Введение

В России с 2013 г. реализуется Федеральный закон от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (далее — Закон). С целю оценки эффективности реализации мер, предусмотренных Законом, с 2017 г. проводится мониторинг правоприменения и реализации норм Закона в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 23.12.13 №1214 «Об утверждении Положения о проведении мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака» и Приказом Минздрава России от 15.11.16 №859н «Об утверждении методики проведения мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака». От полноты правоприменения и соблюдения норм Закона в субъектах РФ зависят эффективность реализуемых мер российской антитабачной политики и их воздействие на уровень распространенности потребления табака в России.

Считается, что комплексные программы борьбы против табака способствуют снижению распространенности курения [1]. Однако исследований, включающих систематическую оценку реализации политики борьбы против табака на страновом уровне, не так много, они в основном фрагментированы и направлены на изучение отдельных законов или антитабачных законодательных мер. К таким попыткам оценки антитабачной политики относится предложенный E. Gilpin и соавт. [2] индекс оценки государственных антитабачных законов, ориентированных на ценовые меры и запрет курения на рабочих местах и дома в США. Авторами была применена система рейтинговой оценки государственных законов США о чистоте воздуха в помещениях, а Американской легочной ассоциацией — оценка антитабачных мер на уровне штатов, включающих государственные расходы на борьбу с табаком, законы о запрете курения в общественных местах, повышение акцизов и налогов на сигареты и законы об ограничении доступности табака для молодежи [3, 4]. В этих исследованиях оценка антитабачных законов осуществлялась в рамках одной правовой системы, что позволяло также проводить сравнения их правоприменения, которые тем не менее не охватывали оценку комплекса антитабачных мер. Для оценки комплекса антитабачных мер, признанных Всемирным банком и ВОЗ самыми эффективными в борьбе с табаком (MPOWER), L. Joossens, M. Raw [5] была разработана шкала оценки политики контроля над табаком, предназначенная для оценки антитабачных законодательных мер в разных странах и для сравнения стран по их политической активности в отношении контроля над табаком. Шкала L. Joossens, M. Raw предназначена для оценки наличия основных, по определению Всемирного банка, антитабачных мер в законодательствах разных стран, действующих, соответственно, в рамках разных правовых систем. Но эффективность антитабачной политики зависит не только от наличия или отсутствия тех или иных мер (хотя это, безусловно, важно), но и от степени правоприменения и полноты реализации этих мер.

В представленной работе предложен инструмент для оценки исполнения и реализации основных антитабачных мер, применяемых в рамках действующего законодательства в Российской Федерации.

Цель настоящего исследования — разработать шкалу оценки реализации законодательных мер по охране здоровья населения от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака и оценить внедрение этих мер в регионах Российской Федерации.

Материал и методы

В статье проанализированы результаты одномоментного исследования ЭПОХА-РФ — выборочного опроса взрослого населения, проведенного в рамках выполнения Приказа Минздрава России [6] и по утвержденной им методике, направленной на мониторинг и оценку реализации мер антитабачной политики в России [7].

Источники данных

Исследование проведено на основе многоступенчатой территориальной репрезентативной выборки населения 18 лет и старше в 10 субъектах Российской Федерации, представляющих 7 федеральных округов России, в 2017—2018 гг. Выборка была стратифицирована по статусу курения и составляла 11 625 респондентов: 6569 курящих, 2377 бывших курящих и 2679 никогда не куривших. Вопросник составлен в соответствии с нормами Федерального закона №15-ФЗ и мер антитабачной политики в России. В составлении вопросника использованы рекомендации и инструменты ВОЗ «Вопросы в отношении употребления табака для использования в исследованиях» (Global Tobacco Surveillance System — GTSS [10]) и международного исследования по оценке реализации мер Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком [11].

На основе полученных результатов изучались полнота реализации и правоприменения основных антитабачных законодательных мер, признанных Всемирным банком и ВОЗ самими затратно-эффективными в борьбе с табаком в мире. Эти меры заключаются в: 1) ежегодном повышении налогов и цен на табачную продукцию; 2) защите от окружающего табачного дыма; 3) запрете рекламы и продвижения и ограничении продаж табачных изделий; 4) информационно-коммуникационной политике; 5) помещении графических и текстовых предупреждений на пачках табачных изделий; 6) оказании медицинской помощи, направленной на преодоление потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака.

Для создания шкалы интегральной оценки реализации и правоприменения антитабачных законодательных мер использовались: 1) система балльной оценки основных антитабачных мер, разработанная международной группой экспертов и направленная на оценку и сравнение мер антитабачной политики в разных странах [5]; 2) результаты мониторинга внедрения этих мер в 10 субъектах РФ по данным исследования ЭПОХА-РФ.

В международной системе балльной оценки 6 основных антитабачных мер каждой из них путем экспертной оценки присваивалось определенное максимальное количество баллов в зависимости от значимости данной меры для эффективности антитабачной политики в структуре основных антитабачных мер. Ценовые меры в мире считаются самыми эффективными, и им присваивалось 30 баллов из 100, далее по степени значимости: мерам по защите от окружающего дыма присваивалось 22 балла, мерам информационной-коммуникационной политики — 15 баллов, запрету рекламы и продвижения табачных изделий — 13 баллов, графическим и текстовым предупреждениям на пачках табачных изделий и реализации медицинской помощи, направленной на преодоление курения, — по 10 баллов. Максимально возможный балл равняется 100.

Показатели реализации антитабачных законодательных мер включенные в анализ

По результатам оценки исполнения законодательных мер в 10 субъектах РФ (исследование ЭПОХА-РФ) использовались следующие показатели:

— оценка ценовых мер, которая складывалась из оценки цены на зарубежные сигареты с фильтром в 2018 г. на региональный валовой продукт (РВП) на душу населения по данным Росстата в соответствующих регионах и расчетной цены самой популярной марки 2018 г. на РВП на душу населения по данным исследования ЭПОХА-РФ;

— оценка мер по защите от окружающего табачного дыма, которая складывалась из оценки соблюдения запрета на курение по отрицательному ответу на вопрос, случалось ли респонденту видеть, чтобы люди курили на рабочих местах (за последние 30 дней), в барах, ресторанах, клубах и на дискотеках, включая открытые террасы и веранды (во время последнего посещения), и в других общественных местах — медицинских учреждениях, школах, колледжах и вузах, правительственных учреждениях, автобусах, электричках, спортивных учреждениях, аэропортах и на пляжах за последние 12 мес;

— оценка исполнения запрета рекламы и продвижения табачной продукции, которая складывалась из оценок соблюдения этого запрета по разным каналам информации по отрицательному ответу на вопрос, сталкивался ли респондент с рекламой или продвижением табачных изделий по телевизору, радио, в газетах и журналах, социальных сетях, интернете, на плакатах и рекламных щитах, в кафе, ресторанах и барах, на витринах магазинов, внутри магазинов и рынков или продажей табачных изделий с открытой выкладкой в пунктах продаж за последние 6 мес;

— оценка реализации информационно-коммуникационных мер, которая складывалась из оценки контакта населения с информацией о вреде курения по разным информационным каналам при положительном ответе на вопрос, встречалась ли респонденту информация о вреде курения и необходимости бросить курить за последние 6 мес по телевизору, радио, в газетах и журналах, социальных сетях, интернете, на плакатах и рекламных щитах;

— оценка графических и текстовых предупреждений на пачках табачных изделий, которая складывалась из оценки их воздействия на поведение курящих, при этом учитывался процент курильщиков по положительному ответу на вопросы, замечали ли респонденты, вчитывались или рассматривали предупреждения на пачках сигарет, при их виде задумывались ли о вреде табака, мотивировались ли к отказу от курения, случалось ли, что отказывались от очередной сигареты, раздражались/испытывали ли дискомфорт и избегали ли их вида каким-нибудь способом;

— оценка реализации медицинской помощи курящим, которая складывалась из оценки потребности (при положительном ответе курильщиков на вопрос, прибегали ли они при попытке бросить курить к помощи медицинских работников, медикаментам или интернету/горячим линиям/печатным медиаматериалам) и реализации медицинской помощи, направленной на прекращение курения в разных структурах системы здравоохранения, с учетом курильщиков, посетивших медицинские учреждения, при положительном ответе на вопросы, спрашивал ли врач, курит ли пациент, давал ли совет отказаться от курения, предлагал ли помощь в отказе от курения, направлял ли в специализированный кабинет, была ли оказана помощь в специализированном кабинете, назначались ли лекарства для лечения табачной зависимости и предлагались ли печатные материалы для отказа от курения.

Статистическая обработка данных выполнялась в программе SPSS.

Результаты

Реализация законодательных мер по охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака

Ценовая политика. По данным опроса населения в исследовании ЭПОХА-РФ, самыми популярными потребляемыми табачными изделиями оказались сигареты с фильтром зарубежных торговых марок. Поэтому для оценки ценовой антитабачной политики были определены цены на табачные изделия и расчетные цены на РВП на душу населения в 10 субъектах РФ (табл. 1).

Таблица 1. Цены на табачные изделия и цены на РВП на душу населения по данным Росстата России и исследования ЭПОХА-РФ

Table 1. Prices for tobacco products and prices for gross regional product (GRP) per capita according to Rosstat and EPOCH-RF

Как видно из табл. 1, фактические расходы на табачные изделия во многом зависят от покупательской способности населения регионов и установленных потребительских цен недостаточно для объективной оценки реализации ценовой политики в регионах.

Результаты соблюдения запретов на курение в общественных местах представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, соблюдение запрета на курение как в закрытых, так и в открытых помещениях неодинаково в разных регионах.

Таблица 2. Соблюдение запрета курения в общественных местах в 10 субъектах РФ

Table 2. Compliance with the ban on smoking in public places in 10 subjects of the Russian Federation

В табл. 3 представлены данные о соблюдении запрета рекламы и продвижения табачных изделий в 10 субъектах РФ. Из табл. 3 видно, что запрет на рекламу и продвижение табачных изделий в большинстве случаев соблюдается, тем не менее полнота реализации различается в разных источниках информации и разных регионах.

Таблица 3. Соблюдение запрета рекламы и продвижения табачных изделий в 10 субъектах РФ

Table 3. Compliance with the ban on advertising and promotion of tobacco products in 10 subjects of the Russian Federation

Данные о полноте реализации информационно-коммуникационных мер в 10 субъектах РФ представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, имеется существенный разброс между субъектами в размещении информации о вреде курения в источниках массовой информации. Так, например, процент лиц, видевших такую информацию в социальных сетях, колеблется от 29% в Белгородской области до 57,4% в Оренбургской области; в интернете — от 37% в Новосибирской области до 59,3% Оренбургской области.

Таблица 4. Реализация информационно-коммуникационных мер в 10 субъектах РФ

Table 4. Implementation of information and communication measures in 10 subjects of the Russian Federation

Графические и текстовые предупреждения на пачках табачной продукции едины на всей территории Российской Федерации. Однако в зависимости от их типографского качества, а также уровня информированности населения о вреде табака отношение к предупреждениям может быть разным, как разным может быть и эффект, оказываемый на убеждения и поведение курящих (табл. 5). Как видно из табл. 5, предупреждения на пачках сигарет заставляют задумываться о вреде табака от 54,2 до 61,5% курильщиков в разных регионах, они могли мотивировать к отказу от курения от 42,2 до 49,7% курильщиков; а процент курильщиков, которым случалось отказаться от очередной сигареты при виде предупреждений, колеблется от 11,2 до 32,2% по регионам.

Таблица 5. Отношение к графическим и текстовым предупреждениям на пачках табачных изделий в 10 субъектах РФ

Table 5. Attitude towards health warnings on packs of tobacco products in 10 subjects of the Russian Federation

Данные о реализации медицинской помощи, направленной на преодоление потребления табака в 10 субъектах РФ, представлены в табл. 6, которая показывает, что существует большой разброс между регионами в отношении реализации медицинской помощи курящим.

Таблица 6. Реализация медицинской помощи, направленной на преодоление потребления табака, в 10 субъектах РФ

Table 6. Implementation of smoking cessation support in 10 subjects of the Russian Federation

Интегральная шкала оценки

В табл. 7 представлена балльная оценка каждой из основных антитабачных мер, разработанная на основе заключения международной группы экспертов [5] и адаптированная для оценки реализации и правоприменения законодательных мер, направленных на охрану здоровья граждан от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака. В отличие от международной шкалы оценки присутствия отдельных мер в антитабачных законодательствах разных стран (без учета их правоприменения) разработанная в настоящей работе шкала предназначена для оценки реализации и правоприменения антитабачных законодательных мер в регионах РФ. В левом столбце табл. 7 указаны законодательные меры антитабачной политики в России, а правом столбце — максимальные баллы, соответствующие каждой из антитабачных мер при полной их реализации.

Таблица 7. Шкала оценки реализации антитабачного закона (РАТЗ)

Table 7. Scale for assessing the implementation of the Tobacco control law (ITCL)

Расчет для сравнения полноты реализации мер антитабачной политики в субъектах РФ проводился по формуле:

=X/X_max·X_w,

где — значение преобразованного показателя (балла) для данного региона, X_max — максимальное значение показателя в ряду данных по 10 субъектам РФ, X_w — вес данного показателя в соответствии с международной системой оценки.

В табл. 8 приведены результаты сравнения реализации мер антитабачной политики в 10 субъектах РФ, основанные на данных опроса ЭПОХА-РФ. Как видно из табл. 8, в целом законодательные антитабачные меры лучше, чем в остальных регионах, реализуются в Чувашской Республике. При этом некоторые меры в других субъектах РФ имеют более высокую реализацию. Например, запрет курения в общественных местах лучше, чем в остальных регионах, исполняется в Белгородской области (21,5 балла из 22); информационно-коммуникационные меры — в Оренбургской области (14,3 балла из 15); маркировка табачных изделий графическими и текстовыми предупреждениями оказывает более сильное воздействие на население Краснодарского края (8,4 балла из 10), Оренбургской и Белгородской областей (8,3 балла из 10).

Данные табл. 8 показывают, какие субъекты РФ особо нуждаются в интенсификации работы по реализации отдельных антитабачных мер. В частности, на основании этой оценки можно выделить регионы, нуждающиеся в совершенствовании оказания медицинской помощи курящему населению, направленной на преодоление потребления табака и табачной зависимости.

Таблица 8. Ранжирование 10 субъектов РФ по шкале РАТЗ

Table 8. Ranking of 10 subjects of the Russian Federation on the ITCL scale

Обсуждение

В работе впервые предпринята попытка провести сравнительную оценку исполнения мер Федерального закона от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в субъектах Российской Федерации. Существующая шкала оценки политических мер по борьбе с табаком в разных странах (L. Joossens, M. Raw), позволяющая сравнить страны между собой по уровню и комплексности законодательных мер, не предполагает оценку степени их исполнения. Эта и другие попытки оценки политики контроля над табаком, предпринимавшиеся ранее [2, 3] строятся исключительно на фактах наличия или отсутствия тех или иных законодательных мер в системе антитабачного контроля разных стран, а насколько эти меры реализуются, в оценках не учитывается. Кроме того, данные по тем или иным мерам, реализуемым в странах, предоставляются представителями стран, чаще всего различающихся по политической системе, системам здравоохранения, системам сбора данных, и не основаны на едином протоколе. В этом заключаются основные ограничения этой оценки [5]. Тем не менее эта шкала в целом отражает тенденции изменения в распространенности потребления табака и применяется для сравнения стран [8].

Нормы российского антитабачного закона обязательны для исполнения на всей территории Российской Федерации. Субъекты могут лишь расширить или усилить меры, регулируемые Законом. Однако анализ результатов исследования ЭПОХА-РФ показал, что исполнение и реализация законодательных мер может существенно отличаться от региона к региону. Предложенная нами шкала дает возможность привести к общему знаменателю данные о реализации законодательных мер в субъектах РФ и таким образом сравнить регионы по уровню реализации антитабачных законодательных мер. Кроме того, шкала РАТЗ позволяет сравнить уровень реализации отдельных мер и сделать соответствующие выводы насчет того, в какой спектр антитабачной политики необходимо направить наибольшие усилия.

Перспективное применение интегральной шкалы РАТЗ. Применение интегральной шкалы оценки РАТЗ позволит сравнивать результаты внедрения мер антитабачного законодательства в целом и каждой из мер в отдельности в динамике и в долгосрочной перспективе, а также оценивать вклад этих мер в изменения распространенности потребления табака.

Кроме того, предложенную шкалу можно использовать в международных сравнениях — для сравнения реализации антитабачной политики в России с исполнением мер по контролю над табаком в других странах, где проводились исследования ITC Survey [9].

Ограничения. Предложенная шкала для оценки правоприменения и реализации мер антитабачного законодательства основана на результатах изучения реализации этих мер методом выборочного эпидемиологического исследования в 10 субъектах Российской Федерации в рамках мониторинга и оценки реализации антитабачной политики в соответствии с Приказом Минздрава России и в данный момент применительна только для этих 10 регионов. В целях расширения потенциального применения шкалы РАТЗ в отношении всех 85 субъектов РФ и их сравнивания по эффективности внедрения антитабачных мер необходимо регулярное изучение реализации основных 6 антитабачных мер, например в рамках выборочных наблюдений во всех субъектах Российской Федерации.

Кроме того, шкала РАТЗ ограничивается оценкой только самых основных, рекомендованных Всемирным банком и ВОЗ эффективных антитабачных мер относительно табачных изделий, однако в эту оценку пока не включены новые формы доставки никотина — электронные сигареты, вейпы, продукты нагревания табака, что также должно быть учтено в будущем.

Заключение

Разработанная интегральная шкала оценки реализации антитабачных мер позволяет измерять исполнение норм Федерального закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в регионах Российской Федерации, проводить межрегиональные сравнения, а также мониторировать, какие меры и с какой полнотой реализуются. При расширении зоны покрытия исследования, лежащего в основе шкалы, и включении вопросов изучения реализации основных антитабачных мер в регулярные выборочные наблюдения во всех субъектах Российской Федерации интегральная шкала станет универсальным и динамическим инструментом оценки реализации антитабачных мер и их эффективности в регионах Российской Федерации и в стране в целом.

Благодарность. Авторы выражают благодарность органам управления исполнительной власти Архангельской области, Краснодарского края, Самарской области, Тюменской области, Республики Чувашия, Приморского края и Астраханской, Белгородской, Новосибирской, Оренбургской областей за содействие в организации опроса населения, всем участникам за качественное проведение опроса в субъектах РФ, региональным координаторам и главным внештатным специалистам по профилактике на время проведения исследования: Н.С. Пышнограевой, И.П. Трубицыной, Ю.А. Мальшину, Е.Ф. Туровиной, Е.А. Наумовой, А.А. Кабиевой, Г.А. Набиулиной, Л.И. Кропаниной, М.Л. Фомичевой, Е.Н. Дергачевой, В.А. Трубникову и Г.В. Хохловой за активное сотрудничество по выполнению задач мониторинга реализации Федерального закона №15-ФЗ.

Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина, М.Г. Гамбарян; обработка и анализ материала, написание текста — М.Г. Гамбарян; редактирование — М.Г. Гамбарян, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.