Возможности применения теста с шестиминутной ходьбой у пациентов с фибрилляцией предсердий

Впервые тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) предложен в 1963 г. в качестве простого в выполнении и объективного способа получения информации о функциональных возможностях пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [1]. В 2002 г. он включен в рекомендации Американского торакального общества, а в 2014 г. — Европейского респираторного общества [2].

Этот метод исследования широко применяется в связи с простотой проведения и воспроизводимостью результатов, так как предоставляет суммарную картину кардиопульмональной и мышечно-скелетной реакции на физическую нагрузку (ФН) [3]. Для выполнения ТШХ не требуется специальной подготовки медицинского персонала. Необходимый инструментарий имеется в кабинете врачей — терапевта, пульмонолога или кардиолога. Этот тест является относительно безопасным и хорошо переносится большинством больных при условии правильного выполнения.

Основной целью проведения ТШХ является оценка физической работоспособности (ФРС) и эффективности лечения пациентов с легочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, ТШХ широко используется у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [4]. Другие состояния, при которых он может быть полезен, включают идиопатический легочный фиброз, муковисцидоз и саркоидоз [5], болезнь Паркинсона [6], рассеянный склероз [7], состояние после тотальной артропластики коленного сустава [8].

Цель исследования — провести анализ данных литературы о возможности применения теста с ТШХ у больных с разными формами фибрилляции предсердий, в том числе после хирургического лечения нарушений ритма сердца.

Поиск публикаций на русском и английском языках проведен в базах данных MEDLINE/PubMed, Scopus, Cochrane Library, PEDro, eLibrary и Google Scholar. Поиск осуществлялся по ключевым словам: «тест с шестиминутной ходьбой», ТШХ, «фибрилляция предсердий», «физическая работоспособность», «физические тренировки», «радиочастотная абляция», «six-minute walk test (6MWT)», «atrial fibrillation (AF)», «physical performance», «physical training», «radiofrequency ablation», «rehabilitation». При подготовке обзора литературы рассматривались только статьи, имеющие в доступе полный текст. Поиск ограничен исследованиями с участием лиц обоих полов старше 18 лет любой этнической группы и составил 30 лет, но предпочтения отдавались современным источникам.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ТШХ получил широкое применение. Он используется в рамках реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца, после кардиохирургических вмешательств с целью выбора программы физических тренировок (ФТ), у больных с хронической сердечной недостаточностью для определения динамики развития заболевания и оценки эффективности лечения [9—12]. Кроме того, ТШХ применяется для оценки тактики лечения у пациентов с заболеваниями периферических артерий [13].

Опубликованы научные работы, целью которых являлась оценка прогностической функции ТШХ. Так, например, представлен субанализ немецкого проспективного многоцентрового регистра транскатетерных вмешательств на митральном клапане (TRAMI) [14]. Из основной когорты пациентов 326 человек выполнили ТШХ перед оперативным лечением. В дальнейшем они были распределены на 2 группы в зависимости от расстояния, которое прошли за 6 мин (с использованием медианы <200 м — группа 1 и ≥200 м — группа 2). Результаты не показали различий в отношении эффективности лечения (97 и 96% соответственно, p=0,71) и 30-дневной смертности (3 и 4% соответственно, p=0,96). Через 1 год у пациентов с исходной дистанцией при ТШХ (ДТШХ) <200 м наблюдалась более высокая смертность от всех причин (26%) по сравнению с пациентами с ДТШХ ≥200 м (14%, p=0,013).

В проспективном наблюдательном исследовании 149 пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана, выявленным по результатам эхокардиографии, выполнили ТШХ [15]. Конечной точкой в исследовании была смерть от любых причин или госпитализация из-за сердечной недостаточности. Однофакторный анализ показал связь между результатами ТШХ и конечной точкой (p<0,001). После поправки на наличие симптомов, фракцию выброса левого желудочка, площадь аортального клапана, индекс коморбидности Чарлсона и наличие анемии выявлено, что ДТШХ является независимым предиктором развития конечной точки (скорректированное ОШ 0,63; 95% ДИ от 0,45 до 0,89; p=0,010). Частота наступления комбинированной конечной точки составила 12 случаев на 100 пациенто-лет у пациентов с ДТШХ >331 м по сравнению с 86 случаями на 100 пациенто-лет у пациентов с ДТШХ ≤331 м.

C. Schubert и соавт. сопоставили показатели ежедневной физической активности (ФА), зафиксированные с помощью фитнес-трекеров, и результаты ТШХ пациентов с митральным и аортальным пороками сердца [16]. Показатель продолжительности ФА умеренной интенсивности положительно коррелировал с ДТШХ (R2=0,059, p=0,012). Не было корреляции между суммарной продолжительностью ФА легкой и умеренной интенсивности и ДТШХ (R2=0,005, p=0,472). Время, которое пациенты проводили, выполняя ФА умеренной интенсивности, было предиктором достижения расчетной ДТШХ относительно пола, возраста и индекса массы тела (p<0,001; R2=0,48).

Вопрос применения ТШХ у больных с аритмией в настоящее время остается актуальным. Данный метод может быть использован с целью изучения эффективности приема β-адреноблокаторов для урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и при ФН в рамках терапевтической стратегии «частота- контроль» у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) [17]. Следует отметить, что некоторым ограничением для анализа контроля ЧСС по результатам ТШХ является то, что пациенты могут сами контролировать собственную скорость передвижения во время выполнения ТШХ, а разница в интенсивности ходьбы в течение 6 мин может оказывать влияние не только на величину ЧСС, но и на общую величину пройденного расстояния [18]. У пациентов с ФП, особенно при наличии тахиаритмической формы с ЧСС покоя >90 уд/мин, имеют место чрезмерное увеличение ЧСС во время выполнения ТШХ и замедленное ее восстановление после окончания теста [19].

К основным задачам проведения ТШХ относятся оценка толерантности к ФН и определение ФРС пациента. Многие больные с симптомными пароксизмами ФП отмечают диспноэ при ФА, у 25% из них имеет место снижение толерантности к ФН. Непереносимость ФН у пациентов с ФП ограничивает их участие в повседневной деятельности, что является одним из основных предикторов снижения уровня качества жизни [20, 21]. На функциональные нарушения у пациентов с ФП, снижение толерантности к ФН, ухудшение качества жизни может указывать ДТШХ <450 м [22].

Целью исследования J. Jaber и соавт. являлось выявление корреляции между ФРС, ЧСС и индексом ее вариабельности во время ТШХ у пациентов с ФП [18]. Приняли участие 85 пациентов мужского пола с постоянной формой ФП, которые были разделены на группу с ЧСС >110 уд/мин и группу с ЧСС ≤110 уд/мин. В качестве одного из методов обследования выбран ТШХ. Не получены статистически значимые различия в показателях ФРС и ДТШХ между группами пациентов, что согласуется с данными исследования AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) [23]. Это объясняется, вероятно, тем, что во время проведения ТШХ пациент сам определяет скорость своей ходьбы, и это оказывает влияние на интенсивность выполненной работы, ЧСС во время теста и значение общего расстояния, пройденного за 6 мин.

Применение ТШХ позволяет оценивать ФРС и эффективность лечения у пациентов с сочетанной кардиологической патологией. Так, Д.Ф. Ардус и соавт. проводили ТШХ в рамках обследования 40 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (фракция выброса <50%) и ФП после хирургического лечения нарушения ритма сердца (криочастотной и радиочастотной абляции — РЧА) [24]. Тест с ФН проводили исходно и через 12 мес. Через 12 мес наблюдения у пациентов выявлены статистически значимое увеличение ДТШХ (p=0,0001) по сравнению с исходными значениями и отсутствие статистически значимой разницы между группами.

В исследовании L. Ding и соавт. изучали взаимосвязь показателей эхокардиографии и ТШХ [25]. У пациентов группы с ФП (n=21) были ниже показатели сердечного выброса по сравнению с контрольной группой (n=28). Не было разницы в значениях фракции выброса левого желудочка между двумя группами пациентов (62,67±7,62 и 63,93±5,03% соответственно, p=0,470). По результатам выявлена прямая корреляция между величиной сердечного выброса (R=0,494, p=0,023), показателями работы левого желудочка (R=0,615, p=0,003), ударного объема (R=0,633, p=0,002) и величиной ДТШХ. Однако какой-либо связи значений фракции выброса левого желудочка с результатами ТШХ не обнаружено.

В настоящее время активно распространяются рекомендации по включению пациентов с ФП, перенесших РЧА устьев легочных вен, в программы кардиологической реабилитации, в рамках которых используются ФТ. В свою очередь для контроля их эффективности и коррекции программы применяются тесты с ФН, в том числе ТШХ [26].

Так, метаанализ, проведенный Y. Kurasawa и соавт., показал, что после участия в программе кардиологической реабилитации у пациентов с ФП после РЧА имело место улучшение показателей ФРС по результатам ТШХ, что соответствовало изменениям пикового потребления кислорода (пик VO2, MD=2,53 (0,78—4,28); ТШХ, MD=38,81 (0,65—76,97)) [27].

A. Joensen и соавт. сравнивали показатели ФРС, полученные в ходе выполнения ТШХ, у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП. Пациенты разделены на 2 группы: группу лиц, принимавших участие в программе ФТ, и контрольную. Проводили ТШХ на следующих этапах: при включении в исследование, через 3 и 6 мес [28]. Исходно средние показатели пройденного во время ТШХ расстояния были сопоставимы у пациентов, принимавших участие в программе реабилитации, включавшей ФТ, и у лиц группы контроля. Небольшое улучшение наблюдалось в обеих группах через 6 мес по сравнению с исходным значением, но статистически значимой разницы между группами не было.

В рандомизированном исследовании, посвященном реабилитации пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП после катетерной абляции, S. Risom и соавт. оценивали показатели ФРС, в том числе по результатам выполнения ТШХ, однако статистически значимого улучшения в группе тренировавшихся больных по сравнению с контрольной группой не было [29]. В другом исследовании, напротив, обнаружено улучшение результатов ТШХ как у пациентов с пароксизмальной ФП, так и у лиц контрольной группы. Авторы объясняют это тем, что всем пациентам, принимавшим участие в данном исследовании, рекомендовано увеличение ФА [30].

В метаанализе Y. Zhang и соавт. проанализированы результаты исследований, в процессе проведения которых изучались изменения показателей выполнения ТШХ под воздействием ФТ. Исследования были гетерогенными, но результаты свидетельствовали о том, что показатели у тренировавшихся пациентов были значительно лучше, чем у лиц контрольной группы (MD=34,42, 95% ДИ от 3,20 до 65,63, Z=2,16, p=0,03) [31].

В исследовании M. Mills и соавт. пациентам с симптоматической ФП было предложено принять участие в 6-недельной программе физической кардиореабилитации [32]. Перед началом программы пациенты проходили обследование, включавшее ТШХ. Лица, включенные в контрольную группу, исходно преодолевали меньшее расстояние за 6 мин, чем пациенты, включенные в программу ФТ (318,8±27,2 и 389,5±12,2 м, p<0,01). После завершения программы ФТ отмечено увеличение на 15% расстояния, пройденного пациентами при ТШХ (389,5±12,2 и 447,9±14,1 м, p<0,0001).

У пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с фибрилляцией предсердий, тест с 6-минутной ходьбой представляет собой доступный и простой в выполнении метод, применяемый для объективной оценки физической работоспособности, динамики лечения, выбора индивидуальной программы физической реабилитации. Относительная безопасность и объективность результатов, простота выполнения и хорошая переносимость позволяют применять тест с 6-минутной ходьбой у коморбидных пациентов с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом. Однако есть определенные факторы, например возраст, мотивация пациента на прохождение теста, которые оказывают непосредственное влияние на результаты тестирования [33]. Большинство публикаций, в которых упоминается проведение теста с 6-минутной ходьбой у больных с фибрилляцией предсердий, посвящено программам физических тренировок или оценке эффективности той или иной стратегии лечения. В основном описываются такие показатели, как дистанция, пройденная во время теста, и частота сердечных сокращений после теста. Этот тест может быть использован не только для оценки эффективности терапии, но и для подбора индивидуальной программы физической реабилитации. В настоящее время сохраняется актуальность проведения дальнейших клинических исследований, направленных на изучение возможности применения теста, диагностической и прогностической его значимости, сопоставления его результатов с другими инструментальными методами исследования у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий, в том числе после оперативного лечения нарушений ритма сердца. Учитывая простоту выполнения как для пациента, так и для персонала медицинских учреждений, относительную безопасность, тест с 6-минутной ходьбой можно выполнять в стационарных и амбулаторных условиях в рамках программы физической реабилитации.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.