Введение
О том, что физические упражнения могут оказывать негативное влияние и вызывать зависимость, впервые упомянул F. Baekeland в 1970 г. в исследовании о влиянии депривации физических нагрузок на паттерны сна. Расстройства сна представлены как реакция на изменение привычного режима тренировок [1]. В контексте определенного вида зависимости этот феномен начали рассматривать с конца 1970 г. [2].
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) избыточные занятия спортом причисляют к симптомам нервной анорексии. По классификации, изложенной в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (5-е издание, DSM-V) «избыточные тренировки» относят к ограничивающему подтипу нервной анорексии, а также к одному из возможных симптомов нервной булимии (НБ) [3].
Ряд экспертов предлагают использовать другой термин — «компульсивные тренировки» (КТ), учитывающий элемент навязчивости в рутине занятий спортом в ответ на нарушения или расстройства пищевого поведения (РПП), проявляющиеся в виде хаотичного питания, эпизодов переедания, сменяющихся расширением физической активности, на фоне сверхценности массы и формы тела [4].
Компульсивные тренировки представляют собой чрезмерную, навязчивую и нездоровую физическую активность, выполняемую на регулярной основе, преобладающую над социальной жизнью, приводящую к тревожности при возникновении обстоятельств, препятствующих физической нагрузке. В связи с редкостью упоминания данного феномена в научной литературе клиницисты долгое время не проявляли должного интереса к лечению КТ. Однако в связи с нарастающей популярностью и вовлеченностью людей в спортивную деятельность, а также с учетом результатов исследований, показавших, что люди с РПП, подверженные КТ, дольше пребывают на стационарном лечении [5], чаще испытывают рецидивы заболевания [6], а также склонны к суицидальному поведению [7], актуальность этой проблемы подтверждена.
Распространенность состояния компульсивных тренировок
Клиническими симптомами КТ являются поддержание жесткого графика упражнений, приоритет упражнений над другими видами деятельности, подробное ведение записей и чувство дистресса при невозможности выполнения тренировок. Степень, в которой физические упражнения используются для изменения формы или массы тела, и степень вины, испытываемой всякий раз, когда тренировки по какой-либо причине не могут быть выполнены, являются параметрами, наиболее тесно связанными с психопатологией РПП и снижением качества жизни, которые исследовались с помощью индивидуальных опросников.
Доступны результаты лишь нескольких крупных исследований, посвященных распространенности чрезмерных физических упражнений в диагностических категориях РПП. Так, по данным многоцентрового международного генетического исследования Price Foundation, склонность к чрезмерным физическим упражнениям выявлена у 44,4% участников с нервной анорексией (причем у 54,5% — с очистительным подтипом нервной анорексии), у 20,6% — с нервной булимией (НБ), у 20,8% — с РПП неуточненного генеза [8].
В исследовании на базе двух крупных центров в Санкт-Петербурге с 2013 по 2016 г. приняли участие 190 человек в возрасте от 16 до 61 года. По критерию частоты посещения фитнес-клуба выделили 2 группы: основную группу составляли женщины, посещавшие занятия от 1 до 7 раз в неделю (n=114), контрольную группу составляли женщины, не посещавшие фитнес-клуб (n=76) [9]. По результатам опросников EAI (Exercise addiction inventory, опросник зависимости от физических упражнений) и EAT-26 (Eating attitude test, тест отношения к пищевому поведению), 13,2% женщин основной группы попадают в зону риска развития спортивной аддикции и 16,6% — в зону риска нарушений пищевого поведения.
Трансдиагностическая модель
Для того чтобы понять механизм возникновения и поддержания чрезмерной физической активности, необходимо обратиться к трансдиагностической модели [10]. Известно, что центральным звеном в поддержании РПП является дисфункциональная система самооценки. Форма, масса тела, пищевые привычки — основные категории, в соответствии с которыми люди с РПП судят о себе. На этом основании возникают ложные установки и патологическое поведение, проявляющиеся в экстремальном контроле массы тела, жестких ограничениях в питании, самовызывании рвоты, злоупотреблении слабительными и мочегонными средствами, навязчивых мыслях о еде и фигуре, а также в чрезмерных физических нагрузках. Феномен эпизодического переедания у пациентов связан со стремлением четко придерживаться строгих диетических правил в сочетании с тенденцией крайне негативно реагировать на неизбежное их нарушение. Это интерпретируется пациентами как отсутствие силы воли и сопровождается временной вседозволенностью в пище.
Нервная анорексия очень схожа по психопатологии с НБ: строгие ограничения в приеме пищи, самовызывание рвоты, использование слабительных средств и диуретиков, озабоченность питанием, КТ. Эта симптоматика является общей для обоих заболеваний. Различие лишь в том, что в случае нервной анорексии недоедание превалирует над перееданием, а при НБ две формы пищевого поведения уравновешивают друг друга.
Подтверждением теории единого психопатологического ядра для всех РПП может служить факт «миграции» пациентов из одного состояния в другое. Общие механизмы трансдиагностической теории, обусловливающие персистенцию упомянутых выше расстройств, показаны на рис. 1. В большинстве случаев имеется центральное когнитивное нарушение, характеризующееся переоценкой еды, формы, массы тела и их чрезмерным контролем, и в зависимости от подгруппы один или несколько из четырех механизмов трансдиагностической теории будет вносить свой вклад в прогрессирование РПП.
Рис. 1. Трансдиагностическая модель персистенции расстройств пищевого поведения (адаптировано по [10]).
Исследователи из университета Лафборо (Австралия) в соответствии с этой концепцией представили модифицированную модель исходной теории, рассматривая КТ как самостоятельное звено в патогенезе РПП (рис. 2) [11]. «Эмоциональная дисрегуляция», являющаяся по существу термином, раскрывающим более полно неустойчивость настроения, — это психологическая зависимость от физических упражнений как средства преодоления эмоциональной нестабильности и пищевой аддикции. Отличительным признаком дисфункциональных отклонений в физической активности является критерий зависимости. Пациенты испытывают симптомы эмоциональной абстиненции при изменении привычного режима, пропуске тренировок (чувство вины, тревоги и депрессии).
Рис. 2. Схематическое изображение когнитивно-поведенческой теории развития компульсивных тренировок (адаптировано по [11]).
Под компульсивностью авторы понимают крайнюю обеспокоенность пациентов негативными последствиями при уменьшении или прекращении тренировок. Иррациональный страх, основанный на ложных убеждениях, зачастую вынуждает пациентов продолжать занятия спортом против воли и здравого смысла. Перфекционизм и поведенческая ригидность характеризуют непреклонность в соблюдении режима и интенсивности тренировок, личные правила и принципы, не поддающиеся критике и корректировке окружающими. Высокие стандарты по отношению к физическим нагрузкам и питанию подкрепляются исходно низкой самооценкой или избыточной самокритикой. Пациент склонен к дихотомическому мышлению («все или ничего», «это вредно — это полезно»), функционирующему как набор жестких правил для достижения цели.
Диагностика состояния компульсивных тренировок
Несмотря на детальную картину патогенеза, на настоящий момент эксперты не пришли к консенсусу относительно выявления диагностических критериев КТ, что заметно тормозит стандартизацию научных исследований и прогресс в терапии расстройства.
Исследователи N. Dittmer и соавт. провели оценку результатов последних клинических исследований и отдельных клинических наблюдений для выявления общих признаков КТ. Сформулированы следующие критерии КТ [12]:
A. 1) чрезмерные физические нагрузки, которые пациент вынужден выполнять вследствие навязчивых идей или необходимости строгого соблюдения правил;
2) тренировки направлены на предотвращение набора массы тела вследствие переедания или на уменьшение стресса, что часто основано на искаженных представлениях о физических упражнениях.
B. Тренировки занимают много личного времени (более 1 часа в день), значительно мешают распорядку дня, профессиональной деятельности, социальным отношениям пациента или продолжаются, несмотря на медицинскую травму, болезнь или отсутствие удовольствия.
C. В какой-то момент на фоне расстройства пациент осознает, что навязчивые физические упражнения являются избыточными или нерациональными.
Научная группа N. Dittmer считает, что наличие критериев A и B является достаточным для диагностики КТ. Критерий C необязателен, но является предиктором высокой эффективности лечения, поскольку позволяет врачу оценить уровень понимания проблемы пациентом, что, безусловно, влияет на качество и сроки получения результата от терапии.
Примечательно, что критерий времени остается предметом дискуссии. Ряд экспертов не рекомендуют руководствоваться количественными показателями чрезмерности нагрузок [13, 14]. H. Shroff и соавт. определили временной порог для диагностики чрезмерных нагрузок — 3 ч в день [8]. C. Davis и соавт. [15] и E. Penas-Lledo и соавт. [16] использовали критерий «минимум 5 ч в неделю». В серии других исследований пороговое значение составляло как минимум 6 раз в неделю в течение не менее 1 ч [17—20]. Для сравнения обратимся к рекомендациям Всемирной организации здравоохранения: для поддержания здоровья и благополучия необходимо 150—300 мин умеренной аэробной активности в неделю для взрослых и в среднем 60 мин в день для детей и подростков. Однако данные критерии непригодны для людей с РПП в сочетании с КТ.
Помимо этого, важным дополнением к диагностике КТ является субъективное ощущение вынужденности, обязательности выполнения тренировки пациентом. Опасения по поводу негативных последствий переедания — следствие неадекватного компенсаторного поведения для предотвращения набора массы тела [13], используемые в качестве аверсивного стимула для избегания нежелательных эмоциональных проявлений [8, 14].
В настоящее время разработано большое количество опросников для выявления предикторов КТ, однако особой популярностью у клиницистов пользуется тест на приверженность компульсивным физическим нагрузкам CET (Compulsive exercise test) (https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Prof_2024_03_Eliashevich.pdf).
Кроме того, тест CET позволяет оценить 5 дополнительных подшкал:
— поведение, ограниченное правилами (утверждения №9, 10, 11, 15, 16, 20, 22, 23);
— тренировки с целью контроля массы тела (утверждения №2, 6, 8 (обратная оценка), 13, 18);
— улучшение настроения (утверждения №1, 4, 14, 17, 24);
— отсутствие удовольствия от упражнений (утверждения №5, 12 (обратная оценка), 21);
— поведенческая ригидность в отношении физических нагрузок (утверждения №3, 7, 19).
Чем выше сумма баллов по подшкалам, тем выше вероятность наличия проблем в данной области.
Терапия состояния компульсивных тренировок
Лечение является комплексным и включает в себя принципы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ):
— обучение пациента когнитивному взгляду на негативные аспекты приверженности КТ;
— проработка факторов, влияющих на убеждения и поведение пациента;
— обучение пациента концепции «здоровых» упражнений;
— помощь в применении альтернативных (адаптивных) стратегий совладания с эмоциями;
— информирование пациента о способах профилактики рецидивов.
В отношении автоматических мыслей и ложных убеждений учеными подчеркивается важность метода когнитивной реструктуризации, основанного на фиксации ложного, негативного предположения или автоматической мысли, приведении аргументов как в пользу данного убеждения, так и опровергающих его, и составлении аргументированного заключения, подкрепленного доказательствами.
КПТ является эффективным и безопасным методом лечения КТ. В систематическом обзоре изучалась эффективность групповой КПТ, индивидуальных психологических сессий и мультидисциплинарных подходов в комбинации с подобранной системой питания, физической активностью, арт-терапией и прочее [21]. В 11 отобранных нами клинических исследованиях применялись сходные стратегии лечения: психологическое обучение и индивидуальная программа тренировок. Терапия не различалась у лиц с разными типами нарушений пищевого поведения. Несмотря на неоднородность методик в аспекте условий и длительности проведения терапии, подбора специалистов и количества участников, на основе полученных результатов можно сделать некоторые выводы об эффективности того или иного инструмента.
Для грамотной интерпретации исследований в этой области необходимо сравнивать результаты лечения по двум характеристикам: качественной (изменение искаженного когнитивного восприятия, навязчивости) и количественной (сокращение количества компульсивных тренировок). В 5 из 11 исследований, включенных в систематический обзор, проводилась работа исключительно над когнитивными механизмами возникновения КТ. Отмечено ослабление негативных убеждений, чувства вины при пропуске или недостаточно интенсивном выполнении упражнений, появилось удовольствие от тренировок.
По данным исследования P. Hay и соавт. (2018), в котором сравнивались пациенты группы стандартной КПТ РПП с пациентами группы специализированной терапии LEAP (Loughborough Eating-disorders Activity Programme, Программа мероприятий по расстройствам пищевого поведения в сочетании с КТ). Показано, что участники обеих групп отметили значительные улучшения после вмешательства, но степень изменений была более выраженной у участников второй группы [22].
Долгосрочный положительный результат в течение 26 месяцев после выписки наблюдался в исследованиях M. Danielsen и соавт. (2016), использовавших в качестве методики психодинамическую теорию с элементами КПТ, мотивационное интервьюирование на групповых и индивидуальных сеансах, телесно-ориентированную терапию, а также силовые и аэробные нагрузки на свежем воздухе [23]. Два исследования: T.F. Mathiesen и соавт. [24], выбравших для коррекции поведения терапию, основанную на подборе физических упражнений и диетотерапии (PED-t, physical exercise and dietary therapy) и включавшую в себя теоретические сессии о физиологии и принципах тренировок в сочетании с составлением индивидуального рациона питания, и S. Schlegel и соавт. [25], использовавших только спорт-терапию, продемонстрировали значительное улучшение когнитивного восприятия КТ, однако не показали изменений в частоте упражнений.
Исследование C.G. Long и J. Smith (1990), сфокусировавшееся на уменьшении количества КТ, а также на получении удовольствия от упражнений с помощью техники экспозиции и предотвращения реакции, было единственным исследованием, в котором отмечалось как улучшение восприятия упражнений, так и уменьшение их количества [26]. В остальных исследованиях выявлены несоответствия между двумя характеристиками. В исследовании S. Bratland-Sanda и соавт. (2018) когнитивное восприятие упражнений не изменилось, но частота тренировок уменьшилась [27]. Многообещающим является тот факт, что в процессе терапии во всех случаях наблюдался либо регресс симптомов РПП, либо они оставались без изменений, что указывает на верное направление на пути коррекции расстройств данного спектра (табл. 2).
Таблица 2. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при компульсивных тренировках (адаптировано по [22])
| Исследование | Характеристика исследования | Описание вмешательства | Анкеты | Основные результаты |
| S. Bratland-Sanda и соавт. (2010), Норвегия. Качество: высокое | Женщины, n=38; средний возраст 30,9±3 года | Основная группа: мультикомпонентный подход: терапия РПП (уменьшение симптомов, индивидуальная и групповая КПТ, психообразование, арт-терапия) + 2 групповые сессии в неделю с инструктором ЛФК (умеренная интенсивность, ходьба, укрепляющие упражнения) + 1 психообразовательная сессия с инструктором ЛФК. Контрольная группа: нет терапии. Продолжительность: 12 недель и 20 недель. Условия: стационар | Шкала зависимости от тренировок (Exercise dependence scale-revised, EDS-r); акселерометр | До>После в отношении параметра зависимости от упражнений. Выбывание: 0%. Приверженность: 100% |
| Bratland- S. Sanda, K.A. Vrabel (2018), Норвегия. Качество: низкое | Взрослые, n=84; средний возраст 28±2,2 года | Основная группа: КПТ при РПП (ежедневные групповые сессии, психообразование, постановка и оценка индивидуальных целей, воздействие пищи in vivo, экспозиционная терапия) + 2 групповых занятия в неделю. Контрольная группа: нет терапии. Продолжительность: 12 недель. Условия: стационар | Анкета оценки РПП с измеряемой частотой КТ (Eating disorder examination questionnare, EDE-Q) | До>После относительно частоты КТ. Выбывание: нет сведений. Приверженность: нет сведений |
| R.M. Calogero, K.N. Pedrotty (2004), США. Качество: высокое | Девушки, n=254; средний возраст 23±3 года | Основная группа: групповые тренировки под контролем тренеров-координаторов 4 раза в неделю, 60 минут (разминка, йога, пилатес, аэробные нагрузки, укрепляющие и игровые упражнения). Поэтапная программа с постепенным увеличением активности по мере прохождения пациентами стационарного лечения РПП. Контрольная группа: амбулаторное лечение РПП. Продолжительность: 27 дней. Условия: стационар | Анкета «Обязательные тренировки» (OEQ, obligatory exercise questionare) | О<К относительно обязательных тренировок по всем трем субшкалам: эмоциональная приверженность упражнениям, вовлеченность в тренировки, ригидность к спортивным нагрузкам. Выбывание: нет сведений. Приверженность: нет сведений |
| M. Danielsen и соавт. (2016), Норвегия. Качество: низкое | Девушки, n=78; средний возраст 21±2,5 года | Основная группа: психодинамическая терапия с элементами КПТ и мотивационными интервью в групповых и индивидуальных сессиях. Телесно-ориентированная терапия, активность на свежем воздухе, регулярные тренировочные группы (укрепляющие упражнения, аэробная активность) + спортивное психообразование. Контрольная группа: нет. Продолжительность: 26 месяцев. Условия: стационар | Анкета по оценке РПП и тренировок (EED, Exercise and Eating disorder questionnaire) | До>После относительно позитивного отношения к КТ и частоте КТ. Выбывание: 33%. Приверженность: 78% |
| P. Hay (2018), Австралия, Великобритания, США. Качество: высокое | Взрослые, n=78; средний возраст 27,4±2 года | Основная группа: Программа мероприятий по РПП университета Лафборо (LEAP, Loughborough Eating-disorders Activity Programme). Контрольная группа (n=40): стандартная КПТ терапия. Продолжительность: 10 месяцев. Условия: амбулаторно | Тест на приверженность КТ (CET, Compulsive exercise test). Шкала оценки приверженности упражнениям (CES, Commitment to exercise scale). Анкета убеждений/оценка отношения к физической нагрузке (EBQ, Exercise beliefs questionare) | Для О и К: До>После>Пр относительно КТ, приверженности тренировкам, ложных убеждений о тренировках. Выбывание: 53%. Приверженность: 75% |
| T.F. Mathiesen и соавт. (2018), Норвегия. Качество: высокое | Женщины, n=172; средний возраст 27,3±4 года | Основная группа 1 (n=76): физические упражнения и диетотерапия (PED-t, physical exercise and dietary therapy); теоретические занятия по физиологии и принципам упражнений + диетотерапия + 1—2 занятия спортом в неделю под наблюдением специалиста (силовые тренировки) + 2 занятия в неделю без присмотра (1 силовая, 1 интервальная тренировка). Основная группа 2 (n=73): КПТ при РПП, 1—2 сеанса групповой терапии в неделю. Контрольная группа: без терапии. Продолжительность: 16 недель, 20 занятий. Условия: амбулаторно | Тест на приверженность КТ (CET, Compulsive exercise test), акселерометр | Нет изменений между группами по данным CET. До>После>Пр относительно КТ у О1 и О2. Без изменений у К. Нет изменений между группами и внутри групп относительно общей физической активности. Выбывание: О1 — 21,8%; О2 — 50%; К — 21,7%. Приверженность: О1 — 80,6%; О2 — 82,1% |
| S. Schlegel и соавт. (2015), Германия. Качество: высокое | Мужчины, n=36; средний возраст 25,5±3 года | Основная группа: спортивная терапия (разминка, упражнения, психопедагогические элементы, физическая активность, спортивные игры, рефлексия и домашнее задание). Контрольная группа: без терапии. Продолжительность: 13 недель, 12 групповых сессий в неделю + 1 ознакомительная встреча. Условия: амбулаторно | Шкала оценки приверженности физическим нагрузкам (CES, Commitment to exercise scale). Количество тренировок, оцениваемых по опроснику спортивного поведения (вид физической активности, частота выполнения в месяц, продолжительность занятия) | До>После для приверженности КТ. Без изменений между группами относительно количества упражнений. Выбывание: 34,4%. Приверженность: нет сведений |
Примечание. НА — нервная анорексия; НБ — нервная булимия; РПП — расстройство пищевого поведения; нРПП — неуточненное расстройство пищевого поведения; ЧФН — чрезмерные физические нагрузки; НЧФН — нечрезмерные физические нагрузки; КПТ — когнитивно-поведенческая терапия; О — основная группа; К — контрольная группа; Пр — лица, продолжающие терапию (follow-up).
Заключение
Несомненно, есть необходимость в создании унифицированных критериев диагностики феномена компульсивных тренировок. Специалисты, ранее ограничивавшиеся догмами когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах пищевого поведения, смогут внедрить в свою практику элементы когнитивно-поведенческой терапии при компульсивных тренировках, влияя на один из важнейших компонентов расстройства. Опросник CET призван облегчить диагностику компульсивных тренировок в процедуре рутинных интервью. Применение когнитивно-поведенческой терапии при состоянии компульсивных тренировок в деятельности психологов, терапевтов и диетологов позволит добиться существенного прогресса в исследовании и терапии нарушений пищевого поведения.
Участие авторов: концепция и дизайн — С.О. Елиашевич, П.А. Зимина; сбор и обработка материала — С.О. Елиашевич, П.А. Зимина; написание текста — С.О. Елиашевич, П.А. Зимина; редактирование — С.О. Елиашевич, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.