Введение

Злоупотребление алкоголем является одним из ведущих факторов риска заболеваемости, преждевременной смертности и социальных проблем во всем мире и вносит существенный негативный вклад в популяционное здоровье населения Российской Федерации (РФ). Традиционно распространенность злоупотребления алкоголем выше среди мужчин. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ударное употребление алкоголя (≥60 г чистого алкоголя по крайней мере 1 раз в месяц) наблюдается у 48% российских мужчин, а серьезные последствия злоупотребления алкоголем выявляются у каждого 3-го мужчины в РФ [1].

Наряду с социальными и экономическими популяционными мероприятиями, а также работой профилактических служб важная роль в снижении распространенности пагубного употребления алкоголя отводится первичному звену здравоохранения. Большинство проблем физического и психического здоровья, ассоциированных с употреблением алкоголя, являются следствием именно злоупотребления, а не алкоголизма; такие пациенты, как правило, обращаются к обычным врачам и не попадают в поле зрения нарколога. При этом для первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) существует хорошо разработанный подход к скринингу на злоупотребление алкоголем и краткому профилактическому консультированию (КПК) по снижению употребления алкоголя [2]. Подобный прикладной вид вмешательства предназначен как раз для тех пациентов, которые могут не осознавать факт злоупотребления или наличие алкоголь-ассоциированных проблем. КПК обычно проводится в рамках обычного врачебного приема в контексте конкретной клинической ситуации, с которой обратился пациент. Консультирование предполагает стиль так называемого мотивационного интервью, в процессе которого медицинский работник оценивает уровень употребления алкоголя и его влияние на здоровье, а также дает простые советы по сокращению или полному отказу от него с учетом стадии готовности пациента к изменениям.

Имеются убедительные доказательства того, что КПК приводит к значимому снижению употребления алкоголя [3—5]. Однако многие медицинские работники недооценивают свою роль, считают обсуждение вопросов употребления алкоголя бесперспективным или требующим больших усилий и затрат времени [6]. Другими препятствиями к проведению подобного консультирования могут быть загруженность врача, нехватка времени на приеме, а также отсутствие специальной подготовки, неуверенность в своей компетентности, нежелание пациентов обсуждать проблемы, связанные с приемом алкоголя, пагубное потребление алкоголя среди самих медицинских работников [7, 8].

Несмотря на простоту инструмента КПК, эффективность его во многом определяется именно стратегией мотивационного собеседования, а этот навык требует особой подготовки. В связи с этим важно понимать, какой формат обучения медицинских работников является приемлемым и действенным, особенно в контексте формирования навыка консультирования пациента с несколькими факторами риска.

Для внедрения КПК в практическую работу врачей первичного звена можно использовать печатные материалы, обучающие семинары, административную поддержку медицинских работников, а также финансовые стимулы [9].

Цель настоящего исследования — оценить эффективность профилактической программы с использованием КПК в первичном звене здравоохранения, а также сравнить влияние очного и заочного обучения врачей на уровень употребления алкоголя среди пациентов в течение 12 мес наблюдения.

Материал и методы

Исследование было проведено в 2011—2014 гг. в рамках региональной профилактической программы «Сохрани свое сердце здоровым» на базе 60 государственных учреждений здравоохранения Свердловской области. Участниками программы были 17 748 мужчин 45—55 лет, которые в течение года проходили обследование и поведенческое консультирование по основным факторам риска неинфекционных заболеваний (табакокурение, злоупотребление алкоголем, ожирение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия) под наблюдением участковых терапевтов, врачей центров здоровья, врачей общей практики и фельдшеров, работавших в должности участкового врача.

Перед началом программы врачи проходили дополнительное обучение КПК по вопросам коррекции поведенческих факторов риска, в том числе злоупотребления алкоголем. Приблизительно треть врачей прошли очную подготовку в формате 3-часового семинара с интерактивным компонентом в виде ролевой игры, им также были предоставлены обучающие материалы и информационные брошюры для пациентов, остальные две трети врачей в силу разных причин не приняли участие в очном семинаре, но получили обучающие материалы и брошюры для пациентов. Все врачи были снабжены оригинальным пособием, разработанным на основе рекомендаций ВОЗ, по проведению КПК, направленного на снижение употребления алкоголя [10]. Информационные материалы для пациентов были представлены в виде буклета для лиц с рискованным употреблением алкоголя и брошюры самопомощи для лиц с вредным употреблением алкоголя. Буклет включает в себя описание понятий стандартной дозы и допустимого уровня употребления алкоголя, тест для диагностики злоупотребления алкоголем AUDIT и схему влияния алкоголя на организм. В брошюре пациенту предлагается разработать план преодоления пагубной привычки, сформулировать причины для сокращения употребления алкогольных напитков, перечислить провоцирующие ситуации и продумать способы их преодоления. В дальнейшем врачи консультировали и наблюдали пациентов целевой группы (мужчины 45—55 лет), которые обращались в амбулаторно-поликлинические учреждения по разным поводам. Все врачи в течение года получали административную и методическую поддержку со стороны лечебно-профилактического учреждения и от организаторов программы, проведение профилактического консультирования оплачивалось по утвержденному тарифу обязательного медицинского страхования.

Для оценки эффективности программы планировалось сравнить кратность, интенсивность приема алкоголя в дозах, частоту избыточного употребления алкоголя в неделю и ударного употребления алкоголя до обучения врачей и через год наблюдения как в целом среди участников, так и отдельно в группах очной и заочной подготовки врачей (квазиэкспериментальное исследование). Избыточным считали потребление более 168 г этанола в неделю [11, 12], ударным — употребление 60 г и более чистого алкоголя по крайней мере 1 раз в месяц [1].

Расчет необходимого размера выборки производили с помощью программного пакета G*Power 3.1.7 [13]. В качестве основных изучаемых исходов использовали число доз алкоголя в неделю и частоту ударного употребления алкоголя. Показатель силы исследования — 80%, вероятность случайной ошибки — 5%. Ожидаемое относительное снижение ударного употребления алкоголя — на 20% от исходной величины, при этом около 5% участников могли начать ударное употребление за время наблюдения; выявление подобных изменений требовало включения 72—92 участников. В качестве ожидаемого снижения недельной дозы алкоголя было принято консервативное значение размера эффекта 0,3—0,2 Cohen’s d [6], для выявления которого рассчитанный размер выборки составил 208 участников. Таким образом, с учетом возможной 10% потери данных для изучения основных исходов достаточно было набрать около 220 участников.

В качестве вторичного (дополнительного) анализа планировалось сравнить влияние очного и заочного обучения врачей по КПК на употребление алкоголя их пациентами (долю снизивших частоту или прекративших ударное употребление, дозу алкоголя). На основе опыта предыдущего исследования авторов, в котором проводили оценку эффективности консультирования по отказу от курения, число участников приблизительно в 1800 человек являлось более чем достаточным для подобного анализа с учетом иерархической структуры данных (кластерный квазиэкспериментальный дизайн) [14]. В настоящем исследовании употребляли алкоголь на момент первичного обследования 1515 человек, из которых 613 наблюдались у врачей, прошедших очное обучение (77 человек), а 902 — у врачей, прошедших заочное обучение (186 человек).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Gretl-2019d (лицензия GPL) и Jamovi 2.3.0 (лицензия AGPL-3.0). С учетом квазиэкспериментального дизайна исследования сравнение изучаемых показателей до и после обучения осуществляли с помощью тестов для парных выборок (парных тестов Стьюдента и Уилкоксона для количественных переменных, теста Макнемара для частот). Разницу показателей считали статистически значимой при вероятности случайной ошибки менее 5% (p<0,05). При сравнении показателей сокращения употребления алкоголя в основной и контрольной группах использовали иерархическое многофакторное регрессионное моделирование (generalized mixed logistic regression) с поправкой на кластерную структуру данных [15]. Степень влияния выражали через скорректированное отношение шансов с 95% доверительным интервалом (ДИ), разницу считали статистически значимой при вероятности случайной ошибки менее 5% (p<0,05).

Результаты

В изучаемой выборке употребляли алкоголь 83% мужчин, из них подавляющее большинство — несколько (1—3) раз в месяц и реже. Среднее количество алкоголя за один прием соответствовало умеренному уровню употребления (4 дозы). Избыточное употребление алкоголя в неделю было отмечено в 3,4% случаев. Полученные результаты в целом соответствовали данным исследования ЭССЕ-РФ, проводимого в те же годы, согласно которому распространенность избыточного употребления алкоголя (более 168 г этанола в неделю) среди мужчин 45—54 лет составила 5,6% с существенной региональной вариабельностью [11]. Ударное употребление алкоголя было выявлено в 36,6% случаев, что также близко к общероссийскому показателю среди мужчин (39,8%), представленному в глобальном докладе ВОЗ по алкоголю в 2014 г. [16].

Большинство (>70%) врачей — участников исследования работали участковыми терапевтами, среди очно обученных было больше врачей центров здоровья (17% против 3%), при этом большинство врачей общей практики входили в контрольную группу (24% против 8%). Это отличие могло быть объяснено проведением обучающих семинаров на базе крупных больниц, где расположены центры здоровья, в то время как врачи общей практики работали преимущественно в сельской местности и на пригородных территориях, что привело к меньшему их представительству на обучающих семинарах.

Результаты обследования пациентов через год после начала программы представлены в табл. 1, 2. В целом в наблюдаемой когорте произошли положительные изменения по всем позициям: увеличилось число лиц, не употребляющих алкоголь, снизилось количество дней употребления алкоголя в неделю и месяц, уменьшилась интенсивность ежедневного и еженедельного употребления алкоголя, а также частота ударного ситуационного и чрезмерного недельного употребления алкоголя. Полученные результаты нельзя объяснить популяционной динамикой и естественным уровнем сокращения употребления алкоголя. По данным глобальных отчетов ВОЗ по влиянию алкоголя на здоровье, где представлена статистика по странам, в РФ с 2010 по 2016 г. был зарегистрирован рост ударного употребления алкоголя среди мужчин на 3,1% ежегодно [1, 16]. В настоящем исследовании ударное употребление алкоголя снизилось в течение года на 5,1%. Согласно итогам выборочных наблюдений состояния здоровья населения, проводимых Росстатом, ежегодная динамика показателей употребления алкоголя среди мужчин была следующей: по числу лиц, не употребляющих алкоголь за последние 12 мес, отмечен прирост на 0,72% (в исследовании +4%), принимающих алкогольные напитки в течение месяца — снижение на 0,98% (в исследовании –3,2%), в ударных дозах — прирост на 2,4% (в исследовании –5,1%), поддерживающих избыточное употребление в неделю — снижение на 0,1% (в исследовании –0,8%) [12]. Таким образом, в сравнении с ожидаемыми естественными популяционными изменениями в наблюдаемой когорте произошло более существенное сокращение употребления алкоголя. Особенно это касается распространенности ударного употребления алкоголя, так как при популяционной тенденции к росту этого показателя в настоящем исследовании на фоне вмешательства произошло значимое его снижение.

Таблица 1. Изменение частоты (%) употребления алкоголя среди всех респондентов (n=1804)

Примечание. * — тест Макнемара для парных выборок; ** — ≥60 г чистого алкоголя по крайней мере 1 раз в месяц; *** — более 168 г этанола в неделю.

Таблица 2. Изменение количества (доза, абс.) алкоголя среди употребляющих еженедельно (n=251)

Примечание. * — парный тест Уилкоксона.

Профилактическая программа позволила сократить количество алкоголя за один прием на 1 дозу алкоголя (как среди всех выпивающих, так и среди употребляющих алкоголь еженедельно), за неделю — почти на 5 доз алкоголя и снизить число дней употребления алкоголя в неделю примерно на 1 день (см. табл. 2). Обучение врачей и предоставление информационных материалов для медицинских работников и пациентов способствовало снижению среди выпивающих частоты употребления алкоголя (у 11,2%), снижению дозы алкоголя за один прием (у 35,6%), прекращению ударного употребления алкоголя (у 28,3%). При этом при сравнении эффективности очного и заочного (самостоятельного) обучения врачей значимой разницы во влиянии на частоту, дозу или ударное употребление алкоголя выявлено не было (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение уровня употребления алкоголя среди выпивающих пациентов через год после обучения врачей (77 очно, 186 заочно)

Примечание. * — отношение шансов, скорректированное с учетом кластерной структуры данных; ** — статистическая значимость в иерархическом многофакторном регрессионном анализе.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования убедительно продемонстрировали уменьшение употребления алкоголя пациентами через год после вмешательства, включавшего обучение их лечащих врачей принципам КПК, предоставление им образовательных материалов и информационных брошюр для пациентов, а также оказание административной поддержки медицинским работникам. Полученные результаты согласуются с данными других исследований, изучавших эффективность краткосрочных вмешательств по снижению употребления алкоголя в условиях ПМСП. В работе A. O’Donnell и соавт. (2014) [3] проанализированы результаты 24 систематических обзоров, охватывающих 56 рандомизированных контролируемых испытаний. Во всех исследованиях сообщалось о снижении опасного и вредного употребления алкоголя, особенно среди пьющих мужчин среднего возраста. Наиболее часто оценивалось снижение еженедельного употребления алкоголя, которое в разных исследованиях колебалось от 23 до 49 г в неделю. В Кохрейновском обзоре при анализе 69 исследований (33 642 участника) в ПМСП были получены доказательства незначительного, но достоверного влияния КПК среди злоупотребляющих алкоголем лиц по сравнению с минимальным вмешательством или его отсутствием в течение года наблюдения: снижение интенсивности употребления алкоголя (–20 г в неделю, –0,2 г в день), частоты ударного употребления алкоголя в неделю (–0,08 эпизодов), количества дней употребления алкоголя в неделю (–0,13 дня) [4]. В систематическом обзоре 2018 г. Е. O’Connor и соавт. [5] при анализе исследований, проведенных в условиях ПМСП, в группе вмешательства по сравнению с контролем через 6—12 мес уменьшилось употребление алкоголя в неделю на 2,82 порции, на 40% сократилось число лиц, превышающих допустимый уровень, на 38% — принимающих ударные дозы.

В крупном британском исследовании продемонстрировано уменьшение опасного и вредного употребления алкоголя не только у пациентов после 5-минутной структурированной консультации или 20-минутного вмешательства по коррекции образа жизни, но и у получивших простую обратную связь и информационный буклет (контрольная группа) [17]. Сам факт включения в интервенционное исследование может ассоциироваться с позитивными поведенческими сдвигами (эффект Хоторна), и лишь повышенное внимание и контроль в группе сравнения также могли способствовать сокращению употребления алкоголя. Вероятнее всего, именно с этим связано отсутствие в настоящем исследовании эффекта от очного обучения врачей. Предоставление пациентам информационных материалов, включающих тест AUDIT с интерпретацией для самооценки, сведения о стандартной дозе, влиянии алкоголя на организм, и рекомендации по предотвращению злоупотребления, а также поддержка медицинских работников заочного формата обучения могли и сами по себе оказать значимое влияние на сокращение употребления алкоголя.

Еще в одном обзоре было выявлено, что даже один простой вопрос о количестве доз алкогольных напитков может быть достаточным триггером для позитивных сдвигов [18]. Это также может объяснять отсутствие разницы в эффективности очного и заочного формата обучения в настоящем исследовании, поскольку пациенты врачей, не посетивших семинар, как минимум получили информационную поддержку. Кроме того, в контрольной группе было существенно больше врачей общей практики, при обучении которых как в рамках первичной профессиональной подготовки, так и при повышении квалификации профилактическому консультированию был посвящен отдельный раздел учебной программы, что подразумевает более высокий уровень их компетентности в этом вопросе.

В условиях ПМСП обсуждение с пациентом проблемы употребления алкоголя может происходить различными способами и эффективность консультирования может зависеть как от его содержания, частоты контактов, так и от устоявшихся доверительных отношений с врачом. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что клиницисты, испытывающие нехватку времени и стремящиеся добиться максимального эффекта при минимальных затратах, должны направить свои усилия на проведение коротких и простых вмешательств, способствующих осознанию пациентами их уровня употребления алкоголя. Очевидно, врачи уделяли бы проблеме алкоголя больше внимания, если бы рассматривали ее в контексте конкретной клинической ситуации и относились к пагубному употреблению алкоголя своих пациентов как к хроническому состоянию, требующему лечения, например как к гипертонии. Целесообразность скрининга на употребление алкоголя в ПМСП, по крайней мере в случаях, когда алкоголь может являться потенциальной причиной сопутствующих заболеваний, не вызывает сомнений [19].

Заключение

Профилактическая программа, предусматривающая обучение навыкам КПК, информационную и административную поддержку врачей, а также предоставление печатных материалов для пациентов, способствует снижению употребления алкоголя среди мужчин среднего возраста в течение года наблюдения. Результаты исследования продемонстрировали эффективность стратегии повышения мотивации медицинских работников ПМСП к проведению КПК по коррекции образа жизни, в том числе по сокращению употребления алкоголя, в рамках обычного приема пациентов. Отсутствие разницы между очным и самостоятельным форматом обучения врачей подчеркивает значимость организационной поддержки медицинских работников и роль предоставления пациентам информационных материалов для самооценки своего уровня употребления алкоголя. Полученные данные сопоставимы с данными других работ, однако, учитывая квазиэкспериментальный дизайн исследования, на общую популяцию их следует экстраполировать с осторожностью. Тем не менее достоверность результатов подтверждает целесообразность любых инициатив, направленных на побуждение медицинских работников к проведению КПК и на оказание им всяческого в этом содействия, в числе таких инициатив проведение обучающих прикладных семинаров, информационная и организационная поддержка.

Благодарность. Авторы выражают благодарность главному внештатному специалисту по медицинской профилактике Уральского федерального округа, заслуженному работнику здравоохранения РФ Светлане Владимировне Глуховской за организационную поддержку исследования.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Ж.В. Максимова, Д.М. Максимов; сбор и обработка материала — Ж.В. Максимова; статистическая обработка данных — Д.М. Максимов; написание текста — Ж.В. Максимова; редактирование — Д.М. Максимов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.