Введение
Важность эффективных навыков коммуникации специалистов, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, неоднократно продемонстрирована в исследованиях [1, 2]. Навыки коммуникации облегчают труд медицинских работников, позволяя узнавать важные жалобы или детали анамнеза пациента, выстраивать доверительные отношения для проведения диагностики и курса лечения, для обучения пациента управлению своим заболеванием. Профессионально выбранная стратегия общения формирует у пациентов уверенность в том, что врачу известны все необходимые детали развития и течения заболевания, что он принял их во внимание и сможет доступно и детально разъяснить этиологию развития нарушений здоровья, способы модификации причинных факторов и дальнейшие пути профилактических мероприятий. Стиль общения врача влияет также на приверженность пациентов лечению, что косвенно сказывается и на исходах, и на прогнозе заболевания [3, 4].
Обучение коммуникативным навыкам представляется важным при оказании экстренной медицинской и паллиативной помощи, что связано с высоким уровнем стресса как у пациента, так и у врача, вынужденного проводить беседу на «трудную» тему. Обучение врачей базовым навыкам коммуникации демонстрирует в исследованиях повышение уверенности при общении с членами семей тяжелобольных пациентов [5].
Сложные в коммуникации пациенты чаще встречаются в государственных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях [6]. В исследованиях показано, что проявление эмпатии и правильная интерпретация вербальных и невербальных сигналов пациента коррелируют с уровнем их удовлетворенности медицинской консультацией, с благоприятными исходами и прогнозом заболевания [7]. Врач-терапевт участковый (врач общей практики) является специалистом «первого контакта», от него зависит маршрутизация пациента, его эмоциональный, психологический и социальный комфорт. Следовательно, чем больше эмпатии проявит врач, тем проще будет диагностировать болезни и проводить лечебные мероприятия [8].
Известно, что в медицине один из самых высоких уровней эмоционального выгорания, при этом в исследованиях показано, что чем более высокий уровень эмпатии (особенно когнитивной эмпатии) демонстрирует медицинский работник, тем ниже вероятность развития этого синдрома [9].
В настоящее время с целью унификации общения в медицине во время приема во всем мире активно применяется Калгари-Кембриждское руководство проведения медицинской консультации. Его образовательная ценность бесспорна, а вот практическое применение весьма дискутабельно [10]. Ранее мы провели анкетирование с целью оценки удовлетворенности врача и пациента качеством проведенной консультации. В результате исследования выявлены проблемы при коммуникации и неудовлетворенность ею как со стороны персонала, так и со стороны пациента, а также расхождение в оценках одних и тех же составляющих медицинской консультации [11].
Цель исследования — изучить влияние коммуникативной модели, разработанной авторами, на уровень удовлетворенности врача и пациента медицинской консультацией; выявить наиболее проблемные точки взаимодействия для анализа и дальнейшего совершенствования.
Материалы и методы
С июля по сентябрь 2023 г. проведен первый этап анкетирования. Удовлетворенность проведенной медицинской консультацией оценивали на основании анализа анкет, заполненных в ГБУЗ Московской области «Котельниковская городская поликлиника». Анкеты утверждены этическим комитетом по экспертизе социологических исследований в сфере общественного здравоохранения (протокол № 3 от 20.12.2022) и внедрены распоряжением главного врача ГБУЗ МО «Котельниковская городская поликлиника» от 08 июня 2023 г.
В пилотном проекте участвовали сотрудники филиала поликлиники, в котором работают 8 врачей-терапевтов участковых и 2 врача общей практики (семейных врача). Стаж работы по специальности не учитывался. Заполнить формы анонимно предлагалось путем сплошной выборки врачам и пациентам сразу после завершения приема.
Критерии включения: факт первичного или повторного приема в день анкетирования и добровольное информированное согласие на участие в исследовании, которое получено в письменной форме.
Факт первичного или повторного приема не фиксировали. Заполнено 160 анкет: 80 анкет для врачей и 80 анкет для пациентов. Дополнительные параметры первого этапа анкетирования и модели анкет опубликованы ранее [11].
В октябре 2023 г. для врачей-терапевтов участковых и врачей общей практики государственной поликлиники организованы 4 тренинга 1 раз в неделю, ориентированные на развитие коммуникативных навыков, проводимые на протяжении 3 часов приглашенным тьютером-волонтером из образовательной организации. В основе обучения лежала авторская коммуникативная модель, разработанная совместно с сотрудниками кафедры клинического моделирования и мануальных навыков МНОЦ МГУ. Проведение медицинской консультации в соответствии с опорными пунктами этой модели, представляющей собой блок-схему, позволяет врачу вести прием последовательно, используя персонифицированный подход и дополняя взаимодействие с пациентом рекомендованными невербальными сигналами.
С ноября 2023 г. по апрель 2024 г. проведен второй этап анкетирования. Анкету после завершения медицинской консультации путем сплошной выборки заполняли респонденты, включенные в исследование.
Критерии включения: согласие врача/пациента; факт прохождения врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики тренинга; возможность заполнения анкеты сразу после первичного или повторного амбулаторного приема.
Критерии исключения: отсутствие приема в день заполнения, отказ от участия в исследовании.
На втором этапе заполнено 160 анкетных форм: 80 анкет — врачами-терапевтами участковыми/врачами общей практики и 80 анкет — пациентами. Отказов от участия в исследовании ни на одном из этапов не было.
Статистический анализ. Все заполненные анкеты обработаны в программе SPSS Statistics 21.0. При анализе использованы медиана и межквартильный размах, среднее и стандартное отклонение. Сравнение групп по возрасту проведено с применением критерия Стьюдента, по полу —критерия хи-квадрат (χ2). Уровень p<0,05 считался статистически значимым.
Результаты
Проанкетировано 56 мужчин (35%) и 104 женщины (65%), из которых большее количество было в возрасте 45—59 лет (60 человек, 37,5% участников) 60 лет и старше (62 человека, 38,8% участников) (таблица).
Половозрастная характеристика респондентов, баллы
| Возрастная группа, лет | Мужчины, n (%) | Женщины, n (%) |
| 18—25 | 14 (8,8) | 6 (3,8) |
| 26—44 | 4 (2,5) | 14 (8,7) |
| 45—59 | 16 (10,0) | 44 (27,5) |
| 60 лет и старше | 22 (13,7) | 40 (25,0) |
До обучения врачей низкие оценки были по трем параметрам: возможность обсуждения сомнений и страхов пациента — 2 балла из 10 (1; 4), логика и структурность получившихся диалогов — 3 балла из 10 (1; 5), завершение консультации и подведение итога врачебного приема (2 балла из 10 (1; 4) (рис. 1). Данные полностью подтвердили результаты предыдущего исследования [11].
Рис. 1. Сравнительная диаграмма ответов врачей до и после коммуникативного тренинга.
Здесь и на рис. 2—4: * — p<0,05.
После тренинга выявлено повышение оценок врачами проведенной медицинской консультации по показателям, имевшим наиболее низкие оценки до тренинга: подведение итогов консультации оценено в 7 баллов (6; 10), ход и структурность диалогов — 7 баллов (6; 10), обсуждение сомнений и страхов пациентов — 3 балла (2; 4). Два параметра, изначально оцениваемые врачами на высоком уровне, не изменились: установление контакта с пациентом (9 баллов из 10) и определение причины обращения (10 баллов из 10) (см. рис. 1).
Результаты анкетирования пациентов показали низкую балльную оценку в вопросах (максимальная оценка — 10 баллов): обсуждение сомнений, страхов и ожиданий — 2 балла (1; 3); логика и структурность получившихся диалогов — 4 балла (2; 6); ощущение завершенности разговора и подведение итогов консультации — 3 балла (1; 5) (рис. 2). Данные корреспондируются с полученными в предыдущем исследовании [11].
Рис. 2. Сравнительная диаграмма ответов пациентов до и после коммуникативного тренинга врачей.
После прохождения врачами обучения пациенты в процессе анкетирования стали более высоко оценивать некоторые пункты анкетных форм: возможность обсуждения сомнений и страхов возросла до 4 баллов (3; 5), логика и структурность диалога — 6 баллов (4; 7), подведение итогов консультации — 7 баллов (4; 9) (см. рис. 2).
Сравнение оценок консультации, выставленных врачами и пациентами до и после тренинга, показало, что своевременность начала приема оценена в 5 баллов, возможность обсуждения сомнений и страхов в 2 балла (рис. 3).
Рис. 3. Сравнительная диаграмма ответов врачей и пациентов до тренинга (показаны различающиеся оценки в баллах).
После пройденного обучения различия в средней оценке между врачами и пациентами сохранились в пунктах достижения комплаенса и в оценке структурности/логичности диалогов (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительная диаграмма ответов врачей и пациентов после тренинга (показаны различающиеся оценки в баллах).
Динамика оценки остальных параметров различалась (см. рис. 1, 2), однако итоговый средний балл по каждому пункту в двух группах оказалась идентичной.
Обсуждение
Нами проведена оценка изменения удовлетворенности пациента и врача проведенной медицинской консультацией после прохождения врачебным персоналом обучения коммуникативным навыкам. Результаты демонстрируют положительную динамику показателей, выражающуюся в изменении оценок почти по всем пунктам анкеты как среди врачей, так и пациентов. Интересным представляется не только сам факт изменений количества баллов, но и выравнивания оценок идентичных пунктов между этими группами.
Наиболее существенные, на наш взгляд, изменения коснулись следующих аспектов консультативного приема: увеличение средней оценки в баллах, отражающей своевременное начало приема пациента врачом (с 5 до 7 баллов). На практике это означало, что применение модели коммуникации позволяет врачу проводить консультацию за более короткое время, чем раньше. В сочетании с положительной динамикой остальных параметров можно уверенно сказать, что изначальные тревоги врачей относительно необходимости укладываться в определенные временные рамки и трудностей в связи с этим использовать выстроенный коммуникативный акт оказались беспочвенными.
Похожие исследования демонстрировали сокращение времени приема после коммуникативных тренингов. E. Iversen и соавт. (2021) проанализировали изменения в медицинских консультациях при сравнении данных до и после прохождения персоналом коммуникативного обучения. Время приема сократилось на 1 минуту и возрос уровень эмпатии. При анализе аудиозаписей отмечено снижение в речи медицинского работника доли профессиональных терминов и специфических слов, которые для пациента не несут функциональной нагрузки и зачастую требуют разъяснений [12]. В исследовании S.B. Tavakoly Sany и соавт. (2020) у пациентов с гипертонической болезнью продемонстрировано большее вовлечение в контроль уровня артериального давления, повышение эффективности лечения и комплаентности пациентов после приема у врача, применяющего навыки медицинской коммуникации, аналогичные результаты получены российскими учеными [13, 14].
В нашем исследовании отмечено, что врачи изначально более высоко оценивали свои разъяснения пациенту особенностей его заболевания/состояния и степень повышения его вовлеченности, что подтверждает существование «профессионального барьера», из-за которого у медицинского работника создается ложное впечатление о доступности преподносимой им информации.
При оценке применения невербальных сигналов врачи ставили 8 баллов после проведения тренинга (6 баллов до тренинга). Приводимые результаты согласуются с международными данными [15]. Возможность обсуждения информации, сформированной в результате консультации, определение плана лечения после проведенного обучения врачей привело к росту средней оценки с 7 до 10 баллов в группе врачей, с 6 до 9 баллов в группе пациентов. Аналогичная динамика продемонстрирована в статье E.D. Iversen и соавт. (2021), которые сообщают итоги проверки до прохождения врачами тренинга по коммуникации, говорящие об отсутствии понимания информации, полученной пациентом [12]. Другие авторы подчеркивают проблему избыточного применения медицинскими работниками «профессионального жаргона» [16, 17].
При опросе врачей в ходе нашего исследования не удалось выявить изменений в пунктах, оценивающих легкость установления контакта с пациентом и точность определения причины обращения пациента. Ведущая жалоба или потребность озвучивалась самим пациентом. Однако после прохождения обучения врачами при повторном опросе пациенты стали оценивать указанные пункты анкеты более высоко. Возможно, к такому результату привели соблюдение врачом тайминга расписания, использование лаконичных формулировок приветствия, вопросов и ответов в инициативной части приема, что позволило сэкономить время для дополнительной информации или разъяснений, на основании которых пациент сделал вывод о возрастании внимания врача к базовой потребности пациента.
Пункт анкеты с обсуждением сомнений, страхов и ожиданий пациента продемонстрировал наиболее низкую балльную оценку, тем не менее имеющую положительную динамику показателя как у врачей (с 2 до 3 баллов), так и у пациентов (с 2 до 4 баллов). Возможно, изменение восприятия врача пациентом и проводимого приема в целом способствовало более комфортной психологической обстановке и формированию уверенности, что заболевание курируется грамотным и опытным специалистом. Другие исследователи указывают, что медицинский работник мог более критично оценить диалог, полагаясь только на его содержательную часть [15].
Анализ литературы показывает, что никто из исследователей не ставит цель создания универсальной коммуникативной модели; напротив, авторы подчеркивают необходимость гибкого подхода, учитывающего социальные, культуральные, клинические и даже географические особенности групп пациентов [18]. Для России эти особенности представляют особую важность, так как система здравоохранения должна учитывать индивидуальность всех групп граждан, проживающих на территории нашей многонациональной страны и имеющих значительные этнические, религиозные, бытовые и другие отличия [19—21].
Таким образом, можно предположить, что использование коммуникативной модели в пилотной медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, не может решить всех проблем взаимодействия между врачом и пациентом, но позволяет распознать трудности в общении, найти наиболее сложные аспекты коммуникации, превратив их из «проблемы» в «задачу», требующую решения.
Заключение
Полученные результаты исследования демонстрируют обоюдное повышение уровня удовлетворенности медицинской консультацией при следовании медицинским работником рекомендованной модели общения. Это влечет за собой повышение доверия, психологического комфорта и приверженности пациента терапевтической схеме, и, что немаловажно, способствует удовлетворенности врача, снижая перспективы эмоционального выгорания. На основании изучения исследований и опыта работы в практической медицине можно утверждать, что повышение коммуникативных навыков врачей первичного звена позволит повлиять и на качество оказания медицинской помощи. Представляется интересным продолжение исследования в медицинских организациях иной формы собственности и иных условий оказания медицинской помощи, а также на других выборках.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Давидов Д.Р., Шикина И.Б.; сбор и обработка материала — Давидов Д.Р., Москвичева А.С., Шубина Л.Б.; статистическая обработка — Москвичева А.С., Шубина Л.Б.; написание текста — Давидов Д.Р., Москвичева А.С.; научное редактирование — Шикина И.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: the concept and design of the study — Davidov D.R., Shikina I.B.; collection and processing of the material — Davidov D.R., Moskvicheva A.S., Shubina L.B.; statistical processing — Moskvicheva A.S., Shubina L.B.; writing of the text — Davidov D.R., Moskvicheva A.S.; scientific editing — Shikina I.B.