Введение
Ринопластика имеет большой потенциал по изменению внешности пациента и улучшению качества его жизни. Технически ринопластика может быть выполнена по-разному, это зависит в первую очередь от пожеланий пациента к будущей форме носа, а во вторую — от анатомических особенностей. И то, и другое необходимо учитывать для определения подхода к коррекции носа и достижения удовлетворительного результата.
Пациенты, обращающиеся за первичной ринопластикой, мотивированы скрытыми психологическими факторами, которые формируют их восприятие внешнего вида носа, а также влияют на их цели и ожидания от операции [1]. Данная психология приобретает первостепенное значение у пациентов, перенесших повторную ринопластику, поскольку они имеют неудовлетворительный хирургический результат, особенно при ухудшении носового дыхания и эстетических деформациях носа.
Хирургу крайне важно понимать и анализировать конкретные жалобы пациентов, а также оценивать, являются ли ожидания пациента разумными и реалистичными. Проблемы пациентов различаются в зависимости от типа деформации носа (расы) и могут меняться в соответствии с определенными канонами красоты и тенденциями моды. Сравнения между пациентами при первичной и вторичной ринопластике предоставляют значимую информацию для хирурга, стремящегося достичь более полного понимания пациентов и улучшения результатов операции.
Данное исследование является ключом к пониманию мотивации пациентов, поскольку оно исследует предъявляемые жалобы, высказанные в процессе предоперационной консультации. Множество публикаций в области ринопластики изобилуют исследованиями применения определенных способов коррекции эстетической деформации носа и анализами результатов коррекций, однако мало информации о жалобах, которые мотивируют пациентов обращаться за оперативным вмешательством [2].
Материал и методы
В данное ретроспективное когортное исследование были включены 527 пациентов, обратившихся в клинику с 2015 по 2022 г., из них 496 женщин и 31 мужчина. Сбор данных включал демографические данные пациентов и жалобы пациентов относительно внешнего вида и функции носа; также записывалась приоритетность каждой жалобы у конкретного пациента.
Статистический анализ. Для описания числовых шкал использовалось среднее значение и стандартное отклонение в формате M±SD. На всех графиках для количественных показателей среднее арифметическое обозначено точкой, медиана обозначена горизонтальным отрезком, внутриквартильный размах представлен прямоугольником, минимальные и максимальные уровни обозначены вертикальными отрезками. Исследование полноты данных производилось с помощью числа непропущенных данных и их доли в полном объеме в формате n (%). Для описания центрального положения и абсолютного разброса данных применялось среднее значение и стандартное отклонение в формате M±SD, а для описания относительного разброса использовался коэффициент вариации V, который характеризует однородность показателя и позволяет сопоставлять однородность разных показателей, независимо от их масштаба и единиц измерения.
Принято считать, что если уровень вариации меньше 10%, то степень разброса данных незначительная, если уровень вариации от 10% до 20%, то степень разброса данных средняя, если уровень вариации больше 20% и меньше или равен 33%, то степень разброса данных значительная; если значение коэффициента вариации не превышает 33%, то совокупность считается однородной, если значение коэффициента вариации больше 33%, то совокупность считается неоднородной.
Для исследования структуры данных по каждому показателю применялись медиана и квартили в формате Me [LQ; UQ] и минимум и максимум для анализа диапазона разброса значений переменной в формате (Min; Max). Сопоставления двух групп по количественным переменным осуществлялись на основе непараметрического критерия Манна—Уитни. Оценка статистической значимости различий групп для дихотомических и категориальных показателей осуществлялась с использованием теста хи-квадрат Пирсона. Статистически значимыми изменения считали при p<0,05. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11.
Результаты
Среди 527 пациентов, включенных в исследование, были 434 первичных (82,3%) пациента и 93 повторных (17,6%) пациента, перенесших ринопластику (табл. 1). Средний возраст пациентов составлял 28,93±6,53 года с диапазоном от 17 до 48 лет (табл. 2). Из общей популяции пациентов 92,7% — женщины, при этом разницы между группами первичной и вторичной (ревизионной) ринопластики не было (p=0,9047).
Таблица 1. Распределение показателя «пол» в зависимости от распределения переменной «вид ринопластики» (число человек и проценты)
| Показатель | Вид ринопластики | Значимость | |
| первичная (n=434) | вторичная (n=93) | p-уровень (df=1) | |
| Пол: | |||
| женский | 409 (94,24%) | 80 (93,90%) | 0,9047 |
| мужской | 25 (5,76%) | 13 (6,10%) | |
Таблица 2. Описательные статистики количественных показателей для категории «Персональные данные»
| Переменная | n (%) | M±SD | V | Me [LQ; UQ] | (Min; Max) |
| Возраст, годы | 527 (100,00) | 28,93±6,53 | 23,00% | 32,00 [24,00;34,00] | (17,00; 48,00) |
| Все жалобы | 527 (100,00) | 3,28±0,91 | 28,00% | 3,00 [3,00;4,00] | (1,00; 6,00) |
На рис. 1 представлено графическое изображение частоты встречаемости Топ-10 жалоб для всей выборки.
Рис. 1. Топ-10 жалоб по убыванию встречаемости среди всех пациентов.
В категории «Жалоба» чаще всего встречаются «бульбообразный кончик» (более чем у половины пациентов — 58,6%) и «горбинка» (менее чем у половины пациентов — 47,8%).
Пациенты, перенесшие первичную ринопластику, чаще всего называли «бульбообразный кончик» в качестве одной из своих проблем (66,13%), за ними следовали «горбинка» (55,76%), «опущенный кончик» (48,85%) и «искривленный нос» (43,78%) (табл. 3).
Таблица 3. Распределение долей значений по жалобам в группе «Первичная ринопластика» (число случаев и проценты)
| Жалоба | Количество случаев | Количественное соотношение, % |
| Бульбообразный кончик | 287 | 66,13 |
| Горбинка | 242 | 55,76 |
| Опущенный кончик | 212 | 48,85 |
| Искривленный нос | 190 | 43,78 |
| Широкая спинка | 136 | 31,34 |
| Избыточная длина носа | 78 | 17,97 |
| Широкие ноздри | 63 | 14,52 |
| Обструкция дыхательных путей | 56 | 12,90 |
| Высокий профиль | 30 | 6,91 |
| Избыточная проекция носа | 17 | 3,92 |
| Ретракция крыльев | 13 | 3,00 |
| Провисающая колумелла | 11 | 2,53 |
| Низкий корень носа | 11 | 2,53 |
| Слишком короткий нос | 10 | 2,30 |
| Коллапс наружного клапана | 10 | 2,30 |
| Низкая проекция носа | 8 | 1,84 |
| Контурные деформации | 7 | 1,61 |
| Седловидный нос | 7 | 1,61 |
| Асимметрия кончика | 5 | 1,15 |
| Натянутый нос | 5 | 1,15 |
| Ретракция колумеллы | 5 | 1,15 |
| Избыточная проекция корня носа | 4 | 0,92 |
| Коллапс внутреннего клапана | 3 | 0,69 |
| Расщепленный кончик | 3 | 0,69 |
| Борозда крыльев носа | 3 | 0,69 |
| Гиперротационный нос | 2 | 0,46 |
| Непропорциональный нос | 1 | 0,23 |
| Широкие ноздри | 1 | 0,23 |
| Нос слишком широкий | 1 | 0,23 |
Пациенты, обратившиеся за повторной ринопластикой, чаще всего жаловались на «искривленный нос» (52,44%), затем следуют «широкая спинка» (41,46%), «контурные деформации» (26,83%) и «пинч-деформация» (23,17%) (табл. 4).
Таблица 4. Распределение долей значений по жалобам в группе «Вторичная ринопластика» (число случаев и проценты)
| Жалоба | Количество случаев | Количественное соотношение, % |
| Искривленный нос | 43 | 52,44 |
| Широкая спинка | 34 | 41,46 |
| Контурные деформации | 22 | 26,83 |
| Пинч-деформация | 19 | 23,17 |
| Бульбообразный кончик | 18 | 21,95 |
| Деформация по типу носа попугая | 18 | 21,95 |
| Седловидный нос | 17 | 20,73 |
| Опущенный кончик носа | 14 | 17,07 |
| Слишком короткий нос | 12 | 14,63 |
| Широкие ноздри | 11 | 13,41 |
| V-деформация | 8 | 9,76 |
| Провисающая колумелла | 6 | 7,32 |
| Слишком длинный нос | 6 | 7,32 |
| Горбинка | 5 | 6,10 |
| Асимметрия кончика | 5 | 6,10 |
| Ретракция крыльев | 5 | 6,10 |
| Избыточная проекция носа | 3 | 3,66 |
| Высокий профиль | 3 | 3,66 |
| Ретракция колумеллы | 3 | 3,66 |
| Гиперротационный нос | 3 | 3,66 |
| Слишком узкий нос | 3 | 3,66 |
| Обструкция дыхательных путей | 2 | 2,44 |
| Борозда крыльев носа | 2 | 2,44 |
| Деформация ноздрей | 2 | 2,44 |
Хотя наиболее частые причины ринопластики были сходными между группами, частота некоторых жалоб существенно различалась. В целом пациенты с первичной ринопластикой значительно чаще ссылались на «бульбообразный кончик» (66% против 22%, p=0,001) и «горбинку» (56% против 6%, p<0,0001) в качестве жалоб при обращении за ринопластикой (рис. 2). И наоборот, пациенты с повторной ринопластикой гораздо чаще выражали беспокойство по поводу «искривленного носа» (52% против 44%, p=0,001) и «широкой спинки» (41% против 31%, p=0,0001). Пациенты с вторичной ринопластикой также жаловались на такие проблемы, как «ретракция крыльев», «деформация по типу носа попугая» и «V-деформация», которые почти не встречались в группе первичной ринопластики (рис. 3—5).
Рис. 2. Топ-10 жалоб в группе «Первичная ринопластика» по отношению к группе «Вторичная ринопластика».
Рис. 3. Процент встречаемости жалобы на «бульбообразный кончик» в группах сравнения «Тип ринопластики».
Рис. 4. Процент встречаемости жалобы на «горбинку» в группах сравнения «Тип ринопластики».
Рис. 5. Процент встречаемости жалобы на «опущенный кончик носа» в группах сравнения «Тип ринопластики».
Наиболее значимые различия обнаружены для жалобы на «опущенный кончик» в группе «Первичная ринопластика» по отношению к группе «Вторичная ринопластика» (на 31,8%, p<0,0001); жалобы на «горбинку» в группе «Первичная ринопластика» по отношению к группе «Вторичная ринопластика» (на 49,7%, p<0,0001); для жалобы на «бульбообразный кончик» в группе «Первичная ринопластика» по отношению к группе «Вторичная ринопластика» (на 44,2%, p<0,0001). Наиболее однородные распределения между двумя группами наблюдаются для жалоб на «широкие ноздри», «избыточную проекцию носа» и «натянутый нос» (p>0,7941).
Логистический регрессионный анализ был использован для более детального изучения различий в частоте следующих жалоб: «горбинка», «слишком большой нос», «искривленный нос», «широкие/крупные ноздри» и «асимметрия кончика» (табл. 5). Возраст также был включен в модели в качестве переменной-предиктора для контроля вариации, связанной с этим источником, но не было обнаружено, что он является статистически значимым предиктором. Отношение шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) рассчитывались только для статистически значимых переменных-предикторов.
Таблица 5. Сравнение двух групп переменной «тип ринопластики» по бинарным показателям (процент наличия жалобы)
| Жалоба | Тип ринопластики | Общее количество | p-уровень | |
| первичная (n=434) | вторичная (n=82) | |||
| Бульбообразный кончик | 287 (66,13%) | 18 (21,95%) | 305 | <0,0001 |
| Горбинка | 242 (55,76%) | 5 (6,10%) | 247 | <0,0001 |
| Опущенный кончик | 212 (48,85%) | 14 (17,07%) | 226 | <0,0001 |
| Широкая спинка | 136 (31,34%) | 34 (41,46%) | 170 | 0,0736 |
| Асимметрия кончика | 5 (1,15%) | 5 (6,10%) | 10 | 0,0029 |
| Искривленный нос | 190 (43,78%) | 43 (52,44%) | 233 | 0,1484 |
| Обструкция дыхательных путей | 56 (12,90%) | 2 (2,44%) | 58 | 0,0059 |
| Провисающая колумелла | 11 (2,53%) | 6 (7,32%) | 17 | 0,0261 |
| Широкие ноздри | 63 (14,52%) | 11 (13,41%) | 74 | 0,7941 |
| Нос слишком длинный | 78 (17,97%) | 6 (7,32%) | 84 | 0,0165 |
| Избыточная проекция носа | 17 (3,92%) | 3 (3,66%) | 20 | 0,9114 |
| Контурные деформации | 7 (1,61%) | 22 (26,83%) | 29 | <0,0001 |
| Натянутый нос | 5 (1,15%) | 1 (1,22%) | 6 | 0,9583 |
| Ретракция крыльев носа | 13 (3,00%) | 5 (6,10%) | 18 | 0,1603 |
| Пинч-деформация | 0 (0,00%) | 19 (23,17%) | 19 | <0,0001 |
| Деформация по типу носа попугая | 0 (0,00%) | 18 (21,95%) | 18 | <0,0001 |
| Высокий профиль | 30 (6,91%) | 3 (3,66%) | 33 | 0,2694 |
| Низкая проекция носа | 8 (1,84%) | 0 (0,00%) | 8 | 0,2153 |
Обсуждение
В данном исследовании больше половины пациентов, обратившихся за первичной ринопластикой, назвали «бульбообразный кончик» (66,1%) своей главной проблемой. Это связано с этническими особенностями европеоидной расы и определенными тенденциями популярности соцсетей и трендами макияжа, когда нос заужается оптически, а также с наличием фильтров, когда пациенты могут «примерить» себе более узкий нос. На втором и третьем месте наиболее популярные жалобы — на «горбинку» (55,7%) и «опущенный кончик» (48,8%). Эстетически приятный профиль спинки носа является необходимым условием успешно проведенной ринопластики, который зависит от полного понимания лежащей в основе анатомии и тщательного предоперационного анализа лица и носа.
В связи с нарастающей популярностью методов сохраняющей ринопластики, когда спинка носа остается интактной и понижается для устранения горбинки и формирования более привлекательного профиля, существует ряд подводных камней [3]. Так, например, при неправильном выборе пациента для данной методики могут возникнуть такие осложнения, как недостаточная коррекция или остаточная горбинка. Несмотря на кажущуюся простоту выполнения сохраняющей ринопластики, важно понимать принципы уменьшения горбинки, уделять внимание блокирующим точкам, резецировать или уменьшать «костную шапочку». Правильное предоперационное планирование и интраоперационное выполнение может свести к минимуму риск осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства [5].
Сложности операции по степени сужения кончика носа продолжают оставаться предметом оживленных дискуссий из-за нюансов, связанных с предоперационным анализом, интраоперационной техникой и часто непредсказуемым послеоперационным заживлением [6]. Как и при коррекции горбинки, эффективный контроль контура кончика носа является неотъемлемой частью успеха проведения ринопластики. Опытные хирурги выступают за структурную стабилизацию и трансплантацию, чтобы получить более естественные контуры, которые лучше противостоят силам рубцовой контрактуры.
Эффективное ведение пациента, не удовлетворенного результатом своей предыдущей ринопластики, зависит не только от оперативного мастерства, но и от повышенного внимания и добросовестности на начальных этапах развития отношений между хирургом и пациентом.
Пациенты, обратившиеся за вторичной ринопластикой, чаще всего называли «искривленный нос» своей основной проблемой (52,4%), затем следуют «широкая спинка» (41,4%), «контурные деформации» (26,8%) и «пинч-деформация» (23,1%). Эти данные свидетельствуют о технических проблемах выполнения манипуляций по изменению профиля и ширины носа [7, 8]. Успешная коррекция искривления носа, существовавшего до операции или возникшего как осложнение, зависит от тщательного предоперационного анализа деформации и правильного использования эффективных способов коррекции для стабильных результатов.
Рекомендуемые подходы включают хирургическую коррекцию носа с акцентом на восстановление структурной поддержки и улучшение внешнего вида при сохранении или создании функциональных носовых дыхательных путей [9]. Предоперационная диагностика проходимости воздухоносных путей крайне важна при гипертрофии носовых раковин и искривлении перегородки. Кроме того, следует соблюдать осторожность и деликатность при работе с мягкими тканями носа, чтобы избежать коллапса внутреннего или наружного носовых клапанов и образования синехий.
Наш опыт в области ринопластики позволяет проводить значимые сравнения популяций пациентов в основном европеоидной расы Северо-Западного региона России. Несколько опубликованных исследований по ринопластике также были направлены на выявление жалоб пациентов, побуждающих обращаться к хирургической коррекции формы и размера носа.
N. Chauhan и соавт. в 2011 г. опубликовали данные ретроспективного исследования 400 случаев первичной и вторичной ринопластики [10]. Наиболее частой жалобой у пациентов при обращении за первичной ринопластикой была жалоба на «горбинку» (50%), а у пациентов с вторичной ринопластикой — на «искривленный нос» (38%).
В исследовании K.C. Neaman и соавт. с участием 369 пациентов жалоба на «горбинку» также была на первом месте (46,8%), после нее следуют жалобы на «слишком большой нос» (33,3%) и «широкий кончик» (21,1%) [11]. M.B. Constantian сообщил, что обе исследуемые группы чаще всего жаловались на «низкий корень носа», обструкцию носовых дыхательных путей, «притупление» кончика носа и асимметрию носа [12].
R.J. Rohrich и соавт. провели анализ жалоб при мужской ринопластике [13—15]. Они не комментировали конкретные проблемы, но указали, что консультативный процесс может быть более сложным из-за того, что пациенты-мужчины, как правило, имеют относительно неспецифические жалобы. Авторы подчеркнули, что важно уделять должное внимание процессу информированного согласия и проверке наличия у пациентов четких и реалистичных ожиданий от операции.
M. Lee и соавт. провели ретроспективное исследование 100 вторичных ринопластик [16]. Наиболее частыми жалобами были «нарушение носового дыхания» (65%), «асимметрия спинки носа» (33%) и «асимметрия кончика» (14%). Высокая частота возникновения проблем с носовым дыханием была связана с большой распространенностью резекционных методик, которые в настоящий момент все больше уходят в прошлое.
C. Thomson и M. Mendelsohn [2], P.W. Hellings и G.J. Nolst Trenité [17] сообщили об отдельных сериях исследований, в которых частота обструкции носовых дыхательных путей была указана как основное показание для повторной ринопластики, это побудило высказать утверждение, что квалифицированные хирурги, выполняющие ринопластику, также должны демонстрировать компетентность в управлении носовыми дыхательными путями.
I. Khansa и соавт. проанализировали модели удовлетворенности ринопластикой с использованием онлайн-отзывов [18]. Авторы выявили наиболее частую причину неудовлетворенности результатами операции как у женщин, так и у мужчин — это «остаточная горбинка». А при анализе основных деформаций, мотивирующих пациентов к проведению ринопластики, наиболее распространенными среди удовлетворенных пациентов были «перелом носа в анамнезе» и «искривленный нос».
В ринопластике, возможно, больше, чем при любой другой хирургической операции, понимание желаний и опасений пациента имеет первостепенное значение для достижения удовлетворенности пациента [10]. Важно понять, почему именно пациент обращается за ринопластикой. Также важно установить реалистичные ожидания пациента в отношении предварительного лечения и убедиться, что пациент полностью понимает, чего можно и чего нельзя достичь с помощью ринопластики. Именно по этой причине многие авторы рекомендуют, чтобы все пациенты, перенесшие ринопластику, были осмотрены по крайней мере дважды, прежде чем будет предпринято хирургическое вмешательство [19].
Заключение
Для достижения удовлетворительных результатов необходимо уделять особое внимание конкретным жалобам пациента, точно выявлять ожидания пациента от ринопластики и предотвращать возникновение асимметрии или искривления носа после операции. Анализ жалоб и ожиданий пациента необходим для формирования прочной психологической связи между хирургом и пациентом и для увеличения доли удовлетворительных эстетических результатов. Пациенты, перенесшие повторную ринопластику, представляют собой уникальную проблему из-за технических трудностей и сложного психологического фона, возникающего в результате их неудовлетворенного состояния. Вдумчивое рассмотрение данных элементов и повышенное внимание к проблемам пациента может помочь хирургам оптимизировать результаты и потенциально снизить вероятность повторных вмешательств.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.П. Кораблева, В.В. Жолтиков, Ю.В. Лебедева
Сбор и обработка материала — В.В. Жолтиков, Ю.В. Лебедева
Статистическая обработка данных — Ю.В. Лебедева
Написание текста — Ю.В. Лебедева
Редактирование — Н.П. Кораблева, В.В. Жолтиков
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — N.P. Korableva, V.V. Zholtikov, Yu.V. Lebedeva
Collection and processing of material — V.V. Zholtikov, Yu.V. Lebedeva
Statistical processing of data — Yu.V. Lebedeva
Text writing — Yu.V. Lebedeva
Editing — N.P. Korableva, V.V. Zholtikov
Funding. The study had no sponsorship.