Проблема ошибок врачей, будучи всегда актуальной в медицине, последние 10—15 лет все больше стала привлекать внимание общественности. На это есть свои предпосылки и причины. Не останавливаясь на них, в силу ограниченности объема статьи, целесообразно сразу представить один из основных выводов изучения современного состояния проблемы ошибок. Вывод заключается в том, что теория ошибок врачей — это самостоятельный, особый раздел медицинской науки [1—3].

Авторы настоящей статьи солидарны с В.Г. Кондратьевым, который еще в 1983 г. заключил: «Редкий раздел теории медицины, имеет такую практическую значимость, как теория врачебных ошибок, так как нигде практика не зависит в такой степени от теоретической разработки вопроса» [4]. Данное заключение имеет смысл повторять снова и снова, потому что несовершенство теории ошибок врачей не позволяет в полной мере осознать важность и необходимость ее развития как отдельного раздела науки.

Теория ошибок врачей сложна, многогранна, последние годы наряду с основными составляющими (медицина и психология) все больше обсуждается ее юридический аспект. Сердцевиной всей проблемы ошибок, а значит, и теории ошибок врачей, является главное противоречие: признание и анализ ошибок — это неотъемлемая часть процесса обретения опыта, повышения качества медицинской помощи, однако признание ошибок, будучи всегда сложным актом, сегодня практически невозможно. В настоящей статье приводятся отдельные аспекты теории ошибок, направленные на раскрытие этого противоречия.

Трудности объективного анализа ошибки врача

Одной из главных причин сопротивления врачей огласке и разбору ошибок является восприятие любой ошибки врача как проявления его некомпетентности, несостоятельности, небрежности, невнимательности, легкомыслия. Поэтому считается, что раскрытие своих ошибок приведет к потере уважения и авторитета в глазах коллег и негативно отразится на карьере [5—7].

Когда врач осознает, что его ошибочные или неоптимальные действия привели к осложнению или смерти больного, для него характерно испытывать чувство вины и тревоги. Трудно судить, когда тяжелее переживаются эти два чувства: в первые годы работы или в статусе опытного профессионала. Если в начале профессиональной деятельности чувство вины может быть очень глубоким, то с обретением большого опыта и редкостью возникновения оно может иметь не меньшую силу. В истории есть примеры того, как врачи с большим стажем трагически переносили совершенную ими ошибку.

В представлении одних врачей «невиновных» ошибок не может быть по определению, т.е. в любой ошибке есть та или иная степень вины. Есть врачи с высоким уровнем моральной и профессиональной ответственности, которые склонны чувствовать вину даже там, где медицина была бессильна помочь больному.

Вина — неоднозначное отрицательное чувство, изучение которого имеет разные подходы. Чувство вины при неудачном лечении естественно для врачей, у одного врача оно может стимулировать активные действия с целью устранения или сглаживания последствий ошибки, у другого это чувство стимулирует самосовершенствование, у третьего над чувством вины будет доминировать тревога за свою репутацию и опасение наказания.

Одно и то же понятие — вина — может иметь разные основы, проявления и последствия, поэтому применительно к профессии врача для верной трактовки чувства вины целесообразно различать три ее вида (рис. 1).

Рис. 1. Основные варианты чувства вины при неудачном лечении.

Первый вид — это внутреннее чувство вины, в основном зависящее от уровня моральных убеждений, второй — это чувство, возникающее при нанесении вреда здоровью пациента по небрежности/легкомыслию, третий — чувство вины, стимулируемое коллегами. «Невиновная» ошибка в этой связи постулируется не как отсутствие морального, внутреннего чувства вины, а как юридически невиновное деяние.

Понятие «невиновная» ошибка давно имеется в юридической литературе, однако его нет в гражданском и уголовном кодексах. Попытки достигнуть определенности в отношении виновности и невиновности при врачебной ошибке уже многие годы безуспешны. Введение понятий «невиновная» и «виновная» ошибка является мерой, реально способной привести к необходимой определенности в этом вопросе.

Третий вид «чувства вины», по признанию врачей, — один из главных в проблеме ошибок. Если это чувство вины индуцировано справедливо, то оно имеет определенный воспитательный характер. Если же чувство является результатом несправедливого, предвзятого отношения коллег, то оно деструктивно. Именно неправильное, недоброжелательное отношение коллег к ошибкам, как к постыдному, виновному деянию, подпитываемое желанием самоутвердиться на чужой ошибке, завистью (обвиняющей и осуждающей без доказательств, раздувающей недостатки), угрожают самолюбию врача, его чувству собственной значимости. Отсюда идут сокрытие, непризнание и отрицание любой ошибки даже в узком кругу коллег. Именно этот, третий вид «чувства вины» при неправильном отношении к ошибкам самих врачей-коллег больше всего угрожает самооценке автора ошибки.

Неправильное отношение к ошибкам общества, в том числе самих врачей, отсутствие четкой и однозначной формулировки понятия «невиновная ошибка» создают почву для негативной реализации факта ошибки в коллективе, для дискредитации обучающей роли анализа ошибок порочными разборами.

Невозможность контролирования морально-этического статуса всех и каждого члена коллектива, вероятно, является самой трудноразрешимой основой проблемы ошибок в медицине. Вместе с тем понимание этого расширяет возможности как для индивидуального, так и коллективного профессионального роста. О том, что существуют «невиновные» и «виновные» ошибки, прежде всего необходимо убедить самих врачей, и только потом появится надежда изменить отношение общества к ошибкам врачей.

Не переживать вину и тревогу, а конструктивно работать с ошибкой и ее последствиями

При случившейся ошибке конструктивным является не винить себя, а разобраться в механизме ошибки и сделать выводы, которые приведут к наработке опыта. «Учиться видеть ошибки не как ужасные личные недостатки, которые можно отрицать или оправдывать, но как неизбежные аспекты жизни, которые помогают нам расти и расти» (цит. по [8]). Взвешенные решения по устранению последствий ошибок должны доминировать над переживанием опасений и тревог за свою репутацию, за угрозу наказания.

Анализ ошибки и установление механизма заблуждения при добросовестном отношении — залог того, что ошибка будет квалифицирована «невиновной», т.е. ненаказуемой. Смелое признание ошибки и установление ее механизма делают случившееся полезным опытом для коллег, от этого авторитет врача, признавшего ошибку, должен только расти, а не падать.

Никакое количество вины не способно что-то изменить, и страх — плохой помощник в любом деле. Необходимо не игнорировать ошибку, чтобы избежать чувства вины и опасений, а работать с ошибкой и предпринимать конкретные продуктивные действия. Именно такая работа (анализ ошибки и, по возможности, устранение или сглаживание ее последствий) является конструктивным преодолением чувства вины и тревоги.

Игнорирование факта ошибки, препятствие ее констатации — путь, ведущий к регрессу. Здесь уместно привести следующие высказывания: «Повторенная ошибка становится виной» (Публилий Сир); «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» (Жан Луис Пти) [8]; «Вера в себя начинается с осознания своих ошибок. Рассматривай их с сожалением, но не испытывай угрызений совести или стыда» (Далай Лама) [9].

Успешный врач «коллекционирует» собственные неудачи, чтобы, периодически просматривая их, избегать подобного в будущем. Успешный врач не повторяет одни и те же ошибки, потому что он знает «от и до» каждый «экспонат» своей коллекции, периодический просматривает и дополняет собрание все более утонченными «экспонатами».

«Разные врачи достигают компетентности удивительно сходным образом, несмотря на работу в разрозненных областях. В первую очередь, они признают и помнят свои ошибки и просчеты, и включат эти воспоминания в их мышление» (цит. по [10]).

Признание ошибки важно и необходимо

Признание ошибки является важным аспектом в проблеме медицинских ошибок. В практике врача немало трудновыявляемых ошибок, констатация которых невозможна без их признания. Многообразие субъективных причин, на долю которых приходится 70% причин ошибок врачей, свидетельствует о важности признания ошибок, без которого их механизмы зачастую остаются не раскрытыми, т.е. из ошибки не извлекается опыт. Вместе с тем многие недооценивают важность и необходимость признания ошибок.

В медицине из-за отсутствия объективных и точных знаний обо всех деталях функционирования организма человека и причинах сбоя в нем механизм многих ошибок, особенно связанных с ошибкой мышления и психоэмоциональными факторами, трудно установить, а без признания ошибки, скорее, невозможно.

Нежелание врачом признать ошибку в отдельных случаях может трагически закончиться для больного, это самое тяжелое и досадное последствие неправильного отношения к своим ошибкам. Имел место случай, когда признание ошибки еще давало шанс врачу исправить ее последствия, тогда как непризнание ошибки не оставило больному шансов выжить.

В медицинском образовании наряду с внушением того, что врач не должен ошибаться, «ошибаться это плохо», вероятно, не хватает объяснения реального положения дел с ошибками, не хватает обучения признанию и анализу ошибок как важной и необходимой части врачебной деятельности.

Как пишет A. Elkins, в период обучения в медицинском вузе студентам внушают, что врачи не должны ошибаться, из стен вуза они выходят уверенные в том, что анализы крови, рентгенограммы и биопсии позволяют достаточно точно объяснить заболевание [11]. Когда врач совершает ошибку, несмотря на достаточное обследование, он не знает, как это «правильно пережить», потому что его не учили этому, а учили относиться к ошибке, как к исключительному ЧП.

Некритическое отношение к результатам своей работы на основе внушенного убеждения, что врач не должен ошибаться, создает стереотипную установку «я не должен ошибаться — я не ошибаюсь — я не могу признаваться в ошибке». Данная установка с сиюминутной выгодой и защитой себя, многократно повторяясь у определенной части врачей, становится индивидуальным подходом к проблеме ошибок.

Признание ошибки — сложный психологический акт

С раннего детства у человека формируется защитная, стереотипная реакция при совершении неправильных (ошибочных) действий, обычно влекущих наказание. Отношение к ошибке формирует и школа, когда за нее учитель снижает оценку, когда недовольны родители, когда над ошибкой смеются одноклассники. Детские впечатления и переживания лежат в основе неправильного отношения взрослого человека к своей ошибке и ошибкам других.

Врачу намного сложнее признаться в неверности своих действий, потому что цена им — здоровье и жизнь пациента. Традиционными методами устранения дефектов в работе врачей многие годы были поиск виновных, порицание и наказание ошибающихся медиков. О враче, допустившем ошибку, могло создаваться впечатление, как о некомпетентном, профессионально слабом работнике. Кроме ущемления самолюбия, риска потери уважения и репутации в глазах пациентов и врачей, моральной ответственности перед больным и родственниками в последние годы возрос риск юридической ответственности за ошибку.

Разборы ошибок с обвинительным уклоном, эмоциональным прессингом сформировали негативное отношение к ошибкам и их разборам в среде самих врачей. Признание ошибки в подобной атмосфере практически невозможно. Чтобы врачи были склонны к признанию ошибки, необходимо изменение отношения к медицинским ошибкам как самих врачей, так и общества.

Сегодня для признания своей неправоты необходимы значительные усилия в преодолении конфликта со своей самооценкой, опасений быть обвиненным. При существующем отношении к «промахам» врачей нет уверенности в том, что сообщение об ошибке принесет реальную пользу.

Важным аспектом в проблеме признания ошибки являются межличностные отношения врачей, работающих в естественной конкурентной среде. Зависть как социальный феномен, стимулирующий к самосовершенствованию, может проявиться в отношении допустившего ошибку врача и с отрицательной стороны, причиняя ему незаслуженные боль и переживания. Поэтому признание в ошибке, необходимое для ее профилактики, являясь очевидным, жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо.

В книге J. Groopman «Как думают доктора?» есть утверждение: «...ошибки совершаются на уровне подсознания, то есть сознательное мышление здесь не участвует» [10]. Опыт переживания и разбора собственных ошибок подтверждает это. После уверенно принятого решения, которое впоследствии оказалось ошибочным, врачу очень сложно признать эту ошибку даже себе. Произошедшее вызывает у врача вопросы «как это могло случиться?», «почему так случилось?», т.е. вопросы, которые, не имея скорого и ясного ответа, психологически склоняют к отрицанию ошибки — «этого не может быть».

Врач не может смириться с тем, что совершил ошибку, хотя фактически ошибка налицо. Если удастся самостоятельно или при помощи коллег установить механизм ошибки мышления (подсознательного действия стереотипов, внушения, аналогий), ставшей причиной неправильного решения, ошибку признать легче, потому что ей есть логическое объяснение — оправдание. Когда нет такого объяснения, ошибку врача склонны объяснять его «профессиональной несостоятельностью», а последнее «убийственно» для самолюбия любого человека. Поэтому факты признания ошибок во врачебной среде редки.

К. Теврис, Э. Аронсон в своей книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» показали, как и почему вместо признания ошибки обычно срабатывает самооправдание. «Человеку свойственно ошибаться. В еще большей степени ему свойственно оправдывать свои проступки… Самооправдание включается автоматически и подсознательно, защищая нашу самооценку... Признать свою некомпетентность или оправдать свои действия? В этом неравном соревновании самооправдание побеждает с крупным счетом» [12].

Как и в любом явлении, так и в отношении к ошибке есть две крайности — открытое, добровольное признание в сложной, скрытой ошибке и отрицание очевидной ошибки с непризнанием ее даже самому себе. Прогрессивным и продуктивным является первый вариант, негативные последствия второго подхода неизбежны (рис. 2).

Рис. 2. Разновидности признания ошибки и их последствия.

Признать ошибку легче после ее анализа, а анализ ошибки невозможен без ее признания

При комплексном рассмотрении четырех шагов в приобретении опыта с основными видами ошибок врачей и их механизмами проявилось еще одно заслуживающее внимание противоречие. На рис. 3. представлен случай, при котором ошибка врача оказалась основной причиной неблагоприятного исхода. При этом показаны другие четыре группы причин, из которых каждая потенциально могла быть на месте ошибки врача.

Рис. 3. Четыре шага в формировании опыта на ошибке врача.

Первым шагом в обретении опыта в результате ошибки является ее констатация, вторым шагом — признание. Как уже многократно говорилось, несмотря на свою важность, именно признание ошибки часто невозможно. Третий шаг — решение после признания ошибки установить истину (искреннее желание разобраться в механизме ошибки), без которого четвертый шаг будет неэффективным. Решающим четвертым шагом является собственно анализ с констатацией механизма ошибки.

В этой последовательности шагов может возникнуть порочный круг: признать ошибку легче только тогда, когда ей есть оправдание (например, известный стереотип, определивший когнитивную ловушку — ошибку мышления), т.е. когда установлен механизм ошибки, однако установление механизма ошибки порой невозможно без признания ошибки.

Таким образом, коллективный разбор ошибки для установления ее истинного механизма и обучения на этом без предварительного анализа с установлением механизма ошибки невозможен, если в коллективе нет полного доверия и взаимоуважения.

Выходом из этого противоречия является признание ошибки себе и попытка самостоятельного анализа с установлением ее механизма. Без навыков такого анализа самостоятельно выполнить его сложно, однако другого выхода нет. Если врачу удалось самостоятельно установить механизм своей ошибки, то и коллективный разбор может быть продуктивным и полезным для всех.

Заключение

Сложность проблемы ошибок врачей в первую очередь заключается в большом разнообразии ошибок — как по содержанию, так и по степени значимости и условиям происхождения. Следующим аспектом проблемы, определяющим ее сложность, является трудность признания ошибок и обучения на них. Обучение на ошибках является неотъемлемой частью процесса формирования врачебного опыта, а последний был и остается ведущим во врачевании. Непонимание этих сложностей скрывает «от взора» внутренние противоречия проблемы ошибок, ведет к различным толкованиям таких основных понятий, как «ошибка», «вина», «наказание», вызывая больше путаницу, чем способствуя решению проблемы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.