Введение

Процессы глобализации и урбанизации при взаимодействии с социальными, культурными и экономическими детерминантами здоровья (условия и место проживания, рабочее пространство и пр.) приводят к увеличению распространенности негативных поведенческих факторов риска (курение, нездоровое питание, недостаточная физическая активность (ФА), злоупотребление алкоголем, стресс и др.) и возникновению хронических неинфекционных заболеваний. Кроме того, развитие технологий, сервисов и услуг, например служб доставки, автоматизации многих процессов в повседневной жизни (дистанционная заправка автомобиля и пр.), приводит к малоподвижному образу жизни горожан. Ряд исследований свидетельствует о том, что определенные стратегии, направленные на городское проектирование, ассоциированы с функциональными особенностями городской среды и общественным здоровьем (ОЗ) и имеют решающее значение для политики в области его укрепления [1, 2]. Накоплен значительный объем доказательств, демонстрирующих связь между городскими условиями жизни, способствующими активным перемещениям населения, и увеличением ФА населения [3].

Окружающая среда в городах постоянно меняется, и совершенствование инфраструктуры городской среды помогает повысить ФА населения, изменяя пешеходную доступность [4]. Районы с высокой пешеходной доступностью способствуют активному перемещению и здоровому образу жизни жителей в целом [5, 6]. Проектирование зон, ориентированных на пешеходов, статистически значимо ассоциировано с увеличением продолжительности ходьбы, езды на велосипеде и любого активного перемещения, связанного с поездками на работу [7—9]. Благодаря внедрению велосипедной сети увеличивается число велосипедистов, которые уделяют время еженедельной ФА [10].

ФА зависит от многих факторов, и не только от того, насколько легко можно ходить по городской местности. Увеличение пешей доступности к общественному транспорту, объектам жилых и коммерческих кварталов, транспортная ходьба — необходимое условие для менее зависимого от автомобилей образа жизни. Близкое расположение в районе в пределах 1 км магазинов, службы быта, пунктов розничной торговли и питания стимулирует регулярные прогулки. Выделяют несколько видов ФА в городских условиях. Транспортная ФА предполагает бытовую прогулку с целью добраться до объекта или обратно, например пешком до магазина, работы или общественного транспорта. Рекреационная ФА осуществляется с целью отдыха или влияния на здоровье, включая занятия спортом [11, 12]. Развлекательную ФА поддерживают общественные парки за счет удобств и эстетики, создания условий для активного перемещения и реализации ФА.

Особую обеспокоенность специалистов в области укрепления ОЗ вызывает увеличение распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни у детей, проживающих в городах [13, 14]. В значительной степени повышению уровня ФА, а также снижению показателей ожирения среди школьников в век гиподинамии способствуют активные способы передвижения в школу и обратно. Среди многих причин, мешающих решению этой проблемы, — отсутствие безопасных условий и путей передвижения в учебные учреждения. На состояние здоровья также могут оказывать негативное влияние такие факторы, как загрязнение воздуха, шум, мусор, разбитые тротуары, собаки без присмотра, отсутствие деревьев, скамеек, тупики и высокий уровень преступности [5, 15].

С целью улучшения условий для повышения ФА в городской среде, доступности активного перемещения, увеличения мест общественного отдыха специалисты по укреплению ОЗ разных стран проводят исследования, оценивая влияние городской среды на уровень ФА и оказывая содействие в проектировании городской инфраструктуры, способствующей улучшению здоровья населения [16, 17]. Эксперты работают над применением эффективных инструментов в изменяющихся условиях окружающей городской среды, предоставляя эмпирические данные для мониторинга воздействия среды на здоровье, развивая межсекторальную работу. В отечественной литературе представлены немногочисленные исследования по данной теме, в частности статьи об актуализации проблемы и анализе существующих методов оценки ФА в условиях города [18, 19].

Цель обзора — анализ накопленного зарубежного опыта оценки влияния городской среды и применения методов ее изменения для повышения ФА жителей.

Материал и методы

Обзор зарубежной литературы проведен с использованием метода контент-анализа. Критерии включения — публикации за последние 20 лет в электронной базе данных (PubMed) по ключевым словам на английском языке: «urban environment», «creation of conditions for increasing physical activity», «urban health», «urbanization and physical activity», «local policies to strengthen public health», «the impact of urban planning on the physical activity of residents» («городская среда», «создание условий для повышения физической активности», «комфортная среда обитания в городе для здоровья», «здоровье в городах», «урбанизация и здоровье», «урбанизация и физическая активность», «местная политика в отношении общественного здоровья»).

В соответствии с заданными критериями отобраны и проанализированы 22 зарубежные публикации об опыте реализации программ и проектов, включающих методы оценки влияния городской среды на повышение ФА населения.

Результаты

При анализе программ и проектов по изменению городской среды, направленных на повышение ФА жителей муниципалитетов, уделялось внимание изучению методов оценки взаимосвязи городского дизайна и повышения ФА населения в разных исследованиях, проведенных в муниципальных образованиях с использованием комплексных подходов. Кроме того, выявлены конкретные характеристики городской среды, которые способствуют или препятствуют ее жителям вести активный образ жизни.

Ассоциация между городским дизайном и ФА населения обусловливает необходимость изучения альтернативных или дополнительных показателей окружающей среды для оценки их влияния на возможность ходить пешком.

Для оценки ФА в городе используются разные методы, основными из которых являются субъективные (опросные методы) и объективные (использование акселерометрии, применение географической информационной системы (ГИС), расчет индекса пешеходной доступности). Применение названных методов важно с точки зрения того, насколько уровень ФА связан с границами конкретного района проживания с разделением видов ходьбы на транспортную, рекреационную и пр. Для оценки возможности ходить пешком при перемещении по городу используются методы измерения пригодности среды для ходьбы или пешеходной доступности (индекс пригодности среды для ходьбы, Walkability Index, WI).

В г. Штутгарт (Германия) с учетом характеристик городского планирования и стандартов инфраструктуры специалисты использовали показатель WI для исследований связи между пешеходной доступностью и активным перемещением. По результатам исследования (выборка данных обследования домохозяйств n=1871) обнаружена выраженная взаимосвязь — чем более пригодной для ходьбы была территория, тем более активными были жители [6].

Метод расчета WI с помощью показателя землепользования (Land Use Mix, LUM), который показывает расстояние до различных объектов и их количество, использовали в исследовании RESIDE (Западная Австралия), сочетая варьирование показателя LUM и его взаимосвязь с различными типами и количеством ходьбы (>0, ≥60 или ≥150 мин в неделю). Рекреационная ходьба была тесно связана с индексом WI, а показатели землепользования LUM включали: открытое общественное пространство, спортивную инфраструктуру. Транспортная ходьба имела существенную взаимосвязь с индексом WI, при этом показатели землепользования LUM включали жилые помещения, торговые магазины, офисы, учреждения здравоохранения и соцобеспечения, а также места для развлечений, культуры и досуга. Жители, живущие в районах с хорошей пешеходной доступностью, в 2 раза чаще ходили пешком, чем жители районов с низкой уличной связанностью (количество перекрестков с 3 направлениями или более на единицу площади), которая является важным показателем застроенной среды для определения пешеходной доступности в районе [8].

Специфические особенности городской среды способствуют или препятствуют ходьбе. Учитывая важность факторов, связанных с комфортом, таких как шум и баланс тени/солнца, в исследовании в г. Мадрид (Испания) индексы комфорта и проходимости по времени включили в дизайн новой ГИС, основанной на индексе пешеходной доступности (WI) [20]. ГИС позволяет интегрировать данные о местоположении и характеристиках объектов каждой области, административных границ, сети общественного транспорта, парков и сегментов улиц. Благодаря такой интеграции данных можно выполнять различные виды геопространственного анализа. Расчет пространственно детализированного индекса WI помогает лицам, принимающим решения, в реализации мер, способствующих ходьбе, для формирования более здоровых привычек населения. К таким мерам относятся организация мероприятий по смягчению жары в солнечных районах в летнее время, включая установку уличных навесов, скамеек для отдыха лиц пожилого возраста, проектирование пешеходных дорожек вдали от дорог с интенсивным движением [21]. Метод виртуального аудита (Google Street View — онлайн-картографические технологии) также открывает интересные возможности для исследований, включая понимание физических и социальных барьеров для увеличения ФА [22].

Уровень пешеходной доступности с помощью индекса WI участников изучен в кросс-секционном исследовании Международной сети по физической активности и охране окружающей среды (International Physical Activity and Environment Network, IPEN). Анализ данных включал 6 822 взрослых в возрасте от 18 до 66 лет из районов с разным уровнем WI в 14 городах в 10 странах на 5 континентах. Показатели WI, доступы к парку и общественному транспорту оценивались по близости 0,5—1,0 км уличной сети вокруг адреса проживания каждого участника с помощью ГИС. В течение 4—7 дней проводили мониторинг среднесуточного количества минут ФА средней и высокой интенсивности путем акселерометрии. В ходе исследования установлено, что 4 из 6 аспектов окружающей среды были статистически значимо связаны с ФА: плотность проживания, доступность общественного транспорта, безопасность перекрестков, количество парков. Разница в ФА участников, проживающих в наиболее и наименее благоприятных районах, варьировала от 68 до 89 мин в неделю и составила от 45 до 59% от 150 мин ФА в неделю [4].

Исследование «Сообщества в движении» («Communities on the Move», США) показало взаимосвязь пешеходных участков и зонирования среды (проектирование землепользования), которую необходимо учитывать при улучшении инженерных решений для пешеходов и стимулирования активных перемещений жителей на работу. При этом предложено использовать инструмент кодирования (SmartCode) транспортных и пешеходных зон, конфигураций перекрестков и застройки кварталов [9].

Муниципальные образования по всей территории США реформируют свои коды зонирования, чтобы создать удобные для пешеходов районы с улучшенным уличным сообщением и более высокой плотностью проживания, обеспечить легкую пешеходную доступность к общественному транспорту, рабочим местам, магазинам, развлечениям и местам отдыха. Для этого должны быть использованы удобства инфраструктуры, связанные с ходьбой и ездой на велосипеде: уличное оборудование, тротуары, пешеходные переходы, велопарковки, смешанные велосипедно-пешеходные тропы/дорожки. На основе 5-летнего наблюдения в муниципальных образованиях в 2010—2014 гг. получены результаты оценки доли жителей (%), которые совершают какие-либо активные поездки на работу [23]. Развитие пешеходной доступности статистически значимо ассоциировано (p<0,05 или ниже) с увеличением ходьбы и количеством велосипедистов для перемещения на работу.

Для определения не только физического, но и социального восприятия окружающей городской среды и ее ассоциации с ФА широко используются субъективные методы оценки: методы опроса и анкетирования, например сокращенная шкала пешеходной доступности для городской среды — ANEWS (Neighborhood Environment Walkability Scale), опросник по ФА — IPAQ (International Questionnaire on Physical Activity) и др.

В Шри-Ланке разработан и валидизирован инструмент «шкала физической и социальной среды — PASES» в виде интервью и перекрестных опросов среди взрослых для оценки их восприятия любых изменений и вмешательств, проводимых в городской среде [24]. Факторы, которые выявлены в ходе опросов, включали эстетику инфраструктуры для пеших прогулок, возможность для езды на велосипеде, безопасность движения транспортных средств, доступ и рекреационные возможности для ФА, безопасность, социальную сплоченность, связь с плотностью застройки и различным использованием территории. Этот инструмент для оценки городской среды помогает в разработке адаптированных стратегий вмешательства для повышения уровня ФА на Шри-Ланке с учетом мнения населения.

В исследовании «Зона 7» в Италии опрошены 343 человека в районе Милана. Результаты анкетирования показали, что благодаря внедрению велосипедной сети время, затрачиваемое на езду на велосипеде, увеличится на 34,4% по сравнению с текущим уровнем легкости передвижения на велосипеде, больше граждан будут достигать рекомендуемых ВОЗ значений ФА 150 мин в неделю [11]. Опыт городского планирования показывает, что вследствие продвижения велосипедной мобильности и создания условий для перемещения велосипедистов растет велосипедное движение [4, 10].

Большое значение для укрепления здоровья человека в городе имеет наличие зеленых насаждений, общественных садов и парков, открытых пространств с пешеходными и велосипедными дорожками, что помогает активности жителей с точки зрения социоэкосистемы [25, 26]. Исследователи в Китае использовали анкету, которая включала вопросы о времени и частоте занятий жителями в городских парках для измерения ФА, применяя факторный анализ для синтеза исходных факторов (инфраструктуры, безопасности, доступности, качества ландшафта и окружающей среды) и получения сводных показателей. Установлено, что доступность парков в значительной степени положительно коррелирует с частотой реализации ФА. В Китае используют городские зеленые пространства в качестве основной движущей силы для повышения уровня ФА жителей, проводя традиционные групповые виды тренировок на открытом воздухе [7].

Улучшение комфорта, качества и безопасности велосипедно-пешеходных комфортных маршрутов также является немаловажным фактором для борьбы с детским ожирением и гиподинамией и способствует снижению количества поездок в школу на машине. Это предусмотрено в программах безопасных маршрутов в школу (Safe Routes to School — SRTS, Гавайи, США) и создании возможностей для улучшения активной жизни в рамках программы Hawaii’s Opportunity for Active Living Advancement (HO’ALA). Оценка условий для ходьбы и езды на велосипеде вокруг каждой школы проведена с помощью обработки данных, которые включали опросы родителей, подсчет поездок учащихся, объем движущегося транспорта и наблюдения за безопасностью. Исследования показывают трехкратное увеличение активности перемещения в школу среди детей после добавления велосипедных дорожек, улучшения пешеходных переходов и тротуаров, работы светофоров [14]. Определены 6 основных факторов, при условии улучшения которых родители с большей вероятностью позволят своему ребенку ходить пешком или ездить на велосипеде в школу: расстояние, состояние тротуаров или дорожек, безопасность перекрестков и пешеходных переходов, скорость и интенсивность движения, погодные условия. Эти факторы учитывали для внесения необходимых изменений в программы и физическую среду, внедрения необходимых инженерных решений и создания возможностей для повышения ФА и снижения уровня ожирения среди детей.

В городах со средним уровнем дохода и низким количеством автомобилей активные виды передвижения, такие как ходьба и езда на велосипеде, представляют собой необходимость, а не выбор. Развитие условий для передвижения создает более благоприятную среду для стимуляции активного перемещения с разными типами ходьбы или для поездок на велосипеде [27, 28].

В таблице представлен обобщенный зарубежный опыт использования методов оценки городской среды и ее влияния на уровень ФА городского населения.

Примеры исследований и используемые методы

Заключение

Городская среда, поддерживающая активное перемещение, ходьбу или езду на велосипеде, влияет на использование общественного транспорта в жилых и торговых районах, обеспечивает лучшее сообщение и более прямые маршруты. Жители в городах с высокой плотностью населения, живущие в районах, где магазины, бытовые услуги, рестораны, парки расположены в нескольких минутах ходьбы от места проживания и имеют высокую пешеходную доступность, в 2 раза больше ходят, чем жители менее удобных для пешей ходьбы густонаселенных районов. Структура города, хорошая транспортная доступность, площадь зеленых насаждений, проектировка районов влияют на выбор вида передвижения. Дизайн городской среды может существенно повысить ФА — на 90 мин в неделю, а это 60% от 150 мин в неделю, рекомендованных ВОЗ в руководствах по ФА.

Программы популяризации ходьбы для здоровья убеждают население в том, что это время, проведенное с пользой, и способствуют ходьбе в большем количестве ситуаций, особенно для 25% перемещений на расстояние менее 1 км. Усилия по повышению ориентированности городской среды на пешеходов за счет многофункциональной застройки, соединения улиц и хорошего дизайна района, помимо других стратегий укрепления общественного здоровья, могут повысить доступность и привлекательность ходьбы и езды на велосипеде за счет снижения физических и психологических барьеров.

При проектировании городской среды, поддерживающей ФА, рекомендованы более высокие уровни плотности проживания, это сочетается с большим количеством потенциальных пунктов назначения на удобном для ходьбы расстоянии, поскольку жители добираются в эти пункты пешком из своих домов. Городская инфраструктура меняется, что улучшает характеристики среды, связанность жилых и коммерческих кварталов, доступность общественного транспорта и местных парков для реализации ФА, обеспечивает хорошее уличное освещение и качество тротуаров для более активной и комфортной жизни.

Увеличение числа велосипедистов дает значительные преимущества для здоровья и экономики; расширение велосипедных сетей (от 10% до всех улиц) в городах с низкой долей велосипедистов могло бы предотвратить до 1 000 преждевременных смертей ежегодно.

Городские зеленые насаждения расширяют возможности не только для ФА, но и для взаимодействия с природой, а также для социальной коммуникации, тем самым повышая у людей ощущение благополучия. Грамотный городской дизайн и комплексное благоустройство могут способствовать активному перемещению пешеходов, эффективной естественной вентиляции районов, большему воздействию солнца в городских районах для стран с холодным климатом и обеспечению защиты от солнца — для жарких стран, помогают снижать уровень загрязнения и шума при планировании транспортных узлов, обеспечивать температурный комфорт. В городах, в которых добиваются снижения уровня загрязнения воздуха и шума путем увеличения количества зеленых насаждений и создания возможностей для повышения ФА, вероятны снижение заболеваемости от сердечно-сосудистых болезней и улучшение психического здоровья.

С одной стороны, процессы глобализации и урбанизации повышают комфорт и увеличивают возможности для укрепления здоровья населения, проживающего в безопасных и экологичных городских жилых кварталах, с другой — могут стать источником угроз здоровью и риска возникновения заболеваний. Отсутствие зонирования территории, заброшенные здания, неровные тротуары, крутые холмы, оживленные дороги, недостаточная транспортная инфраструктура для поддержки активных перемещений, минимальное количество пешеходных/велосипедных маршрутов не стимулируют ФА. Люди, которые воспринимают свои окрестности как грязные, плохо обслуживаемые и не имеющие безопасных мест для ФА, с большей вероятностью будут испытывать беспокойство, депрессию и плохое самочувствие, а шум и плотное движение транспорта являются негативными факторами, повышающими уровень тревоги, незащищенности и страха. Восприятие объектов хорошего качества в городских районах связано с лучшей самооценкой здоровья. Жители в более пригодных для прогулок районах с высокой плотностью населения, связанностью, удобными велопешеходными маршрутами между пунктами назначения, доступностью общественного транспорта будут иметь достаточный уровень ФА.

Изучение зарубежного опыта оценки влияния характеристик городских районов на здоровье и ФА жителей показало, что совершенствуются инструменты измерения среды, формируется сотрудничество между секторами строительства, городского планирования, экологии и др.

Комплексная оценка способствует дальнейшему увеличению площади зеленых насаждений и открытых пространств, парков, развитию велосипедной инфраструктуры, реконструкции тротуаров и переходов, улучшению пешеходного доступа к транспортным системам и магазинам, освещению улиц и контролю качества воздуха. Эти меры побуждают людей больше заниматься физическими упражнениями на свежем воздухе, снижаются частота и тяжесть ожирения, улучшается общее состояние здоровья. Обеспечение безопасных путей передвижения детей в школу является важным способом привлечения к тому, чтобы больше детей ходили в школу пешком или ездили на велосипеде.

Накопленные фактические данные о влиянии городской среды на здоровье населения для ее изменения и модернизации объектов, поддерживающих увеличение ФА, могут стать доказательной базой для принятия обоснованных административных решений проектировщиками при планировании городских районов, специалистами по укреплению общественного здоровья при продвижении мер, направленных на превращение городской среды в более здоровую и благополучную. Для обновления инфраструктуры имеет значение и создание налоговых стимулов.

В Российской Федерации такие мероприятия на муниципальном уровне в рамках реализации федеральных проектов «Укрепление общественного здоровья» и «Спорт — норма жизни» могут сыграть ключевую роль в популяризации здорового образа жизни, повышении ФА, улучшении показателей здоровья населения. Представленные методы оценки могут быть адаптированы и применены в муниципальных образованиях Российской Федерации. Оценка влияния городской среды на уровень ФА позволит проводить мониторинг эффективности мер, выявлять и устранять барьеры в ходе реализации муниципальных программ укрепления общественного здоровья.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.А. Зиновьева, Е.В. Усова, М.В. Попович; сбор и обработка материала, написание текста — В.А. Зиновьева, Е.В. Усова, М.В. Лопатина, А.В. Концевая; редактирование — В.А. Зиновьева, М.В. Лопатина, М.В. Попович, А.В. Концевая, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.