Введение
Носовое дыхание является значимым компонентом качества жизни человека и зачастую зависит от состояния внутриносовых структур. Перегородка носа в норме разделяет полость носа на две симметричные половины и является медиальной стенкой для каждой из данных половин. Однако симметричная носовая полость встречается редко, а некоторая степень отклонения в прямолинейности перегородки носа считается нормальной анатомической вариацией [1, 2].
Различия в анатомии полости носа, наличие серьезного отклонения в носовой перегородке, возникающего в процессе роста или в результате травмы, могут влиять на поток воздуха и нарушить нормальный процесс дыхания, что может привести к постоянной или периодической заложенности носа, рецидивирующему синуситу [3—6], обструктивному апноэ во сне [7], головным болям [8, 9].
Немаловажное значение в нарушении носового дыхания имеют носовые раковины с гипертрофией и/или буллезной деформацией [10]. Положение и степень отклонения носовой перегородки, состояние нижних носовых раковин, назальная обструкция могут быть определены с помощью передней риноскопии, назальной эндоскопии [11, 12] и компьютерной томографии (КТ), которая является «золотым стандартом» для обследования пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух [13—16].
Наиболее распространенным методом лечения патологии органов внутреннего носа и обеспечения адекватного воздушного потока является прямое открытое или эндоскопическое хирургическое вмешательство [17]. В тяжелых случаях искривления перегородки носа рекомендуется экстракорпоральная септопластика [18, 19]. При наличии наряду с отклонением перегородки носа гипертрофированных носовых раковин септопластика может быть выполнена одновременно с хирургией раковин [20].
Актуальным вопросом на сегодняшний день является необходимость приобретения пластическими хирургами больших знаний о хирургических техниках на внутриносовых структурах и навыков септопластики, чтобы обеспечить наилучший возможный результат путем восстановления структуры, функции и внешней формы носа [21, 22].
Материал и методы
Были проанализированы 258 КТ-снимков пациентов с диагнозом врожденной деформации носа, первично обратившихся за эстетической коррекцией носа на предмет наличия патологии органов внутреннего носа.
Было проведено анкетирование 97 пациентов по стандартизированному опроснику для оценки результата эстетики и функции носа (Standardized Cosmesis and Health Nasal Outcomes Survey — SCHNOS) непосредственно до и через 12—74 мес после операции для оценки удовлетворенности функциональным результатом операции.
Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.
Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными деформациями костно-хрящевого отдела носа, первично обратившиеся за эстетической коррекцией носа.
Лучевая диагностика
Всем пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) лицевого скелета целиком либо области придаточных пазух носа.
Данные МСКТ и КЛКТ поступали в цифровом виде в оригинальном формате DICOM, что позволяло загружать их и работать с ними самостоятельно. Для сбора данных МСКТ и КЛКТ использовали профессиональное медицинское программное обеспечение Osirix MD 14 (производитель: Pixmeo SARL 266 Rue de Bernex, Швейцария), которое позволяет изучить состояние полости носа и околоносовых пазух с целью выявления деформации, воспалительных очагов или инородных тел. В данном исследовании оценивались наличие и выраженность искривления носовой перегородки и патологии носовых раковин.
Оценка состояния носовой перегородки
Для систематизации различных вариаций искривления перегородки носа в соответствии с ее видимыми характеристиками по горизонтали и вертикали мы использовали наиболее универсальную и распространенную классификацию, предложенную Ranko Mladina (рис. 1). Эта классификация вписывается в анализ данных КТ, и они легко сопоставимы.
Рис. 1. Оригинальная иллюстрация классификации R. Mladina. Первые четыре типа показаны в горизонтальной плоскости, а типы V и VI — во фронтальной плоскости.
Классификация R. Mladina подразделяет искривление перегородки носа на семь типов:
— тип I представляет собой односторонний вертикальный гребень перегородки в области клапана, который не достигает самого клапана; искривление I типа не изменяет физиологический угол наклона клапана (15°) и поэтому обычно играет незначительную роль в патофизиологии носа (рис. 2);
Рис. 2. КЛКТ, MPR, аксиальная проекция (а, в) и фронтальная проекция (б). Искривление носовой перегородки, тип I по R. Mladina.
— тип II представляет собой односторонний вертикальный гребень перегородки в области клапана, который касается самого клапана; таким образом, искривление II типа уменьшает физиологический угол клапана (15°) (рис. 3);
Рис. 3. КЛКТ, MPR, аксиальная проекция (а, в) и фронтальная проекция (б). Искривление носовой перегородки, тип II по R. Mladina.
— тип III представляет собой односторонний вертикальный выступ, который расположен более глубоко в полости носа, напротив головки средней носовой раковины (рис. 4);
Рис. 4. КЛКТ, MPR, аксиальная проекция (а, в) и фронтальная проекция (б). Искривление носовой перегородки, тип III по R. Mladina.
— тип IV представляет собой двустороннюю деформацию, состоящую из типа II с одной стороны и типа III с другой стороны, данный тип также известен в литературе как S-образная перегородка (рис. 5);
Рис. 5. КТ, MPR: МСКТ, аксиальная проекция (а), КЛКТ, фронтальная проекция (б) и аксиальная проекция (в). Искривление носовой перегородки, тип IV по R. Mladina.
— тип V представляет собой почти горизонтальный выступ перегородки (костный шип), который выступает сбоку глубоко в полость носа, при этом противоположная сторона носовой перегородки всегда плоская (рис. 6);
Рис. 6. КЛКТ, MPR, аксиальная проекция (а) и фронтальная проекция (б, в). Искривление носовой перегородки, тип V по R. Mladina.
— тип VI представляет собой массивный односторонний деформирующий выступ костной части носовой ости с желобом между ней и остальной перегородкой на одной стороне перегородки, при этом на другой стороне перегородки ее хрящевая часть смещена кнаружи от ости (рис. 7);
Рис. 7. КЛКТ, MPR, фронтальная проекция. Искривление носовой перегородки, тип VI по R. Mladina. Асимметрия нижней стенки полости носа (а, б).
— тип VII представляет собой вариабельную комбинацию предыдущих типов (рис. 8).
Рис. 8. КЛКТ, MPR, фронтальная проекция. Искривление носовой перегородки, тип VII по R. Mladina, комбинация из типов II, III, V.
Типы I—IV оценивались в большей степени на аксиальном срезе, типы V и VI — на фронтальной реконструкции. Для сравнения приведена рентгенологическая картина ровной перегородки (рис. 9).
Рис. 9. КЛКТ, MPR, фронтальная проекция (а, в) и аксиальная проекция (б). Ровная носовая перегородка.
Оценка состояния средних и нижних носовых раковин
По данным компьютерной томографии были оценены нижние и средние носовые раковины по следующим параметрам:
1) нижние носовые раковины — гипертрофия слизистой оболочки, увеличение размеров за счет гипертрофии кости (рис. 10);
Рис. 10. КЛКТ, MPR, фронтальная проекция (а, б) и аксиальная проекция (в). Гиперплазия слизистой оболочки нижних носовых раковин (а), гипертрофия нижних носовых раковин с гиперплазией слизистой оболочки (б, в).
2) средние носовые раковины — увеличение объема, буллезная трансформация (рис. 11, 12).
Рис. 11. КЛКТ, MPR, фронтальная проекция. Увеличение объема средних носовых раковин за счет гипертрофии костного матрикса (а), за счет увеличения размеров раковин с гиперплазией слизистой оболочки (б), компенсаторное увеличение объема правой средней носовой раковины за счет гипертрофии костного матрикса вследствие искривления носовой перегородки (в).
Рис. 12. КЛКТ, MPR, фронтальная проекция. Буллезная трансформация: обеих средних носовых раковин с наличием септ (а), правой средней носовой раковины (б), левой средней носовой раковины с ремоделированием носовой перегородки (в).
Опросник SCHNOS
Для оценки полученного функционального результата проведенного хирургического лечения в работе была использована валидизированная русская версия стандартизированного опросника SCHNOS В.В. Жолтикова и соавт. (2021) [23]. Данные этого опросника, разработанного для оценки как функциональных, так и эстетических параметров ринопластики, являются надежным, последовательным и подтвержденным показателем результата, сообщаемого пациентами (рис. 13).
Рис. 13. Международный стандартизированный валидизированный опросник SCHNOS.
В основу опросника SCHNOS положены четыре основных аспекта ринопластики: (1) обструкция носа, (2) общий эстетический вид носа, (3) определенные эстетические параметры и (4) социальное восприятие носа. Опросник SCHNOS представляет собой опросник из 10 пунктов, в котором используется шкала Лайкерта от 0 (нет проблем) до 5 (серьезная проблема).
Опросник SCHNOS выдает две разные оценки: SCHNOS-O (оценка наличия обструкции) и SCHNOS-C (оценка эстетического результата). Результат SCHNOS-O рассчитывается как сумма баллов по элементам 1—4, деленная на 20 и умноженная на 100, чтобы получить оценку из максимально возможных 100 баллов. Результат SCHNOS-C рассчитывается как сумма баллов по элементам 5—10, деленная на 30 и умноженная на 100, чтобы получить оценку из максимально возможных 100 баллов. Пациентам предлагалось заполнить опросник на этапе до операции и спустя минимум год после операции, после чего данные анализировались. В настоящем исследовании проводилась оценка SCHNOS-O (оценка наличия обструкции) с целью определения функционального результата и качества носового дыхания.
Хирургические методы лечения
На этапе оперативного вмешательства в зависимости от наличия той или иной патологии перегородки и носовых раковин проводилось хирургическое вмешательство на структурах полости носа.
В зависимости от показаний проводились:
— пластика перегородки носа (иссечение деформации хрящевой части, использование шовных методик);
— удаление костного шипа;
— иссечение деформации носового гребня верхней челюсти;
— латерализация носовых раковин;
— подслизистая вазотомия нижних носовых раковин;
— подслизистая резекция костной части носовых раковин;
— частичная резекция носовых раковин.
Результаты
Анализ состояния перегородки носа по данным лучевых методов исследования
В результате оценки состояния перегородки носа было выявлено, что ровная перегородка встречалась в 13% случаев, I тип искривления встречался в 3% случаев, II тип — в 4% случаев, III тип — в 27% случаев, IV тип — в 11% случаев, V тип — в 5% случаев, VI тип не встречался (так как он чаще всего коррелирует с VII типом), VII тип — в 37% случаев (табл. 1, рис. 14).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от состояния перегородки носа
| Состояние перегородки носа | Количество пациентов | |
| Абс. | % | |
| Тип искривления перегородки носа | ||
| Тип I | 8 | 3,0 |
| Тип II | 11 | 4,0 |
| Тип III | 70 | 27,0 |
| Тип IV | 28 | 11,0 |
| Тип V | 13 | 5,0 |
| Тип VII | 95 | 37,0 |
| Ровная перегородка носа | 33 | 13,0 |
| Всего | 258 | 100,0 |
Рис. 14. Частота встречаемости того или иного состояния перегородки носа.
Анализ состояния носовых раковин по данным лучевых методов исследования
В результате оценки состояния нижних носовых раковин было выявлено, что нормальная анатомия встречалась в 55% случаев, гипертрофия слизистой нижней раковины — в 29% случаев, увеличение раковины за счет гипертрофии костной части имело место в 16% случаев (табл. 2, рис. 15).
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от состояния нижних носовых раковин
| Состояние нижних носовых раковин | Количество пациентов | |
| Абс. | % | |
| Гиперплазия | 76 | 29,0 |
| Увеличение | 40 | 16,0 |
| Норма | 142 | 55,0 |
| Всего | 258 | 100,0 |
Рис. 15. Частота встречаемости того или иного состояния нижних носовых раковин.
В результате оценки состояния средних носовых раковин было выявлено, что нормальная анатомия встречалась в 65% случаев, буллезная трансформация — в 27% случаев, увеличение объема имело место в 8% случаев (табл. 3, рис. 16).
Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от состояния средних носовых раковин
| Состояние средних носовых раковин | Количество пациентов | |
| Абс. | % | |
| Увеличение объема | 22 | 8,0 |
| Буллезная трансформация | 69 | 27,0 |
| Норма | 167 | 65,0 |
| Всего | 258 | 100,0 |
Рис. 16. Частота встречаемости того или иного состояния средних носовых раковин.
Анализ данных анкетирования по опроснику SCHNOS
Все 258 пациентов перед операцией проходили анкетирование с помощью опросника SCHNOS. На сегодняшний день после операции анкетирование прошли 97 пациентов. Для настоящего исследования использованы данные анкетирования до и после операции 97 пациентов. Всем пациентам проводилась первичная риносептопластика.
В 64% случаев (у 62 пациентов) неудовлетворенность носовым дыханием после операции снизилась. В 9% случаев (у 9 пациентов) неудовлетворенность носовым дыханием увеличилась, этим пациентам были рекомендованы дальнейшее наблюдение и консультация лор-специалистов. В 27% случаев (у 26 пациентов) неудовлетворенность носовым дыханием осталась неизменной (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от изменения неудовлетворенности носовым дыханием после операции
| Показатель | Ранг | Абс. | % | Средний ранг | Сумма рангов |
| Неудовлетворенность носовым дыханием после операции в сравнении с таковой до операции | Отрицательные ранги | 62a | 64 | 38,94 | 2414,50 |
| Положительные ранги | 9b | 9 | 15,72 | 141,50 | |
| Совпадающие наблюдения | 26c | 27 | — | — | |
| Всего | 97 | 100 | — | — |
Примечание. a — неудовлетворенность носовым дыханием после операции меньше таковой до операции; b — неудовлетворенность носовым дыханием после операции больше таковой до операции; c — неудовлетворенность носовым дыханием после операции равна таковой до операции.
По результатам сравнительного анализа неудовлетворенности носовым дыханием до и после операции с помощью критерия Уилкоксона были установлены достоверные различия в выраженности неудовлетворенности носовым дыханием до и после операции (z= –6,517; p<0,001). Таким образом, установлено, что неудовлетворенность носовым дыханием после операции статистически значимо снизилась (табл. 5, рис. 17).
Таблица 5. Значения показателя неудовлетворенности носовым дыханием до и после операции
| Показатель | Этап | Среднее | Медиана | Стандартное отклонение | Минимум | Максимум |
| Неудовлетворенность носовым дыханием, % | До операции | 35,52 | 30,00 | 31,922 | 0 | 100 |
| После операции | 8,66 | 0,00 | 16,210 | 0 | 85 |
Рис. 17. Статистически значимое снижение неудовлетворенности пациентов функцией носового дыхания после операции.
Обсуждение
Искривление перегородки носа и патологическое состояние носовых раковин приводят к нарушению носового дыхания, хроническим воспалительным заболеваниям, головным болям, ухудшению качества сна, снижению физической активности, к обонятельной дисфункции, тем самым резко понижают качество жизни и даже приводят к стрессу, тревожности и депрессии [24—27].
После хирургической коррекции искривленной перегородки носа и коррекции носовых раковин было выявлено улучшение носового дыхания, восстановление обоняния, устранение головной боли, улучшение функции сердечно-сосудистой системы, уменьшение уровня тревоги и депрессии и, как следствие, повышение качества жизни пациентов [28—32].
Заключение
В связи с высокой распространенностью патологий внутреннего носа у пациентов, первично обращающихся за эстетической коррекцией наружного носа, очень важно тщательно проводить диагностику внутриносовых структур, предоперационное планирование хирургического объема.
Так как эстетическая ринохирургия чаще всего направлена на уменьшение объема наружного носа, а следовательно, на уменьшение объема полости носа (что может отразиться на проходимости носовых ходов), то интраоперационно по показаниям необходимо провести вмешательства на внутриносовых структурах, обеспечивающие улучшение проходимости носовых ходов и предупреждающие ухудшение носового дыхания в послеоперационном периоде, что подтверждено результатами данного исследования.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Глушко А.В., Мантурова Н.Е., Дробышев А.Ю.
Сбор и обработка материала — Глушко А.В., Гаммадаева С.Ш.
Статистическая обработка данных — Гаммадаева С.Ш.
Написание текста — Гаммадаева С.Ш.
Редактирование — Глушко А.В., Лебедева Ю.В.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Glushko A.V., Manturova N.E., Drobyshev A.Yu.
Collection and processing of material — Glushko A.V., Gammadaeva S.Sh.
Statistical processing of data —Gammadaeva S.Sh.
Text writing —Gammadaeva S.Sh.
Editing — Glushko A.V., Lebedeva Yu.V.
Funding. The study had no sponsorship.