Введение
Курение табака — главный предотвратимый фактор риска основных неинфекционных заболеваний, являющихся причиной преждевременной смертности населения и составляющих 76% в структуре общей смертности населения России.
В 2009 г. Россия ратифицировала Рамочную конвенцию по борьбе с табаком (РКБТ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а с 2013 г. в стране реализуется Федеральный закон от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (далее — Закон), направленный на исполнение основных положений РКБТ ВОЗ. Закон направлен в первую очередь на осуществление шести основных мер, признанных ВОЗ и Всемирным банком наиболее экономически эффективными с точки зрения снижения распространенности курения среди населения. Эти меры включают: мониторинг потребления табака, защиту от окружающего табачного дыма, оказание медицинской помощи курящим в отказе от курения, информирование населения о вреде табака, в том числе с помощью графических и текстовых предупреждений на пачках сигарет, и повышение налогов на табачную продукцию [1]. Международные исследования показывают, что реализация основных рекомендованных ВОЗ мер антитабачной политики на государственном уровне в значительной степени способствует сокращению распространенности потребления табака в мире за 10 лет ратификации РКБТ ВОЗ [2, 3].
Несмотря на бесспорные достижения антитабачной политики в России [4], распространенность потребления табака остается высокой — по данным Росстата, в 2018 г. она составила 27,3%: 46,4% среди мужчин и 14,6% среди женщин. Обращает на себя внимание замедление темпов снижения распространенности потребления табака и даже прирост на 0,9% пункта среди женщин по сравнению с 2013 г. [5].
Очевидно, что эффективность антитабачной политики, включая ее воздействие на уровень распространенности потребления табака в России, во многом зависит от полноты правоприменения и соблюдения законодательных норм в субъектах Российской Федерации (РФ). При этом уровень правоприменения и соблюдения норм антитабачного закона может существенно разниться между субъектами.
С 2017 г. мы проводим мониторинг реализации норм Закона в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 23.12.13 №1214 «Об утверждении Положения о проведении мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака» и Приказом Минздрава России от 15.11.16 №859н «Об утверждении методики проведения мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия окружающего табачного дыма и сокращение потребления табака» в 10 субъектах РФ. На основании результатов мониторинга нами выведена интегральная шкала балльной оценки реализации основных мер антитабачного закона (шкала РАТЗ), позволяющая оценить полноту правоприменения отдельных мер и комплекса мер в целом в отдельных субъектах РФ [6].
Цель исследования — оценить связь между реализацией законодательных мер по охране здоровья граждан от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака и распространенностью потребления табака в 2018 г., а также динамикой распространенности курения с 2013 по 2018 г. в 10 субъектах РФ.
Материал и методы
Проанализированы результаты измерения полноты реализации и правоприменения основных антитабачных законодательных мер в 10 субъектах РФ с применением шкалы РАТЗ [6]. Шкала была разработана нами на основе результатов одномоментного исследования ЭПОХА-РФ — выборочного опроса, проведенного на многоступенчатой территориальной репрезентативной выборке населения в возрасте 18 лет и старше, в 10 субъектах РФ, представляющих 7 федеральных округов России, в 2017—2018 гг. с использованием вопросника, в соответствии с нормами Федерального закона №15-ФЗ и мерами антитабачной политики в России. На основе анализа результатов реализации шести основных, по признанию ВОЗ и Всемирного банка, законодательных антитабачных мер в 10 регионах и применения системы балльной оценки этих мер, разработанной международной группой экспертов для сравнения антитабачной политики в разных странах [7], для каждого из 10 субъектов были рассчитаны баллы реализации мер антитабачной политики [6].
Данные о распространенности потребления табака были получены из Выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения, за 2013 и 2018 гг., проведенного Федеральной службой государственной статистки (Росстат) среди взрослого населения в возрасте 15 лет и старше [5].
Переменные и определения
Потребление табака. Статус курения в 2013 и 2018 гг. определялся положительным ответом на вопрос «Курите ли Вы в настоящее время?», с вариантами ответов: «да, ежедневно», «да, но не каждый день (периодически)», «нет, совсем не курю». За курение в настоящее время принималось суммарное значение ответов: «да, ежедневно», «да, но не каждый день (периодически)».
Шкала оценки реализации антитабачного закона (шкала РАТЗ). Для измерения полноты исполнения норм антитабачного закона использовалась шкала РАТЗ, основанная, как было сказано выше, на методологии балльной оценки комплекса антитабачных мер, разработанной международной группой экспертов для сравнения мер антитабачной политики в разных странах [7] и результатах мониторинга исполнения шести самых эффективных антитабачных законодательных мер в 10 субъектах РФ. Таким образом, как и в международной системе балльной оценки, каждой из шести основных антитабачных мер путем экспертной оценки присваивалось определенное максимальное количество баллов в зависимости от значимости данной меры для эффективности антитабачной политики. Ценовым мерам как самым эффективным присваивалось 30 баллов из 100, мерам по защите от окружающего дыма — 22 балла, мерам информационно-коммуникационной политики — 15 баллов, запрету рекламы и продвижения табачных изделий — 13 баллов, графическим и текстовым предупреждениям на пачках табачных изделий и реализации медицинской помощи по преодолению курения — по 10 баллов [6].
Статистический анализ. Анализ ассоциаций между баллами по шкале РАТЗ (суммарным баллом и баллами по отдельным мерам) в качестве независимых переменных и уровнем распространенности потребления табака за 2018 г. как зависимых переменных проведен путем корреляционного рангового анализа Спирмена с калькуляцией коэффициента корреляции с 95% доверительным интервалом (ДИ) и с помощью точечных диаграмм. Также проанализированы корреляции между баллами РАТЗ и относительной динамикой распространенности потребления табака с 2013 по 2018 г.
Кроме того, проведен линейный регрессионный анализ для выявления ассоциаций между каждым из компонентов шкалы РАТЗ (в качестве независимых переменных) и уровнем распространенности потребления табака за 2018 г., а также относительной динамикой распространенности потребления табака с 2013 по 2018 г. (зависимые переменные). Для выявления независимого эффекта каждого из компонентов шкалы РАТЗ применялась модель линейной множественной регрессии с поправкой на все компоненты.
Диагностические тесты показали, что модель линейной регрессии подходит для анализа в отношении допущений о линейности, нормальности процентного изменения распространенности курения в 2018 г. и однородности дисперсии (гомоскедастичности).
Данные анализировали с помощью статистического пакета Stata 11.2.
Результаты
Распространенность потребления табака в целом по РФ в 2018 г. составляла 27,3%: 46,4% среди мужчин и 14,6% среди женщин. В исследуемых регионах она варьировала от 12,2% (27,1% среди мужчин и 1,2% среди женщин) в Чувашской Республике до 32,1% (50, и 21,1% соответственно) в Приморском крае. С 2013 по 2018 г. распространенность курения в РФ снизилась на 3,7%, преимущественно среди мужчин (4,3%). В наибольшей степени распространенность курения сократилась в Чувашской Республике (на 27,8%), в наименьшей степени — в Новосибирской области (на 1,3%). В трех регионах (Приморском крае, Архангельской и Тюменской областях) распространенность курения, наоборот, выросла (на 7,7, 2,1 и 31,8% соответственно). В табл. 1 представлены данные Росстата по распространенности потребления табака в 2013 и 2018 гг. и относительная к 2013 г. динамика распространенности потребления табака в 2018 г.
Таблица 1. Распространенность курения в 2013 и 2018 гг. и относительная динамика распространенности курения в 10 российских регионах в период 2013—2018 гг. по данным Росстата (%)
Table 1. Prevalence of smoking in 2013 and 2018 and relative change of smoking prevalence from 2013 to 2018 in 10 Russian regions, Rosstat (%)
| Регион | Распространенность курения | Относительная динамика распространенности курения | |||||||
| 2013 г. | 2018 г. | 2013—2018 гг. | |||||||
| всего | муж. | жен. | всего | муж. | жен. | всего | муж. | жен. | |
| РФ (всего) | 28,3 | 50,7 | 13,7 | 27,3 | 46,4 | 14,6 | 3,7 | 8,5 | –6,4 |
| Чувашская Республика | 16,9 | 41,7 | 1,1 | 12,2 | 27,1 | 1,2 | 27,7 | 35,0 | –10,0 |
| Астраханская область | 23,7 | 51,1 | 9,1 | 33,9 | 49,1 | 25,3 | 5,5 | 3,8 | –32,0 |
| Оренбургская область | 26,3 | 56,0 | 11,8 | 21,6 | 45,6 | 5,3 | 17,9 | 18,6 | 54,6 |
| Приморский край | 29,8 | 49,0 | 17,7 | 32,1 | 50,3 | 21,1 | –7,7 | –2,8 | –19,2 |
| Краснодарский край | 26,9 | 52,1 | 9,14 | 25,7 | 43,9 | 13,3 | 4,3 | 15,8 | –45,7 |
| Новосибирская область | 29,0 | 54,7 | 14,0 | 28,6 | 49,2 | 15,5 | 1,3 | 10,1 | –10,6 |
| Самарская область | 31,6 | 55,6 | 14,5 | 25,5 | 49,3 | 7,6 | 19,1 | 11,3 | 47,5 |
| Белгородская область | 30,1 | 53,7 | 14,1 | 29,0 | 52,4 | 15,7 | 3,6 | 2,5 | –11,1 |
| Архангельская область | 26,3 | 47,5 | 12,9 | 26,9 | 47,2 | 13,8 | –2,1 | 0,6 | –7,0 |
| Тюменская область | 21,8 | 41,3 | 10,3 | 28,7 | 49,6 | 10,7 | –31,8 | –20,2 | –4,2 |
Суммарный балл по шкале РАТЗ среди 10 регионов варьировал от 69,5 в Тюменской области до 93,1 в Чувашской Республике (рис. 1). Как видно из рис. 1, разброс в баллах между субъектами невелик, второй наивысший балл (85,5 балла) отмечался у Астраханской области; в остальных 7 регионах интегральный балл по реализации всех мер Закона находился в диапазоне от 70,3 до 73. Очевидно, что в регионах с наибольшими баллами реализации антитабачной политики, как, например, в Чувашской Республике, распространенность потребления табака оказалась ниже, чем в других субъектах, и было наиболее выражено сокращение распространенности курения с 2013 по 2018 г. И наоборот, в субъектах с более низкими баллами отмечалась наиболее высокая распространенность курения, которая, кроме того, выросла после 2013 г.
Рис. 1. Интегральная шкала оценки реализации антитабачных законодательных мер (РАТЗ) в 2017—2018 гг. в 10 субъектах Российской Федерации.
Fig. 1. Integral Tobacco Control Implementation Scale (TCIS) in 2017—2018 in the 10 subjects of Russian Fedreation.
Была выявлена умеренная, но значимая обратная корреляция между суммарным баллом по шкале РАТЗ и распространенностью потребления табака в 2018 г.: rsp= –0,564 (95% ДИ от –1,06 до –0,07; p=0,03) (рис. 2, а, табл. 2), а также прямая корреляция с относительной динамикой распространенности курения с 2013 по 2018 г.: rsp=0,627 (95% ДИ от 0,11 до 1,14; p=0,02) (рис. 2, б, табл. 2). Корреляция наиболее высоких суммарных балов по шкале РАТЗ с наименьшей распространенностью потребления табака и наибольшим снижением распространенности курения с 2013 по 2018 г. была ярче выражена среди мужчин: rsp= –0,582; p=0,015 и rsp=0,573; p=0,05 соответственно.
Рис. 2. Корреляция между суммарным баллом по шкале РАТЗ (все меры) и распространенностью курения в 2018 г. (а) и относительной динамикой распространенности курения с 2013 по 2018 г. (б) в 10 субъектах Российской Федерации.
rsp — коэффициент корреляции рангов Спирмена; *— p<0,05.
Fig. 2. Correlations between Tobacco Control Implementation Scale (TCIS) total scores (all measures) and smoking prevalence in 2018 (a) and relative changes of smoking prevalence from 2013 and 2018 (b) in the 10 subjects of Russian Fedreation
rsp — Spearman’s rank correlation coefficient; * — p<0.05.
Таблица 2. Корреляции реализации антитабачных мер (баллов по шкале РАТЗ) с распространенностью курения в 2018 г. и динамикой распространенности курения в период 2013—2018 гг.
Table 2. Correlation between implementation of tobacco control measures (in TCIS scores) and smoking prevalence in 2018 and relative changes of smoking prevalence from 2013 to 2018
| Показатель | Все меры | Налоги и цены | Защита от табачного дыма | Информационная политика | Запрет рекламы | Предупреждения на пачках | Медицинская помощь | ||||||||
| rsp | 95% ДИ | rsp | 95% ДИ | rsp | 95% ДИ | rsp | 95% ДИ | rsp | 95% ДИ | rsp | 95% ДИ | rsp | 95% ДИ | ||
| Распространенность курения в 2018 г. | |||||||||||||||
| Все население | –0,56* | (–1,06; –0,07)* | –0,36 | (1,02; 0,30) | 0,16 | (–0,53; 0,86) | –0,70* | (–1,12; –0,27)* | –0,23 | (0,95; 0,48) | 0,27 | (–0,38; 0,93) | –0,57 | (–1,15; 0,03) | |
| p | 0,026* | 0,287 | 0,645 | 0,001* | 0,525 | 0,411 | 0,05 | ||||||||
| Мужчины | –0,58* | (–1,05; –0,11)* | –0,41 | (–1,08; 0,25) | 0,35 | (–0,36; 1,07) | –0,74* | (–1,12; –0,36)* | –0,30 | (–0,99; 0,40) | 0,56 | (–0,75; 0,86) | –0,30 | (–0,9; 0,299) | |
| p | 0,015* | 0,223 | 0,337 | 0,000* | 0,405 | 0,891 | 0,326 | ||||||||
| Женщины | –0,26 | (–0,92; 0,39) | –0,22 | (–0,76; 0,72) | 0,04 | (–0,62; 0,70) | –0,79* | (–1,15; –0,42)* | –0,28 | (–0,95; 0,40) | 0,23 | (–0,4; 0,86) | –0,67* | (–1,15; 0,2)* | |
| p | 0,429 | 0,952 | 0,903 | 0,000* | 0,418 | 0,468 | 0,005* | ||||||||
| Динамика распространенности курения в 2013—2018 гг. | |||||||||||||||
| Все население | 0,63* | (0,11; 1,14) | 0,24 | (–0,52; 0,99) | –0,004 | (–0,7; 0,655) | 0,42 | (–0,2; 1,06) | 0,37 | (–0,7; 0,77) | 0,23 | (–0,43; 0,90) | 0,62* | (0,05; 1,18)* | |
| p | 0,017* | 0,287 | 0,989 | 0,184 | 0,923 | 0,496 | 0,032* | ||||||||
| Мужчины | 0,572 | (–1.05; –0,11) | 0,19 | (–0,59; 0,96) | –0,17 | (–0,84; 0,49) | 0,45 | (–0,24; 1,14) | 0,59 | (–0,64; 0,76) | 0,13 | (–0,86; 0,60) | 0,36 | (–0,28; 1,01) | |
| p | 0,05* | 0,635 | 0,611 | 0,201 | 0,868 | 0,725 | 0,271 | ||||||||
| Женщины | –0,21 | (–0,78; 0,36) | –0,33 | (–0,93; 0,26) | –0,11 | (–0,81; 0,58) | 0,25 | (–0,4; 0,91) | 0,19 | (–0,77; 0,43) | –0,05 | (–0,77; 0,68) | 0,91 | (–0,53; 0,71) | |
| p | 0,473 | 0,273 | 0,748 | 0,453 | 0,580 | 0,900 | 0,773 | ||||||||
Примечание. rsp — коэффициент корреляции рангов Спирмена; * — статистически значимые результаты (p<0,05).
Note: rsp — Spearman’s rank correlation coefficient; * — statistically significant results (p<0.05).
Что же касается соотношения реализации отдельных мер антитабачного закона и распространенности курения в 10 регионах, то наиболее значимые корреляции были получены в отношении реализации информационно-коммуникационной политики (rsp= –0,697; p=0,002), причем как среди мужчин (rsp= –0,738; p=0,000), так и среди женщин (rsp= –0,788; p=0,000), и реализации медицинской помощи по преодолению курения (rsp= –0,573; p=0,049), наиболее выраженные среди женщин (rsp= –0,673; p=0,004). Реализация медицинской помощи, направленной на преодоление курения, также положительно коррелировала с динамикой распространенности потребления табака с 2013 по 2018 г.
В табл. 3 представлены ассоциации реализации комплекса антитабачных мер и каждой из мер в отдельности с распространенностью курения в 2018 г. и динамикой распространенности курения в период 2013—2018 гг. по результатам простого линейного регрессионного анализа. В табл. 4 представлены результаты многомерного регрессионного анализа этих связей. Как видно из табл. 3, полнота реализации практически всех компонентов антитабачного закона по отдельности, а также комплекса антитабачных мер достоверно связаны с распространенностью потребления табака в 2018 г. (чем полнее реализация, тем ниже распространенность). Наиболее ярко эти связи прослеживались в отношении распространенности курения среди мужчин. Динамика распространенности курения с 2013 по 2018 г. была достоверно связана только с реализацией налоговой и ценовой политики. При анализе вышеупомянутых связей в пошаговой многомерной регрессионной модели сохранялась тенденция воздействия реализации налоговых и ценовых мер и мер информационной политики на распространенность курения в 2018 г., однако с меньшей достоверностью. Тем не менее модель объясняет 92,1% распространенности потребления табака в 2018 г., связанной с реализацией комплекса антитабачных мер (R2=0,921; p=0,034): 82,7% среди мужчин (p=0,140) и 82,2% среди женщин (p=0,147), в зависимости от реализации антитабачных мер. Наибольший вклад в низкие показатели распространенности курения в 2018 г. из всех антитабачных мер вносила реализация налоговых и ценовых мер (β= –0,485; 95% ДИ от –0,820 до –0,150; p=0,011), информационной политики (β= –2,388; 95% ДИ от –3,926 до –0,850; p=0,008) и оказания медицинской помощи в преодолении потребления табака (β= –0,897; 95% ДИ от –2,002 до 0,209; p=0,097), судя по результатам множественной регрессии, включающей только эти три компонента антитабачной политики (R2 = 90,6; p=0,0006) (табл. 5).
Таблица 3. Ассоциации реализации отдельных антитабачных мер (в баллах по шкале РАТЗ) с распространенностью курения в 2018 г. и динамикой распространенности курения в период 2013—2018 гг. по простой (нескорректированной) линейной регрессии
Table 3. Assotiations between implementation of each tobacco control measure (in TCIS scores) and smoking prevalence in 2018 and relative changes of smoking prevalence from 2013 to 2018 by simple (unadjusted) linear regression
| Показатель | Распространенность курения в 2018 г. | Распространенность курения в 2018 г. среди мужчин | Распространенность курения в 2018 г. среди женщин | Динамика распространенности курения с 2013 по 2018 г. | Динамика распространенности курения с 2013 по 2018 г. среди мужчин | Динамика распространенности курения с 2013 по 2018 г. среди женщин | ||||||
| β | (95% ДИ) | β | (95% ДИ) | β | (95% ДИ) | β | (95% ДИ) | β | (95% ДИ) | β | (95% ДИ) | |
| Все меры АЗ | –0,60* | (–0,9; –0,3)* | –0,7* | (–1,15; –0,25)* | 0,4 | (–0,87; 0,06) | 1,14 | (–0,20; 2,47) | 1,12 | (0,00; 2,25) | –0,87 | (–3,84; 2,09) |
| p | 0,001 | 0,006 | 0,082 | 0,086 | 0,05 | 0,521 | ||||||
| Налоги и цены | –0,74 | (–1,27; –0,21) | –0,88* | (–1,61; –0,16)* | –0,37 | (–1,11; 0,38) | 1,86* | (0,09; 3,64)* | 1,73 | (0,21; 3,26)* | –1,37 | (–5,58; 2,84) |
| p | 0,012 | 0,023 | 0,293 | 0,04 | 0,03 | 0,479 | ||||||
| Защита от табачного дыма | –0,5 | (–3,41; 2,42) | –0,46 | (–4,22; 3,30) | –0,02 | (–3,07; 3,03) | –1,64 | (–10,2; 6,93) | –1,14 | (–8,78; 6,50) | –6,44 | (–22,3; 9,42) |
| p | 0,71 | 0,79 | 0,99 | 0,68 | 0,74 | 0,38 | ||||||
| Информационная политика | –3,48* | (–6,17; –0,79)* | –3,9* | (–7,72; –0,09)* | –3,91 | (–6,45; –1,37)* | 4,04 | (–6,59; 14,67) | 4,81 | (–4,31; 13,93) | 4,75 | (–16,1; 25,62) |
| p | 0,017 | 0,046 | 0,01 | 0,41 | 0,26 | 0,62 | ||||||
| Запрет рекламы | –3,77* | (–7,26; –0,27)* | –5,41* | (–9,50; –1,32)* | –2,69 | (–6,89; 1,51) | 1,63 | (–11,6; 14,83) | 4,88 | (–6,29; 16,06) | –9,21 | (–33,6; 15,21) |
| p | 0,037 | 0,015 | 0,18 | 0,79 | 0,35 | 0,42 | ||||||
| Предупреждения на пачках | 5,55 | (–0,39; 11,50) | 8,15* | (1,14; 15,17)* | 4,12 | (–2,73; 10,98) | –7,73 | (–28,3; 12,86) | –8,78 | (–26,6; 9,03) | 3,93 | (–37; 44,81) |
| p | 0,064 | 0,027 | 0,21 | 0,42 | 0,29 | 0,83 | ||||||
| Медицинская помощь | –2,35* | (–3,82; –0,89)* | –2,49* | (–4,77; –0,22)* | –2,32 | (–3,94; –0,71) | 3,85 | (–2,26; 9,96) | 3,44 | (–1,99; 8,86) | 0,66 | (–12,3; 13,62) |
| p | 0,005 | 0,035 | 0,01 | 0,188 | 0,186 | 0,911 | ||||||
Примечание. β — коэффициент регрессии; * — статистически значимые результаты (p<0,05).
Note: β — regression coefficient; * — statistically significant results (p<0.05).
Таблица 4. Ассоциации реализации антитабачных мер (в баллах по шкале РАТЗ) с распространенностью курения в 2018 г. по множественной линейной регрессии
Table 4. Associations between implementation of tobacco control measures (in TCIS scores) and smoking prevalence in 2018 by adjusted multiple linear regression
| Распространенность курения в 2018 г. | Налоги и цены | Защита от табачного дыма | Информационная политика | Запрет рекламы | Предупреждения на пачках | Медицинская помощь | R2 | ||||||
| β | SE | β | SE | β | SE | β | SE | β | SE | β | SE | ||
| Среди населения | –0,47 | 0,21 | –0,20 | 0,75 | –3,02 | 1,15 | 1,09 | 1,53 | 2,28 | 2,78 | –0,55 | 0,79 | 0,921 |
| p | 0,09 | 0,80 | 0,06 | 0,52 | 0,46 | 0,52 | 0,034* | ||||||
| Среди мужчин | –0,34 | 0,40 | 0,05 | 1,42 | –3,93 | 2,18 | 0,02 | 2,90 | 7,06 | 5,27 | 0,59 | 1,50 | 0,827 |
| p | 0,44 | 0,97 | 0,15 | 0,52 | 0,46 | 0,52 | 0,140 | ||||||
| Среди женщин | 0,10 | 0,33 | 0,26 | 1,16 | –3,45 | 1,78 | 1,72 | 2,38 | 4,26 | 4,31 | –1,25 | 1,23 | 0,822 |
| p | 0,79 | 0,84 | 0,13 | 0,51 | 0,38 | 0,37 | 0,147 | ||||||
Примечание. β — коэффициент регрессии; * — статистически значимые результаты (p<0,05).
Note: β — regression coefficient; * — statistically significant results (p<0.05).
Таблица 5. Ассоциации реализации трех антитабачных мер (в баллах по шкале РАТЗ) с распространенностью курения в 2018 г. по множественной линейной регрессии
Table 5. Associations between implementation of three tobacco control measures (in TCIS scores)and smoking prevalence in 2018 by multiple linear regression
| Распространенность курения в 2018 г. | Налоги и цены | Информационная политика | Медицинская помощь | R2 | |||
| β | 95% ДИ | β | 95% ДИ | β | 95% ДИ | ||
| Среди населения | –0,485* | (–0,82; –0,150)* | –2,388* | (–3,926; –0,85)* | –0,897 | (–2,00; –2,09) | 0,906 |
| p | 0,011* | 0,008* | 0,097 | 0,0006* | |||
| Среди мужчин | –0,665 | (–1,41; 0,80) | –2,86 | (–6,28; 0,56) | 0,613 | (–3,07; 1,85) | 0,717 |
| p | 0,073 | 0,088 | 0,574 | 0,0247* | |||
| Среди женщин | 0,276 | (–0,516; 0,571) | –2,74* | (–5,24; –0,25)* | –1,61 | (–3,4: 0,186) | 0,769 |
| p | 0,908 | 0,035* | 0,72 | 0,0125* | |||
Примечание. β — коэффициент регрессии; * — статистически значимые результаты (p<0,05).
Note. β — regression coefficient; * — statistically significant results (p<0.05).
Обсуждение
Результаты настоящего исследования показали, что более полная реализация норм антитабачного закона в 10 субъектах РФ, выраженная в суммарных баллах интегральной шкалы РАТЗ, ассоциирована с более низкой распространенностью курения среди населения в 2018 г. и с более высокими показателями динамики распространенности курения с 2013 по 2018 г. Среди отдельных мер антитабачной политики значимые корреляции с распространенностью курения были выявлены в отношении информационной политики и оказания медицинской помощи в отказе от курения. Эти же меры в сочетании с реализацией налоговых и ценовых мер вносили наибольший вклад в низкие показатели распространенности курения в 2018 г. Полученные в настоящем исследовании результаты соответствуют данным, полученным во многих международных исследованиях.
В исследованиях, ранее проведенных в европейских странах, в которых оценивали ассоциации между разными правовыми практиками в отношении контроля табака и распространенности потребления табака, были установлены корреляции между наличием антитабачных законов о защите от окружающего табачного дыма и распространенностью курения [8], комплексом антитабачных мер и распространенностью курения и попытками бросить курить [9, 10], применением политических мер MPOWER и снижением распространенности курения [2, 3]. Также была выявлена связь между запретами курения в общественных местах и помещением предупреждений на пачках сигарет и низкой распространенностью курения и отказом от курения [10]. В ряде исследований было показано, что антитабачные законы широко способствуют снижению распространенности курения, как это наблюдалось в Великобритании после повышения налогов на табачную продукцию в 1970-е годы [11] или в Испании после введения жестких антитабачных мер в конце 1990-х годов [12].
Однако эти исследования основываются на фактах о наличии тех или иных норм закона в правовом регулировании табака в разных странах и их ассоциаций с потреблением табака. Полученные в настоящем исследовании результаты, соответствующие международным данным, однако, доказывают, что не только наличие тех или иных норм закона в правовом регулировании табака, но еще и их достойное правоприменение и полнота реализации имеют значение для достижения основной цели — снижения распространенности курения. Например, в исследовании A. Feliu и соавт. [10], где также применялась балльная шкала оценки законодательных мер по борьбе с табаком в 27 странах Европейского союза (ЕС), авторы признавали ограничением работы тот факт, что шкала не учитывала уровень правоприменения этих мер. В этом исследовании, несмотря на выявленные корреляции, достоверных ассоциаций по модели линейной регрессии между наличием антитабачных мер и распространенностью курения и ее динамикой в 27 странах ЕС выявлено не было. Очевидно, что не только наличие, но и эффективное правоприменение и реализация антитабачных мер необходимы для достижения результата — снижения распространенности курения.
Во всем мире налоговые и ценовые меры считаются самыми эффективными в отношении снижения потребления табака [2, 13]. Другой эффективной мерой считается запрет курения на рабочих и в общественных местах [7]. Мы получили значимые корреляции между баллами реализации мер информационной политики и мер по оказанию медицинской помощи в отказе от курения и распространенностью курения, а также ассоциации между реализацией налоговых и ценовых мер, мер информационной политики и помощи в отказе от курения с распространенностью потребления табака. Однако мы не выявили корреляции между баллами мер по защите от табачного дыма, запретными мерами на рекламу и продвижение табака, предупреждениями на пачках сигарет по шкале РАТЗ и распространенностью курения. Это можно объяснить тем, что эти меры Закона реализуются в регионах РФ более или менее равномерно. Например, баллы по защите от табачного дыма по шкале РАТЗ варьируют от 17,8 до 21,5 (при максимуме 22 балла), что свидетельствует о достаточно хорошем соблюдении этой нормы Закона во всех исследуемых регионах, а по восприятию предупреждений на пачках сигарет — от 6,4 до 8,4 (при максимум 10 баллов), причем в большинстве исследуемых регионов баллы варьировали в пределах 7,4—7,7. Что же касается налоговой и ценовой политики, то, во-первых, несмотря на планомерный рост акциза на табачную продукцию, табачные изделия продолжают оставаться доступными. С другой стороны, даже несмотря на то, что налог на табачную продукцию един по всей РФ, сохраняется большая вариабельность цен на табачные изделия между субъектами в пересчете на ВРП на душу населения (средняя цена пачки сигарет в пересчете на ВРП на душу населения в 10 регионах варьирует от 17,1 до 50,1 руб.) и, соответственно, большая вариабельность в баллах по шкале РАТЗ: от 9,6 до 28,9 (при максимуме 30 баллов). Что касается других мер, то региональные инициативы по реализации антитабачного закона, по-видимому, наиболее полно могут проявляться в информационной политике и оказании помощи населению, и баллы по шкале РАТЗ именно по этим мерам демонстрируют большую вариабельность.
Исследование также выявило прямые корреляции между реализацией антитабачных мер и динамикой распространенности курения с 2013 по 2018 г., значимые для реализации совокупных мер и мер по оказанию медицинской помощи при отказе от курения. Более скромные ассоциации реализации антитабачных мер с динамикой распространенности курения с 2013 по 2018 г. можно объяснить тем, что относительная динамика — менее чувствительный показатель по сравнению с распространенностью курения для мониторинга потребления табака.
Перспективы и ограничения. В работе впервые продемонстрирована связь между полнотой реализации мер антитабачного закона, определяемой по шкале РАТЗ, и распространенностью курения, а также с ее динамикой, что позволило провести сравнительную оценку эффективности реализации антитабачных мер в 10 субъектах РФ. Выявленные связи дают основание рассматривать шкалу РАТЗ как инструмент не только для мониторинга реализации мер антитабачного закона, но и оценки их эффективности в отношении снижения распространенности потребления табака. Одно из главных достоинств этого исследования заключается в том, что шкала РАТЗ, построенная на результатах репрезентативного и в страновом, и в региональном отношении опроса большой случайной выборки, достоверно отражает полноту реализации мер Федерального закона от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в субъектах РФ.
Однако в этом заключается и основное ограничение исследования — поскольку шкалу РАТЗ можно применять для мониторинга и оценки реализации антитабачных законодательных мер только в тех 10 регионах, где были проведены опрос населения и сбор данных, то и в анализ можно было включить только эти 10 регионов. Тем не менее даже такой небольшой объем выборки не явился препятствием для получения статистически значимых результатов.
В связи с тем, что исследование было популяционным, невозможно делать предположения о причинно-следственном характере связей между правоприменением антитабачного закона и снижением распространенности курения. Тем не менее результаты настоящего исследования, созвучные данным аналогичных международных исследований, указывают на снижение распространенности курения, связанное с реализацией антитабачных законодательных мер [10, 14].
Заключение
Исследование показало на популяционном уровне, что более полное правоприменение антитабачных законодательных мер связано с более низкой распространенностью курения и более выраженным ее сокращением за 5 лет реализации Федерального закона от 23.02.13 №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Эти связи особенно ярко проявляются относительно тех законодательных мер, в реализации которых регионы имеют наибольшую автономность, таких как информационно-коммуникационные меры, организация медицинской помощи в преодолении курения или ценовая политика, и тем самым, отличаются между собой. Результаты должны быть использованы для стимуляции совершенствования реализации отдельных мер антитабачной политики в регионах в целях снижения распространенности потребления табака в стране. Организация опроса взрослого населения по оценке реализации мер антитабачной политики в остальных субъектах РФ, а также регулярное его проведение позволит системно сравнивать эффективность внедрения антитабачных мер в отношении динамики распространенности курения во всех 85 субъектах РФ.
Участие авторов: концепция и дизайн — О.М. Драпкина, М.Г. Гамбарян; обработка и анализ материала, написание текста — М.Г. Гамбарян; редактирование — М.Г. Гамбарян, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.