Введение
Право на охрану здоровья наряду с правом на образование, достойную жизнь и т.д., относится к социальным правам, характерной чертой которых является обеспечение важнейших жизненных нужд и которые являются основой социального государства. Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации (РФ) и состоит из Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», принимаемых в соответствии с ним других федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ и ее субъектов. Растущее бремя неинфекционных заболеваний, где более 1/2 случаев отводится заболеваниям сердечно-сосудистой системы, увеличивает нагрузку на систему здравоохранения во всем мире, а также отрицательно влияет на экономическое развитие страны. В современных условиях важное место занимают профилактические мероприятия, направленные на модификацию поведенческих привычек, являющихся факторами риска наиболее распространенных неинфекционных, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний: курение, чрезмерное употребление алкоголя, неправильное питание и низкая физическая активность [1]. Злоупотребление алкоголем является значительным бременем для многих стран. Так, злоупотребление алкоголем в 2016 г. унесло более 3 млн жизней во всем мире [2]. В глобальном масштабе алкогольная промышленность все сильнее ориентируется на страны [3], в которых значительная доля людей имеют низкий и средний социально-экономический статус. Международные исследования показывают, что аналогичные уровни потребления алкоголя в таких странах связаны с более высокими показателями заболеваемости и смертности, связанными с алкоголем, по сравнению со странами с высоким уровнем дохода [4].
Как нерегулярные, так и хронические случаи злоупотребления алкоголем приводят к развитию заболеваний разных органов и систем с доказанными изменениями на биохимическом уровне [4, 5]. И если исторически сложилось мнение, что употребление алкоголя и связанный с ним вред чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, то недавний систематический обзор показал сокращение разрыва между полами в возрастных группах старше 30 лет в частоте употребления алкоголя и связанного с ним вреда [6]. Злоупотребление алкоголем является одной из основных причин смерти среди несовершеннолетних. В США в период 2006—2010 гг. чрезмерное употребление алкоголя явилось причиной смерти примерно в 4300 случаях в год среди молодежи в возрасте менее 21 года [7].
За последние десятилетия глобальное бремя болезней, измеряемое в годах жизни, скорректированных на нетрудоспособность (DALY), которая ассоциирована с употреблением алкоголя, неуклонно возрастает и составляет около 5%. Кроме того, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в ближайшие 10 лет ожидается увеличение потребления алкоголя во всем мире. В 2010 г. ВОЗ приняла Глобальную стратегию по сокращению вредного употребления алкоголя [8]. С целью пропаганды более широких усилий общественного здравоохранения по сокращению вреда от алкоголя и обеспечения контроля за ним создана всемирная сеть здравоохранения, закрепленная Глобальным альянсом по политике в отношении алкоголя, куда вошли ученые-единомышленники из разных стран. Это сообщество внедряло научные данные о вреде алкоголя и конкретные рекомендации для эффективных вмешательств. Однако к 2013 г. менее 1/3 из 194 государств — членов ВОЗ приняли национальную политику по контролю над алкоголем [9], что указывает на определенные недостатки нынешней сети, требующей объединения национальных организаций с целью сокращения вреда от алкоголя в странах с низким и средним уровнем дохода.
Государство всегда участвовало в регулировании алкогольного рынка. Так, в СССР в 1985 г. была развернута самая масштабная антиалкогольная кампания, однако в 1987 г. массовое недовольство населения привело к ослаблению антиалкогольных мер правительства. За годы кампании продажи алкоголя на душу населения сократились почти на 60%. С распадом СССР государство утратило монополию как на производство и продажу, так и на контроль над временем его продаж, что привело к увеличению объема продаж чистого спирта в расчете на душу населения почти в 1,5 раза [10]. При этом, как отмечали зарубежные исследователи, именно конец антиалкогольной кампании объясняет значительную долю кризиса смертности, отмечаемого в начале 1990-х годов [11].
По данным исследований, целый ряд индивидуальных, социокультурных, экономических и экологических факторов оказывает влияние на потребление алкоголя, что характеризует их как потенциальные точки вмешательства. Например, в Швеции при оценке долгосрочных последствий антиалкогольной политики было установлено, что мужчины и женщины, которые выросли в период с более жесткой алкогольной политикой, в настоящее время употребляют меньше алкоголя, чем те, кто вырос в периоды более либеральной политики [12]. При этом результаты одних эпидемиологических исследований сложно экстраполировать на другие страны, что связано с риском получения недостоверных данных. В связи с этим важно учитывать условия отдельных культур и стран при планировании и оценке политики контроля над алкоголем [13]. Для каждого континента и для каждой страны со своими особыми климатогеографическими, экономическими, политическими, этническими особенностями, вероисповеданием и укладом жизни характерна своя алкогольная политика. Законодательные меры в отношении потребления алкоголя применяются правительством для регулирования потребления и сведения к минимуму вредных воздействий алкоголя.
Законодательные меры в зарубежных странах
Поведенческие привычки — это отражение социальных прав и социальной жизни, которые регламентируются рядом законодательных актов. Существует множество доказательств влияния цен и налогов на употребление алкоголя, в частности, демонстрируется обратная зависимость — с увеличением цен и налогов на алкоголь его потребление уменьшается [14, 15]. Эти результаты показывают, что повышение ставок акцизов на алкоголь является эффективной стратегией сокращения чрезмерного потребления алкоголя и связанного с ним вреда. Работа A. Brennan и соавт. (2016) [16] наглядно демонстрирует эффективность политики, основанной на повышении цен на алкоголь, по сравнению с мерами по ограничению его доступности.
Изучая алкогольную политику в Австралии, S. Howard и соавт. (2014) [17] пришли к следующим выводам: эффективными рычагами политики минимизации негативного влияния алкоголя могут выступать запреты на скидки и рекламные акции, регулирование физической доступности, изменение питьевой среды, контрмеры для водителей в нетрезвом виде, ограничения на маркетинг, образовательные и предупреждающие вмешательства, а также предоставление различных видов лечения, рутинного скрининга и принудительного лечения алкогольно-зависимых людей.
В целях ужесточения и ограничения продажи алкогольной продукции молодым людям в некоторых скандинавских странах (Дания, Швеция и Норвегия) возраст продажи алкогольной продукции увеличен с 18 до 20 лет, а в США ограничения на продажу алкоголя введены до 21 года [18]. В скандинавских странах, Исландии и Финляндии действуют государственные монополии на розничную продажу алкоголя для производства пива, вина и напитков повышенной крепости. В Швеции крепкие алкогольные напитки и пиво продаются только сетью Systembolaget, магазины которой открыты с 10:00 до 18:00 по будням и с 10:00 до 15:00 в субботу. В воскресенье в стране крепким алкоголем не торгуют. Алкоголь продают только лицам старше 20 лет (за исключением пива крепостью до 3,5%). Systembolaget работает без цели получения прибыли и отчитывается перед Министерством здравоохранения Швеции [19]. Антиалкогольная политика, помимо государственной монополии, включает также высокие налоги, возрастные ограничения и уменьшение мест продаж алкоголя. К примеру, количество торговых точек продажи крепких алкогольных напитков в расчете на 100 тыс. человек в России в 7—10 раз выше, чем в странах Скандинавии [20]. По оценкам Национального совета по здравоохранению и социальному обеспечению, в странах Северной Европы наблюдается снижение смертности, связанной с алкоголем, начиная с 2005 г.
Таким образом, развернутая широкомасштабная и продолжительная антиалкогольная политика в странах Северной Европы способствует снижению смертности и увеличению продолжительности жизни [19].
Повышение санкций как для продавца, так и для владельца торговой точки вплоть до полного прекращения торговой деятельности с привлечением к уголовной ответственности может также служить ограничительной мерой. В Израиле, Эстонии и Швеции за нарушение правил продаж алкогольной продукции продавцов лишают свободы сроком на полгода, 1 год и 6 лет соответственно. При попытке покупки или употреблении алкоголя несовершеннолетними накладываются штрафы на их родителей [18]. В США также ограничение дней продаж является эффективной стратегией сокращения чрезмерного потребления алкоголя и связанного с этим вреда [21].
Для изучения вероятного воздействия различных вариантов политических мер и программ используется динамическое имитационное моделирование. Симуляционные эксперименты по снижению вреда, связанного с алкоголем, в Новом Южном Уэльсе (Австралия) прогнозировали сокращения вреда. И, наоборот, результаты модели продемонстрировали, что эффекты комбинированных вмешательств необязательно являются аддитивными. Так, некоторые эксперименты по моделированию показали неэффективность и нецелесообразность ряда вмешательств [22].
В мусульманских странах, исповедующих ислам, продажа алкогольных напитков запрещена, ввиду чего алкогольная политика в них не развита. При этом национальная политика в отношении алкоголя существенно различается в разных мусульманских странах. Место религиозной концепции неоднозначно и все больше оспаривается, так как ислам может одновременно как вдохновлять гражданскую политику в отношении запрета алкоголя, так и препятствовать обращаться за помощью в случае возникновения проблем из-за алкоголя [23]. При этом наблюдаются частые вспышки алкогольных отравлений вследствие употребления некачественного алкоголя. Так, в конце 2018 г. отмечалась вспышка отравлений метанолом у 768 человек в восьми провинциях Ирана. Хотя распространенность и последствия употребления алкоголя в Иране для здоровья ниже, чем в немусульманских странах, пропаганда воздержания от алкоголя является значительным бременем для страны, что может указывать на отсутствие в иранской политике стратегий первичной профилактики и организации помощи нуждающимся в отказе от алкоголя [24].
В целом в мусульманских странах зарегистрирована низкая распространенность потребления алкоголя, однако влияние глобализации, политическая и экономическая нестабильность, присутствие иммигрантов из немусульманских стран привели к ослаблению антиалкогольной политики и увеличению потребления алкоголя по сравнению с двумя десятилетиями ранее [25]. По мнению R. Bahelah (2016) [26], в мусульманских странах приоритетное значение имеют два направления национальной политики в сфере потребления алкоголя: повышение осведомленности о вреде алкоголя среди молодежи через интернет и школьные программы обучения, контроль за нелегальным алкоголем и незаконным его оборотом через границу.
В исследовании S. Kumar (2017) [27] также подчеркивается важность образовательных мер. Сочетание политики в области контроля над ценами и информационно-просветительских кампаний наиболее эффективны в борьбе с неблагоприятными последствиями вредного употребления алкоголя в Индии.
С точки зрения общественного здравоохранения существует достаточно доказательств того, что реклама алкоголя влияет на его потребление. Действительно, маркетинг и реклама алкогольной продукции вносят весомый вклад в «алкогольную среду». Алкогольная индустрия, напротив, утверждает, что реклама направлена только на то, чтобы помочь потребителям выбирать между брендами [28]. Около 2/3 финансирования было предоставлено пятью мировыми производителями алкоголя [29] для недавно начатого клинического исследования по изучению возможных сердечно-сосудистых преимуществ алкоголя, в которое в общей сложности вложено 100 млн долларов США. До этого момента не существовало прецедента финансирования исследований в алкогольной промышленности. Кроме того, имеются немалые опасения по поводу ответов на поставленные в исследованиях вопросы, в которых инвесторы имеют явный интерес.
Общественная позиция в отношении законодательных мер
Отношение общественности к законодательным мерам воздействия, направленным на уменьшение вреда от алкоголя, в разных странах также неодинаково. Между общественным мнением и государственной политикой всегда существует постоянное взаимодействие, и недооценка этих отношений может серьезно подорвать результативность всех законодательных программ.
Данные международного исследования по контролю над алкоголем в восьми странах — Монголия, Новая Зеландия, Перу, Южная Африка, Сент-Китс и Невис, Таиланд и Вьетнам — показали, что во всех странах отмечалась сильная общественная поддержка мер, направленных против водителей в нетрезвом виде и на повышение возраста покупки алкоголя, а политика повышения цен на алкоголь не нашла поддержки в исследуемых странах.
При этом общественное мнение зависело от возраста, пола, образования, количества/частоты употребления алкоголя и уровня дохода населения страны [30]. А в странах с низким и средним уровнем дохода наблюдалась тенденция самой высокой поддержки законодательных мер в отношении алкоголя, в то время как самая низкая поддержка вышеуказанных мер отмечалась в странах с высоким уровнем дохода.
В корейском исследовании социально-демографические характеристики населения, модели потребления и отношения к среде потребления алкоголя также были предикторами мнения о большинстве мер контроля над алкоголем. При этом корейцы, употребляющие алкоголь, выступали против введения повышения цен и ограничения доступности алкоголя [31].
В исследовании в Западной Австралии участники выразили негативное отношение к минимальной ценовой алкогольной политике, поскольку, по их мнению, это может привести к росту преступности и финансовому напряжению, а кроме того, как считают опрошенные, люди будут находить способы закупать алкоголь независимо от политики ценообразования [32].
Отрицательные взгляды населения в отношении алкогольной политики и предполагаемую недостаточную эффективность мер подтверждают исследования, проведенные в Великобритании.
При изучении отношения общественности к антиалкогольной политике оказалось, что лица, злоупотребляющие алкоголем, поддерживают менее навязчивую политику в отношении алкоголя, направленную на сокращение социальных и медицинских последствий, в то время как политика в области ценообразования и ограничения доступности не поддерживалась.
Больше всех поддерживали политику контроля над алкоголем женщины, пожилые и люди, которые практически не употребляют спиртные напитки, что согласуется с результатами исследований в Северной Америке, странах Западной Европы [33] и Корее [31].
Анализ тенденций в отношении общественного мнения об алкогольной политике в канадской провинции Онтарио за 16-летний период (1996—2011 гг.) показал значительное снижение общественной поддержки таких мер по борьбе с алкоголем, как ограничение продаж в торговых точках и государственный контроль над винно-водочными магазинами, что совпало с постепенным увеличением доступа к алкоголю в Онтарио за исследуемый период.
В то же время была выявлена тенденция к росту поддержки более строгого контроля за счет налогообложения и часов продаж [34].
Потребление алкоголя в России и законодательные меры
Согласно официальным данным, за последние несколько лет в нашей стране наметилась тенденция снижения потребления алкоголя. С 2005 г. в РФ проводились такие меры антиалкогольной политики, как повышение цен, снижение доступности алкоголя и увеличение минимального возраста для его употребления, что позволило сократить средний уровень потребления алкоголя. Так, в 2006 г. средний уровень потребления алкоголя жителями РФ в возрасте от 15 лет составлял 17,1 л чистого спирта, а в 2016 г. оно уже сократилось до 11,1 л [35].
Согласно новому докладу ВОЗ (2019), снижение употребления алкоголя в РФ привело к увеличению ожидаемой продолжительности жизни и сокращению смертности от всех причин за период с 2003 по 2018 г. [36].
Однако, по данным Росстата, в России в 2020 г. выросли продажи алкоголя [37], что ставит под угрозу наметившуюся положительную антиалкогольную тенденцию.
За последние несколько лет поменялась структура потребляемой алкогольной продукции со смещением вектора в сторону продаж слабоалкогольных напитков, где значительную долю потребляемого алкоголя составляет пиво как наиболее дешевый и доступный алкоголь. По данным Росстата (2017), в структуре продаж алкогольных напитков в пересчете на душу населения по РФ лидирующее место занимает пиво, второе место — вина и лишь третье место — водка и ликероводочные изделия [38]. Таким образом, в России все большее распространение получает «центральноевропейский» тип с ориентацией на пиво и нерегулярное потребление крепкого алкоголя [39].
В настоящее время имеется эффективное антиалкогольное законодательство как на федеральном уровне, так и в регионах, включая ограничения продажи по времени, возрасту, ограничение мест продажи, запрет продажи через интернет. В частности, имеется единый федеральный закон, регламентирующий оборот спиртосодержащих напитков и их потребление (Федеральный закон от 22.11.95 №171-ФЗ в ред. от 03.08.18) «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции»). При этом часть полномочий приходится на органы государственной власти субъектов РФ, которые вправе устанавливать дополнительные ограничения времени, условий и мест розничной продажи алкогольной продукции, а также минимальную оптовую и розничную цены на алкоголь и спиртосодержащие изделия.
В то же время современное законодательство не лишено недостатков и содержит ряд пробелов и противоречий касательно антиалкогольных правовых норм. Отмечается недостаточная эффективность применения статьи 151.1 Уголовного кодекса РФ, устанавливающей уголовную ответственность за розничную продажу несовершеннолетним алкогольной продукции. Остается открытым вопрос о привлечении к уголовной ответственности за продажу несовершеннолетним алкогольной продукции на дому и (или) через сеть Интернет [40, 41]. В настоящее время на уровне Правительства РФ рассматривается целый ряд законопроектов, направленных на уменьшение вреда, связанного с алкоголем. Согласно второй статье ФЗ-171 в 2018 г. ограничения на торговлю алкоголем охватывают все напитки с содержанием этанола и продуктов его брожения от 0,5% и выше.
По данным социологического опроса, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения, большинство россиян (79%) высказались за повышение минимального возраста продажи алкоголя с 18 лет до 21 года [42].
Заключение
В целом ВОЗ зафиксировала снижение потребление алкоголя почти во всех странах, в том числе и в России (14-е место в мировом рейтинге стран, потребляющих алкоголь).
В мире осуществляются глобальные усилия общественного здравоохранения по сокращению вреда алкоголя.
Успешные методы борьбы с алкоголем в некоторых зарубежных странах и отдельные зарубежные стратегии общественного здравоохранения могут служить методической основой для разработки российских политических мер воздействия. Мировой опыт показывает, что наиболее эффективные меры алкогольной политики включают ценовые меры, жесткий контроль над его производством и рекламой. Еще одним подходом к планированию и обоснованию принятия сложных организационно-управленческих решений может быть использование динамических имитационных моделей, позволяющих проигрывать различные сценарии вмешательств и их потенциальные последствия, прежде чем решения будут претворены в жизнь. При этом важно отметить, что без ограничения спроса на алкоголь запретительные меры будут недостаточно эффективными и не будут иметь весомого значения вследствие неприятия населением антиалкогольных мер. В связи с этим повышение осведомленности населения о вреде алкоголя, начиная с детского возраста, необходимо считать приоритетной антиалкогольной стратегией, рассчитанной на разные социальные группы.
Общественное отношение к антиалкогольным политическим мерам зависит от возраста, пола, образования, модели употребления алкоголя и уровня дохода населения страны, что необходимо учитывать при разработке эффективных информационно-образовательных кампаний, которые являются еще одним обязательным и необходимым условием для успешной реализации государственных антиалкогольных программ. При этом образовательный акцент должен быть смещен в сторону подростков и молодежи как основного потенциала и трудового ресурса страны.
Катастрофические последствия злоупотребления алкоголем как для здоровья отдельного лица, так и для страны в целом делают эту поведенческую привычку проблемой национальной безопасности. Усиление законодательной базы, жестко контролирующей такую поведенческую привычку, как злоупотребление алкоголем, является жизненно необходимым условием для благополучного существования нации. Очевидно, что России с ее культурно-этническими, социальными и экономическими особенностями необходима гораздо более жесткая антиалкогольная политика, чем существующая в настоящее время.
Только консолидация совместных усилий национальных государственных и негосударственных организаций может противостоять депопуляции населения, вызванной алкоголем.
Работа выполнена при поддержке компании «Пфайзер» в рамках гранта №P0915 «Проспективное групповое исследование по выявлению изменений образа жизни, факторов риска и распространения хронических заболеваний в городских и сельских районах города Кемерово и сельских поселений Кемеровского района»
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Э.Б. Шаповалова, Е.В. Индукаева, Г.В. Артамонова; написание текста — Э.Б. Шаповалова, Е.В. Индукаева; редактирование — Г.В. Артамонова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.