Введение
Ведущее место в структуре профессиональных заболеваний медицинских работников занимают инфекционные болезни [1—3]. До 2020 г. основными профессиональными заболеваниями инфекционного генеза у медицинского персонала считались туберкулез, вирусные гепатиты B и C, ВИЧ-инфекция. Но в 2020 г. мировое сообщество столкнулось с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [4]. Она может рассматриваться у медицинских работников как профессиональная, если заражение произошло при исполнении ими своих трудовых обязанностей [5—11].
По данным R.E. Jordan и соавт., факторами риска развития тяжелой формы COVID-19 и смертельных исходов являются пожилой возраст и наличие сопутствующих хронических заболеваний (таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, иммунодефицитные состояния) [12].
Всего в Российской Федерации в 2021 г. установлен 9 054 041 случай коронавирусной инфекции (в 2020 г. — 3,159 млн) в 85 регионах, показатель заболеваемости составил 6181,93 на 100 тыс. населения [13]. В структуре заболевших по социально-профессиональным группам ведущее место принадлежало гражданам пенсионного возраста (25,5%) и временно неработающим (17,23%). На долю медицинских работников пришлось 4,65%. По данным государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», второе ранговое место в структуре профессиональной патологии в течение двух последних лет занимают заболевания, связанные с воздействием производственных биологических факторов — 23% (в 2021 г. — 26%). В группе профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием биологических факторов, первое место занимают заболевания, вызванные новой коронавирусной инфекцией, на их долю приходится 93,8% от количества всех случаев, впервые выявленных в 2021 г. [13—15].
Цель исследования — изучить социально-демографические показатели и факторы риска тяжелого течения COVID-19, диагностированного у врачебного, среднего и младшего медицинского персонала, а также у работников медицинских организаций, не связанных с медицинской деятельностью.
Материал и методы
Проанализированы 83 случая тяжелой коронавирусной инфекции COVID-19 у работников медицинских организаций, направленных для проведения экспертизы региональными центрами профпатологии Российской Федерации в Центр профессиональной патологии на базе Университетской клинической больницы №3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России. Из них 56 (67,5%) — с летальным исходом, 27 (32,5%) — с развитием осложнений. Выделены четыре группы: врачебный персонал, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал и немедицинский персонал медицинских организаций. Изучены социально-демографические показатели, исходы заболевания COVID-19, частота сопутствующих заболеваний, причины летальных исходов и факторы риска неблагоприятного течения заболевания. Факт наличия или отсутствия вакцинации не анализировали в связи с тем, что более половины случаев относились к тому периоду, когда вакцинация еще не проводилась, а в тех случаях, которые зафиксированы в период, соответствующий началу вакцинации, упоминание о самом факте было отрывочным и наличествовало лишь в незначительной части медицинской документации. При статистическом анализе для количественных переменных рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение, для качественных — частоту и 95% доверительный интервал (ДИ). Статистическая значимость различий оценивалась с использованием критерия хи-квадрат (χ2).
При проведении исследования и подготовке статьи авторы руководствовались этическими принципами проведения медицинских исследований, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра.
Результаты
Проанализированы 83 экспертных случая на предмет связи заболевания COVID-19 с профессией у медицинских и немедицинских работников. В результате составлена сводная таблица с данными о числе медицинского и немедицинского персонала (табл. 1).
Таблица 1. Средний возраст и кадровое распределение пациентов исследуемых групп
| Показатель | Все пациенты (n=83) | Группа с летальным исходом (n=56) | Группа с осложнениями/последствиями (n=27) |
| Средний возраст, годы | 58 (28,0; 78,0) | 59 (37,0; 73,0) | 56 (28,0; 78,0) |
| Врачи, n (%) | 48 (57,8) | 31 (55,4), | 17 (63,0) |
| Средний медицинский персонал, n (%) | 22 (26,5) | 17 (30,4) | 5 (18,5) |
| Младший медицинский персонал, n (%) | 4 (4,8) | 1 (1,8) | 3 (11,1) |
| Немедицинский персонал, n (%) | 9 (10,8) | 7 (12,5) | 2 (7,4) |
Распределение мужчин и женщин по изучаемым группам представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение мужчин и женщин в изучаемых группах.
Немедицинский персонал представлен одной женщиной (лифтером) и восемью мужчинами (все водители). Младший медперсонал — четырьмя женщинами. Подробное исследование младшего медицинского и немедицинского персонала не проводилось в связи с небольшими по объему выборками (4 и 9 человек соответственно).
Кодировка заболеваний проведена в соответствии с МКБ-10. Диагноз устанавливали на основании клинических, лабораторных и рентгенологических критериев. Коронавирусная инфекция подтверждена лабораторно у 73 (88,0%) человек, неверифицированными остались 10 (12,0%) случаев. Связь заболевания с профессией устанавливали на основании данных санитарно-гигиенической характеристики, медицинской карты, трудовой книжки, карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания и карты эпидемиологического расследования заболевания. С установленной связью заболевания с профессией во всей рассматриваемой группе было 59 (71,1%) случаев, не выявлена связь с условиями труда в 24 (28,9%) случаях.
При анализе сопутствующих заболеваний ведущими нозологическими формами оказались гипертоническая болезнь (ГБ), выявленная в 49 (59,0%) случаях, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — в 41 (49,4%) случае, сахарный диабет — в 21 (25,3%) случае и ожирение — в 18 (21,7%) случаях. С 5-го по 7-е место расположились заболевания желудочно-кишечного тракта (19,3%), органов дыхания (18,1%) и мочеполовой системы (15,7%). В более редких случаях отмечались различные варианты цереброваскулярной патологии (14,5%), злокачественных новообразований (ЗНО) (6,0%), патологии щитовидной железы (6,0%) и ревматических болезней (3,6%) (рис. 2).
Рис. 2. Ранжирование сопутствующей патологии во всей выборке.
Наличие хотя бы одной нозологической формы отмечено в 16 (19,0%) случаях. Не было упоминаний о сопутствующей патологии лишь в 9 (11,0%) случаях. Статистически значимых различий в структуре сопутствующей патологии в зависимости от того, признано заболевание профессиональным или нет, не было. У мужчин во всей рассматриваемой когорте по сравнению с женщинами реже выявлялся сахарный диабет (10,8% и 28,3% случаев соответственно, χ2=6,10, p=0,014, ОШ=0,20, 95% ДИ 0,07—0,7). У лиц в возрасте старше 58 лет чаще выявлялась гипертоническая болезнь (69,4% и 44,1% случаев соответственно, χ2=4,31, p=0,04, ОШ=0,35, 95% ДИ 0,15—0,9), но при этом у них реже выявлялись различные болезни органов желудочно-кишечного тракта (10,2% и 32,4% случаев соответственно, χ2=4,98, p=0,03, ОШ=4,2, 95% ДИ 1,28—12,3).
Проведен отдельный анализ групп с летальным (1-я группа) и нелетальным (2-я группа) исходом. В 1-й группе было равное количество женщин и мужчин — 28 человек, во 2-й группе — 18 женщин и 9 мужчин. Из 59 случаев установленного профессионального заболевания летальный исход наблюдался в 69,5% случаев (рис. 3, 4).
Рис. 3. Число экспертиз с установленной и неустановленной связью заболевания с профессией.
Рис. 4. Распределение исходов профессионального заболевания COVID-19.
При анализе специализации врачей отмечено, что наиболее частыми специалистами в 1-й группе оказались хирург и терапевт — по 4 (7,5%); анестезиолог-реаниматолог и врач общей практики — по 3 (5,4%); акушер-гинеколог, стоматолог-хирург и врач функциональной диагностики — по 2 (3,6%). Во 2-й группе преимущественно были терапевт (6 (35,3%) человек) и хирург (3 (17,6%) человека). Подробная информация о количестве профильных специалистов среди врачей приведена в табл. 2.
Таблица 2. Распределение специализации врачей в группах с летальным исходом и осложнениями/последствиями заболевания
| Профиль | Группа лиц с летальным исходом | Группа лиц без летального исхода |
| Хирург | 4 | 6 |
| Терапевт | 4 | 3 |
| Анестезиолог-реаниматолог | 3 | 1 |
| Врач общей практики | 3 | 1 |
| Врач скорой медицинской помощи | 1 | 1 |
| Акушер-гинеколог | 2 | — |
| Стоматолог | 3 | — |
| Врач функциональной диагностики | 2 | — |
| Гематолог | — | 1 |
| Кардиолог | — | 1 |
| Педиатр | — | 1 |
| Уролог | — | 1 |
| Инфекционист | — | 1 |
| Психиатр | 1 | — |
| Офтальмолог | 1 | — |
| Нейрохирург | 1 | — |
| Эндокринолог | 1 | — |
| Сурдолог-оториноларинголог | 1 | — |
| Дерматовенеролог | 1 | — |
| Заведующий отделом внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи и рассмотрения обращений граждан | 1 | — |
| Патологоанатом | 1 | — |
| Травматолог-ортопед | 1 | — |
Среди среднего медицинского персонала 1-й группы были 2 палатные медсестры и 2 фельдшера-лаборанта (по 11,8%), по 1 медицинской сестре приемного, эндокринологического, хирургического, реанимационного и поликлинического отделений, процедурного кабинета и кабинета функциональной диагностики, участковая и старшая медицинские сестры, а также медсестра по приему вызовов скорой помощи; массажист; фармацевт и фельдшер. Среди среднего медперсонала 2-й группы — 2 постовые (40,0%), 1 палатная и 1 участковая медицинские сестры и 1 рентгенолаборант.
У пациентов исследуемых групп также проведен анализ нозологических форм сопутствующей патологии (рис. 5).
Рис. 5. Распределение нозологических форм сопутствующей патологии в группах с летальным исходом и живых лиц.
Наиболее распространенными в группе с летальным исходом оказались: гипертоническая болезнь (ГБ), выявленная в 38 (67,9%) случаях, ИБС — в 29 (51,8%) случаях, ожирение и сахарный диабет — в 16 (28,6%) случаях каждое заболевание. Наличие хотя бы одной нозологической формы отмечено в 52 (92,9%) случаях. Не было упоминаний о сопутствующей патологии лишь в 4 (7,1%) случаях.
Для группы лиц с нелетальным исходом (с наличием осложнений) распределение оказалось иным: ИБС — 12 (44,4%) случаев, ГБ — 11 (40,7%) случаев, различные варианты цереброваскулярной патологии и заболевания органов дыхания — 9 (33,3%) случаев и 6 (22,2%) случаев соответственно. Сопутствующие заболевания отсутствовали лишь у 5 (18,5%) пациентов, у остальных 22 (81,5%) пациентов отмечено наличие хотя бы одной формы сопутствующей патологии. В рассматриваемых группах статистически значимые различия в частоте выявления сопутствующей патологии у мужчин и женщин не выявлены.
Обсуждение
Медицинские работники являются группой высокого риска по инфицированию COVID-19. Это касается всех специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с COVID-19 [16—18]. Так, согласно отчету Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, по всей КНР до 11 февраля 2020 г. зарегистрировано 72 314 случаев заболевания COVID-19, из них 1716 (3,8%) случаев составляли медработники. В 15% случаев течение заболевания было тяжелым [19].
Структура исходов заболевания среди медработников преимущественно отражает общепопуляционный уровень. Среди умерших преобладают мужчины (до 90%) в возрасте старше 57 лет (75%), преимущественно (52%) врачи общей практики и отделений неотложной помощи, а также стоматологи и хирурги [20, 21]. У медицинских работников факторами риска развития тяжелой формы COVID-19 и смертельных исходов являются пожилой возраст и наличие сопутствующих хронических заболеваний (ГБ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические заболевания легких, ослабление иммунитета) [12].
Эти данные согласуются с результатами нашего исследования, среди факторов риска тяжелого течения инфекции выявлены ГБ, ожирение, сахарный диабет. Отсутствие факторов риска и сопутствующей патологии выявлено у 11,0% медработников. Однако следует отметить, что нами анализировались экспертные случаи, которые закончились летальным исходом или привели к стойкой утрате трудоспособности.
По данным систематического обзора 11 статей (из КНР, Сингапура, Италии, США) установлено пять основных факторов риска внутрибольничного заражения COVID-19 медицинских работников [22]: длительный контакт с инфицированными пациентами, недостаточное обеспечение средствами индивидуальной защиты (СИЗ) (или их отсутствие), перенапряжение на работе, некачественный инфекционный контроль (несоблюдение правил личной гигиены), сопутствующие заболевания. Так, из 9292 случаев COVID-19 среди медицинских работников в США в 55% случаев они одновременно подверглись воздействию нескольких перечисленных факторов в медицинских учреждениях [22]. Эти данные коррелируют с результатами нашей работы: связь заболевания COVID-19 с профессией установлена у 71,1% медицинских работников и немедицинских работников медицинских организаций.
И.И. Козловой и соавт. для исследования обстоятельств инфицирования SARS-CoV-2 медработников Ханты-Мансийска проанализированы 386 карт эпидемиологического расследования заболевания COVID-19. Средний возраст медиков составлял 40,9 года. Из общего числа обследованных наибольшее число заболевших составляли медработники среднего звена (56,2%), врачи (26,9%), младший медперсонал 6,2%. Подавляющее большинство заболевших составляли женщины (86,5%). По данным авторов, условиями, способствовавшими заражению, чаще всего были близкий контакт с больными (51,6%), несвоевременное выявление и изоляция источника инфекции (21,2%), недостаточное количество СИЗ (6,3%), некачественное проведение дезинфекционных мероприятий (6,9%), недостаточная приверженность гигиене и антисептике рук (6,3%). Как правило (в 94,0% случаев), заболевание медработников COVID-19 обусловлено передачей инфекции через аэрозоли [23].
По результатам анализа экспертных случаев медработников в нашем исследовании, COVID-19 тяжелого течения чаще наблюдался у врачей (57,8%), реже — у среднего медицинского персонала (26,5%) и у младшего медицинского персонала (4,8%).
Рядом авторов отмечено, что длительный контакт с инфицированными пациентами существенно повышал риск заражения COVID-19 [7—9, 24]. Для снижения рабочей нагрузки на медработников, уменьшения экспозиции возбудителя и передачи заболевания итальянские медики предложили меры профилактики COVID-19, ориентированные на лечение пациентов не только в медицинских учреждениях, но и на дому [25]. Важный фактор риска заражения COVID-19 — недостаточное применение СИЗ [26]. Особое внимание следует уделять правильному их использованию, в частности выбору оптимального алгоритма надевания и снимания [7—9, 18, 20, 27].
Заключение
Одним из основных отличий профессиональных заболеваний, вызванных воздействием биологического фактора, от других форм профессиональной патологии является отсутствие экспозиционной составляющей и их высокая социальная значимость. Полученные нами результаты анализа связи заболевания COVID-19 с профессией подтверждают высокий риск инфицирования медицинского персонала на рабочем месте. Возрастные, гендерные особенности, варианты преморбидного фона не имели принципиальных различий между случаями COVID-19, признанными как профессиональным, так и общим заболеванием. Определяющими позициями в ходе проведения экспертизы связи заболевания с профессией были наличие подтвержденного непосредственного контакта с источником заражения в ходе выполнения профессиональных функций, дебют заболевания в сроки, соответствующие продолжительности инкубационного периода, клинико-лабораторная верификация диагноза. Следует отметить, что существенных различий в структуре сопутствующей патологии в зависимости от того, признано заболевание профессиональным или нет, в исследуемой выборке пациентов не было.
Необходимо учитывать факторы риска, которые предрасполагают к развитию тяжелой формы заболевания, при определении медицинских противопоказаний у медицинских работников к работе в контакте с инфекционными агентами второго класса патогенности.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.А. Стрижаков, М.Ю. Бровко, М.В. Лебедева; сбор и обработка материала, статистический анализ данных — Р.Е. Марченков, В.И. Шоломова, Д.В. Коновалов; написание текста — Р.Е. Марченков, Л.А. Стрижаков, М.В. Лебедева; редактирование — Л.А. Стрижаков, М.Ю. Бровко, С.В. Гуляев, В.И. Шоломова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.