара. Для признаков, имеющих большее количество альтернатив (больше 2) либо сгруппированных более чем по двум группам, рассчитывались коэффициенты сопряженности Пирсона и Чупрова. Статистическая связь между признаками считалась доказанной, если р-уровень тестирования нулевой гипотезы о равенстве соответствующих коэффициентов нулю был менее 0,05.

Для оценки влияния на гестационный возраст и массу тела ребенка процедуры ЭКО, наличия инфекций, перенесенного ОРВИ, тяжелой нефропатии у матери и фетоплацентарной недостаточности использовали критерии дисперсионного анализа, такие как тест Левена и тест Брауна‒Форсайта, позволяющие проверить наличие статистически значимых различий дисперсий в группах, сформированных в условиях различного действия каждого фактора. Считали, что связь между номинальными признаками имеет место, если для критериев Левена и Брауна‒Форсайта отвергалась нулевая гипотеза о равенстве дисперсий при р<0,05. Критерии дисперсионного анализа позволяют определить влияние категориальных (в рассматриваемых случаях бинарных) факторов на результативные переменные.

Для сравнения средних значений показателей материнских факторов и клинических данных детей в группах, сформированных в соответствии с массой тела младенцев при рождении, использовался непараметрический критерий Краскела‒Уоллиса, для попарных сравнений — тест Манна‒Уитни. Для попарного сравнения частот наблюдений определенного признака в сформированных группах применялся критерий χ² Пирсона с поправкой Йейтса. Различия в группах считались статистически значимыми при отклонении нулевой гипотезы с ошибкой р<0,05.

Анализ статистических данных показал значительное снижение рождаемости в Республике Башкортостан за последние 3 года (табл. 1).

Пик рождаемости пришелся на 2014 г. — в республике родились живыми 60 069 детей, а в 2017 г. — 48 076 детей. Таким образом, отмечается снижение числа новорожденных на 20%. На фоне снижения рождаемости произошел заметный рост удельного веса детей, родившихся с ОНМТ, который в 2013 г. составил 0,7%, а в 2017 г. — 0,79%; новорожденных с ЭНМТ в 2013 г. было 0,37%, в 2017 г. — 0,45%. За исследуемый период выживаемость детей с ОНМТ в республике выросла и к 2017 г. составила 95,8%. Выживаемость детей, родившихся с ЭНМТ, выросла незначительно, и в 2017 г. составила 65,1%. В период с 2014 по 2017 г. произошел заметный рост выживаемости детей с массой тела от 500 до 749 г с 34,8 до 50%. Рост выживаемости глубоко недоношенных детей связан с неукоснительной маршрутизацией беременных с очень ранними преждевременными родами в родовспомогательные учреждения III уровня и совершенствованием технологий выхаживания данной категории детей. Отечественные и иностранные авторы также отмечают увеличение выживаемости новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. По данным В.Ю. Альбицкого и Р.Н. Терлецкой [19], в 2011‒2014 гг. ранняя неонатальная смертность детей ЭНМТ сократилась на 45,7% (с 41,3 до 22,6 на 1000 родившихся живыми), а детей с ОНМТ — соответственно на 27,9% (с 21,7 до 15,7 на 1000 родившихся живыми). Снижение смертности происходило преимущественно за счет увеличения показателя выживаемости новорожденных с массой тела при рождении от 750 до 999 г. В Венгрии в 2006—2010 гг. выживаемость новорожденных с ЭНМТ составила 30,8%, в 2011—2015 гг. этот показатель вырос до 70,4% (p<0,05), что свидетельствует о положительной динамике выхаживания недоношенных [20].

В результате анализа статистической информации по рождению детей с ОНМТ и ЭНМТ были сформированы три группы в зависимости от массы тела при рождении: 1-я группа — дети с массой тела 500—749 г, 2-я — 750—999 г, 3-я — 1000—1499 г (табл. 2). Следует отметить, что все исходные количественно измеримые данные по сформированным группам проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро‒Уилка, однако нормальность была подтверждена только для показателей гестационного возраста и возраста матери. В связи с этим для характеристики подгрупп использовали показатели медианы Ме и межквартильный размах IQR.

Различия в сформированных группах по данным признакам были подтверждены результатами теста Краскела‒Уоллиса (р=0,0491 и р=0,0093 соответственно). Появление на свет детей с ОНМТ и ЭНМТ связано с особенностями репродуктивного здоровья женщин. В наших исследованиях не выявлено достоверных различий возраста матерей в исследуемых группах, что подтверждается тестом Краскела‒Уоллиса (р=0,3523).

Практически все дети были рождены от повторных беременностей. Тест Краскела‒Уоллиса не подтвердил значимых различий в паритетах матерей (р=0,2115). Полученные нами данные показывают, что наибольшее количество — 47 (61%) — детей с ОНМТ и ЭНМТ родились от третьей беременности и более. Лишь в 10 (13%) случаях первая беременность завершилась родами, в то время как у подавляющего большинства матерей (67 женщин, или 87%) предыдущие беременности завершились выкидышами и медицинскими абортами.

Для завершения теста Краскела‒Уоллиса были выполнены апостериорные попарные сравнения с помощью непараметрического статистического критерия Манна‒Уитни (табл. 3). Тест подтвердил статистически значимые различия в группах по средней массе тела ребенка и гестационному возрасту.

Для сравнения качественных данных сформированных признаков использовался критерий χ² Пирсона с поправкой Йейтса (табл. 5), частота наблюдения соответствующих признаков указана в табл. 4.

Четверть беременных женщин не состояли на учете в женской консультации и не были обследованы. Наибольший удельный вес таких случаев наблюдался в 1-й группе — 42,9%. Во 2-й группе не были обследованы 17,4%, в 3-й — 17,6% матерей. Однако различие частот в группах не было подтверждено χ²-критерием Пирсона с поправкой Йейтса (р>0,1). Основное количество необследованных женщин поступили в роддом в экстренном порядке с клиникой кровотечения в результате отслойки плаценты: в 1-й группе 21,4%, во 2-й — 15,2%, в 3-й — 17,6% (различия незначимы χ²-критерием Пирсона с поправкой Йейтса; р>0,2).

χ²-Критерий Пирсона с поправкой Йейтса не показал различий в сформированных группах наблюдаемых частот признаков: ЭКО, фетоплацентарная недостаточность, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), кесарево сечение, отслойка плаценты. Единственным фактором, статистически значимо отличающимся в группах, была тяжелая асфиксия в родах (р<0,05).

В развитии преждевременных родов большую роль играет инфекционный фактор [5, 21]. По данным нашего исследования, различия частот в сформированных группах согласно χ²-критерию не наблюдалось (р=0,2987). Частота инфекций мочеполовой системы была высока у матерей во всех исследуемых группах. У 5 женщин беременность протекала на фоне инфекции вируса иммунодефицита, у 6 — сифилиса, у 1 — гепатита. У 19 матерей зафиксирован TORCH-синдром, у 21 — многоводие, у 12 — хориоамнионит.

Остается дискутабельным вопрос о способе родоразрешения при очень ранних преждевременных родах. По данным P. Varga и соавт. [20], кесарево сечение при рождении недоношенных с ЭНМТ является более благоприятным фактором, нежели вагинальные роды. У недоношенных менее 30 нед гестации плановое кесарево сечение ассоциируется с меньшим риском внутрижелудочковых кровоизлияний [22]. В то же время S. Kuper и соавт., P. Thomas и соавт. [23, 24] не выявили влияния способа родоразрешения при сроке беременности менее 34 нед на материнские и неонатальные исходы. Нами также не выявлено достоверной связи между способом родоразрешения и частотой тяжелой асфиксии в родах. Критерий χ² Макнемара, рассчитанный на основе составленной матрицы сопряженности частот соответствующих признаков, не подтвердил наличия статистически значимой связи между ними (χ²=3,96, р=0,2102).

В результате проведенных тестов Краскела‒Уоллиса, Манна‒Уитни и χ²-критерия Пирсона с поправкой Йейтса сравнения показателей материнских факторов и факторов родоразрешения в исследуемых группах детей была выдвинута гипотеза о наличии связи между гестационным возрастом ребенка и его массой тела, а также о влиянии на массу тела и гестационный возраст непосредственно возраста матери, порядка родов и порядка беременности. Для проверки гипотез использовали непараметрический ранговый коэффициент корреляции Спирмена с оценкой его статистически значимого отличия от нуля (табл. 6).

В результате корреляционного анализа достоверно подтвердилась согласованность гестационного возраста и массы тела ребенка, а также выявлено отсутствие связи между гестационным возрастом, массой тела при рождении ребенка и возрастом матери, порядком родов и порядком беременности.

Оценку наличия связи между гестационным возрастом и массой тела ребенка при рождении, проведением процедуры ЭКО, наличием инфекций у матери, перенесенным ОРВИ в период беременности, наличием тяжелой нефропатии у матери и наличием фетоплацентарной недостаточности проводили с помощью дисперсионного анализа на основе критериев Левена и Брауна‒Форсайта. Результаты анализа приведены в табл. 7.

В результате проведенного дисперсионного анализа достоверно была подтверждена связь между массой тела при рождении ребенка и наличием у матери фетоплацентарной недостаточности.

Исследование ближайших исходов проводилось на основе анализа коэффициентов сопряженности Чупрова и Пирсона. Результаты анализа показали наличие статистически значимой связи между гестационным возрастом и массой тела ребенка при рождении с частотой появления заболеваний новорожденных на уровне значимости р<0,001 (табл. 8).

В результате проведенных исследований с помощью методов непараметрического статистического анализа были выявлены основные факторы риска рождения детей с ОНМТ и ЭНМТ, в частности показано наличие связи между гестационным возрастом, массой тела ребенка при рождении и выявлением у матери фетоплацентарной недостаточности. Показано, что процедура ЭКО, наличие инфекций и тяжелой нефропатии у матери, а также перенесенное в период беременности ОРВИ не имеют связи с гестационным возрастом и массой тела ребенка. Что касается ближайших исходов у детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении имеют статистически значимую связь с частотой появления заболеваний новорожденных.

Влияние гестационного возраста и массы тела при рождении на отдаленные последствия для здоровья детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, будет исследовано в дальнейшем.

Анализ научных исследований показал, что проблема выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ является многоаспектной, требующей учета многих факторов, касающихся широких сфер медицины. Таким образом, назрела необходимость ведения детализированного регистра в виде базы данных недоношенных новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, что позволит не только оценить и контролировать текущее состояние проблемы, но и оценить ближайшие и отдаленные исходы у данного контингента детей и создать условия для реабилитации. В рамках настоящего исследования для учета детальной информации о данной категории новорожденных и ее анализа разработана реляционная база данных для информационно-аналитической системы медицинского мониторинга и учета расходов по выхаживанию и лечению новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

В результате корреляционного анализа подтвердилась гипотеза о наличии связи между гестационным возрастом ребенка и его весом при рождении и не подтвердилась — о влиянии на гестационный возраст и вес возраста матери, порядка родов и порядка беременности. Результаты анализа коэффициентов сопряженности показали наличие статистически значимого влияния гестационного возраста и веса ребенка при рождении на частоту появления заболеваний новорожденных.

В рамках проведенного исследования выявлено, что более 25% беременных не состояли на учете в женской консультации и не были обследованы, а более чем у ½ обследованных инфекционный анамнез был отягощен. Статистически доказано влияние на гестационный возраст и рождение ребенка с ОНМТ и ЭНМТ наличия у матери фетоплацентарной недостаточности. Отсюда чрезвычайную важность приобретают фактор планирования беременности, своевременная постановка беременной на учет в женскую консультацию, полноценное обследование и проведение профилактических мероприятий, предупреждающих развитие ранних преждевременных родов.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18−010−00872 «Разработка методологии, математического и программного инструментария интеллектуальной оценки и планирования расходов на выхаживание, реабилитацию, поддержание здоровья и качества жизни недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.Ш., Р.Б., З.М.

Сбор и обработка материала — А.Ф., О.Б.

Статистическая обработка — И.Л., З.М., Р.Г.

Написание текста — Р.Ш., Р.Б., О.Б.

Редактирование — И.Л., З.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Шангареева Р.Х. — https://orcid.org/0000-0001-8917-1399; e-mail: shanrosa@mail.ru

Брюханова О.А. — https://orcid.org/0000-0002-7575-9551; e-mail: bryukhanova.olga22@yandex.ru

Фатыхова А.И. — e-mail: Fatalufa@mail.ru

Бахитова Р.Х. — https://orcid.org/0000-0002-7237-4306; e-mail: bakhitovarh@mail.ru

Максименко З.В. — https://orcid.org/0000-0002-6933-4717; e-mail: zubazzz@mail.ru

Лакман И.А. — https://orcid.org/0000-0003-4947-9641; e-mail: lackmania@mail.ru

Гиндуллин Р.В. — https://orcid.org/0000-0003-4947-9641; e-mail: gramiz@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Максименко Зоя Викторовна — e-mail: zubazzz@mail.ru