Введение
За последние несколько десятилетий ожирение (ОЖ) стало одной из проблем здравоохранения, вызывающих беспокойство, многочисленные споры или дебаты. Когда-то бывшее редкостью, ОЖ превратилось в эпидемию. Распространенность ОЖ среди взрослого населения увеличивается, несмотря на расширение знаний о рисках этого состояния для здоровья и стратегиях его профилактики [1]. Это растущее бремя оказывает заметное влияние на общую смертность и заболеваемость во всем мире [2]. Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении детского ОЖ [3, 4]. Глобальная распространенность избыточной массы тела (МТизб) среди подростков 10—19 лет увеличилась с 7,5% в 2000 г. до 11,7% в 2016 г., а ОЖ — с 2,4% до 5,6% соответственно [5]. Распространенность МТизб и ОЖ среди подростков 10—19 лет в России также непрерывно росла в период 2000—2016 гг. и в 2016 г. составила 18,6% и 4,7% соответственно [6]. Имеются доказательства того, что детское ОЖ переходит во взрослую жизнь и что ОЖ у взрослых связано с более высоким риском метаболических заболеваний [7]. Это особенно тревожный аспект, если учесть тот факт, что 80% подростков с МТизб или ОЖ становятся взрослыми с МТизб или ОЖ [8, 9]. Однако 70% взрослых, страдающих ОЖ, не имели МТизб и ОЖ в детском или подростковом периоде [9]. Учитывая кумулятивный характер как времени, так и тяжести воздействия ОЖ, риск развития ряда сопутствующих заболеваний, связанных с ОЖ, возрастает экспоненциально [10]. Определение ОЖ у детей и подростков, как правило, основано на индексе массы тела (ИМТ). Несмотря на то что индекс массы тела (ИМТ) широко используется в качестве меры ОЖ, он является мерой МТизб, а не избыточного содержания жира в организме [11]. Многие исследования рекомендуют оценивать толщину кожных складок (КС), поскольку измерение толщины КС благодаря доступности и неинвазивности процедуры является одним из наиболее часто используемых антропометрических методов оценки нутритивного статуса, региональной жировой массы тела (МТ) у детей и подростков в период роста и созревания. [11—14]. Однако неясно, превосходит ли ИМТ такой индикатор ОЖ в детском возрасте, как толщина КС, в качестве предиктора долгосрочного кардиометаболического риска [12, 15, 16]. В отдельных продолжительных проспективных исследованиях показано, что детское ОЖ ассоциируется с повышенным риском развития метаболического синдрома (МетС) во взрослом возрасте [14, 17] и что КС у детей лучше, чем ИМТ, прогнозируют метаболические нарушения у взрослых [18]. Напротив, в других исследованиях, при изучении ассоциаций между детским ОЖ и МетС у взрослых, было получено мало доказательств того, что детское ОЖ является независимым фактором риска (ФР) МетС [7]. МетС представляет собой кластер различных физиологических и метаболических нарушений, включая повышенное артериальное давление (АД), высокий уровень сахара в крови, избыток жира в области талии, высокий уровень триглицеридов (ТГ) и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), которые вместе увеличивают риск сердечных заболеваний, инсульта и диабета [17, 19]. Известны лишь единичные исследования, в которых оценивали долговременные прогностические риски МТизб и ОЖ, определяемые разными показателями в подростковом возрасте у одного и того же человека. В связи с этим представляется важным помимо МТизб и ОЖ у подростков оценить ассоциацию с МетС во взрослом возрасте такого альтернативного антропометрического индикатора избытка подкожного жира (ПКЖизб), как толщина КС.
Цель исследования — изучение влияния МТизб/ОЖ и ПКЖизб, установленных по ИМТ и толщине КС у мальчиков в младшем подростковом периоде, на риск МетС во взрослой жизни на основе данных 31-летнего проспективного наблюдения.
Материал и методы
В 1983 г. была сформирована выборка мальчиков в возрасте 11—12 лет (5-й класс), проживающих в Москве, для длительного проспективного наблюдения за динамикой основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование было начато в 1984 г. В общей сложности на исходном этапе были обследованы 1005 человек. За 31 год проспективного наблюдения было проведено 7 обследований с разными интервалами. Участниками исследования являлись лица мужского пола, прошедшие обследование на 1-м (средний возраст 11,8±0,3 года) и 7-м (средний возраст 42,9±0,5 года) этапах 31-летнего проспективного исследования. В когорту вошли 290 человек (28,9% от исходной выборки). Средняя продолжительность наблюдения составила 31,1±0,4 года.
На 1-м этапе проспективного наблюдения (возраст участников 12 лет) обследование включало сбор сведений о вредных привычках (курении), занятиях физической культурой и спортом; измерение МТ, роста, толщины КС под лопаткой (КСЛ), на животе (КСЖ) и над трицепсом (КСТ). ИМТ определяли по формуле:
ИМТ = МТ (кг)/рост (м2).
В исходной выборке мальчиков 12 лет были рассчитаны стандартизованные значения всех исследуемых показателей. Для определения МТизб+ОЖ по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС использованы единые пороговые значения: >1,0 SDS (Standard Deviation Score). Мальчиков-подростков распределили в пять групп в зависимости от статуса МТизб или ПКЖизб: 0-я — отсутствие МТизб по ИМТ и ПКЖизб по КС (при значениях ИМТ и толщины КС <1,0 SDS); 1-я — МТизб по ИМТ; 2-я — ПКЖизб по КСЛ; 3-я — ПКЖизб по КСЖ; 4-я — ПКЖизб по КСТ. Степень половой зрелости подростков оценивали по шкале Таннера (Tanner Scale, 1962).
На 7-м этапе проспективного наблюдения (возраст участников 43 года) обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, сведения об образовании, социальном положении, личный и семейный анамнез); сбор сведений о вредных привычках (курении, потреблении алкоголя), занятиях физической культурой и спортом; измерение окружности талии (ОТ), систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД); определение уровней ХС ЛПВП, ТГ и глюкозы в плазме крови. Общее ОЖ у лиц мужского пола во взрослом возрасте определяли при ИМТ ≥30,0 кг/(м)2. МетС диагностировали в соответствии с критериями Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF), включающими центральное ОЖ (ОТ ≥94 см у мужчин) в сочетании с двумя из следующих показателей: повышенный уровень ТГ (≥150 мг/дл; 1,7 ммоль/л) или специфическое лечение этого нарушения; сниженное содержание ХС ЛПВП (<40 мг/дл; <1,03 ммоль/л) у мужчин; повышенное САД (≥130 мм рт.ст.) и/или ДАД (≥85 мм рт.ст.) или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии (АГ); повышенный уровень гликемии натощак (≥100 мг/дл; ≥5,6 ммоль/л) или ранее диагностированный сахарный диабет 2-го типа (СД2) [20].
Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 26 и MedCalc v. 20.218. Описательная статистика, представленная в таблицах и на рисунках, имеет следующие обозначения: n (абсолютное количество лиц в группе, абс.); % (доля лиц от общего их количества в группе); M (среднее арифметическое) со стандартным отклонением (SD) или 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Для проверки нормальности распределения количественных переменных использовали описательнаую статистику, гистограммы остатков и графики нормальной вероятности (Q-Q-plot). Статистическое сравнение независимых выборок с нормально распределенными непрерывными количественными переменными выполняли с применением двустороннего критерия Стьюдента (t-критерия). Оценку различий между двумя независимыми выборками с непрерывными количественными переменными со смещенным распределением проводили с помощью критерия Манна—Уитни, с дискретными — с применением критерия согласия Пирсона (χ2). Сравнение пропорций по столбцам выполняли с помощью Z-критерия. Логистический регрессионный анализ был использован для оценки исхода МТизб/ОЖ и ПКЖизб с вычислением отношения шансов (ОШ); группу сравнения составляли подростки с нормальной МТ (ОШ=1,0). Оценку эффективности прогностических бинарных моделей осуществляли с помощью ROC-кривой, площади под кривой (AUC) и прогностической ценности положительного результата теста (PPV), менее всего подверженных влиянию несбалансированных данных [22]. Различия при p<0,05 считали статистически значимыми.
Результаты
Сравнительный анализ данных не выявил статистически значимых различий между группами лиц мужского пола, завершивших и не завершивших проспективное наблюдение, по большинству исследуемых показателей (табл. 1), за исключением того, что исходные значения ДАД у лиц мужского пола, прошедших только 1-е обследование в возрасте 12 лет, были выше, чем у сверстников, прошедших оба этапа проспективного наблюдения.
Таблица 1. Сравнительная характеристика лиц мужского пола по исходным показателям (в возрасте 12 лет), прошедших только 1-е и 1-е и 7-е обследования
| Переменная | Прошедшие только 1-е обследование (n=714) | Прошедшие 1-е и 7-е обследования (n=290) | p |
| ИМТ, кг/м2 | 17,7±2,6 | 17,6±2,5 | 0,566 |
| КСЛ, мм | 7,6±4,7 | 7,7±4,9 | 0,903 |
| КСЖ, мм | 7,8±5,5 | 7,8±5,6 | 0,926 |
| КСТ, мм | 12,0±6,4 | 11,9±5,6 | 0,844 |
| САД, мм рт.ст. | 110±11 | 110±12 | 0,961 |
| ДАД, мм рт.ст. | 59±10 | 57±10 | 0,039 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,5±0,3 | 1,4±0,3 | 0,151 |
| ТГ, ммоль/л | 0,6±0,3 | 0,6±0,3 | 0,444 |
Примечание. Данные представлены в виде M±SD. 1-е обследование проводили в возрасте 12 лет; 7-е обследование — в возрасте 43 лет. ИМТ — индекс массы тела; КСЛ — кожная складка под лопаткой; КСЖ — кожная складка на животе; КСТ — кожная складка над трицепсом; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды. Сравнительный анализ выполнен с помощью t-теста Стьюдента для независимых выборок с проверкой на однородность дисперсий: тест Левена (Levene’s test).
Итак, результаты сравнительного анализа позволяют считать данные настоящего проспективного когортного исследования репрезентативными для исходной популяции.
В когорте лиц мужского пола в младшем подростковом возрасте МТизб по ИМТ встречалась у 12,8% (37/290) мальчиков, ПКЖизб по КСЛ — у 10,3% (30/290), ПКЖизб по КСЖ — у 12,4% (36/290), ПКЖизб по КСТ — у 11,0% (32/290); во взрослом возрасте ОЖ было выявлено у 29,0% (84/290) лиц мужского пола, МетС — у 38,6% (112/290). Также показано (табл. 2), что в четырех группах подростков как с МТизб по ИМТ, так и с ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ в младшем подростковом периоде по сравнению с группой сверстников без МТизб и ПКЖизб наблюдались статистически значимо более высокие значения ИМТ, ОТ, САД и ДАД, ОЖ и частоты МетС во взрослом возрасте; в группах с ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ имели место более низкие значения ХС ЛПВП и более высокие значения ТГ. Кроме того, в группах с ПКЖизб по КСЛ и КСТ статистически значимо больше было курящих мужчин. Отсутствовали различия между группами по возрасту и числу лиц, употребляющих алкоголь.
Таблица 2. Исследуемые показатели у лиц мужского пола во взрослой жизни в зависимости от статуса ОЖ в младшем подростковом периоде
| Показатель во взрослом возрасте | Группы по статусу МТизб и ПКЖизб в младшем подростковом периоде | ||||||||
| 0-я (n=234) | 1-я (n=37) | p0—1 | 2-я (n=30) | p0—2 | 3-я (n=36) | p0—3 | 4-я (n=32) | p0—4 | |
| Возраст, годы | 42,9 (42,0—43,0) | 42,9 (42,7—43,0) | 0,639 | 42,9 (42,7—43,1) | 0,601 | 42,9 (42,8—43,1) | 0,893 | 42,9 (42,8—43,1) | 0,728 |
| Курение, абс. (%) | 94 (40,2) | 19 (51,4) | 0,200 | 18 (60,0) | 0,039 | 18 (50,0) | 0,265 | 19 (59,4) | 0,039 |
| Употребление алкоголя, абс. (%) | 192 (82,1) | 29 (78,4) | 0,593 | 22 (73,3) | 0,251 | 28 (77,8) | 0,539 | 23 (71,9) | 0,170 |
| НФА, абс. (%) | 69 (29,5) | 10 (27,0) | 0,760 | 6 (20,0) | 0,278 | 6 (16,7) | 0,110 | 10 (31,3) | 0,838 |
| ИМТ | 26,6 (26,1—27,0) | 31,8 (30,0—33,6) | <0,001 | 33,7 (31,9—35,5) | <0,001 | 32,0 (30,5—33,5) | <0,001 | 33,2 (31,4—35,1) | <0,001 |
| Общее ОЖ, абс. (%) | 44 (18,8) | 26 (70,3) | <0,001 | 23 (76,7) | <0,001 | 26 (72,2) | <0,001 | 24 (75,0) | <0,001 |
| ОТ, см | 91,7 (90,3—93,2) | 104,0 (98,8—109,1) | <0,001 | 110,3 (105,7—114,8) | <0,001 | 105,5 (101,2—109,8) | <0,001 | 109,6 (105,1—114,1) | <0,001 |
| Абдоминальное ОЖ | 96 (41,0) | 30 (81,1) | <0,001 | 28 (93,3) | <0,001 | 31 (86,1) | <0,001 | 29 (90,6) | <0,001 |
| САД, мм рт.ст. | 121 (119—122) | 129 (124—134) | 0,001 | 132 (126—138) | <0,001 | 130 (125—136) | <0,001 | 132 (126—138) | <0,001 |
| ДАД, мм рт.ст. | 81 (80—83) | 87 (83—91) | 0,006 | 88 (83—92) | 0,003 | 88 (84—93) | 0,001 | 88 (84—93) | 0,002 |
| ХС ЛПВП, ммоль/л | 1,0 (1,0—1,1) | 0,9 (0,8—1,0) | 0,223 | 0,9 (0,7—1,0) | 0,006 | 0,9 (0,8—1,0) | 0,042 | 0,8 (0,8—0,9) | 0,004 |
| ТГ, ммоль/л | 1,4 (1,3—1,5) | 1,6 (1,3—2,0) | 0,161 | 1,8 (1,4—2,3) | 0,019 | 1,8 (1,4—2,2) | 0,040 | 1,9 (1,5—2,3) | 0,009 |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,2 (5,0—5,3) | 5,3 (4,9—5,7) | 0,504 | 5,7 (4,8—6,7) | 0,454 | 5,4 (5,0—5,8) | 0,088 | 5,8 (4,9—6,6) | 0,202 |
| МетС, абс. (%) | 77 (32,9) | 22 (59,5) | 0,002 | 21 (70,0) | <0,001 | 25 (69,4) | <0,001 | 23 (71,9) | <0,001 |
Примечание. 0-я группа — МТизб и ПКЖизб отсутствует, 1-я группа — МТизб по ИМТ, 2-я группа — ПКЖизб по КСЛ, 3-я группа — ПКЖизб по КСЖ, 4-я группа — ПКЖизб по КСТ. Качественные данные представлены в виде абс. (%), количественные — в виде M (95% ДИ). ОЖ — ожирение; ИМТ — индекс массы тела; КСЛ — кожная складка под лопаткой; КСЖ — кожная складка на животе; КСТ — кожная складка над трицепсом; НФА — недостаточная физическая активность; ОТ — окружность талии; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ — триглицериды; МетС — метаболический синдром.
Таким образом, МТизб по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС в младшем подростковом периоде ассоциируются с общим ОЖ, МетС в целом и его компонентами во взрослой жизни.
Ассоциации между МТизб и ПКЖизб в младшем подростковом периоде и общим ОЖ и МетС во взрослой жизни у лиц мужского пола оценивали с помощью логистической регрессии. Результаты анализа показали (табл. 3), что ПКЖизб по КСЛ и КСТ был более тесно связан с ОЖ во взрослом возрасте, чем МТизб по ИМТ. Мальчики-подростки с МТизб по ИМТ и ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ по сравнению с подростками с нормальной МТ имели повышенную вероятность наступления МетС во взрослом возрасте. После поправки на ИМТ во взрослом возрасте у тех, кто страдал МТизб в младшем подростковом периоде по ИМТ или ПКЖизб по толщине КС, не было выявлено какого-либо риска МетС во взрослой жизни.
Таблица 3. Ассоциации между ОЖ в младшем подростковом периоде и ОЖ и МетС во взрослой жизни у лиц мужского пола
| Младший подростковый период | N | Ожирение во взрослом возрасте | Метаболический синдром во взрослом возрасте | Метаболический синдром во взрослом возрасте | ||||||
| n | ОШ (95% ДИ) | p | n | ОШ (95% ДИ) | p | n | ОШ (95% ДИ)* | p | ||
| Нормальная МТ | 234 | 44 | 1,0 | ‒ | 77 | 1,0 | ‒ | 77 | 1,0 | ‒ |
| МТизб по ИМТ | 37 | 26 | 10,2 (4,7—22,2) | <0,001 | 22 | 3,0 (1,5—6,1) | 0,003 | 22 | 0,3 (0,1—1,0) | 0,051 |
| ПКЖизб по КСЛ | 30 | 23 | 14,2 (5,7—35,2) | <0,001 | 21 | 4,8 (2,1—10,9) | <0,001 | 21 | 0,4 (0,1—1,3) | 0,115 |
| ПКЖизб по КСЖ | 36 | 26 | 11,2 (5,1—25,0) | <0,001 | 25 | 4,6 (2,2—9,9) | <0,001 | 25 | 0,7 (0,2—2,0) | 0,472 |
| ПКЖизб по КСТ | 32 | 24 | 13,0 (5,5—30,8) | <0,001 | 23 | 5,2 (2,3—11,8) | <0,001 | 23 | 0,6 (0,2—2,0) | 0,375 |
Примечание. МТ — масса тела; МТизб — избыточная масса тела; ИМТ — индекс массы тела; ПКЖизб — избыток подкожного жира; КСЛ — кожная складка под лопаткой; КСЖ — кожная складка на животе; КСТ — кожная складка над трицепсом. Оценки риска (отношение шансов — ОШ) развития общего ОЖ и МетС получены на основе результатов логистического регрессионного анализа в обобщенной линейной модели — ОЛМ (Generalized Linear Model — GLM); N — общее число участников. * — с поправкой на ИМТ во взрослом возрасте.
Следовательно, ПКЖизб по толщине КСЛ и КСТ у мальчиков в раннем подростковом периоде был лучшим предиктором ОЖ во взрослом возрасте, чем МТизб по ИМТ. Ассоциация МТизб по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС у мальчиков в младшем подростковом периоде с МетС во взрослом возрасте опосредована ОЖ во взрослой жизни.
Для того чтобы оценить, какие категории мальчиков в раннем подростковом периоде подвержены наибольшему риску развития МетС во взрослом возрасте, были дополнительно проанализированы изменения статуса МТизб и ПКЖизб у лиц мужского пола на протяжении с младшего подросткового периода до взрослого возраста. В результате было установлено, что 70,3% мальчиков с МТизб по ИМТ в младшем подростковом периоде становились взрослыми с ОЖ. В 76,7%, 72,2% и 75,5% случаев ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ соответственно развивалось ОЖ к взрослому возрасту. У 59,5% мальчиков с МТизб по ИМТ в младшем подростковом периоде развивался МетС, когда они становились взрослыми; в 70,0%, 69,4% и 71,9% случаев ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ соответственно развивался МетС к взрослому возрасту.
Данные, представленные в табл. 4—7, демонстрируют, что лица мужского пола с МТизб и ПКЖизб в младшем подростковом возрасте, трансформировавшимися в ОЖ во взрослой жизни, составляли лишь около 40% всех случаев ОЖ во взрослом возрасте, а остальные около 60% мужчин с ОЖ имели нормальную МТ и отсутствие ПКЖизб в младшем подростковом возрасте. Среди всех лиц мужского пола с МетС во взрослом возрасте лишь у 19% МТизб и/или ПКЖизб в младшем подростковом возрасте трансформировались в ОЖ во взрослом периоде. При этом у 39% взрослых с МетС, имевших нормальную МТ в младшем подростковом возрасте, ОЖ развилось в последующие годы жизни, а 38% мужчин с МетС имели нормальную МТ с подросткового до взрослого возраста. Наименьшую долю (2—4%) среди всех взрослых с МетС составляли лица мужского пола с МТизб по ИМТ и ПКЖизб по КС в младшем подростковом возрасте, но с нормализовавшейся МТ к взрослому возрасту.
Таблица 4. Риски МетС во взрослой жизни у лиц мужского пола в зависимости от изменения статуса МТизб/ОЖ по ИМТ с младшего подросткового до взрослого возраста
| МТизб по ИМТ в младшем подростковом возрасте | ОЖ во взрослом возрасте | Метаболический синдром во взрослом возрасте | ||||
| n | модель 1* | p | модель 2** | p | ||
| Нет (n=234) | Нет (n=190) | 38 | 1,0 | — | 1,0 | — |
| Есть (n=44) | 39 | 33,3 (12,1—91,7) | <0,001 | 32,4 (11,7—89,7) | <0,001 | |
| Есть (n=37) | Нет (n=11) | 2 | 0,8 (0,2—4,0) | 0,794 | 0,8 (0,2—3,9) | 0,774 |
| Есть (n=26) | 20 | 13,7 (5,1—36,6) | <0,001 | 15,9 (5,7—44,2) | <0,001 | |
Примечание. Здесь и далее: n — распределение субъектов по статусу ОЖ в группе. Оценки риска развития метаболического синдрома (МетС) получены на основе результатов логистического регрессионного анализа в обобщенной линейной модели — ОЛМ (Generalized Linear Model — GLM) и представлены в виде ОШ с 95% ДИ. МетС — метаболический синдром; ОЖ — ожирение; МТизб — избыточная масса тела; ИМТ — индекс массы тела. Здесь и в табл. 5—7: * — с учетом половой зрелости по Таннеру в младшем подростковом возрасте; ** — с учетом половой зрелости по Таннеру в подростковом возрасте, курения, потребления алкоголя и недостаточной физической активности во взрослом состоянии.
Таблица 5. Риски МетС во взрослой жизни у лиц мужского пола в зависимости от изменения статуса ПКЖизб по КСЛ с младшего подросткового до взрослого возраста
| ПКЖизб по КСЛ в младшем подростковом возрасте | ОЖ во взрослом возрасте | МетС во взрослом возрасте | ||||
| n | модель 1* | p | модель 2** | p | ||
| Нет (n=234) | Нет (n=190) | 38 | 1,0 | — | 1,0 | — |
| Есть (n=44) | 39 | 33,1 (12,1—90,8) | <0,001 | 32,0 (11,6—88,5) | <0,001 | |
| Есть (n=30) | Нет (n=7) | 3 | 2,9 (0,6—13,5) | 0,178 | 3,0 (0,6—14,5) | 0,169 |
| Есть (n=23) | 18 | 14,4 (5,0—41,4) | <0,001 | 17,5 (5,8—52,9) | <0,001 | |
Примечание. ПКЖизб — избыток подкожного жира; КСЛ — кожная складка под лопаткой; МетС — метаболический синдром; ОЖ — ожирение.
Таблица 6. Риски МетС во взрослой жизни у лиц мужского пола в зависимости от изменения статуса ПКЖизб по КСЖ с младшего подросткового до взрослого возраста
| ПКЖизб по КСЖ в младшем подростковом возрасте | ОЖ во взрослом возрасте | МетС во взрослом возрасте | ||||
| n | модель 1* | p | модель 2** | p | ||
| Нет (n=234) | Нет (n=190) | 38 | 1,0 | — | 1,0 | — |
| Есть (n=44) | 39 | 33,6 (12,2—92,5) | <0,001 | 32,6 (11,7—90,7) | <0,001 | |
| Есть (n=36) | Нет (n=10) | 4 | 2,6 (0,7—10,0) | 0,159 | 2,7 (0,7—10,5) | 0,156 |
| Есть (n=26) | 21 | 17,5 (6,1—50,1) | <0,001 | 19,9 (6,8—58,1) | <0,001 | |
Примечание. ПКЖизб — избыток подкожного жира; КСЖ — кожная складка на животе; МетС — метаболический синдром; ОЖ — ожирение.
Таблица 7. Риски МетС во взрослой жизни у лиц мужского пола в зависимости от статуса ПКЖизб по КСТ с младшего подросткового до взрослого возраста
| ПКЖизб по КСТ в младшем подростковом возрасте | ОЖ во взрослом возрасте | МетС во взрослом возрасте | ||||
| n | модель 1* | p | модель 2** | p | ||
| Нет (n=234) | Нет (n=190) | 38 | 1,0 | — | 1,0 | — |
| Есть (n=44) | 39 | 33,2 (12,1—91,1) | <0,001 | 32,4 (11,7—90,0) | <0,001 | |
| Есть (n=32) | Нет (n=8) | 4 | 3,8 (0,9—15,9) | 0,071 | 4,1 (0,9—17,8) | 0,061 |
| Есть (n=24) | 19 | 15,3 (5,3—43,8) | <0,001 | 18,8 (6,3—56,5) | <0,001 | |
Примечание. ПКЖизб — избыток подкожного жира; КСТ — кожная складка над трицепсом; МетС — метаболический синдром; ОЖ — ожирение.
Таким образом, анализ трекинга и детрекинга МТизб и ПКЖизб имеет большое значение для поиска поведенческих факторов, связанных с трекингом и детрекингом МТизб и ПКЖизб с младшего подросткового до взрослого возраста, и формирования групп риска по развитию МетС.
Вероятности (ОШ) развития МетС во взрослой жизни у мальчиков в зависимости от изменения статуса МТизб по ИМТ и ПКЖизб по КС с младшего подросткового до взрослого возраста представлены в табл. 4—7. Так, лица мужского пола, у которых МТизб и ПКЖизб имелись в младшем подростковом периоде, но отсутствовали во взрослой жизни, по сравнению с лицами без МТизб и ПКЖизб после поправки на уровень полового развития в подростковом периоде (см. табл. 4—7, модель 1) имели во взрослом возрасте статистически значимый риск МетС в целом. Лица мужского пола, у которых МТизб и ПКЖизб отсутствовали в младшем подростковом возрасте, но присутствовали во взрослой жизни, были подвержены наиболее высокому риску развития МетС во взрослом возрасте, так же как и те, но в меньшей степени, кто страдал ОЖ с младшего подросткового периода до взрослой жизни. После дальнейшего контроля ковариатов эти результаты оставались практически неизменными (см. табл. 4—7, модель 2). Следует также отметить, что у 20% (38/190) подростков, сохранивших нормальную МТ до взрослого возраста, наблюдался МетС во взрослой жизни.
Следовательно, наибольшему риску МетС во взрослом возрасте подвержены мальчики-подростки с нормальной МТ, но с развившимся ОЖ в последующие годы жизни, а также подростки с устойчивой (персистирующей) МТизб и устойчивым (персистирующим) ПКЖизб с младшего подросткового периода до взрослой жизни. Подростки, сохранившие нормальную МТ до взрослого возраста, также не защищены от развития МетС.
В связи с тем, что в исследовании наблюдалась умеренная несбалансированность данных по классам, для оценки эффективности прогностических бинарных моделей были использованы показатели, менее всего подверженные влиянию несбалансированных данных. На рис. 1—4а показаны ROC-кривые с непрерывной шкалой Z-значений ИМТ, КСЛ, КСЖ и КСТ и множеством потенциальных точек отсечения и ROC-кривые для бинарных классификаторов с фиксированными пороговыми значениями (>1,0 SDS) МТизб по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС у мальчиков в младшем подростковом периоде. Пересечение двух ROC-кривых соответствует точке отсечения (1,0 SDS) бинарного классификатора, отображающего соотношение величин чувствительности (доли верных положительных классификаций от общего числа положительных классификаций) и неспецифичности (доли ошибочных положительных классификаций от общего числа отрицательных классификаций, 100 — специфичность, %). Так, значения чувствительности тестов [М (95% ДИ) в процентах] по прогнозированию МетС во взрослом возрасте на основании фиксированных критериев МТизб/ОЖ по ИМТ, ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ составили соответственно 22,2 (95% ДИ 14,0—30,4), 21,4 (95% ДИ 13,3—29,6), 24,5 (95% ДИ 16,2—32,9) и 23,0 (95% ДИ 14,8—31,3), а значения специфичности составили соответственно 91,3 (95% ДИ 87,1—95,5), 94,6 (95% ДИ 91,1—98,0), 93,5 (95% ДИ 89,7—97,2) и 94,6 (95% ДИ 91,1—98,0). На рис. 1—4б представлены значения показателя прогностической ценности положительных результатов теста (PPV) [М (95% ДИ) в процентах], соответствующие точкам пересечения кривых фиксированных критериев МТизб/ОЖ по ИМТ, ПКЖизб по КСЛ, КСЖ и КСТ с указанными выше значениями чувствительности, они составили соответственно 59,5 (95% ДИ 43,6—75,3), 70,0 (95% ДИ 53,6—86,4), 69,4 (95% ДИ 54,4—84,5) и 71,9 (95% ДИ 56,3—87,5).
Рис. 1. ROC-кривые и AUC (а), PPV и чувствительность (б) для оценки прогностической эффективности МТизб по ИМТ у лиц мужского пола в младшем подростковом периоде в отношении МетС во взрослой жизни.
Здесь и на рис. 2—4: ROC — receiver operating characteristic (рабочая характеристика приемника); AUC — area under curve (площадь под кривой); PPV — positive predictive value (прогностическая ценность положительного результата теста); Z-Score — стандартизованное значение ИМТ (индекса массы тела); МТизб — избыточная масса тела; МетС — метаболический синдром.
Рис. 2. ROC-кривые и AUC (а), PPV и чувствительность (б) для оценки прогностической эффективности ПКЖизб по КСЛ у лиц мужского пола в младшем подростковом периоде в отношении МетС во взрослой жизни.
КСЛ — кожная складка под лопаткой.
Рис. 3. ROC-кривые и AUC (а), PPV и чувствительность (б) для оценки прогностической эффективности ПКЖизб по КСЖ у лиц мужского пола в младшем подростковом периоде в отношении МетС во взрослой жизни.
КСЖ — кожная складка на животе.
Рис. 4. ROC-кривые и AUC (а), PPV и чувствительность (б) для оценки прогностической эффективности ПКЖизб по КСТ у лиц мужского пола в младшем подростковом периоде в отношении МетС во взрослой жизни.
КСТ — кожная складка над трицепсом.
Следовательно, низкие значения AUC ROC и чувствительности бинарных тестов по прогнозированию МетС во взрослом возрасте на основании фиксированных критериев (>1,0 SDS) МТизб по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС у мальчиков младшего подросткового возраста являются слабыми предикторами МетС во взрослом возрасте.
Обсуждение
Участниками настоящего исследования были лица мужского пола, прошедшие обследование на 1-м (12 лет) и 7-м (43 года) этапах 31-летнего проспективного исследования. В исследовании представлены данные о роли МТизб и ПКЖизб в прогнозировании МетС во взрослом возрасте.
Результаты настоящего исследовании показали, что МТизб по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС в младшем подростковом периоде связаны с общим ОЖ и МетС во взрослой жизни. Однако долговременный риск МетС во взрослой жизни у мальчиков в раннем подростковом возрасте отчасти определяется устойчивым ОЖ с младшего подросткового возраста до взрослой жизни и ОЖ, развившимся у мальчиков-подростков с нормальной МТ в последующие годы жизни. Влияние подросткового ОЖ на долговременный риск МетС опосредовано ОЖ во взрослом возрасте.
Данные настоящего исследования согласуются с результатами других авторов в том, что подростки с МТизб по ИМТ и ПКЖизб по толщине КС в младшем подростковом возрасте чаще страдают ОЖ во взрослом возрасте по сравнению со сверстниками с нормальной МТ [8, 21]. Данные настоящего исследования также подтверждают результаты других работ в том, что ПКЖизб, оцененный по толщине КСЛ и КСТ у мальчиков в раннем подростковом периоде, является лучшим показателем, предсказывающим ОЖ во взрослом возрасте, чем МТизб по ИМТ [12].
Данные, полученные в настоящем исследовании, совпадают с результатами Y. Liang и соавт. (2015) [18], а также других исследователей, показавших, что детское ОЖ напрямую не связано с МетС. Возможная причина персистирования ОЖ с младшего подросткового периода до взрослой жизни может быть объяснена генетическими или семейными факторами [18, 22] или устойчивостью поведенческих факторов (например, это физическая активность и рацион питания) [18, 23]. В свете современной концепции адипозопатии (недостаточности жировой ткани как эндокринного органа) и связанных с ней 4 фенотипов ОЖ (метаболически здоровый при нормальной МТ, метаболически нездоровый при нормальной МТ, метаболически здоровый при МТизб, метаболически нездоровый при МТизб) можно предположить что 1-я группа — это метаболически здоровые лица мужского пола при нормальной МТ, а лица, которые не защищены от МетС при нормальной МТ, — метаболически нездоровые при нормальной МТ. В частности, эти предположения находят подтверждение и в работах других авторов, которые сообщили о том, что при метаболически здоровом ОЖ на протяжении определенного времени не отмечается нарушений липидного и углеводного обмена и повышения АД. И напротив, у метаболически нездоровых лиц с нормальной МТ отмечаются кардиометаболические нарушения при ИМТ в пределах нормальных значений [24]. Эта нелинейная связь ОЖ и МетС значительно затрудняет стратификацию и прогнозирование кардиометаболических рисков в популяции.
Данные, полученные в настоящем исследовании, также согласуются с результатами других авторов в том, что МТизб/ОЖ и ПКЖизб у детей ассоциируются с умеренно повышенным риском МетС, связанного с ОЖ, у взрослых. Тем не менее показатели риска недостаточно велики, чтобы МТизб и ПКЖизб в младшем подростковом возрасте могли быть хорошими предикторами взрослых заболеваний, поскольку большинство патологий, связанных с ОЖ, возникают у взрослых, которые в детстве имели нормальную МТ [25].
В большинстве исследований при изучении ассоциаций между детским ОЖ и метаболическим риском у взрослых не была сделана поправка на ИМТ и было мало доказательств того, что детское ОЖ является независимым ФР МетС или диабета у взрослых [7, 18]. Полученные данные частично совпадали с результатами исследования Y. Liang и соавт. (2015) [18], продемонстрировавшими, что детское ОЖ само по себе не связано с МетС во взрослом возрасте. Причина может заключаться в том, что ОЖ у взрослых играет важную роль в связи между детским ОЖ и МетС, поскольку ОЖ во взрослом возрасте тесно связано как с детским ОЖ, так и с МетС во взрослом возрасте. Также был обнаружен более высокий риск МетС во взрослом возрасте среди лиц мужского пола, страдающих устойчивым ОЖ с детства до зрелого возраста, что подтвердило мнение о том, что трекинг ОЖ на протяжении всей жизни способствует высокому риску метаболических нарушений [7]. Высокий риск МетС также наблюдался и среди подростков с нормальной МТ, трансформировавшейся к взрослому возрасту в ОЖ [25], это свидетельствует о том, что контроль метаболических нарушений у подростков следует осуществлять даже при отсутствии МТизб и ОЖ.
Основная проблема в оценке качества (эффективности) бинарных прогностических моделей заключается в несбалансированности данных. Поэтому при оценке качества моделей учитывали комбинацию разных показателей. На качество бинарных прогностических моделей оказывает влияние не только несбалансированность данных, но и изменения индикаторов ОЖ на протяжении от раннего подросткового возраста до взрослого возраста, вплоть до трансформации ОЖ в нормальную МТ и, наоборот, нормальной МТ в ОЖ [26].
Проведенное исследование не лишено недостатков. Существенным ограничением является низкий отклик на приглашение к исследованию. Причинами этого явились значительные социально-экономические и политические изменения в стране, произошедшие за 31 год. В результате значительная часть обследованных в 1984 г. (в то время школьники 11—12 лет) изменили место жительства и контакт с ними был потерян. Кроме того, негативным фактором явилась высокая смертность среди мужчин (по разным причинам) в нашей стране в 1990-е годы. Однако сравнительный анализ данных не выявил статистически значимых различий в большинстве исследуемых показателей между группами лиц мужского пола, завершивших и не завершивших проспективное наблюдение, что позволяет считать данные представленного когортного исследования репрезентативными для исходной популяции. Одним из важных ограничений исследования является отсутствие таких полезных показателей для оценки центрального и абдоминального ожирения, как ОТ и соотношение талии и бедер, талии и роста.
Основным преимуществом настоящего исследования является его проспективный характер и длительность наблюдения за однородной половозрастной популяционной выборкой начиная с младшего подросткового возраста. Это позволило выявить различные модели кардиометаболического риска в зависимости от наличия или отсутствия ОЖ. Для оценки ОЖ у мальчиков-подростков использовали ИМТ и толщину КС под лопаткой, на животе и над трицепсом. Измерения антропометрических параметров были основаны на объективных критериях и выполнялись стандартизованным способом.
Заключение
Результаты 31-летнего проспективного когортного наблюдения за лицами мужского пола начиная с младшего подросткового возраста показали, что измерение толщины КС под лопаткой и над трицепсом в дополнение к ИМТ у мальчиков в раннем подростковом периоде улучшает прогноз ОЖ во взрослой жизни.
Наибольшему риску МетС во взрослом возрасте подвержены мальчики-подростки с нормальной МТ, у которых ОЖ развилось в последующие годы жизни, а также подростки с устойчивой (персистирующей) МТизб и устойчивым (персистирующим) ПКЖизб с младшего подросткового возраста до взрослой жизни. Подростки, сохранившие нормальную МТ до взрослого возраста, также не защищены от развития МетС во взрослой жизни.
Влияние МТизб и ПКЖизб в младшем подростковом периоде на долговременный риск возникновения МетС во взрослой жизни опосредовано ОЖ во взрослом возрасте.
Поскольку отсутствие МТизб и ПКЖизб у мальчиков в младшем подростковом возрасте не защищает их от развития ОЖ и МетС во взрослой жизни, скрининг, профилактику и ранний контроль метаболических нарушений у мальчиков-подростков следует осуществлять даже при отсутствии этих предикторов (практически у всех подростков).
В продолжение настоящего исследования необходимо изучить влияние МТизб и ПКЖизб у мальчиков старшего подросткового периода на риск развития МетС во взрослой жизни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, А.В. Концевая; сбор и обработка материала — М.Б. Котова, Е.И. Иванова; статистическая обработка данных — В.Б. Розанов; написание текста — В.Б. Розанов, О.Т. Ким; редактирование — О.М. Драпкина, А.В. Концевая, В.Б. Розанов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.