Введение

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся низкой массой кости и ухудшением ее качества, что приводит к повышению риска переломов. Основным осложнением и клиническим проявлением остеопороза являются низкоэнергетические переломы костей. В связи с ожидаемым постарением населения в ближайшие десятилетия прогнозируется значительный рост количества переломов: к 2035 г., по сравнению с показателями 2010 г., количество переломов проксимального отдела бедра (ППОБ) возрастет на 40%, основных остеопоротических переломов — на 25% [1, 2].

Одним из актуальных направлений реализации Федерального проекта «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан пожилого и старческого возраста «Старшее поколение» является поэтапное внедрение во всех субъектах Российской Федерации комплекса мер, направленных на профилактику падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста [3]. Важнейшим разделом данного комплекса является организация системы мероприятий по профилактике повторных переломов, вызванных остеопорозом.

Наиболее эффективной и экономически выгодной организационной структурой, позволяющей снизить частоту остеопоротических переломов, является служба профилактики повторных переломов (СППП). Это модель скоординированной помощи пациентам, которая представляет собой мультидисциплинарную систему оказания медицинской помощи для организации систематического выявления, диагностики, лечения и наблюдения всех пациентов, перенесших остеопоротический перелом.

В клинических исследованиях показано, что антиостеопоротические препараты (АОП) снижают частоту последующих переломов на 40—70%. К сожалению, в реальной практике более 80% пациентов не получают специфического лечения после случившегося перелома [4]. Одной из ключевых причин этого является отсутствие преемственности (так называемый разрыв) между врачами различного профиля, в первую очередь врачами-травматологами, и специалистами, занимающимися диагностикой и лечением остеопороза [5].

Проверенным вариантом решения проблемы профилактики остеопоротических переломов является создание СППП. Имеются убедительные доказательства клинической эффективности этих структур. Показано, что при ведении пациентов в СППП, по сравнению с обычной практикой, увеличивается частота проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), инициации терапии АОП, повышается приверженность лечению до 65—95% [6]. Все это в свою очередь приводит к уменьшению количества последующих переломов и летальности пациентов. Показано снижение количества любых повторных переломов на 30% и основных переломов на 40% (включая переломы костей таза, позвонков, ППОБ, плечевой кости) через 3 года наблюдения [7]. Кроме того, при наблюдении в СППП, по сравнению со стандартной помощью, отмечалось снижение смертности на 35% в течение 2 лет наблюдения [8].

СППП признана экономически эффективной и даже ресурсосохраняющей технологией. Показано, что выделение отдельного координатора-медсестры сохраняет экономическую эффективность, даже если она будет вести лишь 350 пациентов в год [9, 10].

Основные принципы организации службы профилактики повторных переломов

Цель создания СППП — обеспечение взаимодействия травматологической, терапевтической, гериатрической служб, а также вовлечение специалистов первичного звена для снижения частоты повторных переломов у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших низкоэнергетический перелом.

Подходы к организации службы профилактики повторных переломов

Разработанные в мире клинические стандарты для СППП охватывают весь путь от выявления пациента до его лечения и наблюдения. Это описано в так называемом принципе 5И-К:

— идентификация: активный и системный поиск пациентов с новыми низкоэнергетическими переломами для максимального их охвата;

— исследование: включает оценку риска переломов и падений, а также лабораторное и инструментальное обследование для исключения вторичных причин остеопороза и уточнения диагноза;

— информирование: предоставление информации пациентам о риске падений и переломов, пользе и рисках терапии, обучение способам профилактики падений;

— интервенция: назначение медикаментозной и немедикаментозной терапии;

— интеграция: составление плана ведения конкретного пациента и включение его в длительное наблюдение;

— качество: анализ и оптимизация предоставляемой медицинской помощи посредством сбора данных, аудита и др.

Участники службы профилактики повторных переломов в медицинской организации

В наиболее эффективных моделях СППП при организации помощи используют специально выделенного координатора — это обычно квалифицированная и авторитетная медицинская сестра. Ее основная задача — обеспечение маршрутизации пациентов с переломами для реализации их комплексного ведения. СППП, в которых используется работа координатора, показали свою высокую клиническую и экономическую эффективность [11].

К другим потенциальным участникам СППП относятся:

1) ведущий клиницист или руководитель;

2) узкие специалисты: врач-эндокринолог, врач-ревматолог, врач-гериатр, привлечение специалистов, оказывающих помощь при остеопорозе;

3) врач-травматолог;

4) врач — терапевт-участковый или врач общей практики (семейный врач);

5) другие специалисты (врач-физиотерапевт, врач физической и реабилитационной медицины);

6) рентгенолаборант/врач-рентгенолог, выполняющие DXA и рентгенографию позвоночника;

7) IT-специалист.

Организация службы профилактики повторных переломов на региональном уровне

При наличии нескольких СППП в отдельных медицинских организациях (МО) региона рекомендуется организация регионального координационного центра, либо его функции могут быть переданы имеющемуся гериатрическому центру, центру остеопороза и пр. В функции регионального координационного центра входят организационно-методическая поддержка; обучение врачей и медицинских сестер; координация; анализ и обработка данных о пациентах, включенных в вертикально-интегрированную медицинскую информационную систему (ВИ МИС); мониторинг оказания медицинской помощи; проведение аудитов.

Этапы создания службы профилактики повторных переломов в медицинской организации и в регионе

Создание СППП — это процесс, который характеризуется этапностью и необходимостью оценки ресурсов. Первоначально при планировании следует определиться с локализацией переломов у включаемых в СППП пациентов и провести расчет ожидаемого числа таких больных. На основании этих данных следует определить возможности МО и региона в части обеспечения кадрами, доступности DXA и лекарственных препаратов, учитывая неизбежное увеличение числа пациентов в СППП за счет новых случаев и продолжения наблюдения ранее включенных больных.

Варианты этапного развития СППП:

1) последовательное включение различных подразделений МО;

2) последовательное увеличение учитываемых локализаций переломов;

3) последовательное расширение числа выполняемых задач СППП;

4) последовательное развитие на региональном уровне предполагает организацию СППП в нескольких МО с созданием координационного центра, подключением других структур (центра профилактики, реабилитационного центра, социальных служб региона и т.д.).

Основные компоненты при организации службы профилактики повторных переломов

Идентификация пациентов

Сплошное полное выявление пациентов с остеопоротическими переломами является основной задачей СППП, в первую очередь медсестры-координатора. Подходы к идентификации пациентов с переломами в СППП должны основываться на диагностических кодах (МКБ-10), возрасте пациента (например, пациенты 60 лет и старше), низкоэнергетическом характере травмы.

В условиях стационара могут использоваться больничные базы данных, координатор может принимать участие в обходах, врачебных конференциях, лично посещать пациентов в палатах. Необходимо наладить взаимодействие с лечащими врачами-травматологами. Пациенты старше 70 лет с ППОБ часто не могут посещать СППП в амбулаторных условиях из-за тяжести состояния. Для их обслуживания наиболее идеальна модель ортогериатрической службы, когда лечение остеопороза назначается уже во время госпитализации, с определением плана дальнейшего наблюдения и отлаженной системой передачи информации в первичное звено или на амбулаторный этап СППП.

СППП, работающая в амбулаторных условиях, может использовать базу данных травмпунктов и/или рентгенологических отделений.

Организационные подходы к идентификации переломов позвонков абсолютно отличаются от таковых при других переломах. Только у 23—40% больных с этими переломами имеется клиническая симптоматика, которая заставит обратиться к врачу. Для идентификации переломов позвонков требуется взаимодействие с рентгенологической службой, чтобы пациенты, у которых переломы позвонков обнаружены случайно на полученных изображениях, были направлены в СППП.

Исследование: оценка риска переломов и падений, обследование для выявления вторичного остеопороза

Оценка риска переломов. Ее рекомендуется проводить в течение 12 нед после полученного перелома с учетом высокого ближайшего риска последующих переломов.

При наличии низкоэнергетических переломов крупных костей скелета (ППОБ, тел(а) позвонков(а), множественных, т.е. двух и более, переломов других локализаций) и при условии исключения других заболеваний скелета необходимо устанавливать диагноз «остеопороз» [12].

Если у пациента, включенного в СППП, был только один перелом (исключая перелом позвонка или ППОБ), следует выполнить расчет 10-летнего абсолютного риска переломов с использованием калькулятора FRAX. Он применяется для оценки риска последующих переломов, а также для определения показаний к DXA. При высоком риске переломов следует установить диагноз «остеопороз» и назначить лечение. Проведение DXA рекомендовано лицам с индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов [12].

В соответствии с российскими рекомендациями по остеопорозу [12] все положения, касающиеся оценки риска переломов по FRAX и определения показаний к DXA, относятся и к женщинам, и к мужчинам. В то же время группы российских исследователей высказали мнение, что используемый порог вмешательства слишком высок для российских мужчин и не позволяет выявить всех пациентов, нуждающихся в лечении остеопороза [13]. В связи с отсутствием единого мнения по вопросу оценки риска переломов с помощью FRAX у мужчин для улучшения выявляемости остеопороза можно использовать иной подход: направлять пациента при первом переломе (кроме перелома позвонка или ППОБ, в случае которых диагноз остеопороза устанавливается клинически) на измерение минеральной плотности кости (МПК) без предварительной оценки FRAX.

Измерение МПК методом DXA является важной частью диагностики остеопороза и оценки эффективности проводимой терапии АОП. У женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет диагноз остеопороза может быть выставлен на основании снижения МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по T-критерию в шейке бедренной кости, и/или в общем показателе бедра, и/или в поясничных позвонках.

Оценка риска падений. Должна быть проведена у всех пациентов с низкоэнергетическими переломами. При госпитализации пациента риск падений оценивается с использованием шкалы Морсе [14, 15]. На амбулаторном этапе пациенту предлагается ответить на вопросы анкеты для самозаполнения [3], у пациентов с результатом ≥4 балла требуется проведение теста «Встань и иди» [16]. Нарушения походки или равновесия и/или результат теста >14 сек свидетельствуют о высоком риске падений. При указании в анамнезе на падение рекомендуется оценить его детали и характеристику. При выявлении высокого риска проводят анализ факторов риска падений, лекарственных назначений, а также разрабатывают план мероприятий, направленных на коррекцию потенциально модифицируемых факторов.

Обследование для исключения причин вторичного остеопороза. Лабораторное обследование пациентов, включенных в СППП, проводится для исключения вторичных причин остеопороза и других состояний, а также для оценки показателей, определяющих безопасность назначения АОП. Спектр необходимого обследования зависит от клинической ситуации и местных протоколов. В соответствии с клиническими рекомендациями «Остеопороз» [12] обязательным является выполнение общего анализа крови, определение уровней кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, глюкозы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации. Помимо этого, в соответствии с клиническими рекомендациями «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» [14] при высоком риске падений у пациентов ≥60 лет рекомендовано исследовать в крови уровни общего белка и альбумина, тиреотропного гормона, 25(OH)-витамина D.

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции должна быть выполнена всем пациентам с низкоэнергетическими переломами любых локализаций для выявления переломов тел позвонков, даже при отсутствии боли в спине [12].

Информирование (обучение)

Обучение пациентов является важным компонентом СППП. Пациент, понимающий суть заболевания и знающий свой уровень риска, будет более привержен соблюдению назначений. В тех случаях, когда у пациента снижены когнитивные способности, их опекуны, родственники или друзья могут быть вовлечены в принятие решений. Устная беседа должна быть подкреплена печатными материалами и дальнейшим планом наблюдения. Групповые учебные занятия пользуются популярностью и дают возможность предоставления различных вариантов информации. Они могут проводиться врачами либо другими медицинскими работниками и предлагаться в виде серии занятий в группах или индивидуальных встреч.

Интервенция (назначение медикаментозной и немедикаментозной терапии)

Для пациентов, включенных в СППП, следует рассмотреть следующие меры вмешательства: фармакологическое лечение, назначение кальция и витамина D, физические упражнения и мероприятия по профилактике падений, образовательные программы. С учетом высокого ближайшего риска повторных переломов необходимо стремиться, чтобы лечение было инициировано в течение 16 нед после получения перелома.

При ведении пациентов с высоким риском последующих переломов следует пользоваться клиническими рекомендациями «Остеопороз» [12] и алгоритмом, разработанным экспертным советом Общественной организации «Российская ассоциация по остеопорозу» [17].

Сроки начала лечения антиостеопоротическими препаратами после перенесенного перелома. АОП не оказывают отрицательного влияния на консолидацию перелома. В связи с этим пероральный прием бисфосфонатов можно начинать сразу после появления возможности у пациента находиться в вертикальном положении (стоя или сидя) в течение необходимого времени [16]. Парентеральное введение бисфосфонатов (золедроновой кислоты, ибандроновой кислоты) может быть выполнено через 2 нед и более после операции или перелома (при консервативном его ведении) [18, 19]. Применение деносумаба или терипаратида можно начинать сразу после получения перелома [20].

Обеспечение лекарственными препаратами на уровне региона. Правовая база позволяет обеспечивать патогенетическими препаратами нуждающихся пациентов на бесплатной основе. Для этого можно использовать следующие пути их предоставления при условии проработки тарифов и механизмов в регионе:

1. Тарифное соглашение: клинико-статистическая группа (КСГ) для стационара: соматические заболевания, осложненные старческой астенией (стандарт при старческой астении №737н от 08.07.21 включает все АОП);

2. Тарифное соглашение: КСГ для дневного стационара: лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (деносумаб);

3. Иные возможности лечения по КСГ дневного или круглосуточного стационара по профилям ревматологии, травматологии, эндокринологии, гериатрии и др. по согласованию с главными специалистами, региональными министерствами/департаментами здравоохранения и региональными фондами обязательного медицинского страхования. Как пример, выделение в тарифном соглашении Свердловской области подгруппы «Остеопатии с применением антирезорбтивных препаратов» для дневного стационара (ds24.001.2) из тарифа по ревматологии «Системные поражения соединительной ткани, артропатии, спондилопатии, взрослые»;

4. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), куда входят все АОП;

5. Тариф на введение препаратов, полученных по льготе, например КСГ дневного стационара в Свердловской области ds36.002.1 «Лекарственная терапия препаратами, полученными по программам льготного лекарственного обеспечения или за счет других источников».

Немедикаментозные методы лечения. Физические упражнения могут уменьшить страх падений и повысить устойчивость, увеличивают МПК и уменьшают симптомы, вызванные переломами тел позвонков, особенно нарушения осанки и боль в спине. Упражнения с отягощениями полезны в отношении МПК бедренной кости и позвонков. Рекомендуется сочетать силовые и упражнения на координацию с упражнениями по укреплению мышц, включающими возрастающие по интенсивности тренировки на сопротивление.

Предотвращение падений. При применении соответствующих вмешательств большое количество факторов, способствующих падению, поддается модификации. СППП рекомендуется тесно взаимодействовать со службами профилактики падений или соответствующими специалистами (например, врачами-гериатрами). Индивидуальный план по снижению риска падений может включать в себя такие мероприятия:

— тренировка мышечной силы и равновесия;

— внедрение мер по повышению безопасности жилища;

— оценка зрения, слуха и сопутствующих заболеваний, повышающих риск падений, и коррекция выявляемых отклонений;

— оценка принимаемых препаратов с коррекцией их приема.

Интеграция (длительное наблюдение за пациентом)

Преемственность в ведении пациента (передача от врача-травматолога в СППП, из СППП врачу первичного звена, со стационарного этапа на амбулаторный) требует наличия продуманного «канала связи» или маршрута, объединяющего всех участников.

Эффективная коммуникация с врачами первичного звена нередко представляет собой проблему. Для ее решения возможно взаимодействие координатора с медсестрами врачей-специалистов, работающими в первичном звене, или передача информации посредством ВИ МИС. Отчет о пациенте должен содержать план краткосрочного и долгосрочного наблюдения. Необходимо создание эффективной системы отслеживания пациентов для получения информации об оказываемой им помощи и основных результатах.

Приверженность терапии является ключевой проблемой при ведении пациентов с остеопорозом. Для успешного функционирования СППП должны быть разработаны наборы образовательных материалов, протоколы и алгоритмы. Есть данные, что внимание со стороны медицинского работника может повысить приверженность лечению. Для этого через 12—16 нед после перелома рекомендуется провести первый контрольный контакт с пациентом и проверить, что рекомендованные вмешательства начаты и отсутствуют побочные эффекты. Следующая проверка долгосрочной приверженности требуется через 12 мес после перелома. Через 12—18 мес после включения в СППП дальнейшее наблюдение может продолжаться в первичной сети.

Контроль и аудит (ведение базы данных)

В работе СППП рекомендуется использовать компьютерную систему регистрации и сопровождения пациентов — ВИ МИС. Основные разделы для включения в базу данных: идентификационные данные пациента; оценка риска переломов и падений; результаты DXA; уточнение диагноза остеопороза; рекомендации по лечению; направление к другим специалистам, например к врачу-ревматологу, врачу-эндокринологу, врачу-гериатру и т.д.; направление в службу, занимающуюся профилактикой падений, или к соответствующим специалистам и оценка выполнения данных рекомендаций; мониторинг приверженности лечению через 3—6 и 12—18 мес; оценка возникновения новых переломов и падений за период наблюдения.

Информация о пациенте должна быть внесена в информационную систему МО с обеспечением доступа всех заинтересованных лиц, включая врачей-травматологов, координатора-медсестру, врача СППП, врачей первичного звена, специалистов регионального координационного центра.

Основные показатели и контроль эффективности работы службы профилактики повторных переломов

Для оптимизации оказания помощи необходимо обеспечить контроль эффективности работы СППП — оценку качественных и количественных показателей.

Качественные показатели эффективности СППП на уровне МО:

— обеспечение обследования в сроки менее 3 мес после перелома;

— оценка рисков с расчетом 10-летнего абсолютного риска переломов по алгоритму FRAX, оценка риска падений;

— минимальное обследование с включением DXA (при наличии показаний), рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника, лабораторных методов;

— лечение остеопороза в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и включением немедикаментозных и медикаментозных методов, групповых и индивидуальных образовательных программ;

— направление пациентов к узким специалистам (при наличии показаний) для обеспечения мультидисциплинарного подхода;

— рекомендуемые сроки повторного наблюдения — через 3—6 и 12—18 мес после перелома.

Количественные показатели: рекомендуется использовать ключевые показатели эффективности, предусмотренные для оценки работы данных служб [21, 22].

Заключение

СППП является эффективным способом организации медицинской помощи пациентам с остеопоротическими переломами, позволяющим эффективно снижать количество повторных переломов и летальность пациентов. В связи с этим органам исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации необходимо принять меры по созданию системы СППП в регионе, обеспечению пациентов лекарственными препаратами и медицинскими изделиями для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи. При этом необходимо учитывать результаты анализа регистров больных, эпидемиологические и статистические данные, а также прогноз показателей распространенности повторных переломов.

Участие авторов: концепция и разработка методологии исследования — К.Ю. Белова, Л.П. Евстигнеева, О.М. Лесняк, Е.Н. Гладкова, М.В. Белов; сбор, анализ и обобщение данных литературы — К.Ю. Белова, Л.П. Евстигнеева, О.М. Лесняк, Е.Н. Гладкова, М.В. Белов; написание текста — К.Ю. Белова, Л.П. Евстигнеева; научное редактирование — О.М. Лесняк; оформление рукописи — Е.Н. Гладкова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.