Введение
Несмотря на значительные усилия, которые предпринимаются в последние годы по методическому обеспечению организации процесса скрининга и профилактического консультирования (СПК), внедрение этой технологии в практику первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), как показывает зарубежный и отечественный опыт, встречает определенные барьеры. По данным разных исследователей, основными препятствиями на пути внедрения СПК в практику первичного здравоохранения являются: нехватка времени, ресурсов и подготовленных кадров, убеждение врачей в том, что пациенты не готовы принимать советы, связанные с проблемным употреблением алкоголя, нежелание обсуждать эту тему с пациентами из-за опасений обидеть их и др. [1—3]. В ряде работ были выявлены структурные или организационные барьеры для осуществления СПК, в том числе: 1) отсутствие интеграции процедур СПК в существующий рабочий процесс; 2) отсутствие управленческой, административной или финансовой поддержки; 3) отсутствие возмещения оплаты за эти услуги страховой организацией [4—7].
Вышеперечисленные сведения могут представлять информационную основу для проведения SWOT-анализа, который широко используется в стратегическом планировании в качестве инструмента поддержки принятия решений [8, 9]. Методология SWOT-анализ была разработана K. Andrews и рядом других ученых в Гарвардском университете в начале 1960-х годов [10, 11]
SWOT-анализ [12] включает изучение сильных и слабых сторон (внутренние факторы), а также возможностей и угроз (внешние факторы), связанных с конкретной проблемой (задачей), которая требует решения. SWOT-анализ широко используется в стратегическом управленческом планировании, в том числе и здравоохранении [13—15].
Важной стороной использования SWOT-анализа является поиск оптимальных решений при внедрении разнообразных новаций, технологий в разных сферах экономики, включая общественное здравоохранение и клиническую медицину. Так, SWOT-анализ проводился при решении вопроса о внедрении электронных медицинских карт [16], облачных вычислений [17] телемедицины [18] и оздоровительного туризма [19, 20].
Цель исследования — по результатам SWOT-анализа оценить потенциал организаций ПМСП для внедрения технологии скрининга и консультирования лиц с риском пагубного потребления алкоголя, в том числе в рамках диспансеризации.
Материал и методы
Исследование проводилось в 2020 г. путем онлайн-опроса экспертов. Экспертами являлись главные внештатные специалисты по медицинской профилактике из 85 регионов Российской Федерации.
Опросный лист состоял из 25 утверждений, связанных с возможностями и барьерами для внедрения в организации ПМСП технологии СПК лиц с риском пагубного потребления алкоголя. Перечень утверждений касался как субъективных (зависящих от человека — медицинского работника, пациента), так и объективных факторов (зависящих от особенностей организации процесса и ресурсов). Каждое из утверждений эксперты оценивали с помощью 5-балльной шкалы Лайкерта [21]: «полностью согласен» — 5 баллов, «частично согласен» — 4 балла, «трудно сказать, согласен или не согласен» — 3 балла, «частично не согласен» — 2 балла, «совершенно не согласен» — 1 балл.
Процедура оценки результатов SWOT-анализа осуществлялась в несколько этапов [18, 22]. На первом этапе все утверждения из опросного листа были разделены на четыре категории SWOT-матрицы: сильные стороны медицинских организаций (Strengths, S), слабые стороны медицинских организаций (Weaknesses, W), возможности, предоставляемые внешней средой (Opportunities, O), угрозы внешней среды (Threats, T).
На втором этапе оценивалась относительная значимость влияния факторов, в зависимости от степени их важности для внедрения в медицинские организации ПМСП технологии СПК: определение доли (вес) фактора (wi), параметрического индекса (Pi), сводного параметрического индекса (Ps) [18].
Параметрический индекс (Pi) рассчитывается для каждого фактора по формуле:
,
где: wi — доля (вес) фактора, 
— средняя оценка фактора;
,
где: wi — доля (вес) фактора, wij — вес i-го объекта, подсчитанный по оценкам j-го эксперта;
,
где: m — число экспертов, n — число сравниваемых факторов.
Сводный параметрический индекс (Ps) рассчитывался по формуле:
Ps=∑Pi,
где: Pi — параметрический индекс, рассчитанный для каждого фактора.
В ходе третьего этапа анализа устанавливались связи между различными элементами внутренней и внешней среды. Были выделены стратегические направления действий по четырем полям SWOT-матрицы: поле S&O — принимается решение об использовании сильных сторон для получения отдачи от открывающихся возможностей; поле W&O — преодоление слабостей за счет открывающихся возможностей; поле S&T — использование сильных сторон для предотвращения/устранения угроз; поле W&T — нивелирование слабостей и предотвращение угроз [22].
Результаты
По итогам опроса были получены ответы от всех 85 экспертов. Опросные листы, содержащие неполные данные, были исключены из анализа. Таким образом, всего в анализ были включены ответы 70 экспертов, или 78,7% от всей выборки.
Результаты анализа показали, что наиболее значимыми для внедрения СПК являются возможности, предоставляемые внешней средой.
На их долю приходится 27% величины сводного индекса. На сильные и слабые стороны медицинских организаций приходилось по 25% величины сводного индекса. И наименее значимыми оказались угрозы внешней среды — 23% (табл. 1).
Таблица 1. Количественная оценка стратегии внедрения скрининга и профилактического консультирования в медицинские организации ПМСП (матрица SWOT-анализа)
Table 1. Quantification of the strategy for the implementation of screening and preventive counseling in PHC medical organizations (SWOT analysis matrix)
| Категория SWOT-анализа | Доля фактора wi |
| Pi | ∑Pi |
| Сильные стороны | ||||
| Дополнительное финансирование СПК | 0,153 | 4,4 | 0,673 | 4,190 |
| Автоматизация процесса диспансеризации | 0,156 | 4,3 | 0,671 | |
| Наличие информационных ресурсов для специалистов | 0,151 | 4,4 | 0,664 | |
| Наличие информационных ресурсов для пациентов | 0,154 | 4,1 | 0,631 | |
| Обучение всех специалистов, участвующих в СПК | 0,158 | 3,7 | 0,585 | |
| Добровольное участие специалистов поликлиники в СПК | 0,114 | 4,4 | 0,502 | |
| Использование нематериальной стимуляции | 0,129 | 3,6 | 0,464 | |
| Слабые стороны | ||||
| Нехватка кадров в кабинете (отделении) медицинской | 0,191 | 4,4 | 0,840 | 4,178 |
| Нехватка врачебных кадров | 0,186 | 4,4 | 0,818 | |
| Отсутствие стандартных операционных процедур (СОП) | 0,18 | 4,3 | 0,774 | |
| Отсутствие СОП проведения СПК | 0,17 | 4,1 | 0,697 | |
| Недостаточность взаимодействия между медицинской организацией и наркологической службой | 0,148 | 3,7 | 0,548 | |
| Недостаточность взаимодействия между врачами поликлиники и кабинетом (отделением) медицинской профилактики в отношении пациентов с поведенческими факторами риска | 0,139 | 3,6 | 0,500 | |
| Возможности | ||||
| Включение СПК в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи | 0,276 | 4,8 | 1,325 | 4,519 |
| Расширение роли среднего медицинского персонала в процедуре СПК | 0,264 | 4,5 | 1,188 | |
| Подготовка специальной команды специалистов, целенаправленно занимающихся СПК | 0,256 | 4,6 | 1,178 | |
| Поддержка со стороны региональной исполнительной власти | 0,218 | 3,8 | 0,828 | |
| Угрозы | ||||
| Отсутствие (недостаток) финансирования СПК | 0,151 | 4,5 | 0,680 | 3,846 |
| Отсутствие СПК в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи | 0,153 | 4,4 | 0,673 | |
| Нехватка времени у специалистов, участвующих в СПК | 0,133 | 3,8 | 0,505 | |
| Опасения специалистов по поводу отсутствия у пациента мотивации к сокращению употребления алкоголя | 0,126 | 3,6 | 0,454 | |
| Нежелание специалистов заниматься проблемами, связанными с употреблением алкоголя | 0,118 | 3,5 | 0,413 | |
| Отсутствие (недостаток) знаний и навыков у специалистов | 0,118 | 3,4 | 0,401 | |
| Опасения специалистов по поводу негативной реакции пациентов | 0,11 | 3,4 | 0,374 | |
| Отсутствие (недостаток) необходимых нормативно-методических документов | 0,105 | 3,3 | 0,347 | |
| Суммарная оценка | 16,733 | 16,733 | ||
Сильные стороны медицинских организаций. Из 7 факторов, характеризующих сильные стороны организаций ПМСП, наиболее значимыми, по мнению экспертов, назывались факторы дополнительного финансирования, автоматизация процесса диспансеризации, наличие информационных ресурсов для специалистов. На них приходилось 50% от величины группового сводного индекса.
Слабые стороны медицинских организаций. В группу слабых сторон были включены 6 факторов, и наиболее значимыми являлись нехватка кадров в целом и в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики, а также отсутствие стандартных операционных процедур, четких алгоритмов реализации технологии СПК.
Возможности медицинских организаций. Факторы внешней среды включали 4 фактора, из которых значимыми оказались только 2: необходимость включения СПК как профилактической услуги в программу ОМС и расширение роли среднего медицинского персонала в процедуре СПК.
Угрозы для медицинских организаций. Среди внешних угроз, на которые приходилось самое большое количество факторов (8), наиболее значимыми были названы: отсутствие (недостаток) финансирования СПК; отсутствие СПК в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; нехватка времени у медицинских работников для проведения СПК.
Выявленные факторы были включены в матрицу стратегических решений для лиц, принимающих решения (табл. 2), что позволило сформулировать приоритетные направления, связанные с эффективным внедрением в практику медицинских организаций ПМСП СПК, включая предложения по преодолению кадрового дефицита (усиление роли среднего медицинского персонала в проведении СПК) и нехватки времени (за счет автоматизации процесса диспансеризации).
Таблица 2. Матрица стратегических решений для эффективного внедрения в практику медицинских организаций ПМСП технологии скрининга и профилактического консультирования
Table 2. Matrix of strategic decisions for effective implementation of screening and preventive counseling technologies into the practice of PHC medical organizations
| Категория | Возможности: Включение СПК в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Расширение роли среднего медицинского персонала в процедуре СПК | Угрозы: Отсутствие (недостаток) финансирования СПК. Отсутствие СПК в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Нехватка времени у специалистов, участвующих в СПК |
| Сильные стороны: Дополнительное финансирование СПК. Автоматизация процесса диспансеризации. Наличие информационных ресурсов для специалистов | Дополнительное финансирование СПК за счет включения в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи | Решить проблему с нехваткой времени у специалистов, участвующих в СПК за счет автоматизации процесса диспансеризации |
| Слабые стороны: Нехватка кадров в кабинете (отделении) медицинской. Нехватка врачебных кадров. Отсутствие стандартных операционных процедур (СОП) | Решить вопрос с нехваткой кадров за счет расширения роли среднего медицинского персонала в процедуре СПК | Материальные и нематериальные формы поощрения работы специалистов кабинетов (отделений) медицинской профилактики. Разработка СОП |
Нивелировать слабые стороны и угрозы, на наш взгляд, можно, используя материальные и нематериальные формы поощрения работы специалистов кабинетов (отделений) медицинской профилактики и разработку стандартных операционных процедур.
Заключение
На основании экспертной оценки главных внештатных специалистов и SWOT-анализа были количественно оценены внутренние факторы (слабые и сильные стороны) и внешние факторы (возможности и угрозы) внедрения СПК в деятельность медицинских организаций ПМСП, которые позволили сформировать основные управленческие решения в этой сфере:
1. Включить в перечень критериев оценки качества и доступности медицинской помощи Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи «удельный вес граждан с риском пагубного потребления алкоголя, направленных на профилактическое консультирование».
2. Включить в функциональные обязанности средних медицинских работников кабинетов (отделений) медицинской профилактики, Центров здоровья проведение профилактических консультаций.
3. Завершить разработку вертикально интегрированной медицинской информационной системы «Профилактическая медицина» [23].
4. Учесть при разработке критериев эффективного контракта [24] врачей и медицинских сестер амбулаторно-профилактических организаций показатели, связанные со скринингом и профилактическим консультированием.
5. Включить в перечень стандартных операционных процедур, разрабатываемых в медицинских организациях, алгоритмы по скринингу и профилактическому консультированию на основе действующих методических рекомендаций.
Авторы благодарят всех главных внештатных специалистов по медицинской профилактике, которые приняли участие в опросе.
Участие авторов: концепция и дизайн — Б.Э. Горный, А.В. Концевая, О.М. Драпкина; статистическая обработка, написание текста — Б.Э. Горный; сбор и обработка материала — Л.Ю. Дроздова; редактирование — А.М. Калинина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.