Введение

Ежегодно в мире выполняется около 2 млн операций по увеличению груди, и в каждом случае при проведении вмешательства хирургу необходимо выбрать место разреза, имплантат и полость для его установки [1]. Разные специалисты имеют свои предпочтения, при этом большее число разногласий связано с формированием полости для установки имплантата и с тем, какой слой для этого использовать.

Исторически первые грудные имплантаты устанавливали в пространство под молочной железой [2]. Этот способ является достаточно популярным, что обусловлено простотой его исполнения и возможностью хорошо наполнить кожный чехол. Основной аргумент сторонников поджелезистого расположения имплантатов: «Мы увеличиваем железу, а не мышцу». В действительности же происходит увеличение контура мягких тканей груди, а паренхима молочных желез со временем атрофируется [3]. Истончение покровных тканей сопровождается контурированием и заметностью имплантатов, что в совокупности с другими осложнениями в долгосрочной перспективе приводит к неудовлетворительным результатам [4].

С момента внедрения F. Gerow и T. Cronin в 1962 г. в практику первых силиконовых имплантатов стала понятна ограниченность ретромаммарной полости для их установки, особенно у худощавых пациентов. Через 5 лет, в 1967 г., C. Griffiths предложил использовать в качестве полости для имплантата пространство под большой грудной мышцей (БГМ). Он же в 1969 г. указал, что для лучшего латерального покрытия имплантата можно после его установки дополнительно отсечь мышцу снизу [5].

Канадский хирург P. Regnault отметил, что предложенный метод позволяет получить более естественный вид у худощавых пациенток, но сопровождается слишком высоким расположением имплантатов. В 1977 г. P. Regnault представил свой трехлетний опыт формирования субпекторальной полости с предварительным пересечением большой грудной мышцы по ее нижнему краю таким образом, что верхняя часть имплантата была покрыта мышцей, а нижняя четверть или треть располагалась под тканями молочной железы и подкожно [6].

На основании последующего накопленного опыта J. Tebbetts в 2001 г. изложил метод оптимизации взаимоотношения «имплантат — мягкие ткани», который назвал двухплоскостной (dual-plane) аугментационной маммопластикой, более подробно описал технику проведения хирургического вмешательства и определил три типа расположения нижнего края БГМ относительно имплантата [7]. Предложенный способ является вариантом частичного ретропекторального расположения имплантата, он позволяет хорошо укрыть имплантат в его верхней части и наполнить кожный чехол с молочной железой в его нижней части. Однако заранее планировать тип выполняемой маммопластики невозможно, что признавал и J. Tebbetts [7], а фактическое положение края БГМ можно определить только после операции. Кроме того, избыточное отсечение БГМ может сопровождаться латеральным смещением имплантатов или синмастией [8].

Недостатками двухплоскостного метода являются заметность и пальпируемость имплантата в нижних отделах, а также анимационная деформация. Для уменьшения динамических искажений предложены различные модификации обработки БГМ [9]. В.Н. Зеленин для уменьшения заметности имплантата в боковых отделах предложил ограничить рассечение БГМ в латеральном направлении с оставлением ее абдоминальной порции. Однако, как отмечает сам автор, это часто сопровождается слишком высоким стоянием имплантатов [10].

R. Graf в 2003 г. предложила устанавливать имплантаты под мышечную фасцию [11]. Однако идея сразу же была раскритикована коллегами, которые отмечают нестабильность и недостаточную плотность мышечной фасции [12]. Многие хирурги предлагают различные варианты сочетания субфасциального расположения имплантата в нижних отделах и покрытия его БГМ в верхних отделах [13, 14].

В реконструктивной маммопластике для защиты нижнего полюса имплантата с 80-х годов прошлого века используются различные мышечные лоскуты, в том числе расположение имплантата под передней зубчатой мышцей или апоневрозом прямой мышцы живота [15]. В последующем А.М. Боровиков (2004) обобщил опыт использования нижних мышечно-фасциальных лоскутов как поддерживающих «балконов» при выполнении маммопластики [16]. Отмечается, что этот метод более сложный, но дает более стабильный и долговременный результат. R. Bracaglia в 2011 г. назвал использование нижнего мышечно-фасциального лоскута для покрытия имплантата трехплоскостной (triple plane) техникой увеличения груди [17].

Авторы настоящей работы придерживаются мнения, что имплантаты должны быть оптимально покрыты тканями по всему периметру, чтобы исключить не только их визуализацию, но и пальпацию, особенно в долгосрочной перспективе. По нашему мнению, недостатком перечисленных способов является пересечение БГМ на всем протяжении ее реберной части (от грудины до передней подмышечной линии), что не позволяет полностью покрыть имплантат в латеральных отделах и способствует сохранению анимации.

Цель исследования — изучить отдаленные результаты аугментационной маммопластики силиконовыми имплантатами, выполненной с использованием оригинальной методики.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов увеличения груди силиконовыми имплантатами у 97 пациенток со сроками наблюдения более 2 лет, прооперированных с использованием оригинальной методики в период с 2012 по 2021 г. Субмаммарный доступ использовали у 54 пациенток, периареолярный — у 35 пациенток, вертикальный при лифтинге молочной железы — у 8 пациенток. Показания к аугментационной маммопластике: гипомастия — у 46 человек, инволютивная гипотрофия — у 51 пациентки, в том числе в сочетании с птозом I—II степени — у 17 и III—IV степени — у 8 женщин.

Возраст пациенток составил от 20 до 62 лет, средний возраст 29±7 лет. Использованы имплантаты производства Eurosilicone S.A.S. (Франция), Polytech Silimed Europe GmbH (Германия), Allergan (Великобритания) с текстурированной и микротекстурированной поверхностью. Размер используемых имплантатов варьировал от 170 мл до 380 мл, средний объем 286±47 мл. В 61% случаев использовали имплантаты круглой формы, в 39% — анатомической.

Обязательные сроки наблюдения: 1 мес, 1 год, 3 года и более. Критерии исключения: пациентки, не явившиеся на осмотр через 3 года и более после операции.

Хирургическая техника

Предоперационную разметку проводили в вертикальном положении, намечали место разреза и необходимый уровень субмаммарной складки. Ширину имплантата определяли как расстояние от парастернальной до передней подмышечной линии. При подборе имплантатов использовали наружные сайзеры.

Операцию проводили под общей анестезией в положении пациентки лежа на спине с отведенными в стороны на 70—90° руками.

При субмаммарном доступе кожу рассекали до перепончатой пластины. Перепончатую пластину рассекали по всей длине нижнего полюса молочной железы (рис. 1а) с мобилизацией нижнего края последней, то есть разрушали субмаммарную складку на всем ее протяжении, что позволяло в последующем избежать формирования двойной складки после операции. Диссекцию в ретромаммарном пространстве продолжали до уровня третьего межреберья — IV ребра (верхнего края ареолы).

Рис. 1. Схема операции.

а — хирургический доступ: A1 — субмаммарный доступ, A2 — периареолярный доступ, SM — протяженность рассечения перепончатой пластины; б — последовательность создания субпекторальной полости: 1 — место надсечения большой грудной мышцы, 2 — отслойка большой грудной мышцы в краниальном направлении, 3 — движение в латеральном направлении, 4 —диссекция передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы, апоневроза прямой мышцы живота до уровня субмаммарной складки; в — имплантат по периметру расположен под мышцами: PMs — большая грудная мышца, стернальная порция, PMa — большая грудная мышца, абдоминальная порция, SA — передняя зубчатая мышца, EO — наружная косая мышца, RA — апоневроз прямой мышцы живота; г — вид после операции.

При периареолярном доступе в ретромаммарное пространство входили с обходом железы под кожей по ее нижнему краю или трасмаммарно, после чего описанным выше способом разрушали субмаммарную складку на всем ее протяжении. Таким образом, первичная ретромаммарная полость ограничивалась снизу уровнем разрушенной субмаммарной складки, сверху третьим межреберьем — IV ребром.

Для доступа в ретропекторальное пространство по среднеключичной линии выполняли незначительное надсечение БГМ, отступив 5—10 мм от места крепления ее реберной части, как показано на рис. 1б. Точка входа под БГМ приблизительно совпадает с проекцией ареолы, но с учетом вариаций начала БГМ необходимый отступ определяли, приподнимая мышцу пинцетом. Для входа в ретропекторальное пространство раздвигали волокна БГМ, никогда не пересекали ее на всем протяжении, как это рекомендуют J. Tebbets или R. Bracaglia [17]. Полость в краниальном направлении формировали тупым способом, вначале в верхнемедиальном направлении, затем вверх и латерально. Подобный маневр облегчает последующее отделение латеральных отделов БГМ от дополнительных точек крепления на уровне III и IV ребер с малой грудной мышцей. Расщепление БГМ, которое происходит в процессе создания полости, специально не ограничивали.

После выделения каудального края БГМ (места ее крепления) операцию продолжали под визуальным контролем. Коагулировали всегда имеющийся перфорант внутренней грудной артерии. Продолжали отслойку волокон БГМ, не отделяя ее, вместе с передней зубчатой и наружной косой мышцами, обнажая, но не отслаивая прямую мышцу живота. Диссекцию в каудальном направлении продолжали до намеченного уровня субмаммарной складки (рис. 1в). Обычно удается тупая отслойка, в ряде случаев использовали электронож. Проверяли симметричность отслойки, при необходимости выполняли небольшую диссекцию в парастернальной области, при этом следили, чтобы не нарушить крепление БГМ к грудине. Результат представлен на рис. 1г.

Таким образом, формировали своеобразный нижний мышечно-фасциальный «балкон», который служит опорой для нижнего края имплантата (рис. 2). В случае чрезмерной ригидности и толщины на его задней поверхности выполняли послабляющие насечки. После установки имплантата в случае его чрезмерного сдавления стернальной частью БГМ подобные насечки делали на ее задней поверхности. При необходимости расправления кожного чехла или смещения сосково-ареолярного комплекса выполняли соответствующую отслойку в ретромаммарном пространстве (вторая плоскость). Во время установки имплантата происходило расщепление БГМ в верхнелатеральном направлении, которое специально не ограничивали. Таким образом, имплантат со всех сторон по периметру располагается под мышцами и только в центральных отделах — под молочной железой (рис. 3).

Рис. 2. Мышечно-фасциальный «балкон» (В), поддерживающий имплантат.

Рис. 3. Субпериметрическое покрытие имплантата мышцами.

а — каудально: мышечно-фасциальный «балкон»; б — краниально: расщепленная большая грудная мышца; в — латерально: абдоминальная порция большой грудной мышцы и передняя зубчатая мышца; г — медиально: расщепленная большая грудная мышца.

Дренажи использовали только у 6 (6,2 %) пациенток с сомнением в отношении гемостаза, их удаляли на следующие сутки. Рану ушивали послойно. При субмаммарном доступе имплантат отграничен от кожной раны мышечно-фасциальным «балконом». Край капсулы молочной железы дополнительно фиксировали к мышечной фасции, как показано на рис. 4, что позволяло разобщить полость имплантата с подкожной полостью. При необходимости выполняли модификацию капсулы молочной железы путем нанесения горизонтальных послабляющих надрезов на ее задней поверхности.

Рис. 4. Схема расположения имплантата.

См. обозначения на рис. 1в, а также: MG — молочная железа; X — фиксация нижнего края молочной железы.

При наличии птоза по показаниям выполняли циркулярную периареолярную мастопексию, лифтинг по M. Lejour или использовали крой по R. Wise. На способ создания ретромаммарного пространства для имплантата это не влияло.

Проводили интраоперационную антибиотикопрофилактику: цефтриаксон 1,0 г внутривенно, затем пероральные препараты в течение 1 нед. Компрессионное белье назначали на 4 нед, ограничение движений в плечевом суставе вверх — на 3 нед.

Результаты

Ни в одном случае не отмечали ряби на коже или каких-либо иных визуальных признаков установленного имплантата, помимо кожного рубца. Пальпаторно край имплантата не определялся ни у кого из пациенток. У 11 женщин прощупывались небольшие, до 1,5 см, послабления в мышечно-фасциальном «балконе», на уровне перехода наружной косой мышцы в апоневроз прямой мышцы живота, которые развились через год и более после операции и пациенток не беспокоили.

Двойной складки или птоза имплантата не было ни у кого. В трех случаях отметили слишком высокое стояние имплантата, что потребовало внешней компрессии лентой в течение 6 нед без необходимости корригирующих операций.

Рецидив птоза после мастопексии наблюдали у 2 женщин, что в одном случае потребовало хирургической коррекции.

Несмотря на более агрессивное вмешательство, пациентки не отмечали нестерпимых болевых ощущений. Всем в послеоперационном периоде назначали диклофенак натрия в свечах по 50 мг 2 раза в день или по 100 мг на ночь, боль уменьшалась в течение 2—3 дней и у большинства пациенток проходила в течение 2 нед.

Инфекционных осложнений и образования сером не наблюдали. У 2 пациенток были лигатурные свищи, но с учетом хорошей «изоляции» имплантата они не вызывали тревоги.

Капсулярной контрактуры III или IV степени по H. Becker не наблюдали ни в одном случае, лишь 2 пациентки отметили разную плотность груди без нарушения ее внешнего вида.

При оценке анимационной деформации только у 8 пациенток выявлено незначительное смещение при хорошем эстетическом результате (II степень по S. Spear). Динамических искажений III—IV степени не наблюдали. Снижения мышечной силы грудных мышц никто из пациенток не отмечал.

Обсуждение

Изначально идея выполнения описанного способа аугментационной маммопластики обусловлена желанием авторов максимально укрыть имплантат по его периметру, чтобы избежать возможной его пальпации и контурирования, то есть типичных проблем ретромаммарного или частично ретропекторального расположения имплантата.

Основным преимуществом описанной техники является то, что имплантат не пальпируется и женщины чувствуют себя уверенно в отношениях с партнером, а также то, что имплантат не болтается вместе с железой, а сохраняет стабильное положение (рис. 5, 6). Некоторые пациентки этим злоупотребляют, не используют поддерживающие бюстгалтеры, что через 6—8 лет может привести к железистому птозу, при этом положение самого имплантата остается стабильным.

Рис. 5. До и через 3 года после субпериметрической маммопластики.

Рис. 6. До и через 5 лет после субпериметрической маммопластики.

Поскольку нижний край БГМ не отсекается и остается соединенным с влагалищем прямой мышцы, движение мышц над имплантатом незначительное и деформация имплантата при их сокращении меньше, чем при частично подмышечном размещении. Поэтому сколько-нибудь заметной анимационной деформации не наблюдали. Мы полагаем, что динамическая анимация обусловлена отсечением БГМ от места крепления, что характерно для частично ретропекторального расположения имплантата, в том числе двухплоскостного по J. Tebbets, а также трехплоскостного по R. Bracaglia (рис. 7а). В результате этого действия отсеченная часть БГМ срастается с перепончатой пластиной (капсулой молочной железы) и, по сути, превращается в «мимическую» мышцу. Чем больше площадь сращения, тем выраженнее анимационное воздействие. Отсечение грудинной части БГМ еще больше увеличивает зону и амплитуду движений БГМ (рис. 7б). Создание мышечно-фасциального «балкона» уменьшает смещение имплантата под действием силы тяжести, что снижает амплитуду возможной анимации, но не устраняет ее. Выполняемая многими хирургами обработка БГМ в виде различных вариантов ее вертикального рассечения действительно способствует снижению анимационной деформации за счет уменьшения области ее «мимического» действия (рис. 7в). Отсутствие свободного мышечного края при предлагаемой технике операции исключает его сращение с перепончатой пластиной, при этом воздействие мышечного сокращения заключается лишь в попытке сдавить имплантат, подвижность которого отграничена по периметру (рис. 7г).

Рис. 7. Распределение сил при анимационной деформации груди.

а — усилие и амплитуда мышечного сокращения (F) при двухплоскостной технике распространены по всей линии пересечения большой грудной мышцы и максимальны возле ее свободного латерального края. Мышечно-фасциальный «балкон» (В) при наличии стабилизирует положение имплантата; б — при отсечении грудинной части большой грудной мышцы увеличиваются протяженность и амплитуда движения свободного мышечного края. При отсутствии «балкона» сила тяжести (G) стремится сместить имплантат вниз; в — вертикальное рассечение большой грудной мышцы позволяет уменьшить зону анимации; г — отсутствие свободного мышечного края при расщеплении большой грудной мышцы и стабилизация имплантата по периметру.

Дополнительное отграничение имплантата от рыхлой соединительной ткани ретромаммарного пространства также позволяет предотвратить риск образования капсулярной контрактуры. Наш опыт показал, что ни в одном случае не было видимой деформации груди. Мы полагаем, что развитию капсулярной контрактуры способствует именно расположение имплантата в ретромаммарной рыхлой соединительной ткани. Большое число описанных контрактур при ретропекторальном расположении имплантата связано с тем, что в эту группу включаются все случаи частичного ретропекторального увеличения, в том числе двухплоскостного, при котором значительная часть имплантата контактирует с ретромаммарной рыхлой соединительной тканью. Наше мнение также косвенно подтверждается данными литературы о более низком уровне развития капсулярных контрактур при субфасциальном расположении имплантата.

Повышенная болезненность, которую пациентки отмечают в первые дни после операции, купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств, и в последующем она сопоставима с таковой при частично подмышечном расположении имплантата. Выполнение послабляющих надсечек на задней поверхности мышечно-фасциальных лоскутов позволяет уменьшить чувство распирания после операции.

Большинство женщин достаточно щепетильно относились к требованиям ограничить движения БГМ и к необходимости уменьшить физические нагрузки в течение месяца. Естественно, что при ретропекторальном расположении имплантата со временем наступает атрофия БГМ, но пациенты через 2 года после операции не отмечали какой-либо потери мышечной силы. Действительным проявлением мышечной атрофии было появление у некоторых пациенток пальпируемых «дефектов» до 1,5 см в мышечно-фасциальном «балконе», на уровне перехода наружной косой мышцы в апоневроз прямой мышцы живота.

Наличие птоза молочных желез не влияет на технику формирования ретропекторального пространства для имплантата. Птоз I степени корригируется применением имплантатов большей проекции. При необходимости выполняется мастопексия, как указано в описании хирургической техники (рис. 8).

Рис. 8. До и через 3 года после субпериметрической маммопластики с циркулярной мастопексией.

Вес имплантата полностью распределяется на сформированном мышечно-фасциальном «балконе», который, по сути, выступает в роли естественного внутреннего бюстгалтера и предотвращает возможный птоз имплантата, характерный для двухплоскостной техники. Зачастую это преимущество способствует тому, что пациентки перестают использовать обычный бюстгалтер, и это ведет к постепенному развитию железистого птоза.

Безусловно, предложенная техника сложнее, чем двухплоскостное увеличение груди, и для ее выполнения необходимо несколько больше времени. Недостаточная каудальная диссекция наружной косой мышцы и влагалища прямой мышцы живота может приводить к выталкиванию имплантата краниально и создавать избыточную наполненность верхнего склона и впечатление псевдоптоза. В отличие от двухплоскостной техники в послеоперационном периоде нельзя ожидать опущения имплантата, которому будет противодействовать мышечно-фасциальный «балкон». Конечно же, формирование «балкона» служит хорошим подспорьем при повторных операциях, когда при чрезмерной разболтанности или птозе необходимо зафиксировать положение имплантата (рис. 9).

Рис. 9. Использование элементов субпериметрической маммопластики («балкона») при повторных операциях для коррекции птоза и замены расположенного ретромаммарно имплантата.

Несколько слов о названии метода. Расположение имплантатов не является полностью подмышечным, поскольку имплантат в центральной части расположен под молочной железой. Эту технику также нельзя назвать трехплоскостной, как назвал свой метод R. Bracaglia, когда имплантат фактически находится в одном слое, но три его части имеют различное покрытие: мышца — железа — мышца. Поскольку в описанном способе имплантат обязательно покрыт мышцами по периметру, авторы решили назвать его субпериметрической аугментационной маммопластикой. При этом фактически используются два слоя: описанный выше ретропекторальный слой, в котором формируется полость для имплантата, и ретромаммарный слой, необходимый для расправления кожного чехла.

Выводы

1. Субпериметрическая аугментационная маммопластика является универсальным способом установки имплантата, который применим при гипомастии, инволютивной гипотрофии и птозе молочных желез.

2. Описанный способ сопровождается низкой частотой осложнений и дает хорошие эстетические результаты.

3. Отсутствие внешних признаков наличия имплантатов и стабильный воспроизводимый результат позволяют рекомендовать этот метод при первичной аугментационной маммопластике. Отказ от пересечения большой грудной мышцы позволяет значительно уменьшить анимационную деформацию груди.

4. При повторной маммопластике в зависимости от фактического состояния тканей можно использовать способ в полном объеме или применить отдельные его компоненты, например создание мышечно-фасциального «балкона».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.