Введение

Одним из факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений является нефротический синдром (НС). Показано, что у пациентов с НС риск развития тромбозов в 2 раза выше, чем в популяции. У таких больных чаще развиваются венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения, при этом риск развития артериальных тромбозов с риском инфаркта миокарда и сердечно-сосудистых осложнений также выше, чем в популяции. Среди механизмов гиперкоагуляции при НС выделяют потерю с мочой низкомолекулярных факторов — антитромбина III, протеина С, протеина S, а также увеличение уровня в крови высокомолекулярных прокоагулянтных молекул — фибриногена, фактора V и фактора VIII, что сопровождается активацией плазменного звена гемостаза. Кроме того, при НС установлены повышение агрегационной функции тромбоцитов и подавление процессов фибринолиза, что способствует значительному увеличению прокоагулянтного потенциала среди этой категории больных [1]. Венозные тромбозы выявляются приблизительно у 35% пациентов с НС, часть из них протекают бессимптомно и остаются не диагностированными. Наиболее частой локализацией тромбозов являются глубокие вены нижних конечностей (в 34% случаев), легочные артерии (38%), почечные вены (25—30%). Инфаркт миокарда развивается у 44% больных с НС, с меньшей частотой (11—14%) отмечаются нестабильная стенокардия, тромбозы периферических артерий и острое нарушение мозгового кровообращения. Описаны тромбозы брыжеечной, подмышечной, бедренной, сонной, церебральной и почечных артерий [2]. Современные методы диагностики нарушений свертывания крови несовершенны, что снижает возможности клиницистов всесторонне проанализировать систему свертывания крови и предположить вероятность возникновения тромбозов или иных нарушений свертывания крови [3]. Стандартные рутинные лабораторные анализы, такие как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПТВ) имеют недостаточно высокую чувствительность и специфичность для диагностики ряда нарушений гемостаза. Несмотря на то что вышеуказанные параметры могут оставаться в пределах нормы, у пациента может присутствовать риск возникновения тромбоза [4]. При НС недостаточно изучен вклад в развитие состояния гиперкоагуляции плазменных факторов, активации тромбоцитов и процессов фибринолиза. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения имеющихся у больных с НС коагуляционных нарушений. Кроме того, необходимо исследование информативности разных тестов оценки гемостаза в этой группе больных.

Цель исследования — охарактеризовать нарушения в системе гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с НС с помощью метода тромбоэластографии (ТЭГ).

Материал и методы

Исследование выполнено на базе Университетский клинической больницы №3 «Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева». В исследование были включены 49 пациентов, находящихся в отделении нефрологии с ХГН, в возрасте от 18 лет (средний возраст 37 лет), в том числе 25 (51%) женщин и 24 (49%) мужчины. Среди пациентов у 20 (40,8%) был диагностирован НС, у 29 (59,2%) НС отсутствовал. В качестве контрольной группы использовали выборку из 9 относительно здоровых.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика включенных в исследование пациентов

Из рутинных лабораторных параметров оценивали уровень суточной протеинурии, альбумина, креатинина сыворотки, расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI, уровень холестерина, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, показатели АЧТВ и ПТВ.

Анализ ТЭГ проводили в специальных одноразовых микропробирках при температуре, близкой к физиологической. Анализировали время появления, прочность и последующий лизис фибринового сгустка [5]. Этот метод позволяет оценить изменения в системе гемостаза на всех уровнях в течение короткого времени [6, 7]. Посредством использования ТЭГ оценивали весь процесс коагуляции с помощью показателей R, значения K, максимальной амплитуды (MA), комплексного индекса коагуляции (coagulation index — CI).

Показатель R — это время (в мин) от начала исследования до достижения амплитуды 2 мм на изображении ТЭГ. R отражает процесс инициации/начала коагуляции. Удлинение R происходит при отсутствии или снижении факторов свертывания и указывает на гипокоагуляцию и, напротив, укорочение R — на гиперкоагуляцию.

Показатель K — время (в мин) между амплитудами 2 и 20 мм, отражает уровень фибриногена. Увеличение K предполагает снижение фибриногена, и наоборот, укорочение К отражает гиперфибриногенемию.

Значение MA (в мм) отражает максимальную плотность или силу образования сгустка и позволяет комплексно оценить влияние уровня фибриногена и функции тромбоцитов на образование сгустка крови. На 80% MA зависит от количества и свойств (способности к агрегации) тромбоцитов, на 20% — от количества образовавшегося фибрина. Увеличение MA указывает главным образом на повышение функции тромбоцитов, снижение MA — на ее снижение.

Показатель CI является производным параметром от R, K, MA и угла α и характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом. Рассчитывается по формуле:

CI = –0,2454R + 0,0184K + 0,1655MA – 0,0241α – 5,0220.

Нормальное значение CI варьируется в пределах от –3 до 3; CI <–3 указывает на состояние гипокоагуляции; CI >3 — на состояние гиперкоагуляции [8].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью IBM SPSS Statistics 23. Применяли непараметрические методы статистического анализа, метод Манна—Уитни, коэффициент корреляции Спирмена (r_s), учитывая неправильное распределение параметров. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

Результаты

По данным ТЭГ у больных ХГН с НС было отмешено укорочение времени инициации/начала свертывания (R) по сравнению с больными без НС, что свидетельствует о более быстром образовании сгустка при наличии НС. Если изобразить это схематично на схеме ТЭГ, то точка начала образования сгустка будет находится левее по оси времени (рис. 1, а).

Рис. 1 Показатели тромбоэластографии у больных ХГН с НС и без НС.

а — показатель времени начала свертывания R (мин) крови; б — показатель максимальной амплитуды (мм).

Кроме того, установлено, что показатель MA, отражающий максимальную плотность сгустка, был также достоверно выше у больных с НС (см. рис. 1, б).

Расчетный CI у пациентов с НС был выше, чем у пациентов без НС (рис. 2). Таким образом, у больных с НС прослеживается четкая тенденция к гиперкоагуляции (повышенной «готовности» к свертыванию крови), чем у пациентов без НС.

Рис. 2. Показатель индекса коагуляции у больных ХГН с НС и без НС.

Были обнаружены прямая корреляция между показателями суточной протеинурии и обратная корреляция между альбумином, CI и MA. Обратная корреляция выявлена между суточной протеинурией и временем образования тромба (K) (табл. 2). Также была выявлена прямая корреляция высокой силы между уровнем холестерина и временем начала образования сгустка (R), отражающего преимущественно внешний путь активации свертывания.

Таблица 2. Взаимосвязь биохимических показателей сыворотки крови, тромбоцитов и параметров тромбоэластограммы (R, K, MA, CI)

Обратная корреляция выявлена между уровнем креатинина, CI и величиной MA, что отражает активацию тромбоцитов и в целом активацию свертывания крови. Для показателя СКФ также получена достоверная корреляция с временем К и MA (табл. 2).

Отмечены обратная корреляция между уровнем фибриногена и показателем R, что отражает ускорение времени формирования сгустка при гиперфибриногенемии у больных ХГН с НС. Не было выявлено корреляции между показателями ТЭГ и количеством тромбоцитов, что свидетельствует скорее о влиянии активации тромбоцитов, чем их количества на процесс свертывания крови.

При оценке рутинных тестов АЧТВ и ПТВ и их связи с показателями ТЭГ установлена достоверная связь между R и ПТВ — тестом, отражающим внешний путь активации свертывания крови (табл. 3). При этом уровень холестерина в сыворотке крови коррелировал с высокой силой связи с показателем R (см. табл. 1).

Таблица 3. Сопоставление показателей тромбоэластографии (R, K, MA, CI) с тестами АЧТВ и ПТВ

Обсуждение

Механизмы нарушения гемостаза с гиперкоагуляцией и способы их оценки у больных с НС остаются важными вопросами клинической практики. Пациенты с НС могут встречаться в клинической практике врачей разных специальностей, в том числе кардиологов, поскольку помимо тромбозов венозного русла эти пациенты имеют высокий риск артериальных тромбозов [9]. Так, тромбозы артериальных сосудов были диагностированы у 14% из 298 больных ХГН и диабетической нефропатией с НС. Инфаркт миокарда был зарегистрирован у 44% больных с НС; с меньшей частотой (у 11—14%) отмечались нестабильная стенокардия, тромбозы периферических артерий и острое нарушение мозгового кровообращения [2]. В отличие от риска венозных тромбоэмболических осложнений, который связан преимущественно с величиной протеинурии и гипоальбуминемии, частота артериальных тромбозов ассоциирована с сопутствующими популяционными факторами — артериальной гипертензией, сахарным диабетом, курением и снижением СКФ [10]. Сложность определения риска развития тромбозов и показаний для назначения антикоагулянтной или антиагрегантной терапии у пациентов с НС заключается в небольшой чувствительности и специфичности рутинных коагуляционных тестов, например показателей ПТВ, АЧТВ, в определении гиперкоагуляции. При этом количество тромбоцитов в крови больных с НС остается в пределах нормы [11]. Определение отдельных компонентов свертывающей системы крови также не имело определяющего значения при НС. Так, повышение концентрации фибринопептида A, фрагментов протромбина F1+2, тромбин-антитробинового комплекса, D-димера плазмы у больных с НС не показало своей значимости как предиктора возникновения тромбозов [12]. По-видимому, у этой группы пациентов необходима комплексная оценка системы гемостаза с использованием интегральных методов, позволяющих в совокупности оценивать разные звенья свертывания крови. Одним из таких методов является ТЭГ. При применении метода ТЭГ в настоящем исследовании были обнаружены отклонения, свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции у больных с НС, такие как укорочение R (временя инициации гемостаза), увеличение MA (активность тромбоцитов и фибриногена), увеличение CI (интегральный индекса гемостаза). Отмечены прямые корреляции между показателями ТЭГ и биохимическими показателями тяжести НС и почечной дисфункции. Например, выявлены прямые корреляции между уровнем суточной протеинурии, CI и MA. Напротив, обнаружена обратная корреляция между суточной протеинурией и временем образования тромба (K), отражающего уровень гиперфибриногенемии и скорость образования сгустка крови. Обратная достоверная связь выявлена между показателями ТЭГ (K, MA, CI), альбумином сыворотки и СКФ, что свидетельствует о влиянии выраженности НС и почечной дисфункции на активацию гемостаза у больных ХГН с НС.

Связь гипоальбуминемии с риском развития тромбозов при ХГН подтверждена и в других исследованиях. Например, риск тромбозов повышается при снижении сывороточного альбумина ниже 2,5 г/дл при мембранозной нефропатии [13]. В популяции снижение концентрации альбумина на каждый 1,0 г/дл повышает риск развития тромбозов в 2,13 раза [14]. Снижение уровня сывороточного альбумина ниже 2,0 г/дл требует обязательного назначения антикоагулянтной терапии [15—17].

Механизмы гиперкоагуляции и развития тромбозов при НС активно изучаются. Одним из ведущих механизмов считают потерю с мочой антикоагулянтных факторов, таких как антитромбин III и плазминоген [18, 19]. Высокая неселективная протеинурия приводит к потере фибринолитических белков, протеина S, плазмина, что усиливает дисбаланс свертывающей системы крови в сторону прокоагулянтных влияний. Дополнительным механизмом считают повышение уровня прокоагулянтных молекул, таких как фибриноген, фактор V и фактор VIII. Фибриноген плазмы усиливает активность и агрегацию тромбоцитов [20]. Кроме того, у пациентов с НС отмечены высокая активность фактора VII, повышение концентрации α2-макроглобулина и ингибитора активатора плазминогена [21], которые подавляют фибринолитическую активность плазмы. Отдельный вопрос касается влияния дефицита протеина S на развитие гиперкоагуляции. Активная форма протеина S теряется с мочой в большей степени, нежели неактивная форма. Вследствие этого даже при нормальной концентрации протеина S в крови возможно развитие тромбоза у больных с НС.

Значимое увеличение показателя MA в настоящем исследовании свидетельствует в большей степени об активации тромбоцитарного звена гемостаза. Известно, что у больных НС усиливается адгезия тромбоцитов из-за повышения синтеза тромбоксана A2 и активности фактора Виллебранда [22].

В настоящем исследовании были установлены укорочение времени R и его корреляция с ПТВ, что может говорить об активации гемостаза по внешнему пути. Связь R с уровнем холестерина не исключает возможное влияние гиперхолестеринемии на продукцию тканевого фактора. В частности, в работе A. Owens и соавт. (2012) [23] показана ассоциация гиперлипидемии и гиперкоагуляции при НС, при этом терапия статинами сопровождалась уменьшением риска развития венозных тромбозов при НС. Авторы полагают, что окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), связываясь с рецепторами CD36 на поверхности моноцитов, приводят к отщеплению тканевого фактора в циркуляцию и активируют внешний путь свертывания крови. В частности, ЛПНП-аферез у больных с НС приводит к значимому снижению тканевого фактора.

Оценка параметров ТЭГ у пациентов с НС была проведена в исследовании M. Huang и соавт. (2015) [24]. У пациентов с НС авторы наблюдали укорочение времени R, увеличение значений MA и CI. Наиболее значимые нарушения гемостаза по сравнению со здоровыми лицами были отмечены у больных с мембранозной нефропатией, в меньшей степени они проявлялись у пациентов с болезнью минимальных изменений.

Заключение

На основании полученных данных можно заключить, что у больных ХГН с НС отмечается тенденция к гиперкоагуляции по данным ТЭГ. Укорочение времени инициации свертывания (R, мин), увеличение максимальной амплитуды (MA, мм) и индекса коагуляции (CI) в совокупности свидетельствуют об активации плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Показатели K (мин), MA (мм) и CI достоверно коррелируют с уровнем суточной протеинурии, альбумина и креатинина в сыворотке крови, отражая зависимость нарушений гемостаза от выраженности НС и степени почечной дисфункции. У больных НС выявлено укорочение времени инициации свертывания крови (R), которое ассоциировано с уровнем гиперхолестеринемии, и по-видимому, влияет на активацию гемостаза по внешнему пути.

Участие авторов: концепция и дизайн — Н.В. Чеботарева, А.С. Бернс; сбор и обработка материала — А.С. Бернс, Е.Н. Советников; статистическая обработка данных — В.В. Краева, И.В. Родионов, Н.В. Чеботарева, А.С. Бернс; написание текста — А.С. Бернс, Н.В. Чеботарева, А.С. Девятайкина; редактирование — Н.В. Чеботарева, С.В. Моисеев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.