Введение

В амбулаторных условиях оказания первичной медико-санитарной врачебной помощи чаще всего именно от терапевта зависят выявляемость заболеваний, дальнейшая маршрутизация больных, а значит и прогноз лечения. В связи с удобством территориального расположения поликлиник, а также с приверженностью населения к первичному обращению к врачу-интернисту в его практике нередко встречаются пациенты с психическими нарушениями, коморбидными, первичными или вторичными, по отношению к соматической патологии [1]. Даже при длительном наблюдении известного терапевтического больного нельзя исключать возможность соматогенного психического расстройства. Так, по данным мультицентрового клинико-эпидемиологического исследования, проведенного сотрудниками ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), распространенность психических расстройств в выборке, включавшей больных онкологического, кардиологического и дерматологического профилей (n=1546), составила 86,5%, из которых 50,7% представлены клинически завершенными и 35,8% — субсиндромальными формами [2].

Совершенно особой группой являются пациенты, соматические симптомы у которых представляют собой лишь маски психических нарушений. В 2019 г. доля психических расстройств непсихотического характера в структуре общей заболеваемости Российской Федерации составила 51%, из которых доля невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств — 20,1% (F40—F48) [3]. При этом, согласно исследованию, проведенному в дневном стационаре с амбулаторно-реабилитационным Центром ОБУЗ «Курская клиническая психиатрическая больница имени святого великомученика и целителя Пантелеймона» в 2015—2018 гг., классическое «избегающее врача-психиатра» поведение ярко прослеживается у больных соматизированным расстройством (F45.0), обычно длительно наблюдающихся у врачей амбулаторного звена: терапевта, невролога, кардиолога. Несмотря на рано рекомендованную консультацию психиатра, лишь 38% пациентов соглашаются на нее в течение первого года, а 62% — только через 1—6 лет. Весомой причиной отказа часто является фактор стигматизации, особо значимый для трудоустроенных лиц [4].

Другим актуальным на сегодня примером служит проблема выявления посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (F43.1), клиническая картина которого развивается по прошествии некоторого латентного периода и в течение 6 мес после причинного события и включает не только психопатологические симптомы, но и широкий спектр соматовегетативных проявлений [5], в прошлом связываемых J. Da Costa с функциональными кардиологическими нарушениями, именуемыми «раздраженным сердцем» [6]. Об этом и в наше время важно помнить для проведения грамотной диагностики.

Принимая во внимание тесную связь психиатрической и соматической патологии, а также недавнее появление в структуре медицинских организаций кабинета медико-психологического консультирования (согласно Приказу Минздрава России от 14.10.2022 №668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», вступившему в силу с 1 июля 2023 г.), необходимо отметить перспективность идеи полипрофессионального подхода.

Деинституционализация психиатрической службы уже происходила в США, Канаде и странах Европы. Ее проведение объяснялось различными причинами, в том числе возможностью психотропной терапии вне стационара, стремлением к экономической эффективности, рационализации использования коечного фонда и борьбой с явлениями госпитализма. Перенимая зарубежный опыт, важно предупреждать его возможные отрицательные последствия, в частности, сохранять преемственность между этапами оказания помощи [7]. Компетентная организация профильных кабинетов внесет вклад в дестигматизацию и раннее выявление психических расстройств, что соответствует задачам профилактической медицины [8] и особенно актуально сегодня в условиях модернизации форм оказания психиатрической помощи, развития концепции центров психического здоровья и ориентации на приоритетность амбулаторной службы [9].

Согласно методическим рекомендациям по диагностике и терапии ПТСР, разработанным в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, появление медико-психологической помощи в поликлиниках, являющихся составной частью структуры службы охраны психического здоровья, будет способствовать осуществлению основных принципов лечения и реабилитации больного, повышая эффективность его сопровождения за счет полипрофессионального подхода и территориальной доступности [10].

В настоящей статье представлена модель коллаборации амбулаторной соматической и психиатрической служб на примере кабинетов медико-социально-психологической помощи (КМСПП), появившихся в поликлиниках Василеостровского (ВО) района Санкт-Петербурга в 2014 г. под эгидой администрации города Санкт-Петербурга и администрации СПБ ГБУЗ «Психоневрологический диспансер №1» ВО района (ПНД №1 ВО). Согласно этой модели, жители, прикрепленные к поликлинике, могли обратиться в КМСПП самостоятельно или по направлению врачей общего профиля. В кабинетах работали различные специалисты в сфере охраны психического здоровья: врачи-психиатры, врачи-психотерапевты, медицинские психологи и социальные работники. Обученная медицинская сестра кабинета осуществляла запись и маршрутизацию пациентов, в том числе по телефону.

Цель исследования — продемонстрировать опыт деинституционализации психиатрической службы на примере СПб ГБУЗ «Психоневрологический диспансер №1» ВО района Санкт-Петербурга, полученный в результате открытия в 2014 г. КМСПП в ряде общесоматических учреждений.

Материал и методы

Необходимые данные о численности населения получены из ресурсов Федеральной службы государственной статистики. Анализ деятельности психиатрической службы проведен с помощью сведений, полученных из форм федерального статистического наблюдения 10 и 30 за период с 2013 по начало 2022 г. Для представления результатов использовались такие методы описательной статистики, как определение абсолютных и относительных величин, в том числе экстенсивных и интенсивных коэффициентов. Динамика показателей оценивалась путем расчета темпа прироста и убыли.

Результаты

Прежде чем приступить к детальному рассмотрению показателей работы психиатрической службы, необходимо уточнить особенности демографической обстановки на сравниваемых территориях: наличие незначительного темпа убыли среднегодовой численности населения ВО района — 3,0% по сравнению с темпами прироста по Санкт-Петербургу (СПб), Северо-Западному федеральному округу (СЗФО) и Российской Федерации, равными 5,9; 1,0; 1,4% за 2013—2022 гг.

При этом обеспеченность участковыми врачами-психиатрами на 10 тыс. населения в 2022 г. составила по ВО району 0,41 (при M=0,35 за 2016—2022 гг.), по СПб 0,3 (M=0,71), по СЗФО 0,26 (M=0,5), по Российской Федерации 0,2 (M=0,38). Таким образом, данный показатель на протяжении последних лет оставался наиболее низким на территории ВО района и лишь к началу 2022 г. приблизился к среднему значению обеспеченности психиатрами по стране.

С 2014 г. в ВО районе наблюдается значимый суммарный рост амбулаторных посещений психиатра, снижение показателя выявлено лишь в период пандемии COVID-19, по завершении которой тенденция к росту восстановилась (рис. 1). Темпы прироста показателя по ВО району и Российской Федерации за период 2016—2022 гг. составляют 52,4 и 14,1% соответственно.

Рис. 1. Динамика амбулаторных посещений на 100 тыс. населения в Василеостровском районе Санкт-Петербурга, Санкт-Петербурге, Северо-Западном федеральном округе, Российской Федерации.

При подробном рассмотрении наиболее интересными представляются уровни первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами в ВО районе. Так, темп прироста выявляемости за 2013—2022 гг. составил 83,5% по сравнению с темпами прироста и убыли по СПб, СЗФО и Российской Федерации, равными 26,9; 9,4; — 1,2% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами на 100 тыс. населения в Василеостровском районе Санкт-Петербурга, Санкт-Петербурге, Северо-Западном федеральном округе, Российской Федерации.

В структуре первичной заболеваемости ВО района преобладают расстройства психотического уровня, доля которых за исследуемые 10 лет увеличилась на 6,1% (рис. 3).

Рис. 3. Структура первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами (психозами, психическими расстройствами непсихотического характера и умственной отсталостью) на 100 тыс. населения в Василеостровском районе Санкт-Петербурга.

ПРНХ — психические расстройства непсихотического характера; УО — умственная отсталость.

Общая заболеваемость в ВО районе демонстрирует в 2022 г. значения, в 1,5 раза превышающие уровень таковой по Российской Федерации в целом. Отличительным является также темп прироста 35,5% по сравнению с темпами прироста и убыли по СПб, СЗФО и Российской Федерации, равными 19,4; 1,1; — 5,4% (см. рис. 2).

В отличие от выявляемости в структуре общей заболеваемости ВО района превалируют психические расстройства непсихотического характера, доля которых выросла за указанный период на 11,8% (см. рис. 3).

Необходимо отметить, что частота госпитализаций в период 2013—2022 гг. демонстрирует наименьшие значения в ВО районе и по направлению ПНД №1 в частности. Важно, что частота госпитализаций наиболее высока именно в СПб и превышает на начало 2022 г. значение показателя по ВО району в 2,8 раза (рис. 4).

Рис. 4. Частота госпитализаций на 10 тыс. населения в Василеостровском районе Санкт-Петербурга, Санкт-Петербурге, Северо-Западном федеральном округе, Российской Федерации в динамике.

Что касается временной нетрудоспособности (ВН), то общая динамика показателей в ВО районе характеризуется темпом прироста количества случаев ВН — 112,5% и темпом убыли средней продолжительности отдельного случая ВН — 77,6%. Причем на начало 2022 г. средняя продолжительность 1 случая ВН в ВО районе составляла 15,0 дня, что меньше, чем показатель по СПб — 26,1 дня, в СЗФО — 22,3 дня и по Российской Федерации — 21,8 дня (рис. 5).

Рис. 5. Сравнение показателей временной нетрудоспособности в Василеостровском районе Санкт-Петербурга в динамике.

Обсуждение

В 2014 г. СПб ГБУЗ «ПНД №1» ВО района организована работа КМСПП в ряде поликлиник с целью расширения психиатрической службы и повышения ее доступности для населения. Ключевым организационным моментом стало применение бригадного подхода в оказании помощи, работу осуществляли врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский психолог и специалист по социальной работе. Поток пациентов складывался из направлений по рекомендациям врачей соматического профиля и самостоятельных обращений. Спектр оказываемой помощи включал консультативный психотерапевтический прием с применением метода когнитивно-поведенческой терапии и психофармакологическую поддержку: назначение лекарственных средств из групп анксиолитиков краткосрочного приема и антидепрессантов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Разработана система маршрутизации отдельных групп пациентов в структуры ПНД: психотерапевтический кабинет, кабинет врача-психиатра с возможностью диспансерного наблюдения, отделение интенсивного оказания психиатрической помощи. При наблюдении у участкового психиатра пациентам предоставлялись льготные лекарственные препараты. В случае необходимости лечения в отделении интенсивного оказания психиатрической помощи пациенты получали быструю и квалифицированную помощь на ранних этапах, что, с одной стороны, благоприятно влияло на течение и исход эпизода и дальнейшее прогрессирование заболевания, а с другой — разгружало службу, снижая количество случаев госпитализации.

В результате открытия кабинетов отметился существенный рост показателя амбулаторной посещаемости и, как следствие, первичной и общей заболеваемости. Несмотря на сравнительно низкую обеспеченность психиатрами на территории ВО района, ведение приема в КМСПП членами полипрофессиональных бригад позволило грамотно организовать маршрутизацию пациента, обеспечив преемственность между структурами ПНД, в частности его отделением интенсивного оказания психиатрической помощи. Таким образом, удалось повысить информированность населения о психическом здоровье, доступность психиатрической и психотерапевтической помощи, возможность получения консультации внутри привычного для пациента поликлинического учреждения, что поспособствовало снижению стигматизации и росту общей обращаемости к врачу-психиатру при сохранении прежнего уровня кадровой обеспеченности специалистами. Важно, что на сравниваемых с ВО районом территориях показатели кадровой обеспеченности участковыми врачами-психиатрами были выше, но при этом посещаемость оставалась относительно невысокой. Кроме того, за счет развития различных форм оказания внебольничной помощи и проведения активной работы по реабилитации пациентов средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по ВО району была ниже, чем по СПб, СЗФО и Российской Федерации, что является преимуществом как с экономической, так и с социальной точки зрения.

Различия в преобладании психозов в группе впервые установленных диагнозов и непсихотических расстройств в структуре общей заболеваемости пока трудно трактовать однозначно. Как отмечено ранее, доля психических расстройств непсихотического характера в структуре общей заболеваемости в Российской Федерации занимает первое место, часто обусловливая обращения пациентов в соматической сети, поэтому рост данного показателя в ВО районе, с одной стороны, связан с исходно высоким уровнем заболеваемости, а с другой — с интеграцией психиатрической службы в поликлинические учреждения. При этом раннее выявление расстройств психотического уровня позволило снизить частоту госпитализаций, значение которой в ВО районе является меньшим относительно других сравниваемых территорий.

В литературе уже имеются сведения об опыте объединения соматической и психиатрической служб. Так, открытие психотерапевтического кабинета в одной из поликлиник Москвы и его работа на протяжении 18 мес продемонстрировали рост обращений за исследуемый период в 2,4 раза. Анализ направлений показал, что 30,3% пациентов попадали на прием по рекомендации, полученной от терапевта, 22,3% — от невролога и 30,0% — по собственной инициативе. Ожидаемо большую долю в структуре причинных состояний составили непсихотические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства — 45,6%. По наблюдению авторов, контингент пациентов кабинета формируется на протяжении 1—2 лет, однако между потребностью в помощи и ее востребованностью стоит не только фактор стигматизации, но и психологическая компетентность врачей-интернистов [11].

В Москве наличествовали и другие варианты интеграции служб. Например, организация диспансерных отделений на базе поликлиник, что увеличило доступность, но не избавило психиатрию от стигмы. Открытие в поликлиниках консультативных центров психического здоровья в 2021 г. продемонстрировало значительную потребность среди населения: за год количество обращений выросло почти в 15 раз, что, в свою очередь, актуализировало повышение пропускной способности центров [12, 13].

Анализируя опыт деинституционализации психиатрической службы, можно заключить, что введение нового Порядка оказания психиатрической помощи и обязательная организация работы кабинетов медико-психологического консультирования представляют собой перспективную стратегию по повышению территориальной доступности помощи, возможности проведения мероприятий не только лечебного, но и профилактического и реабилитационного характера, что обеспечит эффективное сопровождение пациента.

Выводы

В результате интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть на примере создания КМСПП в ВО районе Санкт-Петербурга достигнуто следующее:

1. Значительно возросла амбулаторная посещаемость врача-психиатра (темп прироста за 2013—2022 гг. 52,4%).

2. Удалось повысить доступность помощи без значительного увеличения кадровой обеспеченности.

3. Возросли эффективность и интенсивность работы психиатрической службы, что подтверждается ростом показателей первичной и общей заболеваемости (темпы прироста за 2013—2022 гг. составили 83,5 и 35,5% соответственно), а также увеличением количества случаев ВН при снижении средней продолжительности 1 случая (темп прироста 112,5% и темп убыли 77,6% соответственно).

4. Появилась возможность профилактики психических расстройств, повышения осведомленности населения о важности психологической и психиатрической консультации, комфортного взаимодействия с пациентом в условиях, предполагающих меньший уровень стигматизации, возросло доверие к службе охраны психического здоровья, снизилась непрофильная нагрузка на врача-терапевта.

5. Учитывая повсеместную организацию работы КМСПП при поликлиниках с 1 июля 2023 г., следует ожидать трансляцию этого локального позитивного опыта.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Незнанов Н.Г., Скрипов В.С., Дутов В.Б.; сбор и обработка материала — Скрипов В.С., Лидова А.В.; статистическая обработка — Лидова А.В., Скрипов В.С.; написание текста — Лидова А.В., Скрипов В.С., Дутов В.Б.; научное редактирование — Незнанов Н.Г., Скрипов В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.