Хронический аденоидит (ХА) играет важную роль в формировании назальной (ретроназальной) обструкции и занимает ведущее место в структуре ЛОР-заболеваемости у детей дошкольного и младшего школьного возраста, составляя от 20 до 56% всех патологий верхних дыхательных путей. Отрицательное влияние ХА на состояние организма ребенка реализуется через нарушение носового дыхания, изменение мукозального иммунитета, а также рефлекторные связи глоточной миндалины с другими органами и системами и воздействие патогенной микрофлоры, вегетирующей в ткани глоточной миндалины [1—5]. Дети с ХА часто получают местное интраназальное лечение антисептиками, антибиотиками и топическими кортикостероидами, что приводит к дизбиозу слизистой оболочки полости носа, носоглотки и глотки, контаминации верхних дыхательных путей микрофлорой, устойчивой к антибиотикам. Значительный вклад в снижение защитных свойств назальной слизи вносит аллергическое воспаление слизистой оболочки респираторного тракта. В результате ребенок с ХА подвержен частым рецидивирующим назофарингитам, что нередко расценивается как показание к аденотомии. В то же время для ребенка с аллергическими заболеваниями органов дыхания хирургическое вмешательство на глоточной миндалине может иметь нежелательные последствия в виде ухудшения течения аллергического процесса.

Дети с аллергическими заболеваниями, как правило, долговременно получают базовую терапию противоаллергическими препаратами. Лекарственная нагрузка на организм ребенка в течение длительного времени достаточна высока. Длительный срок лечения потенциально опасен с точки зрения возникновения неблагоприятного действия лекарственных средств в первую очередь на пищеварительную и иммунную системы организма ребенка. В связи с этим дети с аллергическими заболеваниями органов дыхания и ХА склонны к простудам и хроническим воспалительным заболеваниям ЛОР-органов [6].

Перед оториноларингологом, приступающим к лечению ХА у детей с аллергическими заболевания респираторного тракта, стоит очень трудная задача выбора способа, метода и оптимальной длительности лечения. В этом плане большое значение приобретает поиск препаратов, сводящих к минимуму риск возникновения нежелательных реакций, и в то же время обладающих иммуномодулирующим, метаболическим и эрадикационным эффектами.

В отдельных работах показано значение применения бифидобактерий в восстановлении нормальной микрофлоры при хронической воспалительной патологии полости носа [7]. Важность пробиотиков для формирования иммунитета детского организма, их положительное воздействие на течение аллергии и высокая безопасность легли в основу исследования влияния на состояние носового дыхания активной формы B. longum МС-42.

Цель исследования — оценить влияние активной формы B. longum МС-42 на состояние слизистой оболочки полости носа и носовое дыхание у детей с ХА и аллергическими заболеваниями органов дыхания.

В ходе открытого рандомизированного проспективного сравнительного клинического исследования были обследованы 64 ребенка в возрасте 7—10 лет с ХА и аллергическими заболеваниями органов дыхания. Проведено анкетирование родителей обследуемых детей. Критерии включения в исследование предусматривали длительность течения ХА более 1 года и верифицированный диагноз аллергического заболевания бронхиальной астмы, в том числе в сочетании с аллергическим ринитом во внеприступном периоде, отсутствие тяжелой соматической патологии (в том числе тяжелого течения бронхиальной астмы) и терапии ХА в течение предшествующего месяца, информированное согласие родителей детей. В исследовании использована эмульсия-концентрат живых активных бифидобактерий B. longum в дозировке 6∙10⁹ КОЕ/мл в сутки [8]. Все обследованные дети были разделены на две группы: основную и контрольную.

В основную группу были включены 32 пациента: 17 (53,1%) девочек и 15 (46,9%) мальчиков. Средний возраст пациентов составил 8,2±0,13 года. Пациентам проведено следующее лечение: 1) ирригация полости носа и носоглотки изотоническим раствором природных минеральных солей, промывание проводилось в домашних условиях под контролем родителей 1 раз в день; 2) курс терапии эмульсией-концентратом живых активных бифидобактерий B. longum МС-42 в дозировке 6∙10⁹ КОЕ/мл в сутки, ежедневно пациенты принимали однократно внутрь 10 мл эмульсии и интраназально в виде капель в нос — 2 мл. Длительность приема пробиотика составляла 25 дней.

Контрольную группусоставили 32 пациента: 15 (46,9%) девочек и 17 (53,1%) мальчиков. Средний возраст пациентов составил 8,4±0,13 года. Пациентам было проведено следующее лечение ХА: 1) ирригация полости носа и носоглотки изотоническим раствором природных минеральных солей, промывание проводилось в домашних условиях под контролем родителей 1 раз в день; 2) интраназальное применение раствора протаргола по схеме 2% → 3% → 5% → 3% → 2% — по 5 дней каждый. Курсовое лечение составило 25 дней.

Терапевтический эффект оценивался по состоянию носового дыхания, данным риноскопии (по сумме баллов всех признаков), цитологическому составу носоглоточной слизи, анализу микробной обсемененности носоглотки, определению концентрации интерферона-γ (ИФН-γ).

Уровень спонтанного ИФН-γ (сИФН-γ) отражает степень реакции системы ИФН на инфекцию, которую в данном исследовании представляет Х.А. Чем выше сИФН-γ, тем активнее система ИФН и ответ организма в целом. Низкий уровень сИФН-γ соответствует либо низкой нагрузке на защитные системы при слабовыраженных клинических формах болезни, либо низким уровням реактивности систем защиты в целом [9, 10]. У обследованных пациентов уровень сИФН-γ изменялся в пределах 10—36 МЕ/мл, в среднем составил в основной группе 22,5±0,73 МЕ/мл, в контрольной — 22,8±0,9 МЕ/мл, что соответствует умеренной либо недостаточной реакции системы ИФН на текущий инфекционный процесс.

Повышение выработки ИФН-γ после стимуляции определяет резервы активности системы ИФН и ее способность поддерживать нужный уровень защиты в течение необходимого времени. Высокая индукция отражает способность организма поддерживать необходимую концентрацию сИФН-γ, а также возможность повысить его уровень при дополнительной стимуляции. Низкие показатели индукции ИФН-γ соответствуют истощению продуцирующей активности организма и отражают его слабую способность отвечать на иммуностимулирующую терапию и поддерживать необходимый уровень защиты.

До лечения усредненные показатели индуцированного уровня ИФН-γ в основной группе составляли 69,69±1,7 МЕ/мл, в контрольной группе — 64,13±1,04 МЕ/мл. Таким образом, в среднем обследованные пациенты имели умеренную реакцию системы ИФН на инфекцию, обусловленную ХА с достаточно большим потенциалом увеличения выработки ИФН-γ, о чем свидетельствуют индексы стимуляции (ИС) (соответственно 3,3 и 3,9).

Анализ клинико-лабораторных показателей после проведенного лечения в контрольной группе показал положительную динамику у 29 (90,6%) пациентов, отсутствие эффекта наблюдалось у 2 (6,25%) больных. В процессе лечения у 1 пациента развился острый средний отит, в связи с чем он был исключен из дальнейшего исследования.

В основной группе после проведенного лечения положительный клинический эффект был отмечен у 30 (93,75%) пациентов, отсутствие эффекта — у 2 (6,25%) больных, осложнений в процессе лечения не возникло ни у одного пациента.

Достоверные различия определялись по всем жалобам пациентов (табл. 1).

Изменение объективных симптомов также отражало достоверную положительную динамику проведенной терапии как в основной группе, так и в контроле (табл. 2). При этом в результате традиционной терапии отмечено суммарное снижение балльной оценки в 6,6 раза. После лечения в основной группе наблюдалось снижение суммарной балльной оценки объективных симптомов в 9,06 раза.

Таким образом, эффективность лечения в группе, получавшей активную форму пробиотика, в 1,4 раза больше, чем в группе детей после традиционной терапии.

До лечения бактериологическое исследование отделяемого носоглотки выявило патогенную и условно-патогенную микрофлору, представленную грамположительными и грамотрицательными аэробами, в том числе S. pneumonia, H. influenzea, B. catarrhalis, S. aureus, S. pyogenus. Среди всех обследованных микрофлора в монокультуре была выделена в 37,5% случаев, сочетание нескольких бактериальных видов — в 42,2% наблюдений. У 13 (20,3%) пациентов результаты бактериологического исследования оказались отрицательными.

Микробный пейзаж биологического материала с поверхности глоточной миндалины после лечения был представлен монокультурой у 25 (39,8%) пациентов, поликультурой у 23 (35,4%) больных, у 15 (23,8%) человек роста микрофлоры не наблюдалось. В обеих группах отмечено уменьшение количества патогенной микрофлоры.

Как известно, в возникновении обострений ХА важную роль играют условно-патогенная и сапрофитная микрофлоры дыхательных путей. Поэтому значительный интерес представляет изучение динамики видового спектра микрофлоры, количества микстов и степени обсемененности носоглотки.

После лечения в основной группе было выделено 29 образцов, принадлежащих к 9 видам, в контрольной группе — 39 образцов, принадлежащих к 11 видам микрофлоры. В основной группе оказалось в 1,9 раза меньше микстов микрофлоры, чем в контроле (Т=92,5 при n₁=24, n₂=24 критические значения 492—684, α=0,05). В обеих группах наблюдалась практически одинаковая степень обсемененности для монокультур — ∙10³ КОЕ/мл. В случаях обнаружения микстов обсемененность была выше — практически в равной степени определялся рост культур в количестве ∙10³, ∙10⁵ и ∙10⁶ КОЕ/мл. Поскольку в контрольной группе частота обнаружения микстов была выше, то больше оказалось и случаев с выделением роста культур в количестве: ∙10⁵, ∙10⁶ КОЕ/мл.

Цитологическое исследование носоглоточной слизи выявило достоверное сокращение нейтрофильных лейкоцитов и повышение содержания в отделяемом носоглотки лимфоцитов и плазмоцитов.

После проведенной терапии в основной группе наблюдалось сокращение сИФН-γ в 1,8 раза, ИС вырос в 2,6 раза, т. е. резервная способность к выработке ИФН повысилась В контрольной группе после лечения уровень сИФН-γ сократился в 1,5 раза, ИС увеличился в 1,6 раза, таким образом, ИС вырос на величину уменьшения сИФН-γ.

1. Применение активной формы бифидобактерий B. longuim МС-42 в сочетании с ирригацией полости носа у детей с ХА положительно влияет как на динамику назальных симптомов, так и на восстановление статуса ИФН.

2. Нормализация противоинфекционного иммунитета на фоне лечения создает условия для меньшей бактериальной обсемененности слизистой оболочки носоглотки, способствует замещению патогенных и достаточно высоковирулентных условно-патогенных штаммов на низкопатогенные сапрофиты дыхательных путей, что в конечном итоге создает условия для продолжительной ремиссии и стойкого улучшения носового дыхания.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: А.К.

Сбор и обработка материала: И.К., А.А., Г. Ш.

Статистическая обработка данных, написание текста: В.Ч.