Введение

Эстетическая хирургия нижних конечностей приобретает все большую популярность как среди мужчин, так и среди женщин. При этом мотивы, побуждающие к операции, между полами существенно различаются: мужчины больше хотят увеличить объем голеней, получить «накачанные» икроножные мышцы; женщины же желают сделать ноги более привлекательными [1].

С учетом субъективности понятия красоты удовлетворение эстетических запросов пациентов может представлять сложную задачу. Непонимание причин необходимых изменений сводит контурную пластику нижних конечностей к набору рутинных операций по установке имплантатов и липосакции, которые в ряде случаев могут привести к ухудшению внешнего вида и потребовать проведения повторных вмешательств [2, 3].

Пластический хирург должен лучше, чем пациент, понимать эстетику женской ноги в целом, а для этого необходимы критерии, позволяющие разговаривать с пациентом на одном языке и даже показывать ему те незначительные, незамеченные ранее отклонения, которые оказывают влияние на привлекательность нижних конечностей [4].

До сих пор многие пластические хирурги при планировании операции пытаются использовать метафизические методы, такие как золотое сечение. Однако автор ранее уже опроверг эти принципы и доказал их несостоятельность [5].

Больший практический смысл имеет ортопедическая теория, которую в 1999 г. предложил А.А. Артемьев. Он дал определение понятию «нормальные ноги» и ввел термин «ложная кривизна ног» [6]. Однако изложенные в теории критерии справедливы только при сохранении «нормальной» оси конечности и описывают только среднюю треть голени. Кроме того, по данным первого автора, более чем у 40% пациентов, обратившихся для коррекции формы нижних конечностей, отмечается варусное отклонение механической оси, что не позволяет применять ортопедическую теорию [7].

Кроме того, ни золотое сечение, ни ортопедическая теория не позволяют описать нижнюю конечность в целом и определить ее части, такие как подколенное западение или внутренняя поверхность бедра.

Учитывая, что большинство наших пациентов — женщины, мы уже более 10 лет используем оригинальную концепцию эстетических критериев нижних конечностей, разработанную первым автором, которая лишена этих недостатков. Метод апробирован на большом клиническом материале и доказал свою эффективность. Он не только описывает выявленные отклонения, но и позволяет изменять отдельные сегменты конечности, которые влияют на смежные участки, что в итоге может принципиально изменить необходимость в том или ином планируемом хирургическом вмешательстве.

Материал и методы

Основу работы составил анализ результатов эстетической коррекции формы нижних конечностей у 1104 пациентов в период с января 2000 г. по апрель 2024 г. Всего выполнено 2139 операций, в том числе в различных сочетаниях между собой. Из них проведено увеличение голени имплантатами 912 пациентам, увеличение внутренней поверхности бедра имплантатами 84 женщинам, липосакция выполнена в 797 случаях, липофилинг — 346 пациентам.

Для измерения антропометрических показателей использовали сантиметровую ленту с точностью до 5 мм. Манипуляции с линиями проводили на фотографиях пациентов, размещенных в масштабе 1:1 в программе для векторной графики (CorelDraw v. 17.1, Corel Corporation, TX 78733, США). Необходимые измерения были выполнены с точностью до 1 мм.

Удовлетворенность формой нижних конечностей до и после операции оценивалась пациентами по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) длиной 100 мм, значения учитывали с точностью 5 единиц.

Результаты представлены в виде среднего значения, стандартного отклонения и диапазона. Статистический анализ различий между группами проводили с использованием статистического программного обеспечения Statistica v. 13 (TIBCO Software Inc., CA 94304, США).

CCL-метод

При разработке метода определения привлекательности женских ног (прим.: нога — свободная часть одной из двух нижних конечностей) основывались на следующих принципах:

— следует рассматривать ногу как единое целое, а не оценивать ее отдельные части;

— метод должен иметь практический смысл;

— метод должен быть легко применимым и простым.

Анализ немногих существующих теорий показал, что они больше пытаются подогнать результаты под определенные правила, чем быть пособием для практического применения. Поэтому использовали иную последовательность: вначале рисовали нижние конечности с учетом правил и линий, используемых в художественных школах, затем накладывали эти линии на нижние конечности пациентов и сравнивали с удовлетворенностью до и после операции.

При рисовании вначале намечали основные линии внутреннего контура ноги (1—2) и наружного контура ноги (3—2) (рис. 1а). Следует отметить, что обычно человек не ставит ноги вплотную друг к другу, более устойчивым является положение, когда ступни находятся на небольшом расстоянии друг от друга.

Рис. 1. Базовые линии, определяющие контур ног.

S — лонное сочленение; T — средняя треть бедра; K — колено; D — медиальное подколенное западение; C — средняя треть голени; M — щиколотка; A — лодыжка; F — центр стопы.

В предложенном методе, в основе которого лежат художественные каноны, линия внутреннего контура, соединяющая лобковый симфиз (S) и опорный центр стопы (F), является фундаментом для определения стройности ноги в целом и служит базой для выступающих медиально тканей. Средняя треть бедра (T), медиальное подколенное западение (D) и щиколотка (M) — все западающие части должны в идеале располагаться на этой линии (рис. 1б). Линия S—F — линия западений. В реальной практике опорный центр стопы затруднительно определить по фотографиям, поэтому линию западений удобнее рисовать от лобкового симфиза до щиколотки (S—M).

Не менее важным элементом метода является линия, соединяющая все выпуклые участки внутреннего контура. Соответственно, линия S—A называется линией выпуклостей. В идеале на ней должны располагаться все выпуклые части: медиальная поверхность колена (K), а также мягкие ткани голени (C). Аналогично линии западений она начинается от лобкового симфиза (S), однако заканчивается медиальной лодыжкой (A). При сохранении нормальной механической оси линия выпуклостей соответствует линии соприкосновения из ортопедической теории (рис. 1в).

Любое отклонение внутреннего контура нижней конечности за пределы установленных линий западений (S—T—D—M) и выпуклостей (S—K—C—A) ухудшает эстетическое восприятие. Эти линии дают возможность наглядно определить часть внутреннего контура, а также степень его изменения для достижения эстетически привлекательной нижней конечности в целом.

Предложенный метод объективного определения привлекательности нижних конечностей, основанный на вышеуказанных линиях, назвали CCL-методом: аббревиатура от англ. concave-convex lines (линии западений и выпуклостей соответственно).

Ввиду постулатов ортопедической теории ложная кривизна ног — это несмыкание мягких тканей голеней (C_L—C_R) при соприкосновении колен в случае нормальной механической оси конечности (рис. 2а). Ноги становятся идеальными, согласно определению А.А. Артемьева, после увеличения объема голени до соприкосновения в точке С (рис. 2б). В подобных случаях рассчитать необходимое увеличение медиальной поверхности голени наиболее просто: это половина расстояния между точками C_L и C_R — дистанции от левой до правой голени соответственно.

Рис. 2. Ложная кривизна ног и прямая линия выпуклостей.

Прибегнув к этим положениям в CCL-методе, получаем, что ложная кривизна ног определяется отклонением мягких тканей голени (C) кнаружи от линии выпуклостей (рис. 2в). Такое отклонение создает визуально неэстетичный вид, и для исправления этого дефекта необходимо увеличить медиальную часть голени до соприкосновения с указанной линией выпуклостей в точке C_N. Необходимый для коррекции прирост мягких тканей голени рассчитывается как расстояние CC_N. Таким образом, CCL-метод позволяет хирургу точно и объективно планировать операцию.

Как отмечено первым автором, у 40% пациентов наблюдается незначительная, до 5°, варусная девиация, вызванная отклонением внутренней части колена (K) наружу от прямой линии S—A [8]. В таких случаях использование ортопедической теории некорректно, а проведение костно-пластических коррекций при малых осевых деформациях является нецелесообразным.

Для решения этой задачи отказались от вынужденных прямых линий. Вместо них мы используем трехточечную дугу S—K—A, образующуюся в результате смещения точки K_N к точке K (рис. 3а). Таким образом, «истинной» линией выпуклостей является эта определенная трехточечная дуга, которая при сохранении нормальной оси конечности стремится к прямой. Именно отказ от обязательного использования прямых линий делает CCL-метод универсальным.

Рис. 3. Дугообразная линия выпуклостей.

Согласно представленному CCL-методу, ноги выглядят эстетически привлекательно, в случае если наиболее выступающая медиальная часть голени (C) расположена на одной дугообразной линии выпуклостей с выступающей частью колена (K), как показано на рис. 3б. Теперь понятие «ложная кривизна ног» определяется не как несмыкание мягких тканей обеих голеней, а как отклонение выступающей части голени от линии выпуклостей, которое используется для расчета необходимого прироста мягких тканей голени CC_N не только в случае прямых линий (см. рис. 2в), но и в случае дугообразных линий (рис. 3в). Формально прямая линия является частным случаем трехточечной дуги S—K—A.

Возможность использования дугообразных линий помимо прямых позволяет использовать линию выпуклостей не только для расчета необходимого увеличения мягких тканей медиальной поверхности голени, но и для обоснования вмешательств комбинированного типа и принципиального изменения подхода к коррекции. Линию выпуклостей не следует рассматривать как статический ориентир, ее можно отклонять в соответствии с поставленными задачами.

Например, как представлено на рис. 4а, в случае ложной кривизны ног медиальная часть голени должна находиться на линии выпуклостей. Если использовать для трехточечной дуги мягкие ткани голени (C), тогда линия S—C—M показывает избыток медиальной части колена, который можно устранить с помощью липосакции подкожно-жировой клетчатки и получить эстетически привлекательный контур без использования имплантатов.

Рис. 4. Липосакция для изменения линии выпуклостей.

Такой подход полностью меняет концепцию контурной пластики нижних конечностей. Он позволяет отказаться от статических ограничений и изменять линию выпуклостей в соответствии с потребностями.

Преимущество динамического подхода к планированию коррекции показано на рис. 4б, 4в. При возможности всегда следует использовать имплантаты икроножной мышцы меньшего объема. Выполнение липосакции уменьшает медиальную выпуклость колена, перемещая точку K₁ в положение К₂, что в результате смещает дугообразную линию выпуклостей кнаружи и уменьшает первоначальное отклонение CC₁ до CC₂. Таким образом, воздействие на положение линии выпуклостей позволяет уменьшить требуемый размер имплантата или даже избежать его установки.

Линия западений изменяется аналогичным образом. Принимаем, что форма линии западений соответствует форме линии выпуклостей и при нормальной механической оси конечности они обе прямые. В практической работе линию западений устанавливали путем поворота уже определенной дугообразной линии выпуклостей относительно общей точки лобкового симфиза (S) до соприкосновения со щиколоткой (M), как показано на рис. 5а.

Рис. 5. Линия западений.

Линия западений ясно показывает необходимость заполнения медиального подколенного западения (рис. 5б), которое не восполняется имплантатами голени. Кроме этого, линия западений также помогает понять, почему некоторые пациенты недовольны внутренней поверхностью бедра, и является обоснованием для увеличения этой части нижней конечности, в том числе имплантатами (рис. 5в).

Таким образом, CCL-метод дает возможность объективно описать неудовлетворенность пациентов формой ног и использовать эти данные для планирования хирургического вмешательства. Также данный метод можно использовать для оценки результатов операции.

Применение CCL-метода

На рис. 6 показан пример использования CCL-метода. У пациентки недостаток мягких тканей голени сочетается с незначительной варусной девиацией. При планировании операции предположили выполнение липосакции медиальной поверхности колен, что позволит дополнительно отклонить линию выпуклостей до 5 мм кнаружи. Таким образом возможно сократить до 9 мм расстояние до мягких тканей голени, что позволит уменьшить размер требуемого для увеличения объема имплантата.

Рис. 6. Липосакция медиальной поверхности колена для уменьшения проекции имплантата.

На основании планирования была выполнена липосакция области колен объемом по 20 мл с каждой стороны, круропластика с имплантатами икроножной мышцы «Нью-Сил 255М» объемом 90 мл. Несмотря на увеличение варусной девиации из-за выполненной липосакции области колен, в целом были сформированы эстетически привлекательные ноги за счет достижения плавного контура в пределах линий выпуклостей и западений.

В другом подобном случае вращение кнаружи уже сформированной линии, как описано ранее, определяет линию западений, которая демонстрирует необходимость липофилинга медиального подколенного западения (рис. 7). Выполнена липосакция медиальной поверхности колена по 25 мл с каждой стороны, что позволило сместить линию выпуклостей и установить имплантаты икроножной мышцы небольшого объема — «Нью-Сил 240М» по 85 мл, также проведен липофилинг медиальных подколенных западений по 20 мл. Достигнут оптимальный эстетический результат.

Рис. 7. Необходимость липофилинга подколенного западения.

Помимо этого, CCL-метод предлагает объективный критерий увеличения внутренней поверхности бедра с применением силиконовых имплантатов: отклонение тканей средней трети бедра кнаружи от линии западений. Прежде операция выполнялась исключительно по желанию пациента. На рис. 8 представлен пример увеличения внутренней поверхности бедер силиконовыми имплантатами «Нью-Сил 220S» объемом 130 мл в дополнение к контурной пластике голеней имплантатами «Нью-Сил 220М» по 80 мл, липопластике колена и подколенного западения. В результате сформирован эстетически привлекательный плавный контур ноги целом.

Рис. 8. Обоснование увеличения внутренней поверхности бедра.

В некоторых случаях линии выпуклостей указывают избыток мягких тканей бедра, как на рис. 9. В верхней трети бедра выполнена липосакция объемом по 150 мл, а также выполнена липосакция медиальной поверхности колен по 20 мл, установлены имплантаты бедер «Нью-Сил 220S», имплантаты голеней «Нью-Сил 220М» и проведен липофилинг подколенного западения по 15 мл.

Рис. 9. Липосакция верхней трети бедра в комплексной коррекции формы нижних конечностей.

Штриховая линия на рисунках после операции обозначает прямую S—M, которая позволяет увидеть наличие варусной девиации при эстетически привлекательном контуре нижних конечностей после операции.

Эффективность CCL-метода

Для определения эффективности метода изучили влияние отклонения внутреннего контура голени от установленной в каждом случае линии выпуклостей до и после хирургической коррекции на удовлетворенность пациентов формой нижних конечностей.

До операции отклонение было от минус 16 мм до минус 5 мм, среднее значение минус 10,2±2,7 мм. Анкетирование пациентов до операции показало их небольшую удовлетворенность, которая составила 25 баллов по медиане (интерквартильный размах от 20 до 30 баллов). Такие низкие значения объективно подтверждают важность формы ног для пациентов. Зависимость неудовлетворенности от установленного отклонения показана на точечной диаграмме (рис. 10), неудовлетворенность снижается с увеличением отклонения от обозначенной «нормы».

Рис. 10. Удовлетворенность пациентов в зависимости от отклонения от линии выпуклостей до операции.

После операции отклонение было от минус 5 мм до 8 мм, в среднем 0,2±2,3 мм. Удовлетворенность пациентов выросла до 80 баллов по медиане (интерквартильный размах от 75 до 90 баллов). Зависимость неудовлетворенности от установленного отклонения показана на точечной диаграмме (рис. 11). Отклонениям, близким к нулю, соответствуют максимальные показатели удовлетворенности. Линия тренда показывает, что как при недостаточном, так и при избыточном увеличении контура голени удовлетворенность от операции ниже. Полученные данные графически свидетельствуют об эффективности CCL-метода.

Рис. 11. Удовлетворенность пациентов в зависимости от отклонения от линии выпуклостей после операции.

Сравнение групп показало достоверно бóльшую (p<0,01) удовлетворенность пациентов, которым внутренний контур голени наиболее точно, плюс-минус 2 мм, приблизили до линии выпуклостей, что подтверждает важность линии выпуклостей в определении и создании привлекательного контура нижних конечностей.

Выводы

Несмотря на то что красота субъективное понятие, которое трудно анализировать, для пластических хирургов необходимы объективные критерии для определения показаний к операции и ее объема. Золотое сечение и другие метафизические теории могут быть гипотетически привлекательны, но не имеют реального воплощения в практическом применении.

В этом аспекте предложенная концепция эстетики нижних конечностей, основанная на линиях западений и выпуклостей (CCL-метод), представляет значительный практический интерес и дает возможность объективно описать распределение мягких тканей нижних конечностей. Этот метод позволяет точно, в миллиметрах, рассчитать количество, которое необходимо удалить или добавить для достижения эстетически привлекательного результата. CCL-метод позволяет наглядно и объективно объяснить пациенту необходимость заполнения подколенного западения или проведения липосакции выступающей медиальной поверхности колен, которые необходимы для уменьшения объема имплантата.

Процесс становится простым и объективным благодаря использованию недорогого программного обеспечения. Однако нарисовать на изображении пациента линии западений и выпуклостей представляется возможным даже без использования компьютерной графики, чтобы получить представление о возможных улучшениях и продемонстрировать их пациенту.

Предложенный CCL-метод не только прост в использовании, но и отличается высокой точностью. Прибегнув к нему, можно объективно дать определение понятиям «стройные ноги» и «кривые ноги». Интеграция CCL-метода в практику хирурга позволит повысить удовлетворенность пациентов результатами операции и уменьшить долю эстетических осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.