В настоящее время проблема острых риносинуситов (ОРС) является одной из самых актуальных в оториноларингологии, так как это заболевание является одним из самых распространенных недугов человека [4, 5, 7]. В США ежегодно регистрируется 31 млн случаев ОРС. В России за год примерно 10 млн переносят это заболевание, но и эта цифра выглядит заниженной, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы. По данным Национального центра по статистике болезней, в США только на покупку антибиотиков для лечения ОРС тратится около 6 млрд долл в год. Значение ОРС определяется не чрезвычайной распространенностью, особенно в детском возрасте: это заболевание значительно снижает качество жизни и грозит развитием инвалидизирующих, а иногда и летальных осложнений [3, 7].

В 2012 г. вышла в свет новая редакция европейского документа EPOS, в которой предлагается новая классификация острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП). ОРС у взрослых в данном случае определяют как внезапное появление двух или более симптомов, одним из которых является затрудненное носовое дыхание или выделения из носа. Кроме того, пациента могут беспокоить боль или ощущение давления в области лица, снижение или потеря обоняния. Новая классификация выделяет вирусную форму ОРС (common cold, обычная простуда или ОРВИ), острый поствирусный риносинусит (ОПВРС) и острый бактериальный риносинусит (ОБРС). Критериями ОПВРС, согласно определению EPOS 2012, являются: усиление симптомов ОРВИ после 5-го дня заболевания или сохраняющиеся после 10-го дня симптомы прежней интенсивности общей продолжительностью до 12 недель. ОБРС развивается у относительно небольшого процента пациентов (0,5-2%) с ОПВРС. Диагноз ОБРС определяется наличием как минимум трех симптомов: окрашенных выделений в полости носа и выраженной боли в области лица (чаще с одной стороны), а также повышения температуры тела >38 °С. В анализе крови при этом отмечается повышение СОЭ и концентрации С-реактивного белка. Кроме того, для ОБРС довольно характерно двухфазное течение - «две волны» (т. е. ухудшение состояния после исходно более легкой фазы заболевания) [7].

По определению EPOS, ОРС может иметь три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую. Оценка степени тяжести производится по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), когда на 10-сантиметровом отрезке пациента просят поставить отметку, означающую субъективную оценку суммарной выраженности беспокоящих его характерных симптомов. Легкий ОРС соответствует при этом отрезку от 0 до 3 см, среднетяжелый - от 3 до 7 см, тяжелый - от 7 до 10 см.

Лечение ОБРС, по мнению экспертов EPOS 2012, предполагает системное назначение антибиотиков в сочетании с интраназальными кортикостероидами (ИнГКС). При вирусном и поствирусном ОРС терапия может быть ограничена симптоматическими мерами, такими как нестероидные противовоспалительные средства, некоторые фитопрепараты, промывание полости носа изотоническим раствором, назначение деконгестантов и противовоспалительных средств, в первую очередь ИнГКС (рис. 1).

Фузафунгин является бактериостатическим полипептидным антибиотиком местного действия. Спектр его антибактериальной активности распространяется на все грамположительные бактерии, включая Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и другие, а также на некоторые грамотрицательные бактерии (Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis), ряд анаэробных микроорганизмов, Candida albicans и Mycoplasma pneumoniae. Он активен в отношении некоторых бактерий, развивших резистентность к системным антибиотикам, в частности метициллин-резистентных штаммов Staphylococcus aureus [10]. На сегодняшний день отсутствуют сообщения как о прямой, так и о перекрестной устойчивости указанных микроорганизмов к фузафунгину [14]. Кроме того, фузафунгин обладает антиадгезивной активностью по отношению к Haemophilus inflenzae, не оказывая в отношении этого возбудителя прямого антибактериального действия [9].

Помимо прямого антибактериального действия, фузафунгин обладает и противовоспалительными свойствами, что было подтверждено на клеточном и молекулярном уровнях на макрофагах и Т-клетках человека in vitro в ряде экспериментов [2, 9, 10, 12, 13]. Фузафунгин регулирует экспрессию ICAM-1, снижает высвобождение провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1 и IL-6), действуя в основном на посттранскрипционном уровне. Это снижает выработку свободных радикалов нейтрофилами и макрофагами, не влияя на их фагоцитарную активность в отношении бактерий. В свою очередь ингибирование экспрессии молекул клеточной адгезии ICAM-1, которые являются рецепторами для большинства риновирусов, позволяет рассчитывать на эффект фузафунгина при вирусных и поствирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Наличие противовоспалительного эффекта фузафунгина было подтверждено в некоторых исследованиях. A. Ghaem и C. Harpey оценили влияние 10-дневного курса лечения фузафунгином на выраженность аллергического ответа слизистой оболочки в ответ на провокацию аэроаллергеном. Динамика показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) показала, что реакция слизистой оболочки на введение аллергена в полость носа у больных аллергическим ринитом была менее выраженной в том случае, если проводилось лечение фузафунгином [11]. Косвенным подтверждением противовоспалительного и противовирусного эффекта стало более позднее исследование M.P. Schwellnus et al., которое установило, что у бегунов на марафонскую дистанцию после забега симптомы раздражения верхних дыхательных путей и респираторные инфекции возникают существенно реже, если за двое суток до забега они начинают лечение ингаляциями фузафунгина [8].

Исследование В.С.Козлова и соавт. (2007) не только подтвердило эффективность фузафунгина в плане воздействия на клинические проявления острого катарального (фактически поствирусного) риносинусита, но и выявило его положительное влияние на мукоцилиарный транспорт полости носа. В этом исследовании участвовало 50 пациентов, и на фоне лечения фузафунгином у всех пациентов основной группы к 7-му дню лечения отмечалось уменьшение выраженности симптомов синусита и нормализация эндоскопической картины, в то время как в контрольной группе эти показатели оставались довольно высокими. Аналогичная тенденция отмечена и в отношении дыхательной функции, где существенное улучшение носового дыхания отмечалось у получавших ингаляции фузафунгина пациентов уже к 4-му дню, в то время как в контрольной - только к 7-му. При изучении функционального состояния слизистой оболочки полости носа было выявлено существенное угнетение транспортной функции мерцательного эпителия у всех больных ОРС, которая, однако, значительно быстрее восстанавливалась у пациентов основной группы, получавшей лечение фузафунгином. К окончанию лечения в основной группе отмечалась более выраженная динамика сахаринового времени по сравнению с исходными показателями, чем в группе контроля. При измерении частоты биения ресничек показатель двигательной активности цилиарного аппарата, который в норме колеблется в пределах от 6 Гц до 8 Гц, был низким и составлял в основной группе при измерении на средней носовой раковине 2,8±0,3 Гц, а в группе контроля - 2,7±0,4 Гц. К 4-му дню показатель двигательной активности цилиарного аппарата у пациентов, получавших ингаляции фузафунгина, составил 4,7±0,3 Гц, в контрольной группе - 3.2±0,3 Гц, а к 7-м суткам среднее значение этого показателя в основной группе увеличилось еще в два раза, в группе контроля такой динамики не отмечалось [1].

В 2005 г. V.J. Lund et al. опубликовали результаты пулового анализа трех рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности фузафунгина в лечении так называемого «острого ринофарингита» (т. е. то, что в последней редакции EPOS эксперты называют "common cold", или вирусный риносинусит). Эти исследования проводились в трех европейских странах (Великобритании, Франции и Голландии) и включали в целом 532 пациента. Авторам удалось убедительно доказать эффективность фузафунгина в лечении острых респираторных инфекций. К 4-му дню лечения достоверный регресс клинической симптоматики в группе, получавшей ингаляции фузафунгина, был отмечен у 61,5±2,9% больных, а в контрольной, получавшей плацебо, - только у 46,8±3,1% (p = 0,009). В том случае, если лечение было начато на ранней стадии, т. е. в первые сутки после манифестации симптомов заболевания, процент пациентов, отметивших существенное улучшение, среди принимавших фузафунгин составил 65,9±4,1%, а в группах, получавших плацебо, - лишь 38,3±4,0% (р = 0,022) с коэффициентом превосходства 3,08 в пользу фузафунгина (р = 0,033). Авторы сделали закономерный вывод о том, что ингаляции фузафунгина эффективны в лечении острых вирусных инфекций верхних дыхательных путей благодаря своему двойному бактериостатическому и противовоспалительному действию [6].

Проведенный во Франции анализ назначений врачей общей практики показал, что использование фузафунгина при острых инфекциях верхних дыхательных путей позволило добиться того, чего не смогли сделать многие обучающие программы, а именно, значительного сокращения назначения системных антибиотиков и противовоспалительных препаратов при этих банальных заболеваниях [10].

Все приведенные выше данные, свидетельствующие о противовоспалительном и противовирусном свойствах фузафунгина, побудили нас исследовать эффективность этого препарата в лечении нетяжелых форм ОРС, т.е. «новых» (в соответствии с последней редакцией EPOS) форм - так называемых вирусного и поствирусного риносинусита.

Пациенты и методы исследования. В исследование были включены 39 пациентов: 33 женщины и 6 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет, наблюдавшихся в клинико-диагностическом отделении УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с октября по май 2013 г. Средний возраст пациентов составил 32,3±13,3 года. В исследовании участвовали способные к адекватному сотрудничеству взрослые пациенты с давностью симптомов ОРС не более 3 дней; не получавшие в последние две недели лечения антибиотиками, секрето/муколитиками и антигистаминными препаратами. Диагноз ОРС легкой или средней степени тяжести устанавливали на основании ВАШ выраженности типичных симптомов, анамнеза и данных стандартного оториноларингологического обследования.

Критериями исключения были: отсутствие согласия на участие в исследовании, возраст до 18 лет; тяжесть заболевания или наличие осложнений, требующие соответствующей лечебной тактики (в том числе назначения антибиотиков), гнойные выделения из носа; предшествующие хирургические вмешательства в полости носа, наличие в анамнезе хронических заболеваний носа и ОНП; наличие аллергии к одному из компонентов используемого в исследовании лекарственного препарата; беременность, кормление грудью; имеющиеся признаки опасного острого инфекционного заболевания; тяжелые соматические заболевания; сопутствующая терапия (кортикостероидами, антибиотиками).

Выраженность каждого из основных симптомов ОРС (заложенность носа, выделения из носа и/или в носоглотку, головная боль, снижение обоняния) оценивалась пациентами субъективно с использованием 10-балльной ВАШ: 0 баллов - жалоба отсутствует; 1-3 балла - жалоба выражена легко; 4-6 баллов - жалоба выражена в средней степени; выше 7 баллов - жалоба сильно выражена. В последнем случае пациент исключался из исследования, так как его состояние оценивалось как тяжелое. Дополнительным симптомом также могла быть сопутствующая боль в горле, выраженность которой оценивалась по той же шкале.

При проведении риноскопического исследования по 3-балльной шкале оценивались следующие изменения: гиперемия слизистой оболочки полости носа: 0 баллов - гиперемия отсутствует, 1 балл - гиперемия слабо выражена, 2 балла - гиперемия средней степени, 3 балла - выраженная гиперемия; отек слизистой оболочки: 0 баллов - отек отсутствует, 1 балл - отек слабо выражен, 2 балла - отек средней степени, 3 балла - выраженный отек; отделяемое в полости носа: 0 баллов - отделяемого в полости носа нет, 1 балл - небольшое количество отделяемого, 2 балла - среднее количество отделяемого, 3 балла - большое количество отделяемого.

Всем пациентам кроме стандартного обследования ЛОР-органов была произведена ПАРМ при помощи прибора SRE 2000 компании "Rhinometrics" (Дания), при этом стандартно измерялись показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС).

После уточнения диагноза и проведения ПАРМ пациенты были случайным образом распределены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 19 человек, в контрольную - 20. Между группами не было статистически достоверных различий по полу (р = 0,088) и возрасту (р = 0,54).

Пациенты контрольной группы получали 0,1% дозированный назальный аэрозоль ксилометазолина (Ксимелин) по 2 дозы в каждую половину носа 3 раза в день в течение 7 дней и промывания обеих половин полости носа изотоническим раствором морской воды (Аквалор-Норм) 5-6 раз в день в течение 10 дней. Пациенты основной группы получали ту же базисную терапию и, кроме того, дозированный аэрозоль фузафунгина (Биопарокс) по 1 дозе в каждую половину носа 4 раза в день в течение 10-12 дней. При наличии сопутствующей боли в горле пациентам основной группы также предлагалось использовать фузафунгин в виде пероральных ингаляций по 2 дозы 4 раза в день.

Все пациенты были обследованы с использованием ПАРМ в исходном состоянии (1-й день) и на 3-4-й день от начала лечения. Заключительное обследование с проведением ПАРМ и риноскопии проводилось на 10-й день и совпадало с окончанием лечения.

Статистическая обработка результатов исследования производилась на компьютерной статистической программе SPSS 9,0 с использованием с использованием парного критерия Стьюдента и критерия Манна - Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Перед началом лечения (визит 0) пациенты основной группы оценивали степень выраженности заложенности носа на 4,16±1,34 балла, выделения из носа - на 4,16±1,42 балла, головную боль - на 3,58±2,22, снижение обоняния - на 2,79±1,99, боль в горле - на 1,79±2,18. При риноскопическом осмотре гиперемия слизистой оболочки оценивалась исследователем в среднем на 2,05±0,78 балла, отек слизистой оболочки - на 2,37±0,50, отделяемое в полости носа - на 2,16±0,60. При проведении ПАРМ СОП составил в среднем 489,14±119,31 см³/с, СС - 0,36±0,16 Па/см³/с.

Пациенты контрольной группы перед началом лечения (визит 0) оценивали степень выраженности заложенности носа на 4,50±1,47 балла (р = 0,55), выделения из носа - на 3,75±2,12 (р = 0,68), головную боль - на 1,25±1,45 (р = 0,001), снижение обоняния - на 2,15±1,60 (р = 0,28), боль в горле - на 0,60±1,31 (р = 0,02). При риноскопическом осмотре гиперемия слизистой оболочки оценивалась исследователем в среднем на 2,40±0,50 балла (р = 0,15), отек слизистой оболочки - на 2,20±0,70 (р = 0,49), отделяемое в полости носа - на 1,90±0,72 (р = 0,23). При проведении ПАРМ СОП составил в среднем 534,51±186,31 см³/с (р = 0,39), СС - 0,29±0,14 Па/см³/с (р = 0,18).

На 3-4 день от начала лечения (визит 1) 38 пациентов из 39 отметили улучшение самочувствия. Одному пациенту из основной группы в качестве дополнительного лечения потребовалось проведение пункции верхнечелюстной пазухи. Еще у одного пациента основной группы возникла реакция на фузафунгин в виде чихания, в связи с чем препарат был отменен, а пациент исключен из исследования. В среднем на этом визите заложенность носа оценивалась пациентами основной группы на 2,53±1,58 балла, выделения из носа - на 2,47±1,39, головная боль - на 1,63±1,54, снижение обоняния - на 1,32±1,42, боль в горле - на 0,95±1,68. При проведении ПАРМ СОП составил в среднем 589,57±139,93 см³/с, СС - 0,28±0,12 Па/см³/с.

Пациенты контрольной группы оценивали заложенность носа на 3,40±1,60 балла (p = 0,13), выделения из носа - на 2,00±1,89 (p = 0,32), головную боль - на 0,75±1,12 (р = 0,04), снижение обоняния - на 1,75±1,77 балла (р = 0,0014), боль в горле - на 0,35±0,67 (р = 0,33). При проведении ПАРМ СОП составил в среднем 606,72±159,92 см³/с (р = 0,46), СС - 0,24±0,03 Па/см³/сек (р = 0,044). К использованию обезболивающих препаратов прибегли три пациента из основной группы и один пациент из группы контроля.

На 10-й день от начала лечения (визит 2, заключительный) заложенность носа оценивалась пациентами основной группы на 0,42±0,61 балла, выделения из носа - на 0,47±0,77, головная боль - на 0,11±0,32, снижение обоняния - на 0,32±0,58, боль в горле - на 0,16±0,50. При риноскопическом осмотре гиперемия слизистой оболочки оценивалась исследователем в среднем на 0,02±0,23 балла, отек слизистой оболочки - на 0,37±0,50, отделяемое в полости носа - на 0,11±0,32. При проведении ПАРМ СОП составил в среднем 671,09±148,06 см³/с, СС - 0,21±0,04 Па/см³/с.

Пациентами контрольной группы заложенность носа оценивалась на 1,20±1,47 балла (р = 0,03) (рис. 2), выделения из носа - на 0,80±1,24 (р = 0,50), головная боль - на 0,15±0,37 (р = 0,68), снижение обоняния - на 0,70±1,13 (р = 0,16), на боль в горле не жаловался ни один пациент (р = 0,025).

Таким образом, по данным нашего исследования, в основной группе на 10-й день терапии (визит 2) средний показатель оценки степени гиперемии был статистически достоверно меньше, чем в контрольной группе. Степень регресса среднего показателя СС полости носа, по данным ПАРМ, на визите 1 (3-4-й день) и на визите 2 в основной группе была статистически более выраженной, чем в группе контроля. Это говорит о том, что носовое дыхание у получавших фузафунгин восстанавливалось быстрее. Степень уменьшения боли в горле в основной группе на визите 2 была достоверно более выраженной, чем в контрольной. Прирост показателя оценки обоняния на визите 1 в основной группе был статистически достоверно лучше, чем в группе контроля. Этот факт особенно важен, так как выраженность гипосмии является незаслуженно игнорируемым критерием динамики заболевания и эффективности лечения. Динамика выраженности головной боли в основной группе на визите 1 и на визите 2 был статистически достоверно лучше, чем в группе контроля. По всем остальным параметрам без исключения в основной группе в ходе терапии результаты лучше, чем в группе контроля, хотя эти различия и не достигали степени статистической достоверности, что связано с небольшим количеством пациентов в исследуемых группах.

Таким образом, наше исследование позволяет сделать вывод о том, что фузафунгин является эффективным препаратом в комплексном лечении нетяжелых (легкой и средней степени тяжести) форм ОРС, т. е. тех форм, которые по классификации EPOS 2012 соответствуют острому вирусному и поствирусному риносинуситу.