Введение

Томская область занимает 16-е место по площади (316,9 тыс. км²) и 51-е место по населению (1,05 млн человек) среди субъектов Российской Федерации. На территории области расположены 4 города областного подчинения (городские округа), в которых концентрируется 72,14% населения, в сельской местности проживают 27,86% жителей области. Малая плотность населения (3,35 человека/км²), удаленность от областного и районных центров и низкий уровень транспортной доступности ряда населенных пунктов затрудняют организацию онкологической помощи в области [1].

Стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) головного мозга и других отделов центральной нервной системы (ЦНС) (С70—72 по МКБ-10) в Томской области в 2021 г. составили 4,50±0,58 и 4,53±0,59 на 100 тыс. населения соответственно и превысили аналогичные показатели в России — 4,09±0,05 и 3,31±0,04 на 100 тыс. населения [2]. Превышение уровня смертности над уровнем заболеваемости свидетельствует о наличии проблем регистрации и мониторинга больных нейроонкологического профиля. Посмертная регистрация ЗНО является одной из основных составляющих частей проблемы учета больных с данной патологией и показывает результативность онкологической и патолого-анатомической служб, а также влияет на величины показателей заболеваемости и смертности.

Цель исследования — изучить структуру контингента посмертно учтенных больных с первичными опухолями ЦНС и оценить динамику в 2011—2021 гг.

Материал и методы

Использованы данные популяционного ракового регистра (ПРР) Томской области за 2011—2021 гг. и медицинской информационной системы (МИС) «БАРС». Проведена оценка количества и структуры посмертно учтенных онкологических больных ЗНО ЦНС в зависимости от пола, возраста, места проживания, локализации процесса и морфологической характеристики новообразования. На основании информации, полученной из МИС «БАРС», проведен анализ анамнеза и клинической симптоматики до регистрации смерти.

Расчеты стандартизованных показателей, среднегодового темпа прироста, общего прироста проведены согласно методическим рекомендациям МНИОИ им. П.А. Герцена [3]. Статистический анализ результатов выполнен с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft). Для определения нормальности распределения количественных признаков использовали W-критерий Шапиро—Уилка. Сравнение независимых количественных показателей и бинарных признаков проведено с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для оценки статистической значимости показателей в динамике применяли регрессионный анализ.

Результаты

В 2011—2021 гг. в Томской области из 671 зарегистрированного случая онкологических заболеваний ЦНС посмертно учтены 74 (11%) случая, в том числе по результатам аутопсии 64 (9,5%) случая. ЗНО ЦНС в подавляющем большинстве случаев являлось причиной смерти больного и только в 2 (2,7%) случаях — сопутствующей патологией.

Среднее значение стандартизованного показателя заболеваемости ЗНО ЦНС в Томской области за 2011—2021 гг. составило 4,33±0,26 случая на 100 тыс. населения и сравнимо с аналогичным показателем в Российской Федерации — 4,29±0,06 случая на 100 тыс. населения (рис. 1). Среднее значение стандартизованного показателя смертности за указанный период в Томской области и Российской Федерации составило 3,46±0,16 и 3,51±0,03 случая на 100 тыс. населения соответственно (рис. 2). Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя заболеваемости ЗНО ЦНС в Российской Федерации в 2011—2021 гг. составил 0,08%, прирост заболеваемости за указанный период — 0,79% (p=0,867) [2]. В Томской области в 2011—2021 гг. среднегодовой темп прироста заболеваемости ЗНО ЦНС составил 1,46%, прирост заболеваемости за весь период — 13,2% (p=0,469). Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя смертности населения России от ЗНО ЦНС в 2011—2021 гг. носил отрицательный характер (убыль показателя) и составил –0,51%, прирост стандартизованного показателя смертности составил –4,92% (p=0,051) [2]. В Томской области среднегодовой темп прироста смертности от ЗНО ЦНС составил 1,2%, прирост смертности за весь период составил 2,9% (p=0,432). Обращает на себя внимание разнонаправленный прирост уровня смертности от ЗНО ЦНС в России в целом и в Томской области, но различия статистической значимости не имеют.

Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы в Томской области и Российской Федерации в 2011—2021 гг.

Рис. 2. Динамика стандартизованных показателей смертности от злокачественных новообразований центральной нервной системы в Томской области и Российской Федерации в 2011—2021 гг.

Доля посмертно учтенных случаев нейроонкологической патологии в Томской области за указанный период варьировала от отсутствия посмертной регистрации в 2013 г. до 27,5% случаев в 2011 г. Среднее значение показателя за период 2011—2021 гг. составило 11,9±7,8 случая посмертной регистрации на 100 впервые диагностированных больных ЗНО ЦНС. С 2011 по 2021 г. отмечена среднегодовая убыль доли посмертно учтенных случаев — 5,55%, в целом убыль составила 43,42%. При сравнении показателей посмертно учтенных случаев ЗНО ЦНС и ЗНО всех локализаций в Томской области отмечена стабильно более высокая доля посмертной регистрации нейроонкологической патологии (за исключением 2013 г. и 2014 г.).

Средняя частота посмертной регистрации ЗНО ЦНС в 2011—2021 гг. статистически значимо не различалась среди городских округов и районов области. Среди городского населения показатель составил 11,62%, а среди сельского населения — 9,77% (p=0,560). Доля посмертной регистрации нейроонкологической патологии по районам области варьировала от нулевых значений в 6 районах Томской области, в которых за 2011—2021 гг. зарегистрировано 46 случаев ЗНО ЦНС, до 50% случаев в Кривошеинском районе. В этом районе из 8 случаев ЗНО ЦНС, диагностированных за указанный промежуток времени, посмертно зарегистрировано 4 случая (рис. 3).

Рис. 3. Доля посмертно выявленных больных со злокачественными новообразованиями центральной нервной системы в Томской области в 2011—2021 гг.

Популяционный раковый регистр Томской области.

Всего за 2011—2021 гг. в Томской области зарегистрировано 350 случаев ЗНО ЦНС среди мужчин и 321 случай среди женщин. Доля посмертной диагностики ЗНО ЦНС статистически значимо не различалась у мужчин и женщин и составила 10,57% и 11,53% соответственно (p=0,73). Возраст посмертной регистрации первичной опухоли ЦНС варьировал от 18 до 102 лет, медиана составила 70 лет. Повозрастной анализ показал, что доля посмертной регистрации нейроонкологических больных в возрасте младше 69 лет составляет менее 10%, достигает 17,8% в возрасте 70—79 лет, а максимальное значение показателя (54,1%) обнаружено в группе 80 лет и старше (рис. 4). При этом различия в частоте посмертной регистрации ЗНО ЦНС в группе 80 лет и старше среди городского и сельского населения не были статистически значимыми, значения составили 51,7% и 50% соответственно (p=0,96).

Рис. 4. Доля посмертно учтенных больных в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями центральной нервной системы в Томской области с учетом возраста в 2011—2021 гг.

Достоверно оценить частоту посмертной регистрации ЗНО головного мозга и других отделов ЦНС по локализации процесса не представлялось возможным. Наиболее часто, в 22 (29,7%) случаях, в извещениях, направленных в ПРР, локализация опухолей ЦНС кодировалась как «ЗНО головного мозга неуточненной локализации» (С71.9), при этом только в 5 случаях такой диагноз устанавливался без аутопсии, в остальных случаях выполнена аутопсия. Указано, что опухоль поражала несколько долей (С71.8) в 14 (18,9%) случаях и локализовывалась в пределах теменной доли (С71.3) в 11 (14,9%) случаях. Частота поражения опухолью других долей и отделов головного мозга составила менее 10% для каждой локализации, ЗНО оболочек головного мозга зарегистрировано посмертно только в 5 (6,8%) случаях (таблица).

Распределение по локализации процесса посмертно учтенных случаев злокачественных новообразований центральной нервной системы в Томской области в 2011—2021 гг.

Частоту ЗНО ЦНС по гистологической структуре также невозможно оценить, поскольку морфологический диагноз первичной опухоли головного мозга установлен только в 6 (8,1%) случаях. В подавляющем большинстве извещений (в 48 (64,9%) случаях) морфологический диагноз формулировался как «рак, без дополнительного уточнения». В 15 (23%) извещениях, направленных в ПРР, морфологический диагноз отсутствовал, из них в 10 случаях аутопсия пациентов не была проведена.

Анализ анамнеза и клинической симптоматики до регистрации смерти показал, что наиболее часто (в 24 (32,4%) случаях) информация о клинической симптоматике и анамнезе в МИС «БАРС» отсутствует. Только в одном из этих случаев ЗНО ЦНС фигурировало в диагнозе в качестве сопутствующей патологии.

Еще в 23 (31,1%) случаях диагноз ЗНО ЦНС установлен при жизни пациентов, в том числе 8 больным без аутопсии (информация о клинической симптоматике до регистрации смерти отсутствует). В 7 случаях диагноз ЗНО ЦНС установлен при экстренной госпитализации в нейрохирургическое отделение по направлению из регионального сосудистого центра. В 6 случаях пациентам при жизни диагностирована менингиома оболочек головного мозга, в одном из этих случаев опухоль головного мозга не являлась причиной смерти. В 2 случаях пациенты получали комбинированное лечение, наблюдались в условиях федеральных центров по поводу глиом низкой степени злокачественности и на диспансерный учет в ТООД при жизни поставлены не были.

В 16 (20,3%) случаях пациенты наблюдались у невролога или терапевта по месту жительства с диагнозом «хроническая ишемия головного мозга» в сроки от 1 нед до 5 лет до летального исхода, медиана наблюдения 9 мес. Возраст пациентов на момент смерти составил от 52 до 102 лет, медиана возраста посмертной диагностики 84 года. Наиболее часто (в 8 случаях) у пациентов наблюдалась вестибулоатактическая симптоматика, в том числе в 2 случаях в сочетании с когнитивными нарушениями. Изолированные когнитивные нарушения выявлены у 3 больных, психотическая симптоматика — в 2 случаях.

В 10 (13,5%) случаях в сроки от 3 мес до 10 лет до посмертной регистрации ЗНО ЦНС диагностированы солидные экстракраниальные злокачественные опухоли, при этом одному больному за 2 мес до летального исхода было выполнено удаление метастаза аденокарциномы толстого кишечника из мозжечка. Большинство пациентов получали специализированное лечение у онколога по поводу экстракраниальной опухоли, в 3 случаях онкологический процесс диагностирован в терминальной стадии. Во всех этих случаях нельзя исключить метастатическое поражение головного мозга опухолями экстракраниальной локализации, которое не было определено при аутопсии из-за технических сложностей (из-за невозможности выполнения иммуногистохимического исследования).

В одном случае у пациента с ВИЧ-инфекцией по результатам КТ головного мозга диагностировано очаговое образование головного мозга, которое расценено как энцефалит, пациент от лечения отказался. Летальный исход наступил менее чем через 1 мес после возникновения клинической симптоматики.

Таким образом, доля умерших с установленным при жизни диагнозом ЗНО ЦНС, но по определенным причинам не взятых на учет (организационный недоучет) в Томском областном онкологическом диспансере за период с 2011 по 2021 г. составила 3,43%, а доля умерших, диагноз которым был поставлен по результатам аутопсии (диагностический недоучет), составила 7,6%.

Обсуждение

По данным ПРР Российской Федерации, в последние 10 лет отмечается рост заболеваемости ЗНО ЦНС с одновременным снижением смертности за этот период [5]. Динамика показателей свидетельствует об увеличении эффективности лечения и продолжительности жизни пациентов с опухолями головного мозга. В то же время в Томской области тренды заболеваемости и смертности носят обратный характер, и в 2021 г. стандартизованный показатель заболеваемости превышает стандартизованный показатель смертности при нейроонкологической патологии. Эта тенденция указывает на недостатки первичной диагностики и лечения ЗНО ЦНС в Томской области.

Согласно ранее проведенным исследованиям, доля посмертной регистрации ЗНО ЦНС значительно превышает показатель посмертной диагностики рака в Российской Федерации и составляет по отдельным локализациям до 30% [4, 5]. В нашем исследовании этот показатель в период с 2011 г. по 2021 г. варьирует от 0 до 27,5% и превышает долю посмертной диагностики рака всех локализаций в Томской области в 1,2—3,3 раза (за исключением 2013 г. и 2014 г.). Определить долю посмертной регистрации случаев ЗНО ЦНС можно только на основании региональных ПРР. В настоящее время эта информация не включается в ежегодно публикуемый справочник «Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность)», и сравнение ее в регионах затруднено. В ранее выполненном исследовании показано, что доля посмертно учтенных больных ЗНО ЦНС в Томской области в 2007—2011 гг. составила 21,3 на 100 случаев впервые зарегистрированных пациентов [5]. Нами показано, что в 2011—2021 гг. этот показатель составил 11,9 на 100 случаев впервые диагностированных ЗНО ЦНС. Таким образом, отмечается уменьшение доли посмертно учтенных случаев ЗНО ЦНС в динамике в Томской области.

В исследовании, выполненном Л.В. Пикаловой и соавт., выявлено, что на протяжении более чем 10 лет в Томской области показатели запущенности и одногодичной летальности при ЗНО всех локализаций у сельского населения были статистически значимо выше, чем у городского населения [1]. В исследовании Л.Ф. Писаревой и соавт. обнаружено, что доля посмертно учтенных больных ЗНО всех локализаций в Томской области в 2007—2011 гг. в сельской местности близка к показателю в городских округах [5]. Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании — отсутствовала статистически значимая разница в доле посмертной регистрации ЗНО ЦНС среди жителей городской и сельской местности. Полученные результаты свидетельствуют о доступности адекватной нейроонкологической помощи для населения сельских районов и городских округов. Особенности нейроонкологической патологии, связанные со скрытым течением заболевания, обусловливают случаи диагностического недоучета, а отсутствие диспансерного наблюдения в условиях онкологического диспансера за пациентами с опухолями низкой степени злокачественности обусловливает случаи организационного недоучета.

В исследовании В.М. Мерабишвили, охватившем население СЗФО, обнаружено, что при ЗНО ЦНС, как и при большинстве ЗНО, доля посмертно учтенных случаев среди женского населения больше, чем среди мужского [4].

При анализе посмертной регистрации ЗНО ЦНС в Томской области в 2007—2011 гг. доля посмертно учтенных случаев в мужской популяции (9,5%) была выше, чем в женской популяции (6,8%) [5]. В нашем исследовании показано, что доля посмертной диагностики ЗНО ЦНС у женщин была выше на 1%, разница не является статистически значимой.

Повозрастной анализ доли посмертной регистрации ЗНО ЦНС в Томской области в 2011—2021 гг. показал, что максимального значения (54,1%) этот показатель достигает в группе 80 лет и старше (см. рис. 4). Причиной полученных результатов может быть низкий уровень онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, которые зачастую связывают возникновение неврологической симптоматики в этом возрасте с хронической ишемией головного мозга.

В литературе отсутствуют эпидемиологические данные о структуре контингента посмертно диагностированных случаев ЗНО ЦНС по локализации процесса в других регионах России и странах. В нашем исследовании показано, что наиболее часто (в 24,6% случаев) в извещениях, направленных в ПРР после аутопсии, локализация опухолей ЦНС кодировалась как «ЗНО головного мозга неуточненной локализации» (С71.9). Это указывает на неадекватность заполнения формы №090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» патологоанатомами и судмедэкспертами. Внедрение формы №090/у в МИС и обязательное заполнение ее в электронном виде позволит исключить указание неправильного диагноза и автоматизировать внесение в ПРР.

В обзоре A.S. Alotaibi и соавт. (2022) показано, что недиагностированные первичные опухоли ЦНС являются причиной внезапной смерти в 0,02—2,1% случаев [6]. При этом только 12% всех случаев внезапной смерти от первичных внутричерепных опухолей связаны с мультиформной глиобластомой (Grade 4), которая является самой злокачественной глиальной опухолью. Медленно растущие опухоли низкой степени злокачественности (Grade 1—2) характеризуются длительным периодом компенсации и впервые диагностируются при аутопсии в двух третях случаев [6, 7]. Отсутствие возможности выполнить иммуногистохимическое исследование в условиях бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомических бюро затрудняет дифференциальную диагностику первичных ЗНО ЦНС. Таким образом, оценка контингента посмертных случаев регистрации опухолей ЦНС по морфологической структуре в настоящее время не представляется возможной.

Исследования, в которых анализируется клиническая симптоматика посмертно диагностированных случаев ЗНО ЦНС, малочисленны и носят ограниченный характер. В самом крупном исследовании, I. Riezzo и соавт., сообщается в общей сложности о 13 случаях внезапной смерти из-за недиагностированной глиобластомы головного мозга. В 8 (61,5%) случаях неврологическая симптоматика не определялась, у остальных пациентов наблюдалась головная боль, неспецифические когнитивные или личностные изменения [8]. В нашем исследовании показано, что только в 23 (31%) случаях опухоль головного мозга являлась причиной внезапной смерти, еще у 23 (31%) пациентов опухоль ЦНС диагностирована при жизни (организационный недоучет), а в остальных 28 (38%) случаях очаговая неврологическая симптоматика, когнитивные и психотические нарушения, наличие в анамнезе ЗНО другой локализации позволяли заподозрить опухолевое поражение головного мозга до наступления летального исхода. Проведенный анализ показал, что недиагностированная опухоль ЦНС являлась причиной внезапной смерти только в одной трети случаев, в остальных двух третях случаев посмертная регистрация ЗНО ЦНС в ПРР связана с отсутствием адекватной маршрутизации пациентов с опухолями ЦНС и низкой нейроонкологической настороженностью врачей общей лечебной сети.

Заключение

Анализ случаев посмертной диагностики злокачественных новообразований центральной нервной системы в 2011—2021 гг. на основании популяционного ракового регистра Томской области и медицинской информационной системы «БАРС» позволил оценить работу медицинских учреждений Томской области на этапе прижизненной и посмертной диагностики. Обнаружена положительная тенденция — уменьшение в динамике доли посмертно учтенных случаев злокачественных новообразований центральной нервной системы в Томской области. Отсутствие статистически значимых различий в посмертной диагностике нейроонкологической патологии в сельской и городской местности свидетельствует о доступности современных методов диагностики патологии центральной нервной системы для населения сельских районов. В то же время только в одной трети случаев недиагностированная опухоль центральной нервной системы была причиной внезапной смерти. В остальных случаях посмертная регистрация злокачественных новообразований центральной нервной системы в популяционном раковом регистре связана с отсутствием адекватной маршрутизации пациентов с опухолями центральной нервной системы и низкой нейроонкологической настороженностью врачей общей лечебной сети. Обнаружена в ряде случаев неадекватность заполнения формы №090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» патологоанатомами и судмедэкспертами. В целях совершенствования первичной диагностики нейроонкологической патологии на территории Томской области необходимы разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение просвещенности населения в вопросах нейроонкологической патологии и настороженности врачей общей лечебной практики. Внедрение алгоритма маршрутизации больных с подозрением на нейроонкологическую патологию и включение «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» в медицинскую информационную систему «БАРС» позволят сформировать нейроонкологический регистр и адекватно оценить эпидемиологию опухолей центральной нервной системы в Томской области.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.И. Рябова, В.А. Новиков; сбор и обработка материала — О.А. Лялюйко, О.А. Ананина, Л.В. Пикалова, В.А. Сыркашев, О.А. Музеник; статистическая обработка данных — О.А. Лялюйко, О.А. Ананина, А.И. Рябова; написание текста — А.И. Рябова, О.А. Ананина, С.В. Вторушин; редактирование — В.А. Новиков, С.В. Вторушин, Е.Л. Чойнзонов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.