Введение
Известно, что в формировании ожирения особое место занимают расстройства пищевого поведения [1]. Источники ожирения закладываются в детском возрасте [2], а в критическом периоде онтогенеза — подростковом возрасте — могут усиливаться под действием нейрогуморальной перестройки, влияющей, в том числе, на психику и поведение подростка. Сложное и гетерохронное созревание различных структур головного мозга под действием ряда биологически активных веществ, таких как нейромедиаторы и гормоны, определяет риск нарушения поведения в подростковом периоде [3]. Учитывая тот факт, что эпидемия детского и подросткового ожирения продолжает набирать обороты и остается важной проблемой в сферах здравоохранения и экономики, поиск и нивелирование факторов риска его формирования является чрезвычайно актуальной задачей. Не менее актуальную проблему представляет дефицит массы тела, который встречается гораздо чаще, чем ожирение [4]. Частота низкой массы тела в педиатрической практике варьирует от 20 до 40% [5, 6]. Кроме того, большинство современных подростков неадекватно оценивают свой вес и принимают различные меры по его снижению, что угрожает формированием дефицита массы тела и развитием анорексии [7]. Однако в научной литературе больше внимания уделено дефициту массы тела во взаимосвязи с органической патологией без учета психологических аспектов, тогда как маргинальные клинически выявляемые состояния — нервная анорексия и булимия — признаются крайне опасными и актуальными в медицинской практике [8]. Отмечено, что первоначальные признаки нарушения пищевого поведения на этапе первичного звена здравоохранения могут не привлекать должного внимания гинекологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, педиатров, так как до сих пор остается открытым вопрос о том, к компетенции каких специалистов относятся подростки с расстройствами пищевого поведения. Часто педиатры и семейные врачи не направляют этих подростков на консультацию к психиатрам или медицинским психологам. В.П. Медведев и Т.Д. Лоскучерявая отмечают, что распространенное обобщенное название психогенной анорексии и булимии «нарушение питания» резко ограничивает проблему и отвлекает от главного в ней — нарушений пищевого поведения. Именно термин «нарушения пищевого поведения» ставит во главу угла личностные, психические и социальные, а не только соматические аспекты нарушений, в то время как собственно нарушения питания носят вторичный характер, несмотря на их немалую важность, особенно в далеко зашедших и запущенных случаях [8].
В этой связи становится актуальным уточнение данных об особенностях развития расстройств пищевого поведения у подростков старшего школьного возраста для научного обоснования эффективных профилактических стратегий по предотвращению формирования избыточной массы тела или ее дефицита, обусловленных психологическими факторами.
Цель исследования — выявить особенности формирования расстройств пищевого поведения у подростков старшего школьного возраста с учетом соответствия массы тела росту.
Материал и методы
Анкетирование подростков проведено в дистанционном формате с помощью Google-форм, инструментальная часть исследования по измерению роста и массы тела осуществлялась на базе ГАУЗ «Детская городская клиническая больница» города Оренбурга. Исследование проведено в период с марта по апрель 2022 г. Каждый подросток обследован одномоментно, без дальнейшего наблюдения. Изучена одна популяция. Критерии включения: возраст от 15 до 17 лет, обучение в общеобразовательной организации, проживание на территории исследования с момента рождения. Критерии исключения: наличие заболеваний эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта. Критерий прекращения участия в исследовании: отказ от проведения инструментальных антропометрических замеров или анкетирования. Исследуемая выборка сформирована путем сплошного включения наблюдений. Дизайн исследования: одноцентровое обсервационное поперечное когортное исследование. Распределение подростков в различные группы осуществлялось методом простой рандомизации.
Наличие критериев включения и исключения из исследования определялось в процессе сбора анамнеза при первичном визите, а также при анализе амбулаторной карты обследуемого. Распределение подростков в 3 исследуемые группы проведено на основании расчета индекса массы тела (ИМТ): 1-я группа — подростки с избыточной массой тела; 2-я группа — подростки с дефицитом массы тела и 3-я группа (контрольная) — подростки с нормальной массой тела. Для расчета использовалась формула:
ИМТ = масса тела (кг)/рост2 (м)
Выполнено сопоставление полученных данных с нормативными значениями, опубликованными в методических рекомендациях «Оценка физического развития детей и подростков» [9]. Измерение роста и массы тела выполняли с соблюдением стандартных требований к процедуре и с использованием стандартных откалиброванных перед исследованием медицинских весов и ростомера. Анкетирование подростков проведено в on-line формате, в Google-форму загружен голландский опросник пищевого поведения Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ, 1986, Нидерланды). Подросток отвечал на вопросы самостоятельно. Выгруженные ответы из Google-форм в таблицу Exel подвергались анализу с расчетом в баллах выраженности шкал ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, США), GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software Inc., США) и пакета R в среде разработки RStudio (RStudio PBC, США). Изменения показателей распределения подростков в зависимости от ИМТ, соответствия норме и патологии по шкалам расстройств пищевого поведения рассчитывали в процентах от первого измерения. При оценке влияния выраженности шкал расстройств пищевого поведения на ИМТ для сравнения с контрольной группой использовали непарный двусторонний t-критерий Стьюдента. Предварительно перед проведением t-теста выборка проверена на соответствие нормальному распределению при помощи теста Шапиро—Уилка и на однородность дисперсии при помощи теста Левена. При выявлении неоднородной дисперсии применяли модифицированный t-критерий Стьюдента с поправкой Уэлча. Для установления тенденции изменения расстройств пищевого поведения при изменении ИМТ выполнен корреляционный анализ методом Пирсона с последующим расчетом коэффициента корреляции (r), проверкой уровня его значимости и расчетом коэффициента детерминации R (r2).
Исследование проведено с соблюдением этических принципов Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации в действующей редакции (Форталеза, 2013) и с предварительным получением от подростков и/или их законных представителей письменного информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Результаты
В исследование включен 201 подросток; выбыли 2 человека по причине отказа от измерения массы тела и роста и 3 человека, которые не прошли анкетирование. Для анализа результатов обследовано 196 подростков (101 девушка и 95 юношей) в возрасте от 15 до 17 лет (средний возраст составил 16,8±0,91 года). Избыточная масса тела выявлена у 12 (10,6%) подростков; дефицит массы тела — у 42 (21,3%); нормальная масса тела — у 142 (72,2%).
Для формирования однородности по численному составу исследуемых групп проведен дополнительный набор подростков с избыточной массой тела до 45 человек и выполнено сокращение методом случайной выборки группы контроля (подростков с нормальной массой тела) до 50 человек. В итоге 1-ю группу составили 45 подростков (девушек — 15, юношей — 20) с избыточной массой тела (ИМТ 28,1±0,15 кг/м2); 2-ю группу — 42 подростка (девушек — 20, юношей — 22) с дефицитом массы тела (ИМТ 17,1±0,97 кг/м2) и 3-ю группу (контрольную) — 50 подростков (девушек —26, юношей — 24) с нормальной массой тела (ИМТ 20,7±1,08 кг/м2).
Из исследования исключались подростки с ожирением в связи с тем, что при уточнении по медицинской документации анамнеза развития ожирения выяснено, что в 80% случаях оно являлось эндокринным (вторичным), то есть нарушение пищевого поведения могло быть не первичным, а вторичным вследствие патологических гормональных изменений. Наличие среди подростков с ожирением сопутствующих заболеваний различной степени тяжести не позволяло сформировать равнозначную группу для сравнительного анализа показателей пищевого поведения с данными подростков, имеющих нормальную массу тела, ее избыток или дефицит.
У подростков с нормальной массой тела, как у девушек, так и у юношей, максимальная выраженность расстройств пищевого поведения в баллах установлена по шкале экстернального пищевого поведения (табл. 1). У подростков с избыточной массой тела (у девушек и у юношей) максимальный уровень оценки в баллах установлен по шкале ограничительного пищевого поведения. В отличие от двух описанных выше групп, у подростков группы с дефицитом массы тела выявлены особенности с учетом пола обследуемых. Так, максимальная выраженность расстройств пищевого поведения у девушек выявлена по шкале экстернального пищевого поведения, а у юношей — по шкале ограничительного пищевого поведения.
Таблица 1. Показатели оценки по шкалам расстройств пищевого поведения у подростков с учетом индекса массы тела
| Группы | Пол | Шкалы расстройств пищевого поведения | ||
| ограничительного | эмоциогенного | экстернального | ||
| 1-я | д | 3,40±0,05 | 2,18±0,02 | 2,88±0,10 |
| ю | 2,27±0,03 | 1,50±0,08 | 2,42±0,09 | |
| 2-я | д | 2,28±0,07 | 1,88±0,09 | 3,14±0,04 |
| ю | 3,00±0,08 | 2,26±0,05 | 2,78±0,06 | |
| 3-я | д | 2,83±0,06 | 2,3±0,07 | 2,89±0,01 |
| ю | 1,95±0,05 | 1,69±0,06 | 2,89±0,05 | |
Примечание. 1p≤0,05 при сравнении с данными подростков 3-й группы, имеющих нормальную массу тела; 2p≤0,05 при сравнении с данными внутри каждой группы по шкалам; 3p≤0,05 при сравнении данных девушек и юношей; д — девушки; ю — юноши.
У всех девушек с избыточной массой тела выявлена патологическая выраженность по шкалам ограничительного пищевого поведения; 80% девушек этой же группы имели патологическую выраженность расстройства пищевого поведения по шкалам эмоциогенного и экстернального пищевого поведения (табл. 2). У девушек с нормальной массой тела патология расстройств пищевого поведения по сравнению с девушками с избыточной массой тела выявлялась реже в 1,7 раза по шкале ограничительного пищевого поведения, в 1,6 раза по шкале эмоциогенного пищевого поведения и в 1,5 раза по шкале экстернального пищевого поведения.
Таблица 2. Распределение подростков в зависимости от выраженности расстройств пищевого поведения
| Группы | Пол | Шкалы расстройств пищевого поведения | |||||
| ограничительного | эмоциогенного | экстернального | |||||
| норма | патология | норма | патология | норма | патология | ||
| 1-я | д | — | 100,0 | 20,0 | 80,0 | 20,0 | 80,0 |
| ю | 50 | 50,0 | 75,0 | 25,0 | 75,0 | 25,0 | |
| 2-я | д | 63,6 | 36,4 | 63,6 | 36,4 | 27,3 | 72,7 |
| ю | 40,0 | 60,0 | 40,0 | 60,0 | 20,0 | 80,0 | |
| 3-я | д | 40,5 | 59,5 | 50,0 | 50,0 | 45,2 | 54,8 |
| ю | 65,2 | 34,8 | 65,2 | 34,8 | 30,4 | 69,6 | |
Примечание. д — девушки; ю — юноши.
Обращает на себя внимание тот факт, что у девушек с дефицитом массы тела, в отличие от девушек с избыточной и нормальной массой тела, большинство имело нормальные значения по шкалам ограничительного и эмоциогенного пищевого поведения и лишь по шкале экстернального пищевого поведения 72,7% девушек с дефицитом массы тела имели патологическую выраженность.
У юношей выявлена несколько иная картина. Так, в группе юношей с избыточной массой тела, в отличие от девушек той же группы, большинство от 50 до 70% подростков имели нормальную выраженность исследуемых шкал. У юношей с нормальной массой тела картина распределения также отличалась от девушек той же группы и имела разницу по сравнению с юношами с избыточной массой тела по шкале экстернального пищевого поведения, по которой 69,6% юношей 3-й группы имели патологическую выраженность.
Обращает на себя внимание тот факт, что юноши с дефицитом массы тела в 60—80% случаях имели патологическую выраженность по всем шкалам расстройств пищевого поведения.
Корреляционный анализ показал, что в группе подростков с избыточной массой тела увеличение массы тела у 36,7% юношей приводило к снижению выраженности шкалы ограничительного пищевого поведения, у 50,5% подростков — выраженности шкалы эмоциогенного пищевого поведения и у 87,7% подростков — выраженности шкалы экстернального пищевого поведения (табл. 3).
Таблица 3. Влияние изменения массы тела на оценку по шкалам расстройств пищевого поведения
| Группы | Пол | Шкалы расстройств пищевого поведения | |||||
| ограничительного | эмоциогенного | экстернального | |||||
| r | R (%) | R | R (%) | r | R (%) | ||
| 1-я | д | 0,455* | 20,7 | –0,155 | 2,4 | –0,267 | 7,1 |
| ю | –0,606* | 36,7 | –0,711* | 50,5 | –0,937* | 87,7 | |
| 2-я | д | 0,273 | 7,4 | 0,475* | 22,6 | 0,419* | 17,6 |
| ю | –0,193 | 3,7 | –0,297 | 8,8 | –0,393* | 15,4 | |
| 3-я | д | 0,273 | 7,4 | 0,192 | 3,6 | –0,323* | 10,4 |
| ю | 0,121 | 1,7 | 0,416* | 17,3 | –0,322* | 10,3 | |
Примечание. * — p≤0,005 при статистически значимом уровне коэффициента корреляции; д — девушки; ю — юноши.
В остальных же случаях изменение выраженности исследуемых шкал расстройств пищевого поведения от вариабельности массы тела определено лишь в 1,7—22,6% случаях, о чем свидетельствуют приведенные значения в табл. 3 коэффициента детерминации (R). Так, у девушек с избыточной массой тела положительная средней степени корреляционная связь (r=0,455) определяла в 20,7% случаях изменение выраженности шкалы ограничительного пищевого поведения. У девушек с дефицитом массы тела положительная средняя корреляционная связь определяла изменения выраженности шкалы эмоциогенного пищевого поведения у 22,6% подростков (r=0,475) и шкалы экстернального пищевого поведения у 17,6% подростков (r=0,419). У 10,3—15,4% подростков с дефицитом и нормальной массой тела как у юношей, так и у девушек, средней степени обратная корреляционная связь определяла изменение выраженности шкалы экстернального пищевого поведения. Расчет статистической значимости полученных коэффициентов корреляции равен p≥0,05. Нежелательных явлений в ходе исследования не было.
Обсуждение
На репрезентативность выборки могли оказать влияние факторы, связанные с тем, что опрос проведен среди подростков, обучающихся в общеобразовательных организациях, тогда как генеральную совокупность подростков в возрасте 14—17 лет составляют не включенные в исследование подростки, обучающиеся в образовательных организациях среднего профессионального образования. В группу обследованных подростков не вошли лица с ожирением, что также могло отличать исследуемую выборку. Нельзя исключить влияние социального фактора (все подростки относились к городскому населению), а также условий жизни подростков. Полученные данные о распределении подростков с учетом соответствия массы тела росту совпадают с ранее опубликованными данными [1—6]. Несмотря на третье место избыточной массы тела в структуре пищевого статуса, которое мы выявили, и это совпадает с данными других авторов [4—7] исследования, неутешительно констатируют факт интенсивного роста ожирения в подростковой популяции и особую тревогу по отношению к подросткам с дефицитом массы тела [10, 11]. Имеются данные о том, что психологические факторы, такие как хронический стресс [12], депрессия, тревожность [13], могут быть как предикторами изменения массы тела, так и развиваться в результате ее избытка и дефицита, тем самым формируя порочный круг и усугубляя психоэмоциональное неблагополучие. В своих работах ряд авторов отмечают, что проблема избыточного питания школьников может быть решена на основе комплексного подхода с участием специалистов не только медицинской, но и психологической службы [13]. Необходимость обращения особого внимания на психологические аспекты изменения массы тела в подростковом периоде определена нейрофизиологическими механизмами [14]. Риск развития расстройств пищевого поведения увеличивается в начале полового созревания и еще больше в подростковом возрасте частично опосредованно за счет повышения уровня эстрогена [15]. Преждевременное начало полового созревания имеет связь с развитием расстройств пищевого поведения и психологическим стрессом [16]. Известно, что наличие ожирения в детском возрасте и чрезмерно калорийный рацион питания ускоряют наступление полового созревания и приводят к аномальной нейроэндокринной активности в подростковом возрасте [17, 18]. Известно, что у девочек сочетание синдрома поликистозных яичников с избыточной массой тела или ожирением определяет более тяжелые формы расстройств пищевого поведения [19].
Формирование расстройств пищевого поведения тесно связано с депрессией и тревожными расстройствами, которые могут усиливаться в подростковом возрасте в связи с нейроэндокринной перестройкой [20]. Высокий уровень андрогенов, который является физиологичным в подростковом возрасте, влияет на психологическое равновесие и является широко распространенной причиной возникновения депрессии. Известно, что девушки страдают от нервной булимии и компульсивного переедания с целью морального облегчения. При этом чрезмерная калорийность способствует увеличению массы тела и повышению уровня инсулина, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны, и стимулирует выработку андрогенов тека-клетками яичников, образуя порочный круг между андрогенами и ожирением [21]. Высокий уровень тестостерона может приводить к развитию тяги к еде, вероятно, из-за несовершенного контроля над импульсами [22].
В опубликованных исследованиях, посвященных расстройствам пищевого поведения, в основном определены особенности его формирования, в частности клинические формы: нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание, психогенная рвота у подростков с различной массой тела [23, 24]. В настоящем же исследовании задача авторов заключалась в том, чтобы обратить внимание специалистов на превентивный подход к выявлению ранних признаков предрасположенности к расстройству пищевого поведения, выявить некоторые особенности их манифестации у подростков с нормальной, избыточной массой тела и ее дефицитом. Мы повторили эксперимент, проведенный А.А. Звягиным и Е.О. Фроландиной [25], на подростковой популяции с использованием для выявления расстройств пищевого поведения на психологическом уровне опросника пищевого поведения Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ, 1986, Нидерланды). При этом мы исключили из исследования подростков с ожирением, истощением, заболеваниями эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта для того, чтобы сместить фокус с клинически выявляемых и уже сформировавшихся нарушений, при которых требуется врачебное вмешательство, на предвестники развития расстройств пищевого поведения, которые можно корректировать психологическими методами. К сожалению, имеющиеся данные об используемой методике представили нам возможность сравнить полученные оценки расстройств пищевого поведения по шкалам только с данными разработчиков опросника, в котором нормативные значения основаны на результатах обследования взрослых. Установленный факт того, что большинство девушек с избыточной массой тела контролируют свое пищевое поведение, «заедают» психоэмоциональное неблагополучие и не отказываются от приема пищи, позволяет предположить, что ограничение себя в питании у девушек происходит вследствие понимания ими избыточности своей массы и риска ее роста на фоне патологической склонности к приему пищи при действии внешних факторов (экстернальный тип пищевого поведения) и при переживании негативных эмоций (эмоциогенный тип пищевого поведения). Такая же картина выявлена и среди девушек с нормальной массой тела. У большинства юношей с избыточной массой тела, напротив, проблемы с расстройствами пищевого поведения не выявлены, то есть юноши не контролируют себя в питании, при этом не «заедают» стресс и не принимают пищу, когда она доступна. В то же время среди юношей с нормальной массой тела, напротив, большинство имели патологическую выраженность по исследуемым шкалам, что крайне тревожно. Так, исследования показывают, что 64,2% детей и подростков с ожирением контролируют свое пищевое поведение; у 20—25% обследуемых выявлен эмоциогенный тип расстройства пищевого поведения, у 50% обследуемых — экстернальный тип нарушения [25]. Учитывая это, можно предположить, что именно у юношей с нормальной массой тела и расстройством пищевого поведения есть риск формирования ожирения, поскольку у таких лиц по всем шкалам расстройств пищевого поведения определена патологическая выраженность. Выявлен интересный факт, что у юношей с избыточной массой тела корреляционная зависимость массы тела от выраженности шкал пищевого поведения имела отрицательную направленность. Можно предположить, что юноши не воспринимают избыточную массу тела как проблему и не пытаются контролировать свой вес с помощью пищевого поведения. Но данные о том, что уже при ожирении выявляются все типы расстройств пищевого поведения, означают, что именно ожирение и связанные с ним осложнения становятся пусковым механизмом их формирования. У девушек же с избыточной массой тела увеличение ее положительно коррелировало с усилением контроля над своим питанием. Факт того, что чем ниже масса, тем выше выраженность шкалы экстернального поведения у девушек и юношей с дефицитом массы тела (это подтверждено выявленной отрицательной корреляционной связью), дает научное основание для мероприятий по повышению массы тела таких подростков путем воздействия внешними факторами на желание принимать пищу. Такая же связь, установленная в группе подростков с нормальной массой тела, напротив, должна вызывать настороженность и рассматриваться как риск формирования избыточной массы тела вследствие приема пищи не из-за голода, а в силу привлекательности и доступности.
Полученные данные обосновывают необходимость не только оптимизации рациона питания подростков, но и проведения психокоррекционных мероприятий для нормализации пищевого поведения.
Исследование ограничено объемом выборки подростков, а также, вероятно, отсутствием в группе подростков с ожирением, что могло отличать исследуемых подростков от общей популяции.
Перспективность данного научного направления заключается в разработке стандартов шкал пищевого поведения подростков. Это позволит при ведении пациентов с излишней массой тела назначать не только гипокалорийную диету, но и корректировать непосредственно пищевое поведение, провоцирующее набор массы тела.
Заключение
Особенности выраженности различных типов расстройств пищевого поведения определяются массой тела подростков. У подростков с избыточной массой тела преобладал ограничительный тип расстройства пищевого поведения, тогда как у подростков с нормальной массой тела установлен преимущественно экстернальный тип. У подростков с дефицитом массы тела выявлены особенности с учетом пола обследуемых, для девушек характерен экстернальный тип пищевого поведения, для юношей — ограничительный тип пищевого поведения.
Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистический анализ данных, написание текста, редактирование — Е.В. Булычева; сбор и обработка материала, статистический анализ данных — М.П. Бакунович.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.