Введение

Слизистая оболочка (СО) ротовой полости и зубочелюстной аппарат наряду с кожей и глазами могут вовлекаться в патологический процесс при разных соматических заболеваниях. Изменения СО полости рта, пародонта и зубов могут быть проявлением активности единого системного процесса, следствием побочного действия лекарственной терапии или же могут быть обусловлены снижением качества гигиены полости рта ввиду тяжелого состояния пациента. Осведомленность терапевтов, стоматологов, правильная и своевременная оценка таких изменений и эффективное междисциплинарное взаимодействие могут способствовать повышению успешности диагностики и лечения как местных проявлений, так и основного заболевания, а также избежать ряда осложнений при выполнении стоматологических процедур.

Статья посвящена обзору литературы, касающейся оценки стоматологического статуса пациентов с разными соматическими заболеваниями [1, 2].

Цель исследования — на основе обзора данных, имеющихся в современной литературе, и собственных клинических наблюдений составить представление о стоматологических проявлениях, сопутствующих соматическим заболеваниям, систематизировать их и повысить осведомленность терапевтов, стоматологов в данном вопросе.

Материал и методы

Изучены материалы зарубежных и отечественных исследований. Использованы данные литературы преимущественно за последние 5—10 лет.

Результаты

Стоматологические проявления при заболеваниях органов дыхания

Среди стоматологических проявлений при заболеваниях системы органов дыхания прежде всего обращают на себя внимание изменения окраски СО, такие как гиперемия и цианоз. Изменения распространяются на СО полости рта (зев, небные дужки, мягкое небо), губ и щек. Цианоз является проявлением респираторной и тканевой гипоксии, тогда как гиперемия обычно сопровождает воспалительные заболевания, сопровождающиеся подъемом температуры тела. СО полости рта может приобретать зернистый вид вследствие воспаления мелких лимфатических фолликулов. Эти изменения, вероятно, обусловлены патогенезом воспалительного процесса. Также при воспалительных заболеваниях органов дыхания нередко можно обнаружить инфекционные поражения СО полости рта, такие как герпетический стоматит, гнойничковые стоматиты, язвенно-некротический гингивит и стоматит Венсана [3]. Одним из характерных признаков инфекции верхних дыхательных путей может являться потеря вкуса [4]. Отдельно следует выделить стоматологические изменения, которые возникают в ответ на терапию заболеваний дыхательной системы. Так, наиболее частым осложнением терапии ингаляционными глюкокортикостероидами при бронхиальной астме является орофарингеальный кандидоз. Он также может стать осложнением длительной антибиотикотерапии [5]. Иногда могут наблюдаться такие осложнения, как сухость во рту, нарушение вкуса (дисгевзия), изменение цвета языка (в том числе «волосатый» язык), изменение окраски поверхностного слоя эмали. Изменения в полости рта характерны для большинства используемых при хронических заболеваниях легких ингаляторов (холинолитиков, бета агонистов, глюкокортикостероидов) [6]. В целом круг стоматологических проявлений в ответ на лекарственную терапию очень широк, затрагивает почти все структуры полости рта и требует отдельного описания. Для длительной гипоксии, сопровождающей хронические заболевания легких, могут быть характерны глубокие трофические изменения полости рта: у этих пациентов чаще наблюдают поражение пародонта, возможно образование язв [7, 8]. Важно отметить, что некоторые исследователи описывают обратную зависимость, считая хронический пародонтит фактором риска развития заболеваний дыхательной системы [9]. Для пациентов с бронхиальной астмой характерно поражение СО, которое проявляется: стоматодинией (болезненное жжение во рту), стоматитами, гиперемией полости рта, неба, отеком СО полости рта, языка. Изменения в ротовой полости при бронхиальной астме связаны со снижением среднего показателя скорости слюноотделения, pH и буферной емкости слюны [10]. У таких пациентов может встречаться язвенное поражение полости рта, а также чаще, чем в популяции в целом, распространены «географический» язык, «волосатый» язык и изменения прикуса [11, 12]. Широко обсуждается вопрос влияния астмы на риск развития кариеса [13, 14].

Оральный аллергический синдром

У ряда пациентов с аллергическим ринитом при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС). Симптомы ОАС проявляются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже — спустя 1—2 ч. Для ОАС характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдаются усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита, возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом (кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке), системными реакциями [15].

Стоматологические проявления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистые заболевания при условии их адекватного лечения не сопровождаются какими-либо существенными, специфическими для данного вида патологии изменениями СО полости рта, что обусловлено относительной устойчивостью барьерных функций СО. При пороках клапанов сердца отмечаются цианоз и отек СО десен, щек и языка, десневые сосочки — набухшие, отстающие от шеек зубов. Наблюдаются сухость, стянутость губ, преимущественно на фоне бледной красной каймы; шелушение, мацерация углов рта, с образованием трещин и корочек; очаги ограниченного воспаления СО (мягкого неба, небных дужек, миндалин), а также налеты на языке, стоматиты. В ряде исследований показана статистическая связь между заболеваниями пародонта и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), однако не установлено различий в уровне стоматологических заболевания при разных формах ИБС [16—18]. При инфекционном эндокардите могут отмечаться небольшие кровоизлияния в кожу, конъюнктиву, а также в СО полости рта, особенно мягкого и твердого неба.

При развитии хронической сердечной недостаточности визуализируются застойные изменения СО полости рта: полнокровие, цианоз, петехиальные кровоизлияния. Часто развиваются гингивиты, периодонтиты. При гипертонической болезни, осложненной сердечно-сосудистой недостаточностью, наблюдаются повышение проницаемости артериальных кровеносных сосудов, ломкость сосудистой стенки, способствующей образованию пузырей, и положительный симптом периферической отслойки, а также появляются расстройства чувствительности: болевой, вкусовой, тактильной, неприятные ощущения в виде жжения, покалывания. Эта патология получила название «пузырно-сосудистый синдром» [19]. Часто поражение СО полости рта у больных с артериальной гипертензией сочетается с красным плоским лишаем и сахарным диабетом (СД) (синдром Потекаева—Гриншпана), причем высыпания на СО, как правило, носят эрозивно-язвенный характер [20].

Стоматологические проявления при заболеваниях органов пищеварения

При патологии печени среди наиболее частых жалоб у больных можно выделить жжение и покалывание в области языка, губ, СО мягкого неба. При заболеваниях печени, сопровождающихся желтухой, наблюдается также желтушное окрашивание полости рта. Другим неспецифическим проявлением поражения печени в полости рта являются сосудистые расстройства и геморрагические проявления, наиболее выраженные в области мягкого неба. По мере восстановления функции печени кровоточивость уменьшается. Также могут отмечаться десквамация эпителия разных частей СО полости рта (красная кайма губ, языка), сглаживание сосочков языка, разрастание отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка [21].

Как одно из внепеченочных проявлений гепатита С в настоящее время рассматривают красный плоский лишай полости рта. При этом установлена корреляция между уровнем аланинаминотрансферазы (АЛТ) и проявлениями красного плоского лишая [22]. Это заболевание характеризуется нарушением трофических процессов в СО, появлением на СО полости рта элементов в виде узелков, папул, бляшек, эрозий, пузырей [23]. К другим оральным проявлениям гепатита С можно отнести лейкоплакию, кандидоз, кровоточивость десен, желтуху, хейлит, ксеростомию. Однако строгая корреляция обнаружена только между проявлениями красного плоского лишая и гепатитом С [24, 25].

Показано, что у пациентов с разными заболеваниями печени (от жировой болезни печени до цирроза печени) чаще обнаруживают заболевания пародонта. Это связывают с нарушением метаболических функций печени, нарушением кровотока [26], оксидативным стрессом [27], повышенным уровнем щелочной фосфатазы [28]. Установлено, что у пациентов с циррозом печени повышен риск присутствия в ротовой полости патогенов, ведущих к прогрессированию заболеваний пародонта, — так называемых бактерий «красного комплекса» (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia и Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia и Fusobacterium necrophorum) [29]. Японские исследователи установили у пациентов с жировой болезнью печени корреляцию между повышенными уровнями АЛТ, гамма-глутамилтрансферазы и поражением пародонта [30, 31]. При панкреатите отмечаются обильная саливация, сухость губ, ангулярный хейлит, высокая интенсивность кариеса зубов, атипичная локализация кариозного процесса [32].

Стоматологические проявления при патологии желудочно-кишечного тракта

Полость рта — начальный отдел пищеварительного тракта, который часто вовлекается в патологические процессы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это объясняется морфофункциональным сходством их СО, а также наличием тесной взаимосвязи разных отделов ЖКТ, осуществляемой посредством анатомических, физиологических и гуморальных взаимосвязей. Необходимо выделить группу кислотозависимых заболеваний, в основе которых лежит дисбаланс между кислотопродукцией желудка и протективной способностью СО верхних отделов ЖКТ. Спектр патологических состояний, которые входят в эту группу, довольно широк и включает следующие патологии: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию, язвенную болезнь, НПВП-индуцированные диспепсии и гастропатию, а также синдром Золлингера—Эллисона. Несмотря на этиологическую гетерогенность данных нозологических форм, их объединяет общий патофизиологический фактор, ассоциируемый с кислотно-пептической агрессией желудочного сока. Больные жалуются на усиление саливации. При осмотре визуализируются гипертрофия сосочков языка, бледность и отечность СО полости рта, катаральный гингивит, петехии, усиление сосудистого рисунка СО. Твердые ткани зубов становятся кариесвосприимчивыми [33].

Особое место занимает ГЭРБ. Наряду с пищеводными проявлениями, такими как изжога, срыгивание, боли и чувство жжения за грудиной, которые являются проявлениями рефлюкс-эзофагита и могут трансформироваться в пищевод Барретта (предраковое заболевание) или рак пищевода, у больных отмечаются внепищеводные проявления болезни. К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся: кашель, приступы удушья, осиплость голоса и пришеечный кариес, которые являются следствием раздражающего действия кислого рефлюктата. Неприятный запах изо рта (галитоз) и привкус во рту связаны с патологией замыкательных (клапанных) структур верхнего отдела пищеварительного тракта. При недостаточности глоточного и кардиального клапанов возникает кислый привкус во рту, при недостаточности глоточного, кардиального и пилорического клапанов — горький привкус. В полости рта повышается температурная и тактильная чувствительность [34]. Для этой патологии характерны также: обильная обложенность, гиперемия и отечность языка, налеты желто-коричневого цвета, гипертрофия грибовидных и листовидных сосочков, «волосатый» язык, участки десквамации эпителия (географический язык), катаральный стоматит, простой маргинальный гингивит [35]. При сниженной кислотности язык обложен, сосочки сглажены, возникают гипосаливация, сухость губ, ангулярный хейлит [36—38].

Распространенность оральных проявлений хронических воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) колеблется от 0,7 до 37% у взрослых и примерно от 7 до 23% у детей. При хронических ВЗК частыми жалобами больных являются неприятный запах изо рта, металлический привкус во рту, распространены разные формы хронических стоматитов, кандидоз, геморрагические высыпания, афты, десквамативный глоссит, угловой хейлит. СО языка покрыта белым налетом, имеет по краям отпечатки зубов. Вышеуказанные изменения имеют в своей основе отражение системного воспалительного процесса, нарушение процессов полостного и мембранного пищеварения, мальабсорбции с развитием дефицита витаминов, микроэлементов и других нутриентов, побочное действие назначаемых лекарственных препаратов [39, 40].

Стоматологические проявления при патологии почек

Стоматологические проявления при патологии почек зависят от характера патологического процесса и степени нарушения функции почек. Для этих состояний характерны сухость СО полости рта, кровоточивость десен, отечность и анемичность СО полости рта, нарушение вкусовой чувствительности. Количество выделяемой слюны уменьшается с понижением функциональной способности почек и связано с тяжестью основного процесса. При хронической почечной недостаточности (ХПН) отмечается запах мочевины в выдыхаемом воздухе. Понижение саливации приводит к ухудшению самоочищаемости полости рта, что способствует образованию налета и ухудшению гигиенического состояния. Возникают гиперестезия эмали, которая имеет в основном системный характер, кариес. Часто отмечаются гингивит, пародонтит, пародонтоз [41, 42]. Диабет (в 35% случаев) является наиболее частой причиной ХПН у пациентов, а наиболее частыми изменениями являются изменение цвета зубов (85,2%) среди пациентов с естественными зубами, сухость во рту (65,3%) [43].

Стоматологические проявления при системных заболеваниях

Среди аутоиммунных ревматических заболеваний с потенциальными оральными проявлениями можно выделить ревматоидный артрит, воспалительные миопатии, системный склероз (системная склеродермия), системную красную волчанку, рецидивирующий полихондрит и болезнь (синдром) Шегрена. Признаки и симптомы, такие как гипосаливация, сухость полости рта, ксеростомия, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава, поражения СО полости рта, заболевания пародонта, дисфагия и дисфония, могут быть первым проявлением этих ревматических заболеваний [44, 45].

При ряде заболеваний, таких как системная склеродермия, системная красная волчанка, болезнь (синдром Шегрена), саркоидоз, имеет место аутоиммунное поражение слюнных желез с развитием ксеростомии — сухости СО полости рта вследствие нарушения продукции слюны и изменения ее физико-химических свойств. Помимо субъективного дискомфорта в виде постоянной сухости во рту у больных развивается множественный кариес с преимущественной локализацией в пришеечной области.

Клиническими проявлениями синдрома Шегрена (как и болезни Шегрена) в полости рта являются: рецидивирующий паротит, сухость губ, ангулярный хейлит, ксеростомия и множественный кариес, приводящий к быстрой потере зубов [46].

Системная склеродермия — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся генерализованным фиброзом и сосудистой патологией. Заболевают преимущественно лица 30—50 лет, хотя начало заболевания возможно в любом возрасте. Важным звеном патогенеза системной склеродермии является нарушение микроциркуляции с активацией и пролиферацией эндотелия и гладкомышечных клеток. Нарушение кровотока на уровне микроциркуляторного русла обусловливает клиническую картину заболевания, проявляющуюся склерозированием и фиброзом разных органов. Системная склеродермия имеет характерные проявления в челюстно-лицевой области: сужение ротовой щели («рыбий рот»), при этом может быть затруднено его открывание, расширение периодонтальной щели, телеангиоэктазия, поражения костной ткани, появляются кисетообразные складки вокруг рта, («кисетообразный рот») [47—49].

Саркоидоз — идиопатическое мультисистемное гранулематозное заболевание, которое обычно поражает легкие, глаза, лимфатические узлы и кожу. Заболевание обычно начинается в возрасте около 40 лет, и почти ²/₃ заболевших составляют женщины. Одним из клинических проявлений саркоидоза являются поражение слюнных желез и развитие ксеростомии. Чаще всего сиалоаденит встречается в составе характерного синдрома Хеерфордта—Вальденстрема (Heerfordt—Waldenström), который диагностируют в случаях, когда у больного имеются лихорадка, увеличение околоушных слюнных желез, передний увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла) [50, 51].

Узелковый полиартериит — системный некротический васкулит, поражающий преимущественно артерии среднего калибра. Заболевание может поражать один орган или вызывать поливисцеральную недостаточность. Для этого заболевания характерны как поверхностные язвы кожи, так и глубокие инфаркты кожи — кожные язвы с вовлечением глубоких подкожных структур, некрозы и гангрены фаланг пальцев и/или периферических тканей, в том числе носа, языка, мочки ушей и др. [52].

При системной красной волчанке, наряду с кожными изменениями, часто отмечаются поражения СО полости рта: хейлит и безболезненные эрозии (язвы) на СО полости рта или носоглотки (встречается у ¹/₃ больных) [53, 54].

Ревматоидный артрит — наиболее распространенное аутоиммунное заболевание. Из стоматологических проявлений можно отметить такие, как гипосаливация, сухость полости рта, ксеростомия, нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава, поражения СО полости рта, заболевания пародонта [55, 56].

Болезнь Бехчета — редкая форма васкулита, которая может поражать сосуды любого размера — как артериальные, так венозные, приводя к различным клиническим проявлениям. Признаками болезни Бехчета являются рецидивирующие язвы полости рта и половых органов, а также поражение глаз [57].

Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом) — аутоиммунное заболевание, сопровождающееся воспалением стенок сосудов (васкулит) с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, легких и других органов. Для заболевания характерны язвы в полости рта, а также гнойные или кровянистые выделения из полости носа [58].

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит (Болезнь Хортона) — два ревматических заболевания, которые встречаются у пожилых. Стоматологическими проявлениями могут быть дисфункция челюсти, языка, болезненность жевательных мышц [59, 60]. При гигантоклеточном артериите описаны также некроз кожи головы и языка, зубная боль [61].

Стоматологические проявления при эндокринных заболеваниях

Стоматологические проявления при СД. Неконтролируемый СД способствует многократному увеличению риска развития кариеса и потери зубов, поражению слюнных желез, пародонта, СО полости рта. Хроническое воспаление пародонта приводит к нарушению клеточно-опосредованного иммунитета, избыточной продукции интерлейкинов 10 и 2, трансформирующего фактора роста, что способствует нарушению выработки инсулина, нарушениям гликемического контроля. СД рассматривается как фактор риска развития, прогрессирования и тяжести течения периодонтита и гингивита. Патогенез заболевание периодонта сходен с патогенезом других осложнений СД (ретинопатия, макро- и микроангиопатия). Из других стоматологических проявлений СД можно отметить нарушение вкуса, сухость во рту, жжение и онемение губ, языка, неба, кандидоз полости рта, рак и предрак полости рта (актинический хейлит, лейкоплакия), дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Более низкая эффективность лечения воспалительных заболеваний полости рта также характерна для больных СД. Осложнения после установки зубных имплантатов чаще отмечаются у больных СД, особенно плохо компенсированным [62, 63].

При акромегалии и гипотиреозе часто наблюдается увеличенный в размере язык с отпечатками зубов на ее боковой поверхности [64].

При хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), наряду с гиперпигментацией кожи, возникают участки синевато-коричневого цвета на СО щек, твердого неба и красной кайме губ [65].

Стоматологические проявления при патологии кроветворной системы

Анемии часто сопровождаются жалобами на боль и жжение в языке (глоссальгия). При осмотре визуализируются покраснение языка, сглаженность сосочков («лакированный» язык), заеды в углах рта, бледность СО полости рта. При B₁₂-дефицитной анемии имеет место малиновый окрас языка (Гунтеровский язык); при серповидно-клеточной анемии — некроз пульпы. Для болезни Минковского—Шофара характерно изменение формы и расположения зубов, высокое небо. Геморрагические диатезы сопровождаются длительным и трудноостанавливаемым кровотечением после легкого повреждения (при прикусывании языка, травмы слизистой оболочки острыми краями зубов и т.д.). Характерный признак десневых кровотечений — отсутствие воспалительных явлений. Экстракция зубов также сопровождается длительным, трудноостанавливаемым кровотечением. Характерны также кровотечения из межзубных сосочков при заболеваниях периодонта, лечении кариеса зубов и его осложнений. Из других стоматологических проявлений при данной патологии можно отметить высокую распространенность кариеса, гингивиты, сухость и атрофия нитевидных сосочков языка, петехии [66].

Лейкозы часто дебютируют появлением некротических поражений СО полости рта (афт), развитием некротической ангины. Другими стоматологическими симптомами при данной патологии являются гиперплазия десен, кровоточивость десен, багрово-синюшные уплотнения десен — лейкемиды, морфологическим субстратом которых являются опухолевые клетки крови, эритродермии, стоматиты, периодонтиты и ксеростомия [67].

Эритремия (болезнь Вакеза) — доброкачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с чрезмерной гиперплазией клеточных элементов костного мозга. При этом заболевании наблюдаются манифестация или ухудшение течения предшествующей кардиальной патологии (гипертоническая болезнь, ИБС). Скорость прогрессирования сердечной недостаточности и кардиосклероза увеличиваются [68]. У больных с эритремией или истинной полицитемией отмечается изменение цвета мягкого неба (синевато-красный) при сохранении обычного цвета твердого неба (симптом Купермана).

Безусловно, при аутоиммунных заболеваниях и лимфопролиферативных заболеваниях крови правильная и своевременная интерпретация стоматологических проявлений приобретает особую актуальность.

Заключение

Анализ и обобщение данных литературы позволяют сделать вывод, что спектр стоматологических проявлений при разных заболеваниях внутренних органов очень разнообразен. Приведенные в работе данные позволят улучшить осведомленность врачей — терапевтов, стоматологов и других специальностей по этому вопросу. Адекватная и своевременная оценка изменений полости рта, сопутствующих соматическим заболеваниям, способствует повышению качества лечебно-диагностического процесса.

Участие авторов: концепция и дизайн — А.А. Газданова; сбор и обработка материала — Т.М. Пономаренко, А.С. Дерюгин, Е.Э. Андреева, С.А. Соловьева, А.С. Сивков; написание текста —А.А. Газданова, Т.М. Пономаренко, О.В. Рязанцева, Н.И. Ленкова; научное редактирование — О.В. Рязанцева, Н.И. Ленкова; техническое редактирование — С.А. Соловьева, А.С. Сивков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.