Введение
Основными потребителями энергетических напитков являются подростки и молодые люди в возрасте от 12 до 24 лет [1, 2]. Данная возрастная группа является наиболее уязвимой с точки зрения приверженности вредным привычкам. Многие дети употребляют энергетики на регулярной основе для утоления жажды, некоторые используют напиток, чтобы взбодриться, улучшить физическую выносливость, совершенно не задумываясь о последствиях. Врачи высказывают обеспокоенность относительно данной тенденции. К сожалению, в России нет национального реестра или надзорных органов, которые бы производили постоянный мониторинг нежелательных явлений, связанных с потреблением энергетических напитков, с целью понимания скорости, тяжести и характера реакций и побочных эффектов на протяжении всей жизни. Кроме того, не принята единая программа научных клинических исследований с целью изучения ключевых вопросов распространенности острых и хронических последствий, ассоциированных с употреблением энергетических напитков.
Мотивы использования безалкогольных энергетических и тонизирующих напитков и частота побочных эффектов
Анализ отечественных публикаций, на данный момент единичных, показал, что с помощью частотных опросников учеными проводилась только субъективная оценка состояния здоровья и побочных эффектов после употребления энергетических напитков. Так, по данным пилотного исследования потребления энергетических напитков подростками, состоящими на профилактическом учете в наркологическом диспансере г. Хотьково Московской области (n=76; 40,8% мальчиков), 38,7% мальчиков и 17,8% девочек являются активными потребителями указанных напитков. Основным мотивом употребления энергетических напитков у мальчиков была «жажда», а у девочек — желание «взбодриться, повеселиться». Приобщение подростков к энергетическим напиткам происходило в возрастном интервале от 10 до 16 лет, а пик приобщения приходился на тот же возраст, что и пик приобщения к алкоголю, — 13—14 лет. Негативные функционально-соматические нарушения в виде тревожности, тахикардии, тошноты наблюдались у 25,0% мальчиков и 16,7% девочек. Кроме того, 11,1% девочек отмечали нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы [1].
В небольшом исследовании, проведенном среди студентов (n=56) Ижевской медицинской академии, продемонстрирована высокая частота употребления энергетических напитков — 90,0% от числа всех опрошенных. Причем на вопрос «Энергетические напитки приносят вам больше вреда или пользы?» 82,0% ответили: больше вреда. В структуре симптомов 21,6% респондентов отметили частые позывы к мочеиспусканию, 38,0% — повышение артериального давления, 35,4% — головную боль, 5,0% — плохое самочувствие [2].
Научно-исследовательская работа, проведенная с включением студентов (n=150) ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, показала, что после употребления энергетиков 70% респондентов ощущают повышение работоспособности, однако у 55% отмечены нежелательные побочные явления в виде тремора конечностей (11,3%), повышенной возбудимости (20%), повышения уровня артериального давления (23,3%), нарушений сердечного ритма (26%), аллергических реакций (4%), потери сознания (2%). Оказалось, что 60% опрошенных употребляют в среднем 450 мл напитка в день [3]. Без сомнения, побочные эффекты, вызываемые безалкогольными энергетическими и тонизирующими напитками, должны быть предметом дальнейшего детального изучения.
Похожие данные получены в исследованиях, проведенных в европейских странах и США. Так, в Австрии 75,4% потребителей энергетических напитков являются молодыми людьми в возрасте от 10 до 17 лет [4]. В Венгрии в когорте детей (n=1459; средний возраст 15,6±3,8 года) 81,8% участников хотя бы один раз употребляли энергетические напитки, а 63,3% пробовали несколько продуктов разных производителей [5].
Патофизиологические механизмы
Негативные эффекты от употребления энергетических напитков обусловлены компонентами, входящими в их состав. Можно рассматривать механизмы действия на организм каждого ингредиента отдельно (табл. 1), а также их сочетанный кумулятивный эффект [6].
Таблица 1. Патофизиологическое влияние ингредиентов энергетических напитков на системы органов [6]
| Ингредиент | Эффект |
| Кофеин | Блокада вазодилатации в сосудистом русле; увеличение уровней катехоламинов, периферического сосудистого сопротивления и секреции ренина; положительный инотропный эффект в результате влияния на миокард, сердцебиение; уменьшение перфузии миокарда, коронарный вазоспазм; изменения на ЭКГ: удлинение интервалов QT, PQ, увеличение вольтажа и укорочение комплекса QRS, элевация/депрессия сегмента ST; нарушения сна; дегидратация; снижение костной массы; патология олигодендроцитов головного мозга |
| Таурин | Положительный инотропный эффект в результате влияния на миокард; эффекты, аналогичные действию кофеина |
| Сахароза/фруктоза | Увеличение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса, повышение уровня артериального давления; гипергликемия, ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет, неалкогольный стеатогепатит; эрозия зубной эмали |
| Витамины группы B | Снижение уровня гомоцистеина |
| Гуарана | Эффекты, аналогичные действию кофеина |
| Гинкго билоба | Блокатор фактора, активирующего тромбоциты |
Европейское управление по безопасности пищевых продуктов инициировало исследование для сбора данных о потреблении и побочных эффектах изучаемой группы напитков в 16 странах Евросоюза. В общей сложности 68% подростков в возрасте 10—18 лет, 30% взрослых и 18% детей младше 10 лет употребляли энергетические напитки. Среди подростков частота их потребления варьировала от 48% в Греции до 82% в Чехии [7]. Выявлена корреляционная взаимосвязь между потреблением энергетических напитков и другими вредными привычками, в числе которых были курение, употребление алкоголя и наркотиков [8]. Потребление энергетических напитков также широко распространено среди американских подростков (13—17 лет). В репрезентативном американском исследовании 40% подростков сообщили о ежедневном потреблении энергетических напитков [9]. Показано, что между потреблением кофеина в составе энергетических напитков и снижением когнитивных способностей [10], агрессивностью поведения и расстройствами настроения [11] есть сильная корреляция.
Зарубежными коллегами накоплен значительный материал о высокой частоте нежелательных явлений, ассоциированных с приемом энергетических напитков, о которых сообщают сами потребители и отделения неотложной помощи [12]. Так, в финской выборке несовершеннолетних (12—17 лет) наблюдалась сильная корреляция между ежедневным потреблением энергетических напитков и такими симптомами, как головная боль, нарушения сна и утомляемость [13]. Чрезмерное употребления кофеина в составе энергетических напитков приводило к тахикардии, тремору, повышению уровня артериального давления, а в наиболее серьезных случаях — к внезапной смерти [14]. В недавних исследованиях описаны значительные гемодинамические изменения у здоровых молодых людей после употребления энергетических напитков, характеризующиеся повышением уровней систолического и диастолического артериального давления, увеличением сердечного выброса и нагрузки на миокард, нарушениями реполяризации и снижением скорости мозгового кровотока [15, 16]. В Исландии у детей 10—12 лет, потребляющих энергетические напитки, частыми побочными эффектами были головная боль и бессонница [17]. При анализе случаев обращения в службу скорой медицинской помощи по поводу использования энергетических напитков отмечен ряд распространенных симптомов и состояний: беспокойство, нервозность, мигрень, желудочно-кишечные расстройства, метаболический ацидоз, аритмия, боль в груди и другие сердечно-сосудистые осложнения вплоть до внезапной смерти [18]. Установлено, что потребление энергетических напитков достоверно коррелировало с плохим сном, повышенным стрессом, депрессией и возникновением суицидальных мыслей у детей в возрасте от 12 до 18 лет [19, 20] (табл. 2).
Таблица 2. Жизнеугрожающие аритмии и другие сердечно-сосудистые события, ассоциированные с приемом энергетических напитков (адаптировано по [20])
| Авторы | Пациент (пол/возраст, годы) | Количество кофеина, мг | Другие субстанции | Сопутствующие заболевания (симптомы) после приема напитка | Исход |
| S. Rottlaender | Ж/22 | 480 | — | Удлинение интервала QT (остановка сердца вследствие аритмии Tdp) | Реанимация, имплантация ЭКС и бета-адреноблокаторы |
| C. Cannon | Ж/25 | — | — | Пролапс митрального клапана (фибрилляция желудочков) | Смерть |
| F. Berger, S. Alfort | М/28 | — | — | Нормальная коронарная ангиограмма (остановка сердца, фибрилляция желудочков) | Острый инфаркт миокарда через 7 ч после употребления |
| A. Rutledge | М/24 | 80 | Водка | Синдром Бругада (фибрилляция желудочков) | Имплантация ЭКС |
| C. Avci | М/28 | 240 | — | ГЛЖ (синкопе после тренировки) | Остановка сердца, смерть на 3-й день |
| V. Goldfarb | М/57 | 1300 | Экстази | ГЛЖ (остановка сердца) | — |
| A. Goldfarb | М/19 | 160 | Марихуана | Фибрилляция желудочков | — |
| E. Ward | М/45 | 249 | — | Коррекция тетрады Фалло (сильное головокружение, разряд ЭКС в течение 30 мин после употребления) | Неустойчивая желудочковая тахикардия, разряд дефибриллятора при фибрилляции желудочков |
| A. Terlizzi | Ж/16 | 320—400 | — | Волейболист (синдром постуральной тахикардии: ортостатическая неустойчивость, транзиторная потеря сознания) | Исчезновение симптомов после прекращения употребления энергетических напитков |
| C. Nagajothi | Ж/23 | 760 | Напиток Mountain Dew | Нет фоновых заболеваний (суправентрикулярная тахикардия: ЧСС 219 уд/мин, дискомфорт за грудиной) | Нормализация состояния при введении аденозина 6 мг |
| S. Scott | М/19 | 160—240 | — | Нет фоновых заболеваний (острый инфаркт миокарда: элевация ST, дискомфорт за грудиной) | Нормальное состояние 2 мес спустя |
| A. Di Rocco | М/14 | — | — | Нет фоновых заболеваний (фибрилляция предсердий: ощущение трепетания) | Восстановление синусового ритма после введения дигоксина |
| A. Di Rocco | М/16 | — | Водка, амфетамин, дексамфетамин, 30 мг лоратадина, монтелукаст | Бронхиальная астма, аллергический анамнез (фибрилляция предсердий; интоксикация и рвота, ЧСС 160 уд/мин) | Самопроизвольное восстановление синусового ритма спустя 12 ч |
| D. Kaoukis | М/24 | — | — | Нет фоновых заболеваний (стресс- кардиомиопатия: боль в груди) | Нормализация спустя 2 мес |
| C. Wilson | М/17 | 180—320; 320—480 | — | Перикардит в анамнезе (элевация ST, спазм коронарных артерий: острая боль в груди) | Прием дилтиазема 1 мес |
| X. Israelit | М/24 | 1 600 | Экстази | АГ I степени (элевация ST, острый передний инфаркт миокарда: давящая боль в груди) | Тахикардия с широкими комплексами QRS, фибрилляция желудочков, смерть |
| C. Benjo | М/24 | — | Водка, марихуана | Нет фоновых заболеваний (сильная боль в груди) | Тромбоз левой коронарной артерии |
| C. Dufendach | Ж/13 | — | — | Нет фоновых заболеваний (синусовая тахикардия, синдром удлиненного интервала QT: ощущение трепетания, боль в груди, головокружение) | QT/QTc нормализованы в течение 24 ч |
| S. Polat | М/13 | — | — | Нет фоновых заболеваний (элевация ST, инфаркт миокарда: давящая боль в груди) | Спонтанная диссекция левой передней нисходящей коронарной артерии |
| C. Unal | М/32 | — | — | Нет фоновых заболеваний (элевация ST, острый инфаркт миокарда передней локализации: боль в груди, ощущение трепетания, тошнота) | Тромбоз 90% левой коронарной артерии и 80% левой передней нисходящей коронарной артерии |
| C. Solomin | М/26 | больше 640 | — | ИБС (элевация ST, острый инфаркт миокарда передней локализации: боль в груди, иррадиирующая в левую лопатку и челюсть) | Окклюзия огибающей артерии. Ангиопластика и стент |
| D. Sattari | М/28 | 320 | Пиво 2—3 банки по 0,7 л | Нет фоновых заболеваний (фибрилляция предсердий: ЧСС 130 уд/мин, рвота кровью, ощущение трепетания в течение нескольких месяцев) | Ингибиторы протонной помпы, спонтанное восстановление синусового ритма |
Примечание. М — мужчина; Ж — женщина; Tdp — Torsades de pointes (пируэтная тахикардия); ЭКС — электрокардиостимулятор; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЧСС — частота сердечных сокращений; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Процессы развития нервной системы, такие как миелинизация и пик формирования нейронной сети, приходятся на детский и подростковый возраст, поэтому олигодендроциты и нейроны особенно уязвимы для основных компонентов энергетических напитков. Показано, что кофеин и таурин вызывают повышенную дегенерацию и ингибируют пролиферацию незрелых олигодендроцитов, что сопровождается снижением способности к дифференцировке этих клеток. Более того, кофеин отрицательно влияет на ветвление и целостность аксонов нейронов гиппокампа. Негативное влияние кофеина и таурина на развитие олигодендроцитов и нарушенная морфология нейронов указывают на высокий риск нарушений развития нервной системы у детей и подростков при чрезмерном потреблении энергетических напитков [21].
Регламентация употребления и клинические рекомендации
Ввиду накопленных фактов негативного влияния энергетических напитков на здоровье несовершеннолетних предпринимаются попытки установления регламентированной безопасной суточной/разовой дозы ингредиентов, входящих в состав обсуждаемых напитков. Потребление кофеина необходимо ограничивать детям, однако научные данные для установления безопасного уровня потребления кофеина для этой группы пока недостаточно надежны. Установлено, что прием кофеина в дозе выше 400 мг/сут нежелателен, так как в ряде случаев он может негативно воздействовать на сердечно-сосудистую, мочеполовую, нервную систему, желудочно-кишечный тракт.
По результатам исследований, проведенных в Ирландии, прием кофеина (3—5 мг на 1 кг массы тела) ассоциирован с минимальным непостоянным влиянием на поведение детей дошкольного возраста (3—5 лет) [22]. При уровнях свыше 3 мг на 1 кг массы тела кофеин, по-видимому, вызывал субъективные негативные эффекты, такие как нервозность, боли в желудке и тошнота у детей, которые обычно употребляли кофеин в малых дозах [23]. Абстинентный синдром зарегистрирован у детей после воздействия кофеина в дозе 120—145 мг в день, что эквивалентно 3—4 бутылочкам кока-колы объемом 0,7 л [24]. Дальнейшие исследования показали, что после употребления кофеина в дозе 2,5 мг и 5,0 мг на 1 кг массы тела внимание и моторика у детей повышались наряду с увеличением тревожности и дискомфорта [25]. C.J. Reissig и соавт. считают, что допустимый предел потребления энергетических напитков для детей составляет 100 мг/сут [11]. B.M. Thomson и соавт. полагают, что одна порция тонизирующего напитка может вызывать ряд побочных эффектов, поскольку уровень кофеина из напитка в сочетании с другими пищевыми источниками превышает 3 мг на 1 кг массы тела в сутки [26].
Американская академия педиатрии рекомендует детям не употреблять энергетические напитки. Кофеин может быть особенно вредным для детей. Для подростков рекомендованная суточная доза кофеина составляет не более 100 мг/сут [27]. По мнению экспертов НИИ питания РАМН и международных сообществ, кофеин, содержащийся в пищевых продуктах, напитках и лекарствах, должен рассматриваться как источник рисков, которые подлежат оценке и учету.
Кроме этого, предлагается следить за дозой таурина, который обладает эффектом синергии при приеме совместно с кофеином. Так, количество таурина в стандартной порции напитка составляет 750—1000 мг. Система рационального питания обычно включает 40—400 мг/сут, но не более 3000 мг/сут [28]. Таурин может модулировать высвобождение кальция, воздействуя на головной мозг, сердце и скелетную мускулатуру. Таким образом, как изученные, так и недостаточно изученные фармакологические эффекты ингредиентов энергетических напитков свидетельствуют о том, что эти напитки могут подвергнуть детей риску серьезных неблагоприятных последствий для здоровья. Примечательно, что 50% звонков, связанных с употреблением энергетических напитков, в центр мониторинга отравлений США были по поводу негативных последствий у детей младше 6 лет [29].
В 2019 г. Европейское общество по изучению сердечной аритмии опубликовало специальный документ рекомендательного характера с целью привлечения внимания врачей и общественности к возможной опасности энергетических напитков [20]. Так, среди отдельных положений значатся:
— не позволять детям младше 14 лет или детям с установленным заболеванием сердца употреблять энергетические напитки;
— разрешать детям и подросткам употреблять энергетические напитки только после учета количества кофеина, углеводов и других пищевых веществ;
— общее содержание кофеина должно быть менее 400 мг/сут для детей до 14 лет и менее 2,5 мг на 1 кг массы тела для детей старше 14 лет;
— запрет на смешивание энергетиков с алкоголем и другими психоактивными веществами;
— запрет на употребление энергетических напитков до или во время занятий спортом или тяжелых упражнений.
По данным Федеральной службы государственной статистики России, в структуре заболеваемости детей 0—14 лет и 15—17 лет превалируют болезни органов дыхания (в том числе инфекционные), травмы и отравления, патология желудочно-кишечного тракта и анемии, кардиометаболические заболевания, включая ожирение, сахарный диабет 2-го типа [30]. Употребление энергетических напитков прямо и опосредованно может вносить вклад в развитие каждого из этих заболеваний.
Вопросы регуляторной политики
Согласованная позиция по регуляторной политике в области энергетических и тонизирующих напитков включает решение четырех важных вопросов.
Вопрос 1. Введение ограничения продажи энергетических и тонизирующих напитков несовершеннолетним
Безусловно, такой подход является очень эффективным в отношении снижения частоты потребления данных напитков детьми и подростками. Важно, что такие законодательные акты должны быть в полной мере реализованы, контролируемы, а не только отмечены «на бумаге».
Международный опыт решения этого вопроса указывает на то, что в ряде стран (Дания, Турция, Исландия и др.) энергетические напитки полностью запрещены [31] (табл. 3).
Таблица 3. Данные о регламентировании употребления и покупки энергетических напитков в странах мира [31]
| Страна | Запрет на энергетические напитки | Ограничения |
| Аргентина | — | — |
| Австралия | Недавний запрет на 5 брендов энергетических напитков с содержанием кофеина >320 мг/л | — |
| Канада | — | Наличие предупредительных надписей, рекомендуемой максимальной дневной дозы потребления и совета не смешивать энергетические напитки с алкоголем |
| Дания | Полный запрет энергетических напитков | — |
| Европейская организация безопасности пищевых продуктов | — | Напитки, содержащие 150 мг/л кофеина, должны иметь пометку «Высокое содержание кофеина», а точное количество должно быть указано на этикетке |
| Франция | — | — |
| Германия | 11 из 16 регионов запретили Red Bull Cola в связи с наличием следовых количеств кокаина | — |
| Ирландия | — | — |
| Нидерланды | — | — |
| Норвегия | — | Энергетические напитки можно продавать только в аптеках |
| Швеция | — | Продажа детям до 15 лет запрещена; наличие предупреждающих надписей о негативных последствиях при употреблении энергетических напитков с высоким содержанием кофеина до/после тренировки и при смешивании их с алкоголем |
| Финляндия | — | — |
| Турция | Запрет всех энергетических напитков с высоким содержанием кофеина | — |
| Великобритания | — | — |
| Уругвай | Полный запрет энергетических напитков | — |
| США | — | FDA признало кофеин безопасным в концентрации 200 мг/л |
В Российской Федерации продажа энергетических и тонизирующих напитков несовершеннолетним регулируется на региональном уровне. Ограничений продажи нет в 21 регионе, среди которых Москва, Московская область, Пермский край, Архангельская область, Брянская область, Владимирская область, Иркутская область, Кемеровская область, Нижегородская область, Самарская область, Свердловская область, Тверская область, Томская область, Тульская область, Ульяновская область, Челябинская область, Ярославская область, Ненецкий автономный округ, Республика Крым, Республика Хакасия, Чувашская Республика. В остальных субъектах Российской Федерации такая мера закреплена законодательно.
Важно, что с 1 июля 2023 г. в России введен акциз в отношении сахаросодержащих напитков, в том числе тонизирующих. Акциз устанавливается в размере 7 рублей за 1 л (Федеральный закон от 21 ноября 2022 г. №443-ФЗ «О внесении изменений в статью 4 части первой, часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации»).
Вопрос 2. Введение специальной маркировки на таре безалкогольных и тонизирующих напитков
На лицевой стороне продуктов необходимо четко отображать информацию следующего содержания:
1. «Избегайте употребления энергетических напитков!»: недопустимо потребление этих напитков лицами из уязвимых групп населения (лицами моложе 18 лет; лицами, не употребляющими кофеин или чувствительными к нему, а также лицами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, беременными или кормящими женщинами).
2. Указание на фактическое количество кофеина, содержащегося в 100 мл и в одной порции, для осуществления информационной прозрачности состава продукта.
3. Специальный символ/знак, указывающий на продукт с высоким содержанием кофеина. На протяжении 10—13 лет в ряде стран введен регламент на содержание кофеина в энергетических напитках (см. табл. 3). Так, эксперты Европейской организации безопасности пищевых продуктов считают энергетический напиток с концентрацией кофеина 150 мг/л напитком с высоким содержанием кофеина, что отображается на этикетке продукта.
4. Указание на фактическое содержание добавленного сахара или иных подсластителей/сахарозаменителей, содержащихся в 100 мл и в одной порции. Особенное внимание обращаем на существующую проблему маркировки по типу «без сахара», которую можно часто встретить на этикетках напитков, что у потребителя закономерно ассоциируется с полным отсутствием сахара и полезностью продукта. На самом деле за этим часто скрывается включение в рецептуру большого количества фруктозы и других калорийных сахарозаменителей, что в целом оказывает негативное влияние на здоровье каждого конкретного человека и населения страны в целом.
Вопрос 3. Исключение скрытой рекламы
Маркетинг не должен привлекать уязвимые слои населения. В настоящее время производители энергетических напитков размещают рекламу на веб-сайтах, в социальных сетях и на телеканалах, которая очень привлекательна как для детей, так и для подростков. Нельзя допускать маркетинга на тематических, спортивных и других мероприятиях с участием детей и подростков. Напротив, для этих групп населения необходимы инвестиции в информационные и образовательные ресурсы, освещающие потенциальные неблагоприятные последствия от использования энергетических напитков. Необходимо приложить значительные усилия для информирования потребителей о четких и существующих различиях между газированными напитками, кофе, спортивными напитками и энергетическими напитками. Обучение этому также должно быть приоритетом в школьных программах, связанных с питанием и здоровьем.
Вопрос 4. Целесообразность ограничения максимального объема тары для совершеннолетних
Энергетические напитки продаются в порциях разного размера и, что более важно, содержат разное количество кофеина. Для сравнения: в чашке кофе 250 мл — от 80 до 100 мг кофеина, в чашке черного чая 250 мл — 50 мг кофеина, в энергетическом напитке 100 мл — от 30 до 40 мг кофеина. Учитывая рекомендуемое суммарное суточное потребление кофеина для взрослых не более 400 мг, получаемое из разных источников, необходимо ограничить максимальный объем тары для энергетических напитков до 250 мл. Это обеспечит минимизацию рисков, связанных с постпрандиальным воспалением и кумулятивным действием всех ингредиентов (кофеина, таурина, добавленного сахара и др.) на сердечно-сосудистую систему, углеводный и липидный обмен.
Заключение
Алиментарный фактор играет весомую роль в профилактике и лечении хронических неинфекционных заболеваний. Создание здоровьесберегающей среды для молодого уязвимого поколения должно быть приоритетным при планировании профилактических мер для обеспечения здоровья населения. Это возможно при комплексном подходе, включающем в себя необходимость государственного регулирования продажи и рекламы энергетических напитков, просвещение медицинского сообщества, осведомленность детей и родителей о вреде их употребления.
Участие авторов: концепция и дизайн — А.В. Концевая, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — С.О. Елиашевич, П.А. Зимина; написание текста — С.О. Елиашевич, П.А. Зимина; редактирование — А.В. Концевая, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.