Введение

Грамотность в вопросах здоровья (ГЗ) является важной детерминантой общественного и индивидуального здоровья [1, 2] а также рассматривается в качестве основной составляющей пациент-ориентированной медицинской помощи [3]. В последние годы во многих странах предпринимаются все более активные попытки скорректировать подходы системы здравоохранения к информированию и просвещению населения в отношении укрепления здоровья в соответствии с его уровнем грамотности в вопросах здоровья с целью помочь людям лучше понимать информацию и ориентироваться в системе здравоохранения [4]. Важной задачей в этом направлении является расширение прав и возможностей людей, особенно уязвимых групп населения [5].

ГЗ — измеримый показатель, и результаты многочисленных исследований демонстрируют распространенность низкого уровня грамотности во многих странах мира [6]. Так, например, в США низкий или недостаточный уровень ГЗ был выявлен среди 26% населения [7], а в восьми европейских странах он варьирует от 29 до 62% [6]. Кроме того, была показана четкая взаимосвязь низкого уровня ГЗ с показателями плохого уровня здоровья, а также использования услуг здравоохранения [8].

В настоящее время насчитывается 202 инструмента для измерения ГЗ [9]. Выделяют три типа инструментов по измерению ГЗ: инструменты, использующие метод субъективной оценки; объективной и комбинированной; когда применяются сразу оба метода [10]. Среди экспертов по изучению ГЗ наблюдается тенденция к использованию комбинированного типа измерения ГЗ, который включает самооценку (субъективную оценку) и оценочный тест (объективную оценку). С целью такой объективной оценки применяются тесты по функциональной грамотности в вопросах здоровья, которые в комбинации с субъективной оценкой позволяют проводить комплексную оценку ГЗ [11].

Функциональная ГЗ представляет собой навыки чтения, письма и счета, которые необходимы человеку для эффективного принятия решений в отношении здоровья в повседневных ситуациях [12]. Указанные навыки в контексте здравоохранения являются важными компетенциями населения [13]. Достаточный уровень функциональной ГЗ означает способность человека применять эти навыки в отношении печатных материалов, например, рецептов врачей, инструкций к лекарствам, медицинской документации [14]. В контексте общественного здоровья к таким материалам можно отнести, например, этикетки на продуктах питания, информационные материалы и т.д. [15]. Люди с недостаточной функциональной ГЗ в меньшей мере способны понять свой диагноз, метод лечения, и у них может быть низкая приверженность лечению в целом [16—21].

Имеется ряд инструментов, позволяющих измерять функциональную ГЗ среди взрослого населения на популяционном уровне, однако в большинстве случаев они разработаны и используются для пациентов на индивидуальном уровне [22], в то время как в настоящее время растет потребность в применении надежных и сопоставимых на международном уровне инструментов, позволяющих измерять функциональную ГЗ на популяционном уровне в контексте общественного здоровья [23].

Цель настоящей работы — изучить существующие методы и инструменты по измерению функциональной ГЗ и оценить применимость одного из таких инструментов (Newest Vital Sign — NVS) для российской популяции.

Материал и методы

Исследование проходило в три этапа: 1) обзор литературы с использованием метода контент-анализа; 2) изучение применимости теста NVS для российской популяции; 3) экспертная оценка.

На 1-м этапе был проведен обзор литературы и базы данных по существующим инструментам измерения функциональной ГЗ среди взрослого населения.

Критерии включения: 1) инструмент, разработанный для объективной оценки ГЗ, а именно измерения функциональной ГЗ; 2) инструмент, измеряющий функциональную ГЗ среди взрослого населения старше 18 лет; 3) инструмент, находящийся в открытом доступе; 4) инструмент, измеряющий индивидуальную ГЗ (т.е. персональные навыки человека); 5) валидизированный инструмент; 6) оригинальный инструмент, опубликованный в рецензируемом журнале, где описывается процесс его разработки; 7) занимает не более 10 мин при заполнении; 8) может использоваться как в медицинском контексте, так и контексте общественного здоровья.

На 2-м этапе был выбран один из инструментов — тест NVS, а именно его версия, валидизированная в Великобритании (NVS-UK), включающая 7 вопросов [13]. В ходе этого этапа инструмент был переведен с английского языка на русский язык и обратно двумя независимыми профессиональными переводчиками с целью верификации перевода. Также были сформированы критерии, в соответствии с которыми изучались существующие виды маркировки российского мороженого и их этикетки для максимальной сопоставимости с исходной версией теста.

На 3-м этапе было отработано и адаптировано приложение к тесту NVS — этикетка отобранного образца мороженого, выполнен проверочный расчет нутриентного профиля применительно к содержанию теста NVS. Командой экспертов, включающей специалистов по общественному здоровью и нутрициологии, проведена экспертная оценка соответствия отобранного образца условиям проведения валидизации теста NVS и применимости теста в российской популяции.

Результаты и обсуждение

Обзор инструментов по измерению функциональной грамотности в вопросах здоровья

Обзор литературы осуществлялся в системах PubMed, Google Scholar и базе данных Health Literacy Tool Shed [9] в период с 30.03.20 по 13.04.20. Из 202 имеющихся на сегодняшний день инструментов по оценке функциональной ГЗ был отобран 121 инструмент по объективной оценке ГЗ среди взрослого населения, среди которого было выявлено три основных инструмента по оценке функциональной ГЗ, а из них — один, отвечающий всем критериям включения. Схема формирования данных для анализа представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема формирования данных для анализа данных литературы.

Было выявлено, что база данных, где размещены все существующие на сегодняшний день инструменты по измерению ГЗ, насчитывает 202 инструмента [9]. В их число входят также вариации ранее разработанных инструментов, например переведенные на разные языки, варианты для разных групп населения, версии для людей с различными заболеваниями и состоянием здоровья. Так, были найдены шесть версий одного и того же теста «Быстрая оценка медицинской грамотности у взрослых» (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine — REALM)) на разных языках и 6 вариантов, основанных на его методах измерения и направленных на отдельные области знаний, например вопросы генетики, стоматологии, сосудистой хирургии [9].

Из всех существующих на сегодняшний день инструментов по оценке ГЗ в базе данных Health Literacy Tool Shed 177 разработаны для взрослого населения (старше 18 лет). Большинство инструментов используют метод самооценки, в то время как 121 использует метод объективной оценки, т.е. изучает навыки чтения, понимания текста и счета. Из отобранных инструментов только ¹/₂ (60) оказались в открытом доступе (доступны для скачивания в базе данных или доступны по ссылке). Из них 19 инструментов оценивали индивидуальную общую ГЗ, не относились к какому-либо заболеванию или состоянию здоровья, не оценивали организационную ГЗ (когда, например, в медицинской организации изучается предоставляемая пациентам информация, оценивается коммуникация между врачом и пациентом или навигация в медицинском учреждении в соответствии с уровнем ГЗ пациентов), не оценивали только один из навыков (например, только навык счета). Всего было выявлено три оригинальных, валидизированных и опубликованных в рецензируемых журналах инструмента, которые не являются переводом/адаптированной версией. Все из этих тестов в процессе валидизации при проверке их надежности продемонстрировали высокий коэффициент альфа Кронбаха (0,74—0,98). Затем был проведен детальный сравнительный анализ этих отобранных инструментов.

Как показано в табл. 1, три основных инструмента, использующих объективную оценку функциональной ГЗ среди взрослого населения, значительно различаются по количеству вопросов и времени заполнения. Количество вопросов в инструменте для измерения ГЗ и необходимого времени для заполнения является предметом обсуждений в литературе [22]. Наметилась тенденция к использованию более коротких инструментов в клинических условиях [22], в частности в отношении функциональной ГЗ, когда необходима быстрая оценка функциональных навыков или же оценка функциональной ГЗ в качестве дополнения к методу самооценки, чтобы не перегружать и без того большие по количеству вопросов инструменты по самооценке [11].

Таблица 1. Три основных инструмента, использующих объективную оценку грамотности в вопросах здоровья среди взрослого населения

Тест по измерению функциональной ГЗ среди взрослых (Test of Functional Health Literacy in Adults — TOFHLA) [14] был разработан в США в 1995 г. TOFHLA включает 67 вопросов и занимает 22 мин в полной версии и 10 мин (40 вопросов) в сокращенной версии (S-TOFHLA). Достаточно большое количество вопросов в TOFHLA и необходимое для ответов на них время зачастую затрудняет его использование в клинических условиях и значительно увеличивает продолжительность опроса респондентов, если тест применяется в качестве дополнения к субъективной оценке [22]. В тесте фигурирует пример упаковки лекарства, рецепт и лист записи на прием. Инструмент переведен на 7 языков: сербский [24], французский, итальянский, немецкий [25], испанский [14], турецкий [26], имеется версия для подростков на китайском языке [27], а также для взрослых в области стоматологии [28].

Инструмент быстрой оценки медицинской грамотности у взрослых (REALM) [29] был разработан в качестве быстрого скрининга для помощи врачам в выявлении пациентов с ограниченными навыками чтения. Результаты, полученные в ходе применения теста REALM, могут быть использованы для адаптации информационных материалов и инструкций для пациентов. Сокращенная версия REALM — REALM-SF [30]. Инструмент был переведен на 5 языков: бразильский (португальский), турецкий, испанский, ливанский (арабский), персидский, а также разработана версия теста по теме генетики [9].

Тест NVS [31] (Newest Vital Sign) можно перевести как «новейший показатель жизненно важных функций». Тест был разработан в 2005 г. в США. Тест NVS позволяет проводить быструю оценку функциональной ГЗ за 3 мин [32] по нутриентному профилю на этикетке мороженого, он используется в различных условиях и среди широкого круга групп пациентов [33], переведен на 9 языков [9] и впервые на русский язык в ходе настоящего исследования. Как показал анализ данных, ни один из имеющихся инструментов по оценке функциональной ГЗ не был ранее переведен на русский язык и не использовался среди российского населения.

Все эти инструменты разработаны и валидизированы с целью оценки функциональной ГЗ в медицинском контексте, и только один из них широко используется также и на популяционном уровне — тест NVS.

В этой связи тест NVS был выбран для дальнейшей оценки применимости в российской популяции.

Оценка применимости теста Newest Vital Sign для российской популяции

Тест NVS изначально использовался исключительно в первичном звене здравоохранения. В дополнение к четырем главным показателям жизненно важных функций, таким как температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхания и артериальное давление, авторами теста был добавлен новейший показатель — ГЗ [31].

Позднее инструмент начал использоваться и на популяционном уровне. Впервые в контексте общественного здоровья он был использован в рамках первого сравнительного европейского исследования по измерению грамотности населения в вопросах здоровья HLS-EU в качестве дополнения к основному инструменту [6].

В ходе NVS респонденту выдается этикетка от контейнера с мороженым и интервьюер задает шесть вопросов в отношении содержания этикетки. Для успешного прохождения теста требуется умение понять и интерпретировать нутриентный профиль (данные о пищевой и энергетической ценности продукта) на этикетке мороженого, а затем выполнить несколько математических вычислений. Тест включает шесть вопросов и занимает 3 мин [32]. Уровень функциональной ГЗ можно оценить сразу путем подсчета количества правильных ответов. Количество правильных ответов от 0 до 1 оценивается как высокая вероятность (50% и более) ограниченной ГЗ. От 2 до 3 правильных ответов оценивается как вероятность низкого уровня ГЗ. Количество баллов от 4 до 6 указывает на достаточный уровень функциональной ГЗ у взрослых [33].

NVS является одним из наиболее широко используемых инструментов для измерения функциональной ГЗ [31—33] как в медицинском контексте, так и в контексте общественного здоровья [33].

Первоначальная версия теста NVS была разработана на английском и испанском языках для определения лиц с ограниченными навыками ГЗ [31]. Затем тест NVS был адаптирован и валидизирован для использования в разных странах и на разных языках, включая Великобританию [13], Данию [14], Нидерланды [34], Японию [35], Италию [36], Бразилию [37], Китай [38], Канаду [39], Малайзию [40], Португалию [41], Хорватию [42]. Он также был адаптирован для использования на американском языке жестов [43].

Для анализа была использована версия теста NVS-UK (валидизированная в Великобритании [13]), поскольку она содержит этикетку с маркировкой по европейским стандартам, включает готовую инструкцию для интервьюеров с целью стандартизации процедуры опроса и инструкцию по быстрому расчету полученных результатов.

На настоящем этапе исследования инструмент был переведен с английского языка на русский профессиональным переводчиком, а затем для верификации перевода осуществлен обратный перевод с русского на английский язык другим переводчиком, при этом различия выявлены не были.

С целью определения возможности адаптации этикетки мороженого, инструмента теста NVS-UK, был проведен анализ существующих на российском рынке этикеток мороженого. Изучение этикеток проходило в Москве и Московской области, в крупных сетевых торговых центрах, которые представляют наиболее широкий ассортимент мороженого и имеют представительства по всей территории России. Также изучались сайты производителей мороженого. На этом этапе были сформированы критерии включения для отбора подходящих упаковок и маркировок мороженого, а именно: масса 400—500 г; наличие как минимум одного аллергена в составе продукта; наличие всех необходимых позиций в описании нутриентного профиля (калорийность, жиры, углеводы, белок); наименование продукта. Продукт, в котором не было указания на пищевой аллерген, не рассматривался ввиду неполного соответствия критериям отбора. Всего было проанализировано 20 видов мороженого, из которых выбрали 3 вида упаковки, которые наибольшим образом соответствовали критериям включения. Из них был выбран один вариант, который полностью соответствовал всем критериям.

Экспертная оценка

В сравнении с мороженым, изготовленным по европейским стандартам, российское мороженое имеет иной состав, в частности, согласно регламентирующим государственным документам [44], в состав мороженого не входит арахисовое масло, как это было использовано в качестве пищевого аллергена в оригинальном тесте. Поэтому в качестве пищевого аллергена командой экспертов для проводимого анализа был определен яичный желток, который включен в состав российского мороженого, а информация о его содержании является обязательной для вынесения на этикетку продукта. Согласно п. 4.4. «Общие требования к указанию в маркировке состава пищевой продукции» [45], пищевой ингредиент «яйца и продукты их переработки» как наиболее часто встречающийся пищевой аллерген в российской популяции является обязательным для маркировки. Производитель обязан указывать на этикетке пищевого продукта информацию о содержании данного ингредиента в составе продукта.

Также отличием от оригинального теста явился и объем представленной информации о нутриентном составе пищевого продукта. Согласно регламентирующим документам РФ, на этикетку пищевого продукта выносится информация об энергетической ценности (калорийности) и пищевой ценности продукта, включая только основные нутриенты (общий жир, углеводы и белок) [45].

В оценке приняли участие 5 экспертов по общественному здоровью, научные сотрудники НМИЦ ТПМ, которые определяли применимость теста NVS-UK в российской популяции. С этой целью была подготовлена онлайн-форма, позволяющая экспертам ответить на вопросы и оставить комментарии, давая оценку по каждому вопросу теста. В частности, было подтверждено соответствие отобранного образца пищевого продукта критериям проводимого теста, проверена корректность выполняемых расчетов по содержанию нутриентов, калорийности и объему продукта согласно ответам вопросника, а также соответствие полноты представленной на этикетке информации содержанию теста и возможности выполнения необходимых расчетов респондентом для ответов на тест.

В результате настоящей работы был подготовлен русскоязычный вариант теста NVS, представленный в приложении 1 с инструкцией для интервьюера и на рис. 2 с адаптированной этикеткой мороженого в качестве приложения к тесту, в соответствии с рекомендациями экспертов.

Рис. 2. Этикетка мороженого в качестве приложения к тесту Newest Vital Sign.

Заключение

Измерение функциональной ГЗ, а именно навыков чтения, письма и счета, которые необходимы для эффективного принятия решений в повседневных ситуациях, вносит вклад в качестве объективной оценки грамотности населения в вопросах здоровья. Существует ряд инструментов по измерению функциональной ГЗ, но в большинстве случаев они разрабатывались для использования на индивидуальном уровне только в медицинском контексте. В то время как современные подходы к комплексному изучению ГЗ требуют всеобъемлющей оценки.

Одним из самых распространенных инструментов по измерению функциональной ГЗ среди взрослого населения как на индивидуальном, так и популяционном уровне является тест NVS, который был валидизирован в ряде стран, показал свою эффективность в качестве быстрого в использовании и простого для адаптации инструмента.

В ходе настоящего исследования тест NVS был переведен на русский язык и проанализирован с точки зрения возможности применения этого метода в российской популяции. Проведенный анализ изучаемого инструмента продемонстрировал соответствие техническому регламенту маркировки пищевой продукции, ГОСТу мороженого и возможность его дальнейшей валидизации и использования в российской популяции.

Кроме того, применение инструмента NVS может внести дополнительный вклад в изучение того, насколько потребители обращают внимание на маркировку продуктов питания, умеют понимать, воспринимать энергетическую и пищевую ценность, а также проводить простые расчеты на основе информации с упаковки, что особенно важно в контексте проекта добровольной цветовой маркировки пищевых продуктов и напитков «Светофор», который стартовал 1 июня 2018 г. в Российской Федерации в соответствии с методическими рекомендациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [46].

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.В. Лопатина, М.В. Попович, Н.С. Карамнова; сбор, обработка материала, написание текста — М.В. Лопатина, М.В. Попович, Н.С. Карамнова; редактирование — М.В. Попович, Н.С. Карамнова, А.В. Концевая, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Тест Newest Vital Sign с инструкцией для интервьюера

[ВЫДАЙТЕ ЭТИКЕТКУ ОТ МОРОЖЕНОГО РЕСПОНДЕНТУ И ДАЙТЕ ЕМУ/ЕЙ МИНУТУ ИЛИ БОЛЬШЕ, ЧТОБЫ ЕЕ ИЗУЧИТЬ, — ВРЕМЯ НЕ ЗАСЕКАЕТСЯ, ДАЙТЕ СТОЛЬКО ВРЕМЕНИ, СКОЛЬКО НЕОБХОДИМО. ЗАЧИТАЙТЕ]:

Данная часть исследования изучает информацию в отношении здоровья по упаковке продукта питания. Представьте, что Вы только что купили упаковку (контейнер) мороженого и на обратной стороне упаковки размещена данная информация.

Я прошу Вас посмотреть на эту этикетку, а затем ответить на несколько вопросов. Пожалуйста, внимательно прочитайте информацию. Дайте мне знать, когда Вы закончите, и мы перейдем к вопросам.

[НЕ ОТВЕЧАЙТЕ НА КАКИЕ-ЛИБО ВОПРОСЫ ОБ ИНФОРМАЦИИ НА ЭТИКЕТКЕ. КОГДА РЕСПОНДЕНТ ГОТОВ, ЗАЧИТАЙТЕ]:

Я прошу Вас ответить на несколько вопросов в отношении информации, которая находится на этой этикетке.

Не беспокойтесь, если Вы не можете ответить на все вопросы. Некоторые из них предназначены для того, чтобы быть трудными. Пожалуйста, уделите столько времени, сколько считаете нужным, чтобы ответить на каждый вопрос. Я могу повторить любой вопрос, который Вы не поняли.

[ЕСЛИ РЕСПОНДЕНТ ВЫГЛЯДИТ СОМНЕВАЮЩИМСЯ, СКАЖИТЕ: «ХОТИТЕ, ЧТОБЫ Я ПОВТОРИЛ/А ВОПРОС?» ЕСЛИ РЕСПОНДЕНТ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЗАТРУДНЯЕТСЯ ОТВЕТИТЬ, СКАЖИТЕ]:

Хорошо, не волнуйтесь, если Вы не можете ответить на этот вопрос. Некоторые из них сложнее, чем другие. Давайте попробуем следующий вопрос.

[РЕСПОНДЕНТЫ МОГУТ ИЗМЕНИТЬ ОТВЕТ, ЕСЛИ ОНИ РЕШИЛИ ИСПРАВИТЬ ОШИБКУ, В ЛЮБОЙ МОМЕНТ ДО ОКОНЧАНИЯ ДАННОЙ ЧАСТИ ОПРОСА, НО НЕ ГОВОРИТЕ ИМ ЭТОГО, ПОКА ОНИ НЕ ПОПРОСЯТ ИЗМЕНИТЬ ОТВЕТ.

ПРИ ЖЕЛАНИИ РЕСПОНДЕНТА МОЖНО ПОСЧИТАТЬ КОЛИЧЕСТВО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ И ОЗВУЧИТЬ РЕЗУЛЬТАТ ТЕСТА. КОЛИЧЕСТВО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ:

0—1 — низкий уровень грамотности в вопросах здоровья

2—3 — недостаточный уровень грамотности в вопросах здоровья

4—6 — достаточный уровень грамотности в вопросах здоровья