Введение

В последние годы все больше внимания уделяется проблеме приверженности пациентов лечению при различных хронических заболеваниях, требующих длительной терапии, в том числе при ревматоидном артрите (РА) [1]. РА — это социально значимое хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся повреждением суставов и системным поражением внутренних органов. Позднее обращение больных за медицинской помощью, субъективное неприятие своего заболевания, нерегулярный прием лекарственных препаратов увеличивают риск развития специфических осложнений, приводят к негативным клиническим и экономическим последствиям, к стойкой утрате трудоспособности и снижению продолжительности жизни [2, 3].

Во всех российских и зарубежных клинических рекомендациях по лечению РА указана необходимость назначения базисной медикаментозной терапии в первые полгода манифестации заболевания. Доказано, что это значительно снижает показатели инвалидизации пациентов [4]. Однако возможность достижения удовлетворительного результата лечения зависит не только от фармакологического действия лекарственных средств, но и от соблюдения пациентом режима предписанной врачом терапии, а также от длительности приема лекарств. По данным разных исследований, от 35 до 55% больных РА не придерживаются назначенного им лечения [5—8]. В связи со сказанным выявление причин такой низкой приверженности терапии представляется крайне актуальным.

Нами проведено пилотное исследование, направленное на определение факторов, влияющих на комплаентность у данной группы пациентов. На основании полученных результатов разработаны дополнительные рекомендации, направленные на повышение уровня приверженности проводимой терапии у больных РА.

Цель исследования — определить факторы, оказывающие влияние на приверженность пациентов с диагнозом «ревматоидный артрит» проводимой специалистом терапии.

В соответствии с целью исследования сформулированы следующие задачи:

1. Оценить приверженность лечению больных РА с помощью модифицированного опросника Мориски—Грина;

2. Определить интенсивность болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ);

3. Провести оценку психологического состояния пациентов, используя клинико-психопатологический метод, а также специально разработанный опросник, представленный в Google-форме;

4. Провести корреляционный и сравнительный анализ полученных данных.

Гипотеза исследования — недостаточный уровень доверия к лечащему врачу и наличие психологического дискомфорта у пациентов с РА ухудшают приверженность назначенной терапии.

Материал и методы

Объект исследования. Нами обследованы 70 респондентов, обратившихся за медицинской помощью в Университетскую клинику ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» с ноября 2022 г. по февраль 2023 г. Выбранный временной диапазон объясняется техническими особенностями проведения исследовательской работы. Всего опрошены 35 мужчин и 35 женщин в возрасте от 21 года до 65 лет, получающих терапию как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

В исследование включены совершеннолетние пациенты, имеющие установленный клинически и лабораторно подтвержденный диагноз РА не позднее 2017 г., что обусловлено доказанной эффективностью непрерывного приема базисной терапии более 3 лет, независимо от способа введения препарата, а также снижением приверженности лечению при длительном течении заболевания.

Критерии исключения: воспалительные заболевания суставов, кроме РА; беременность; лактация.

Исследование приверженности лечению пациентов с диагнозом РА включало в себя следующие методики:

1. Модифицированный опросник Мориски—Грина (рис. 1), предназначенный для скринингового выявления недостаточно комплаентных больных. Пациенты, набравшие 4 балла, имели высокий уровень комплаенса к лечению, 1—2 балла — недостаточный уровень;

Рис. 1. Модифицированный опросник Мориски—Грина.

2. ВАШ, позволяющая оценить интенсивность болевого синдрома от 0 до 100 мм, где 0 мм — отсутствие боли, 100 мм — максимальная интенсивность боли;

3. Анкетирование с помощью специально разработанного опросника (рис. 2), включающего в себя вопросы о психологическом состоянии пациентов, уровне их образования, достатка и социальном статусе;

Рис. 2. Опросник для респондентов.

4. Клинико-психопатологический метод, включающий в себя опрос и динамическое наблюдение за состоянием пациентов в течение месяца.

Динамическое наблюдение за психическим состоянием обследуемых, а также их ответы на вопросы опросников позволили оценить факторы риска низкой приверженности больных.

Предварительно все пациенты подробно информированы о целях, задачах и проведении исследования. Пациенты, включенные в исследование, подписали добровольное информированное согласие на участие в нем и на обработку персональных данных.

Полученная в ходе проведения исследования информация обрабатывалась математико-статистическими методами, включающими в себя обработку результатов исследования с помощью программ Statistica 12 и Microsoft Excel. Корреляционный анализ выполнен с использованием метода Спирмена. Различия между показателями считались статистически значимыми при p<0,05.

Поиск оригинальных исследований по заданной проблеме осуществлялся в научных медицинских базах данных на русском и английском языках.

Результаты

Исследование продемонстрировало неадекватную приверженность терапии у больных РА. Так, результаты применения модифицированного опросника Мориски—Грина показали высокий уровень комплаенса у 36 (51,4%) респондентов, 30 (42,9%) обследуемых были недостаточно привержены терапии, а 4 (5,7%) — абсолютно не привержены.

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила от 1 до 3 баллов (слабая боль) у 13 (18,5%) пациентов; от 4 до 6 баллов (умеренная) у 32 (45,7%); 7—8 баллов (выраженная) — у 20 (28,5%) и 9—10 баллов (нестерпимая) — у 5 (7,1%).

С помощью динамического наблюдения обследуемых и их анкетирования по специально разработанному опроснику дана оценка психического состояния. Выявлено, что 81% опрошенных с той или иной частотой испытывают дискомфорт, связанный с основным заболеванием, при этом почти 31% — регулярно.

У 64% пациентов с диагнозом РА выявлены симптомы депрессивного синдрома, такие как стойкое снижение настроения, уменьшение энергичности. Отмечены утрата интересов, снижение удовольствия от ранее приятной деятельности, повышенная утомляемость и пониженная активность, не связанные с основным заболеванием. Все перечисленные выше симптомы соответствуют критериям депрессивного эпизода, описанным в МКБ-10 под шифром F32. По данным анкетирования, за психологической помощью обращались только 46,2% испытуемых.

Уровень доверия к врачу-ревматологу 33% обследуемых пациентов оценили как удовлетворительный, 27% — как хороший. Абсолютно не доверяют специалисту менее 7% респондентов. Продолжительностью консультации специалиста удовлетворены 75% больных.

Корреляционный анализ результатов тестирования обследуемых (рис. 3) выявил статистически значимую связь между продолжительностью приема специалиста и уровнем доверия к лечащему врачу (R=0,40, p<0,05), соблюдением назначенной терапии (R=0,31, p<0,05). При этом у мужчин уровень доверия к врачу-ревматологу зависел от режима и способа приема назначенной медикаментозной терапии (R=0,40, p<0,05), это означает, что удобство приема лекарств является важным терапевтическим фактором, способствующим соблюдению больными назначений врача. Уровень доверия к врачу-ревматологу зависит также от интенсивности болевого синдрома (R=0,44, p<0,05), вынуждающего мужчин придерживаться предписанной терапии, посещать психотерапевтические консультации в связи с наличием изучаемого заболевания (R=0,41, p<0,05).

Рис. 3. Корреляционная плеяда, демонстрирующая статистически значимые корреляции исследуемых параметров у больных ревматоидным артритом.

В свою очередь психологический дискомфорт, испытываемый женщинами, напрямую связан с развитием нежелательных эффектов при использовании базисной медикаментозной терапии (R=0,37, p<0,05), которые обратно коррелировали с уровнем доверия к врачу-ревматологу (R=0,48, p<0,05). Продемонстрирована обратная корреляционная связь уровня доверия к врачу-ревматологу с психологическим дискомфортом, переживаемым пациентами (R=0,39, p<0,05). А обращение за психотерапевтической помощью у всех респондентов обратно коррелировало с возрастом (R=0,48, p<0,05), т.е. более молодые мужчины и женщины чаще следили за своим психическим здоровьем, не пренебрегая обращением к психологу или психотерапевту.

Обсуждение

На фармацевтическом рынке представлен широкий спектр базисных препаратов с клинически доказанной эффективностью, используемых в терапии РА. Оказывая воздействие на патогенез заболевания, длительный прием данных лекарственных препаратов способствует снижению активности РА и достижению стойкой ремиссии. Однако ожидать достижения целей лечения можно только при условии высокой приверженности пациентов назначенной терапии.

Недостаточная комплаентность лечению у больных РА объясняется многофакторностью изучаемой проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения, на приверженность лечению оказывают влияние 5 групп факторов: связанные с пациентом, с медицинским персоналом и системой здравоохранения, с проводимой терапией, с особенностями заболевания, а также социально-экономические факторы [2, 9]. Большинство авторов выделяют факторы, связанные именно с особенностями пациента, — молодой и старческий возраст, мужской пол, низкий социальный статус, недоверие к врачу, наличие психического расстройства. В настоящем исследовании описывается недостаточная комплаентность лечению больных РА при отсутствии взаимосвязи возрастных особенностей, социального статуса обследуемых и приверженности назначенной терапии. Нами установлено, что важным фактором, нарушающим приверженность лечению, является изменение психического состояния пациентов, в том числе наличие у отдельных участников исследования признаков депрессивного синдрома, связанное с психологическим дискомфортом на фоне развития осложнений при лечении основного заболевания.

Несмотря на широкую распространенность изучаемой проблемы, к настоящему времени выполнено ограниченное количество исследований, демонстрирующих влияние психологического дискомфорта и депрессии на приверженность терапии больных РА. Так, опрос, проведенный в Румынии в период с декабря 2017 г. по февраль 2019 г., не только показал связь депрессивного расстройства с приверженностью лечению, наряду с образованием, доходом и социальным статусом, но и подтвердил значительное отрицательное влияние депрессивного синдрома, связанного с развитием РА, на приверженность терапии [10].

В свою очередь перекрестное исследование, проведенное S. Brandstetter и соавт. в 2018 г. на юге Германии, напротив, продемонстрировало, что наличие депрессивного синдрома у больных РА не только не оказывает негативного влияния на комплаенс пациентов, но и усиливает ассоциацию между необходимостью приема медикаментозных препаратов и согласием с терапией. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы влияния психологического дискомфорта и депрессии на приверженность терапии больных РА [11].

На основе полученных результатов исследования нами предложены рекомендации, направленные на повышение уровня приверженности терапии среди пациентов ревматологического профиля.

В частности, выявленная нами связь между продолжительностью приема специалиста и уровнем доверия к лечащему врачу позволяет предположить, что повысить уровень комплаенса пациентов можно путем увеличения продолжительности приема ревматолога, что могло бы способствовать большему доверию к лечащему врачу, а следовательно, соблюдению его рекомендаций по лечению заболевания.

Формированию терапевтического сотрудничества может способствовать подбор индивидуального режима приема лекарственных средств, учитывающий особенности жизненного стиля пациентов. При этом предпочтительнее рекомендовать комбинированные и ретардные формы препаратов с предоставлением понятных инструкций о схеме их приема.

Кроме того, данной группе пациентов уместно дополнительно рекомендовать посещение консультаций психолога или психотерапевта с целью повышения и сохранения высокого уровня комплаенса на протяжении всего курса лечения. Также для снижения психологического дискомфорта, связанного с развитием побочных эффектов от медикаментозной терапии и осложнений основного заболевания, рекомендовано использование методик комплаенс-терапии и когнитивно-поведенческой терапии.

Заключение

Таким образом, гипотеза о том, что недостаточный уровень доверия к лечащему врачу и наличие психологического дискомфорта у пациентов с РА снижают приверженность назначенному лечению, подтвердилась.

Примерно у каждого 2-го больного РА выявлен недостаточный уровень приверженности лечению. Уровень доверия пациента к врачу положительно коррелировал с продолжительностью консультации и согласием испытуемых с лечением, отрицательно — с уровнем психологического дискомфорта пациентов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.А. Василевская, Г.Ф. Мингалеева, А.А. Талипова, Е.А. Сидорина; сбор и обработка материала — Е.А. Василевская, Г.Ф. Мингалеева, А.А. Талипова, Е.А. Сидорина; статистический анализ данных — Е.А. Василевская, А.А. Талипова; написание текста — Е.А. Василевская, А.А. Талипова; редактирование — Е.А. Василевская, Г.Ф. Мингалеева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.