Эмболизация левой желудочной артерии как перспективный метод метаболической хирургии при ожирении

Ожирение является глобальной медицинской и социально-экономической проблемой. В настоящее время 30% населения мира имеют повышенную массу тела [1]. Ожирение ассоциировано с развитием таких видов патологии, как сахарный диабет 2 типа (СД2), сердечно-сосудистые заболевания, желчнокаменная болезнь, некоторые виды рака, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, дегенеративные заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ во сне и психические заболевания. Суммируя бремя заболеваний, можно зафиксировать снижение продолжительности жизни у людей с ожирением на 10—20 лет.

Эффективность бариатрической хирургии при ожирении отмечена в ряде масштабных метаанализов [2—4]. Хирургическое вмешательство значительно превосходит консервативное лечение в отношении динамики снижения массы тела, влияния на ремиссию ассоциированных заболеваний [5] и приводит к снижению летальности на 40% в долгосрочной перспективе [6]. Из бариатрических процедур лапароскопическая рукавная гастрэктомия и лапароскопическое гастрошунтирование с выключением тонкой кишки по Ру остаются наиболее распространенными методами [7]. Тем не менее такие процедуры не свободны от ограничений (специфические и неспецифические осложнения, продолжительность восстановления).

В настоящее время известно много консенсусов в отношении показаний к проведению хирургического лечения ожирения [8—10]. В недавно опубликованных британских рекомендациях вводится понятие «ускоренное рассмотрение» возможности бариатрической хирургии для лиц с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 35 кг/м², у которых недавно диагностирован (в течение последних 10 лет) СД2 [10].

Согласно отечественным рекомендациям, бариатрическая хирургия показана следующим пациентам:

— ИМТ ≥40 кг/м² при неэффективности консервативной терапии в течение 1 года;

— ИМТ ≥35 кг/м² с наличием осложнений ожирения (СД2, сердечно-сосудистых заболеваний, синдрома обструктивного апноэ во сне);

— ИМТ ≥30 кг/м² и быстро прогрессирующие метаболические нарушения, резистентные к терапии (решение принимается консилиумом с участием врачей — эндокринолога, кардиолога и хирурга) [11].

В последние годы большой практический интерес вызывает эндоваскулярная эмболизация артерий желудка как новый подход к метаболической хирургии.

Цель исследования — выполнить анализ данных доклинических и клинических исследований по вопросам эффективности и безопасности проведения эндоваскулярной эмболизации левой желудочной артерии (ЭЛЖА) как метода лечения ожирения.

Нами проведены поиск и анализ данных литературы, в том числе оригинальных статей из баз данных PubMed и eLibrary, опубликованных с 2007 по 2024 г. Поиск научных работ выполнен 15 января 2025 г. с использованием следующих ключевых слов: «бариатрическая хирургия» («bariatric surgery»), «бариатрическая эмболизация артерий» («bariatric arterial embolization»), «эмболизация левой желудочной артерии» («left gastric artery embolization»), «морбидное ожирение» («morbid obesity»). Мы использовали 22 полнотекстовые публикации, отражающие экспериментальные и клинические аспекты эффективности и безопасности эндоваскулярной эмболизации.

Эмболизация левой желудочной артерий — это минимально инвазивное вмешательство, которое обычно используется в хирургии для остановки желудочно-кишечных кровотечений.

Желудок кровоснабжается четырьмя артериями (левой и правой желудочными, левой и правой желудочно-кишечными). В силу их взаимосвязи и развитой сети коллатералей локализованная окклюзия одной из артерий не приводит к некрозу соответствующей области органа, однако сопровождается рядом гормональных изменений.

Посредством высвобождения регуляторных пептидных гормонов желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) играет сложную роль в регуляции аппетита, в частности в процессах начала и прекращения приема пищи [12, 13]. Гомеостатический процесс регуляции массы тела посредством изменения потребления пищи и энергетического баланса поддерживается долгосрочными и кратковременными нервными и гуморальными сигналами [14]. Дугообразное ядро гипоталамуса, содержащее популяции нейронов с рецепторами к гормонам ЖКТ, является основным местом интеграции гормональных сигналов [15].

Ключевым орексигенным гормоном является грелин, секретируемый клетками дна желудка. Вследствие ЭЛЖА снижается уровень грелина в системном кровотоке, что ослабляет аппетит и способствует уменьшению массы тела.

После проведения бариатрических операций изменяется траектория синтеза многих гормонов ЖКТ: пептида тирозин-тирозин (PYY), глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), холецистокинина, гастрина, оксинтомодулина (двойного агониста рецепторов ГПП-1 и глюкагона) [12]. Как желудочное шунтирование, так и ЭЛЖА приводят к увеличению постпрандиальной секреции ГПП-1, PYY и оксинтомодулина, которые способствуют увеличению чувства насыщения [16, 17]. Эти гормоны регулируют гомеостаз глюкозы, изменяя секрецию и повышая чувствительность клеток к инсулину в раннем послеоперационном периоде [18, 19].

Вмешательство ЭЛЖА осуществляется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией при сохранении сознания пациента. При подготовке к ЭЛЖА выполняют компьютерную томографию аорты и ее ветвей с контрастированием для оценки анатомии артерий желудка. Для профилактики развития послеоперационных язв и эрозий желудка за 1—2 нед до ЭЛЖА назначают ингибиторы протонной помпы и цитопротекторы. Выполняют пункцию и установку интродьюсера в лучевую или бедренную артерию. Далее проводят катетеризацию и ангиографию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Селективно в левую желудочную артерию вводят сферические частицы поливинилалкоголя диаметром 300—500 мк. Операция занимает от 20 до 60 мин. В послеоперационном периоде рекомендовано выполнять контрольную гастроскопию для исключения язвенно-эрозивных поражений. Выписка из стационара возможна на следующий день после выполнения ЭЛЖА.

В 2007 г. опубликовано описание первого проспективного исследования, показавшее возможность модулирования системных уровней грелина в плазме у свиней в результате катетер-направленной химической эмболизации желудочной артерии [20]. Всего 8 особей подверглись склеротерапии левой желудочной артерии с использованием морруата натрия. Исследование показало снижение системного уровня грелина без значительного изменения массы тела. У животных после вмешательства отмечались микроязвы в области перехода пищевода в желудок. Однако исследование имело многочисленные ограничения, включая использование токсичного склерозанта, отсутствие стандартизированного дозирования, небольшой размер выборки и краткосрочную оценку.

Последующее исследование подтвердило, что использование метода химической ЭЛЖА у свиней снижало системные уровни грелина в течение 4-недельного периода, причем максимальное подавление наблюдалось на 2-й и 3-й неделях. Вместо того чтобы оценивать снижение массы тела у взрослой популяции свиней, авторы решили исследовать естественный прирост массы тела у молодых свиней после проведения химической ЭЛЖА и в группе имитации процедуры. Отмечено значительное снижение прибавки массы тела у особей группы лечения (7,8% на 4-й неделе) по сравнению с контрольной группой (15,1% на 4-й неделе) [21].

B. Paxton и соавт. опубликовали гистопатологическую оценку слизистой оболочки желудка у свиней, подвергшихся ЭЛЖА, по сравнению с группой контроля [22]. Изъязвлений слизистой оболочки дна желудка не было. Зажившие или заживающие язвы наблюдались в теле желудка у 3 оперированных животных (50% экспериментальной группы). Оценка объема клеток, продуцирующих грелин после лечения, выявила статистически значимые более низкие уровни у животных после ЭЛЖА по сравнению с контрольными животными. Через 8 нед после лечения не наблюдалось повышения уровня грелина в двенадцатиперстной кишке.

В модели на собаках D. Bawudun и соавт. показали снижение уровня грелина в плазме крови, уменьшение массы тела и объема подкожного жира у собак, подвергшихся ЭЛЖА, по сравнению с контрольными собаками после имитации процедуры. Эмболизацию производили с помощью комбинации блеомицина и эмульсии этиодированного масла у животных первой группы или поливинилового спирта (частицы размером от 500 до 700 мкм) — у второй [23]. Животным контрольной группы вводили физиологический раствор после селективной катетеризации левой желудочной артерии. Пиковое снижение уровня грелина в плазме крови произошло на 3-й неделе у особей обеих групп. Затем уровни грелина компенсаторно повышались до исходного уровня к 6-й или 7-й неделе. У животных группы со склерозантами наблюдалось значительное снижение массы тела, причем пик снижения отмечался на 2-й или 3-й неделе (табл. 1).

Таблица 1. Изменение массы тела и уровня грелина после эмболизации левой желудочной артерии в экспериментах на животных моделях

Примечание. Здесь и в табл. 2: ЭЛЖА — эмболизация левой желудочной артерии; ПВС — поливиниловый спирт.

Ретроспективный обзор, в котором сравнивались результаты оперативного вмешательства у 19 пациентов, перенесших ЭЛЖА, и у 28 — перенесших эмболизацию отдельных ветвей артерий по поводу желудочно-кишечного кровотечения, выявил статистически значимое снижение массы тела в течение первых 3 мес после выполнения процедуры у пациентов группы ЭЛЖА по сравнению с контрольной группой [24]. Через 13,6 мес после процедуры статистически значимой разницы между группами не было.

На ежегодном собрании Американского колледжа кардиологов в 2013 г. N. Kipshidze и соавт. представили результаты первого проспективного исследования, включившего данные 5 пациентов, которые перенесли ЭЛЖА с целью лечения ожирения [25]. В этом исследовании у пациентов снизилась масса тела в среднем на 20 кг в течение 6 мес после процедуры. Однако уровни грелина, которые первоначально снизились до 36% ниже исходного через 3 мес после ЭЛЖА, имели тенденцию к росту к концу 6-месячного наблюдения (до 18% ниже исходного).

Снижение массы тела после ЭЛЖА отмечено и в проспективном исследовании, выполненном K. Anton и соавт. [26].

Проведен ретроспективный анализ данных у пациентов, перенесших артериальную эмболизацию по поводу острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ через 1, 4, 8 и 12 мес после процедуры в период с января 2002 г. по январь 2014 г.

Критерии исключения: возраст до 18 лет и документально подтвержденный анамнез злокачественных новообразований. В группе ЭЛЖА отмечено статистически значимо большее снижение ИМТ по сравнению с контрольной группой [27]. Результаты последних клинических исследований обобщены в табл. 2 [24—30].

Таблица 2. Изменение массы тела у пациентов после эмболизации левой желудочной артерии

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

В 2019 г. проведен систематический обзор и метаанализ 6 нерандомизированных проспективных клинических исследований, посвященных оценке безопасности и эффективности ЭЛЖА как метода лечения ожирения [31]. В анализ вошли данные 47 пациентов с избыточной массой тела или ожирением, за которыми наблюдали в среднем в течение 12 мес. Показано, что после процедуры произошло статистически значимое снижение массы тела на 8,1±1,5% от исходной, что соответствует в абсолютных значениях –8,85 кг±1,24 кг (p<0,001). Эти показатели превосходят результаты, типичные для программ по изменению образа жизни, но уступают хирургическим методам, таким как шунтирование желудка. Анализ данных выявил связь мужского пола с более выраженным снижением массы тела (β=11,36±5,79; p=0,049). Возраст, исходный ИМТ, а также уровни гормонов грелина и лептина не оказали существенного влияния на результат [31].

Примечательно, что в российских когортах также проводятся клинические исследования по изучению влияния ЭЛЖА на метаболическое здоровье. В 2025 г. опубликованы результаты проспективного исследования с участием 54 пациентов с ожирением II и III степени, которые разделены на две группы. Пациентам группы вмешательства (n=24) проведена ЭЛЖА, лицам контрольной группы назначена гипокалорийная модель питания. Показано снижение массы тела на 20,4% (преимущественно за счет жировой массы тела) за 6 мес у пациентов группы метаболической хирургии, что сопровождалось улучшением параметров углеводного и жирового видов обмена, снижением уровней артериального давления и C-реактивного белка [32].

Таким образом, ЭЛЖА способствует тонкому изменению метаболизма на гормональном уровне, оказывая влияние на пищевое поведение и углеводный обмен.

Наиболее частым побочным эффектом являются транзиторные поверхностные язвы слизистой оболочки желудка, которые регистрировались у некоторых пациентов. Серьезные осложнения выявлялись редко: в 1 случае развились тяжелый панкреатит, инфаркт селезенки и перфорация желудка, в связи с этим потребовалась длительная госпитализация. Некоторые менее тяжелые осложнения включали субклинический панкреатит и гематомы в месте пункции. Авторы подчеркивают, что стандартизация протоколов ЭЛЖА (например, использование микрочастиц определенного размера, контроль объема эмболизирующего материала) может помочь снизить риск развития осложнений [30, 31].

Транзиторные осложнения, такие как тошнота, рвота и боль в эпигастральной области, являются наиболее частыми нежелательными явлениями после ЭЛЖА. Они обычно возникают сразу после процедуры и купируются симптоматической терапией.

В исследовании GET LEAN у 3 из 4 пациентов наблюдались легкая тошнота и периодическая рвота, которые купированы ондансетроном (4 мг внутривенно) и прохлорперазином (25 мг ректально). Все пациенты смогли начать прием жидкости через 4 ч после процедуры, а твердой пищи — через 12 ч [32]. В исследовании BEAT Obesity пациентам с тошнотой и болью в эпигастрии проводилась поддерживающая терапия, все участники были выписаны домой через 24—48 ч после процедуры [29]. Поверхностные язвы слизистой оболочки желудка — одно из наиболее распространенных осложнений после ЭЛЖА. Они обычно выявляются при эндоскопии и регрессируют на фоне терапии ингибиторами протонной помпы и сукральфатом [32].

В систематическом обзоре N. Hafezi-Nejad и соавт. поверхностные язвы желудка отмечены у 13 (27,7%) из 47 пациентов, что подтверждает их высокую распространенность после ЭЛЖА [31].

Панкреатит и ишемические осложнения, такие как инфаркт селезенки, являются редкими, но серьезными побочными эффектами, связанными с нецелевой эмболизацией или рефлюксом эмболизационного материала. В исследовании BEAT Obesity у 1 пациента зафиксирован субклинический панкреатит, проявлявшийся временным повышением уровня липазы. Пациент получал симптоматическую терапию и выписан через 48 ч [29].

Эмболизация левой желудочной артерии представляет собой перспективный метод метаболической хирургии, обеспечивающий снижение массы тела и модуляцию гормонального фона. Важными направлениями будущих исследований являются стандартизация протоколов эмболизации, а также изучение влияния эмболизации левой желудочной артерии на сопутствующие метаболические нарушения, например сахарный диабет 2 типа. Ключевыми преимуществами эмболизации левой желудочной артерии являются ее минимальная инвазивность, короткий период восстановления и низкий риск развития серьезных осложнений. Ряд экспертов считают, что транскатетерная эмболизация может заполнить существующий пробел в лечении ожирения, если недостаточно эффективна или противопоказана современная медикаментозная терапия, а также при подготовке к полноценной бариатрической операции или отказе от нее. Кроме этого, с позиций экономики эмболизация левой желудочной артерии открывает возможности удовлетворить потребности в эффективном лечении ожирения. Для подтверждения долгосрочной эффективности и безопасности метода эмболизации левой желудочной артерии, а также его преимуществ в различных клинических группах необходимы крупные многоцентровые исследования с длительным периодом наблюдения.

Вклад авторов: концепция исследования — Драпкина О.М.; сбор и обработка информации — Елиашевич С.О., Нуньес Араухо Д.Д.; написание текста — Елиашевич С.О., Нуньес Араухо Д.Д., Васильев Д.К.; редактирование текста — Драпкина О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Drapkina O.M., researching and analysis — Eliashevich S.O., Nunes Araukho D.D.; text writing — Eliashevich S.O., Nunes Araukho D.D., Vasiliev D.K.; scientific editing — Drapkina O.M.