Введение

Вакцинация взрослого населения в Российской Федерации проводится в соответствии с национальным календарем прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям [1]. Несмотря на то что в последние годы отмечается увеличение охвата прививками взрослого населения, остаются нерешенные проблемы, касающиеся профилактики отдельных инфекций [2]. Низкая информированность населения, сложности в понимании научных данных относятся к числу причин уязвимости перед мифами и дезинформацией о вакцинации, что в итоге вызывает негативное отношение к прививкам. Проблема усугубляется низкой приверженностью вакцинопрофилактике ряда медицинских работников, которые не только являются группой риска заболевания, но и играют ключевую роль в формировании отношения пациентов к вакцинации [3, 4].

По результатам международных исследований, охват населения вакцинацией зависит не только от индивидуальных факторов, таких как знания и информированность, но и от контекстуальных (доступность, удобство, социальные нормы, правила), и различается в зависимости от времени, затрачиваемого на вакцинацию, места ее проведения и типа используемой вакцины [5—9]. Для разработки эффективных мер повышения охвата населения вакцинацией необходимы данные, учитывающие различные влияющие факторы, региональные условия и особенности.

В отечественной литературе найдено лишь несколько публикаций об изучении факторов, влияющих на принятие решения и поведение населения в отношении вакцинации [10, 11]. В связи с этим представляет интерес изучение факторов, препятствующих и способствующих вакцинации взрослого населения и медицинских работников.

Подход «Адаптация программ иммунизации» (Tailoring Immunization Programmes, TIP) [5], разработанный в ВОЗ, использует социальные науки и методы поведенческого анализа для поддержки стран в работе, направленной на повышение приверженности вакцинации. Для выявления барьеров и факторов, способствующих вакцинации, и дальнейшей разработки мер для разных групп населения с целью увеличения охвата вакцинацией используются качественные методы исследования: фокус-группы и индивидуальные интервью. Теоретическая основа подхода TIP представляет собой модифицированную версию модели «Потенциал-Возможности-Мотивация-Поведение» (COM-B). Модель включает следующие взаимосвязанные факторы, влияющие на поведение в отношении вакцинации: потенциал (знания, навыки), физические возможности (информация, доступ, система здравоохранения), социальные возможности (поддержка, нормы) и мотивация (отношение, уверенность, доверие).

В 2023 г. в рамках государственного задания Минздрава России начато исследование, проводимое ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России в трех регионах страны. Пилотным регионом стала Архангельская область.

Цель исследования — изучить факторы, препятствующие и способствующие вакцинации взрослого населения и медицинских работников.

Материалы и методы

Исследование методом фокус-групп проведено в Архангельской области с октября по ноябрь 2023 г. Для исследования выбраны две целевые группы: население в возрасте ≥18 лет и медицинские работники (врачи и средний медицинский персонал), чтобы рассмотреть изучаемые факторы с позиции двух взаимодействующих сторон [12]. Выбор респондентов осуществлялся методом целенаправленной (неслучайной) выборки. Участников отбирали согласно параметрам для каждой целевой группы, что обеспечило разнообразие взглядов, мнений, убеждений и опыта, а также факторов, способствующих и препятствующих вакцинации [12].

В общей сложности проведено 2 фокус-группы с представителями населения Архангельска, в которых приняли участие 12 человек в возрасте до 60 лет (50% мужчин), 12 человек в возрасте 60 лет и старше (50% мужчин), и 6 фокус-групп с медицинскими работниками, в которых участвовали 24 сотрудника медицинских организаций г. Архангельска, г. Северодвинска и г. Онеги (врачи — 12, средний медицинский персонал — 12) в возрасте до 45 лет и 45 лет и старше (10% мужчин). Более подробная характеристика респондентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика респондентов, принявших участие в исследовании

Фокус-группы организованы и проведены командой специалистов, включавшей руководителя научно-исследовательской работы в Архангельской области, психолога и врача-инфекциониста. Фокус-группы с населением проведены в ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» (СГМУ), с медицинскими работниками — на базе трех медицинских организаций. Фокус-группы проведены в формате полуструктурированных групповых интервью с использованием заранее подготовленных планов бесед — перечней основных и вспомогательных (наводящих) вопросов для обсуждения с населением и медицинскими работниками. В ходе фокус-групп изучались аспекты, способствующие и препятствующие вакцинации: знания и источники информации; отношение, опыт, намерение; доступ к вакцинации и социальная поддержка. Длительность беседы в фокус-группах составляла до 60 мин.

Для анализа аудиозаписей фокус-групп применяли подход быстрого анализа (Rapid Assessment Process, RAP) [5], в рамках которого обсуждения в фокус-группах фиксировались 2 независимыми экспертами и вводились в заранее подготовленные формы [12], что позволяло структурировать данные для дальнейшего анализа.

Исследование одобрено независимым Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России (протокол № 03-01/23 от 25.07.2023). Перед проведением фокус-групп участники подписывали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и аудиозапись беседы с целью проведения дальнейшего анализа, при этом гарантировалась конфиденциальность.

Результаты

Население

Знания и источники информации. Представители населения, как младше, так и старше 60 лет, как мужчины, так и женщины, сообщили о недостаточности информации о перечне прививок, рекомендуемых для взрослого населения и сроках их проведения: «Недостаточно информации о том, какие прививки, в каком возрасте и с какой периодичностью необходимо делать взрослым». Большинство респондентов не знали, какие прививки проводятся взрослым в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, помимо вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и сезонного гриппа. Как мужчинами, так и женщинами обеих возрастных групп отмечена важность информации о составе и эффективности вакцин, механизме их действия, а также о возможных последствиях для здоровья при отказе от вакцинации: «Не хватает информации о последствиях, если не прививаться (в частности, от клещевого энцефалита, вируса папилломы человека (ВПЧ), кори)». Респондентами подчеркивалась важность предоставления информации от разработчика, описанной в памятке к вакцине, простым и понятным языком: «Важно понимать не столько состав, сколько эффект от разных вакцин». Отмечена также необходимость разъяснения того, как подготовиться к вакцинации, минимизировать возможные побочные реакции и к кому обратиться в случае их возникновения.

Основным источником информации о вакцинации (как фактическим, так и желаемым) для мужчин и женщин младше и старше 60 лет были беседы с врачом-терапевтом на приеме в поликлинике или при проведении диспансеризации, что свидетельствует о доверии к медицинским работникам. Мужчины старше 60 лет также отмечали важность телевидения и Интернета в распространении сведений о вакцинации. Несмотря на то что в целом медицинские работники названы предпочтительным источником информации, респонденты отмечали, что даже компетентный врач не всегда может доступно представить информацию пациенту, часто у медицинского работника нет времени или желания говорить о прививках. Характерными были следующие высказывания: «Ощущение, что врачи все знают, но не могут аргументированно донести информацию», «Некоторые врачи формально относятся к этому вопросу на приеме, им некогда общаться».

Для женщин младше 60 лет предпочтительным источником информации были памятки, брошюры, листовки (желательно в электронном виде, которые можно скачать по QR-коду), а также социальные сети. Они отмечали: «Нужно в городских чатах и группах размещать информацию, особенно для женщин, мам, чтобы следили за календарем прививок в семье». Мужчины младше 60 лет тоже доверяли социальным сетям, в частности лидерам мнений и блогерам, применяющим научные подходы, репортажам региональных и федеральных властей, а также информации на портале «Госуслуги». Неоднократно предлагалось: «Надо на портале «Госуслуги» представить национальный календарь и прививочные сертификаты, сделать уведомления о необходимости вакцинации в зависимости от возраста».

Отношение, опыт, намерение. Все респонденты отметили положительное отношение к вакцинации и подчеркнули важную роль медицинских работников в принятии решения о вакцинации. Однако женщины младше 60 лет отметили, что они против вакцинации от сезонных инфекций в связи с недостатком информации о том, когда и какие вакцины надо делать, а также как подготовиться к вакцинации, как минимизировать возможные негативные реакции.

Намерению вакцинироваться у женщин младше 60 лет способствовали разъяснения врачей и научно-популярные статьи: «В принятии решения помогли бы аргументированные разъяснения врачей и научные исследования, изложенные простым и понятным языком на сайте, заслуживающем доверие». Статистические сведения о частоте осложнений и летальных исходов у непривитых могли бы способствовать повышению охвата прививками женщин старше 60 лет: «Убедили бы цифры, сколько человек и за какой период умирают среди непривитых, особенно в пожилом возрасте». Мужчины обеих возрастных групп опирались в принятии решения о вакцинации на опыт успешной вакцинации других людей. Мотивирующее влияние оказывали также наглядные примеры того, как заболевание может отразиться на здоровье, если не прививаться: «Принятию решения способствует позитивный опыт человека, который уже сделал прививку», «Убедили бы истории о тяжелых последствиях и смертельных случаях от заболеваний, от которых не прививались».

Среди препятствующих вакцинации факторов женщины старше 60 лет отметили формальный подход к проведению вакцинации, мужчины — директиву со стороны начальства и навязывание медицинскими работниками. Характерные высказывания: «Директива, давление — отталкивает, а мягкое подталкивание — наоборот, побуждает к вакцинации», «Отталкивает формальный подход и, наоборот, забота и внимательность мотивируют». Женщины подчеркнули важность того, чтобы в вопросах вакцинации разбирались не только терапевты, но и специалисты узкого профиля, к которым они обращаются (например, врачи-ревматологи и т.д.). Все респонденты отметили, что вакцинируются, когда это рекомендовано и организовано работодателем, терапевтом поликлиники на приеме или при проведении диспансеризации, но без принуждения.

Доступность вакцинации. Представители населения обеих возрастных групп отметили организационные сложности в получении вакцинации. Неоднократно упоминалась необходимость записи к терапевту с периодом ожидания, который, по мнению респондентов, может составлять до 1—2 мес. Женщины младше 60 лет сообщали об отсутствии информации о наличии и видах вакцин, предоставляемых медицинскими учреждениями: «Отталкивают плохая организация процесса, отсутствие информации о наличии и видах вакцин». Они высказались также о необходимости расширения перечня вакцин, предоставляемых населению бесплатно. Мужчины младше 60 лет сообщали о готовности получить вакцинацию платно при условии возможности самостоятельной записи «в один клик», быстроты и комфорта проведения вакцинации в медицинском учреждении: «Длительный процесс записи на прием, очереди, вероятность заболеть», «Важны комфорт и привлекательность медицинского учреждения», «Процесс вакцинации — это минус 1 день жизни», «Необходима запись в один клик и без очередей».

Лица старше 60 лет предпочитали записываться на вакцинацию по телефону (электронная запись неудобна) и приходить раньше назначенного времени, чтобы занять очередь. Женщины старше 60 лет отметили удобство организации отдельного кабинета вакцинопрофилактики, при посещении которого не требуется ожидания в общей очереди с терапевтическими больными. Однако женщины старше 60 лет также отметили, что в таких кабинетах, как правило, принимают молодые специалисты, к которым есть недоверие, особенно когда речь идет о серьезных вопросах вакцинации, требуется квалифицированный врачебный осмотр. Мужчины старше 60 лет отметили необходимость в электронном сертификате, содержащем информацию обо всех прививках, сделанных на протяжении жизни, так как у них отсутствуют записи о полученных ранее прививках, что усложняет принятие решения о вакцинации или ревакцинации: «Не сохранились записи о ранее сделанных прививках, не знаю — надо делать или нет». Женщины старше 60 лет отметили, что стоимость платных вакцин представляет собой финансовое бремя для пенсионеров: «Стоимость платных вакцин (например, от клещевого энцефалита) — дорого для пенсионеров». У лиц, проживающих в сельской местности, вызывала затруднение необходимость добираться до поликлиники. В качестве решения данной проблемы предложена работа выездных бригад, осуществляющих вакцинацию.

Социальный контекст. Все респонденты отметили важную роль семьи в решении вопросов вакцинации. Женщины старше 60 лет также обсуждали вопросы вакцинации с подругами, а женщины младше 60 лет отметили влияние работодателя на принятие ими решения о вакцинации: «Может повлиять работодатель, но в целом каждый принимает решение сам, вопрос обсуждается в семье». Мужчинам младше 60 лет помогают в вопросах вакцинации семья, жена, а мужчины старше 60 лет самостоятельно принимают решения, чувствуя ответственность за здоровье близких. Респонденты старше 60 лет считают, что могли бы повлиять на мнение о вакцинации в их окружении, если бы сами обладали необходимыми знаниями: «Напоминаем детям, внукам, держим на контроле — еще бы нас вооружить знаниями для населения разного возраста».

Медицинские работники

Источники информации о вакцинации. Врачи отметили недостаток информации о составе вакцин (особенно новых), механизме их работы. Несмотря на то что инструкции приложены к вакцинам, они не хранятся в кабинетах врачей, поэтому необходима краткая и удобная в использовании информация: «Нужны рекомендации с инструкциями по препаратам для вакцинации, с рубрикаторами и по отдельным заболеваниям для быстрого поиска информации, чтобы было под рукой», «Нужна информация о вакцинации разных групп пациентов (особенно в отношении пациентов с хроническими заболеваниями и беременных)». Медицинские сестры, напротив, сообщили о «переизбытке» информации и необходимости ее сокращения, обобщения и систематизации, что позволило бы быстро получить информацию о каждой вакцине: «Нужна краткая и емкая информация о каждой вакцине, учитывая все обновления, новшества, чтобы не обращаться к разным источникам самостоятельно». Врачами также подчеркнута важность разработки кратких информационных материалов (памяток) для пациентов, изложенных понятным обывателю языком: «Нужны краткие памятки на понятном языке для населения, чтобы раздавать их на приеме».

Отношение, опыт, намерение. В целом медицинские работники сообщили о положительном отношении к вакцинации. Сомнения вызывали новые вакцины от неизвестных ранее производителей (COVID-19), а также противоречивые данные о подходах к вакцинации отдельных групп пациентов, например с онкологическими заболеваниями. Встречались случаи отказа медицинских работников от вакцинации против сезонного гриппа.

В отличие от населения, врачи не отмечали организационных сложностей с проведением вакцинации. По их словам, вакцинация осуществляется без предварительной записи, пациент сразу направляется к терапевту, а затем — в процедурный кабинет, вакцинация осуществляется без очереди: «Вероятно, негативное мнение об очередях на вакцинацию складывается у тех пациентов, которые не посещают медицинские учреждения или давно не были в поликлинике».

Медицинские сестры заметили, что пациенты обращаются в поликлинику, как правило, в случае заболевания, когда имеются временные противопоказания, и, соответственно, врач не может направить на вакцинацию, а только информирует о ее необходимости: «Как правило, пациенты, получившие рекомендации о вакцинации на приеме, уходят и не возвращаются, не обращаются исключительно для вакцинации».

Доступность вакцинации. В качестве препятствия для проведения вакцинации врачи отмечали негативный настрой некоторых пациентов, получивших непроверенную информацию из Интернета и по телевидению: «После информации, полученной из Интернета, ТВ, пациенты приходят заранее негативно и агрессивно настроенные, что затрудняет общение. Их необходимо переубеждать, а время на приеме ограниченно». Кроме того, врачи отметили недостаток обновляемой и актуальной статистической информации о заболеваемости и вспышках инфекционных заболеваний: «В случаях отказов проводится мотивационная беседа/разъяснение о риске заболевания, требуется актуальная статистическая информация о распространенности и вспышках заболевания для аргументации».

Медицинские сестры отметили, что препятствием к вакцинации является отсутствие преемственности между медицинскими учреждениями и единой базы, содержащей сведения о прививках, а также отсутствие у пациентов прививочных сертификатов. Отмечено отсутствие организации поквартирных обходов: «Ранее организовывались поквартирные обходы с вакцинацией, сейчас они отсутствуют, это затрудняет получение вакцинации малоподвижными гражданами». Относительно проведения выездной вакцинации на предприятиях также отмечались организационные проблемы: «Составляются списки, но по факту приезда медицинской бригады работники отказываются от прививок, что приводит к потере времени и лишним трудозатратам медицинских работников». По мнению медицинских работников, требуются дополнительные меры для мотивации персонала и ответственность со стороны работодателей.

В целом медицинские работники отметили доступность и наличие всех основных вакцин в соответствии с национальным календарем. При этом предлагалось повысить доступность некоторых вакцин, не включенных в национальный календарь, что могло бы увеличить охват вакцинацией против пневмококковой инфекции, ВПЧ, вирусного гепатита A, клещевого энцефалита.

Социальный контекст. Врачи отметили, что на принятие решения о вакцинации пожилыми пациентами влияет телевидение, а молодежью — Интернет. Медицинские сестры подчеркнули важность вакцинации пожилых людей, работа с которыми ведется в основном с помощью родственников.

Медицинские работники подчеркнули, что пациенты им доверяют, и им часто удается убедить в необходимости вакцинации тех, кто высказывает сомнения, в то время как противников вакцинации переубедить не представляется возможным. Для пациентов важен личный пример медработника в отношении получения вакцинации: «Пациенты часто спрашивают — прививался ли сам врач». При этом врачи сообщили, что в разговоре предпочитают использовать директивный метод: «Уверенно направлять на вакцинацию, не вступая в дискуссию и обсуждения, иначе только теряется время на разговоры», а медицинские сестры, наоборот, предпочитают мягкий, а не директивный метод общения.

Обсуждение

По нашим данным, исследование с применением качественных методов (фокус-групп) и модели COM-B проведено в России впервые. Однако данные получены на территории Архангельской области, возможно, имеющей некоторые отличия от других регионов Российской Федерации в вопросах организации вакцинопрофилактики и отношения к ней населения. В результате выявлены факторы, способствующие и препятствующие вакцинации, в двух целевых группах — население и медицинские работники, и на основании этого представлены предложения по устранению выявленных проблем.

В зарубежной литературе описан ряд исследований, применяющих данную модель в контексте вакцинации. В частности, в Боснии и Герцеговине данный инструмент применялся при проведении качественного исследования для изучения отношения родителей к вакцинации детей [13] и факторов, способствующих и препятствующих вакцинации [14]. В Грузии изучалось восприятие медицинскими работниками вакцинации взрослых и их рекомендации по улучшению ситуации [15], в Румынии исследовались барьеры и стимулы для вакцинации по мнению населения [16]. Данные исследования показали, что как население, так и медицинские работники поддерживают вакцинацию, однако выявлены препятствующие факторы, которые приводят к снижению охвата вакцинацией взрослого населения, например недовольство ограниченным временем приема и обязательной вакцинацией, нехваткой вакцин, отсутствием информационных буклетов [13].

У медицинских работников в Боснии и Герцеговине факторами, способствующими вакцинации, были осведомленность о рисках, возникающих при недостаточном охвате вакцинацией, соблюдение рекомендаций и приказов, знание того, как консультировать пациентов по поводу реакций на введение вакцины. Ключевыми препятствиями были использование ложных противопоказаний для отсрочки вакцинации и отсутствие навыков коммуникации с пациентами [14]. Несмотря на то что медицинские работники отмечали, что у них достаточно времени для проведения вакцинации и хорошая доступность вакцин, препятствиями служили отсутствие единой системы напоминания и выявления непривитых пациентов, нехватка персонала и времени для обсуждения вопросов вакцинации с пациентами. Медицинские работники были уверены в необходимости, безопасности и эффективности вакцинации. Причиной недостаточного охвата вакцинацией считали антивакцинальное движение, а также страх медицинских работников быть обвиненными в неблагоприятных последствиях вакцинации и, как следствие, предоставление ими необоснованных отводов по медицинским показаниям.

Проведенное нами исследование позволило сделать схожие выводы о том, что в целом наблюдается положительное отношение к вакцинации как населения, так и медицинских работников. Способствующими факторами для вакцинации являются доверие к медицинским работникам и направление на вакцинацию со стороны работодателя. А в основе большинства препятствующих факторов лежат недостатки коммуникации по вопросам вакцинации как на системном уровне в целом, так и на индивидуальном уровне «врач-пациент». Обобщенные предложения о мерах вмешательства в соответствии с выявленными факторами COM-B представлены в табл. 2.

Таблица 2. Предложения о мерах вмешательств в соответствии с выявленными факторами COM-B

Ограничение исследования

Ограничением исследования является его проведение исключительно на территории Архангельской области, возможно, имеющей некоторые отличия от других регионов Российской Федерации по организации вакцинопрофилактики и отношения к ней населения. Следует отметить, что исследование ограничивалось респондентами из числа жителей трех разных по численности населения городов Архангельской области: Архангельск — региональный центр, Северодвинск — город регионального значения, Онега — город районного значения. Следовательно, полученные результаты отражают ситуацию в городах с разной численностью населения и соответствующими особенностями организации медицинской помощи, но имеют ограничения в переносе на популяцию жителей сельских районов.

Заключение

Исследование выявило факторы, способствующие и препятствующие вакцинации, по мнению населения и медицинских работников Архангельской области. Исследование показало, что способствующими факторами для вакцинации являются положительное отношение к вакцинации представителей обеих групп, доверие к медицинским работникам и направление на вакцинацию работодателем, а в основе большинства препятствующих факторов лежат недостатки коммуникации по вопросам вакцинации как на системном уровне «здравоохранение-население», так и на индивидуальном уровне «врач-пациент».

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Лопатина М.В.; сбор, обработка материала и написание текста — Лопатина М.В., Низовцева Т.Р., Кригер Е.А., Кудрявцев А.В., Яковлева В.А., Зиновьева В.А., Усова Е.В.; научное редактирование — Концевая А.В., Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.