Введение

Операция на молочных железах в эстетических целях с использованием грудных имплантатов является второй по частоте выполнения операцией, согласно статистике Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons — ASPS) [1]. Количество подобных вмешательств в 2022 г. составило 298 568, что по сравнению с их количеством в 2019 г. (287 085) выросло на 4% [2]. Эти цифры включают как первичную аугментацию, так и вторичную маммопластику. Цифры статистики относительно доли операций вторичной маммопластики сильно разнятся, но, к сожалению, очевидно, что с ростом первичных вмешательств увеличивается и количество повторных операций [3—5]. Именно поэтому тема вторичной маммопластики столь актуальна и вызывает интерес большого количества исследователей [4—6].

Вторичные операции на молочных железах всегда являются непростой задачей для хирурга. Причинами повторного обращения пациентки могут служить как субъективные, так и объективные причины и осложнения первичного вмешательства [6—7]. В данном литературном обзоре рассмотрен спектр проблем, с которыми чаще всего обращаются пациентки, а также приводятся способы их решения.

Этиология заболевания

Неудовлетворительный результат первичной операции чаще всего связан с нарушениями одного или нескольких принципов, к которым относятся [8—10]:

1) отбор пациентки;

2) предоперационное планирование и выбор имплантатов;

3) прецизионная хирургическая техника;

4) послеоперационная реабилитация.

Причинами повторной операции также могут быть самые разные обстоятельства. Некоторые вторичные вмешательства, по сути своей, неизбежны с течением времени и возрастными изменениями тканей вокруг имплантатов и связаны с долгосрочными событиями, такими как беременность, колебания веса, гормональные изменения железы [11, 12]. Остальные же причины мы структурируем следующим образом [13—15].

1. Причины, связанные с первичной операцией:

— неверная хирургическая тактика (имплантат вместо пексии);

— неправильный выбор имплантата;

— недостаток мягкотканного покрытия имплантата;

— недостаточная или избыточная мобилизация кармана под имплантат;

— недостаточное или избыточное отсечение мышцы;

— грубая, травматическая диссекция тканей;

— послеоперационная серома, гематома.

2. Причины, связанные с изменением мягких тканей:

— растяжение и истончение (атрофия) тканей;

— развитие птоза;

— удлинение нижнего полюса;

— гипертрофия тканей молочной железы.

3. Причины, связанные с имплантатом:

— разрыв имплантата;

— капсулярная контрактура имплантата;

— мальпозиция имплантата;

— риплинг имплантата;

— ротация имплантата.

Наиболее распространенными показаниями к повторной операции являются капсулярная контрактура имплантата, мальпозиция имплантата, разрыв имплантата. Частота каждого осложнения сильно варьирует в разных исследованиях [16—19].

Сбор анамнеза в каждом случае необходимо начинать со стандартного физикального обследования пациентки, уделяя особое внимание расположению послеоперационных рубцов, качеству, количеству и распределению мягких тканей [21—23]. Также необходимо отметить форму грудной стенки, положение мышц, чтобы оценить возможную связь вторичной операции с анатомическими особенностями пациентки (например, это воронкообразная или килевидная деформация ребер, выраженный сколиоз) [24—26].

Вне зависимости от сложности клинической картины, абсолютными показаниями к вторичной операции являются лишь объемные образования, разрыв имплантата и инфекционные осложнения. Одним из вариантов лечения пациенток может быть удаление имплантатов с модификацией мягких тканей, например с мастопексией/редукцией/липофилингом, или без нее [27—29]. В случаях, когда принято решение о повторной операции с имплантатами, важным принципом является избегать повторения предыдущих хирургических манипуляций, которые не увенчались успехом. Например, при рецидиве ротации и диспозиции анатомического имплантата следует заменить его круглым имплантатом; при рецидиве капсулярной контрактуры имплантата после капсулотомии следует выполнить тотальную капсулэктомию с заменой имплантата [30, 31].

Капсулярная контрактура имплантата

Наиболее частой причиной повторного обращения пациенток после первичной аугментации является капсулярная контрактура имплантата. По данным различных авторов, она может встречаться в 2,4—18,9% случаев [32—35]. Генез этого осложнения многофакторный, включает наличие субклинической инфекции в виде перипротезной биопленки, миграцию силиконового геля за капсулу эндопротеза, гематомы, серомы, лучевую терапию, травмы мягких тканей и другие причины [33, 35]. Возникающее местное воспаление потенцирует фиброз, что приводит к капсулярной контрактуре. Контрактура может быть классифицирована как ранняя, до 6 мес после операции, и как поздняя, более 6 мес после операции.

Капсулярная контрактура имплантата трудно поддается консервативному лечению, и большое значение следует уделять ее профилактике. Меры профилактики бактериальной контаминации включают антибиотикопрофилактику за 45 мин до операции, избегание пересечения протоков молочной железы во время операции, а также использование защитных накладок на соски [36—38]. Датское проспективное исследование с использованием регистра 2277 женщин подтвердило, что хирургический доступ с пересечением ткани молочной железы был ассоциирован с повышенным риском капсулярной контрактуры имплантата — 5,8% случаев [39]. Эти результаты были подтверждены J.D. Namnoum и соавт. в исследовании, в котором проанализированы данные более 4400 пациентов [19]. Также большую роль играет деликатное и атравматичное формирование кармана имплантата для минимизации воспаления и наличия крови или серозной жидкости внутри кармана. Важно минимизировать дополнительные манипуляции с имплантатом после его установки.

Основным методом лечения капсулярной контрактуры имплантата является повторная операция, однако существует и нехирургический подход. Например, была продемонстрирована эффективность лечения контрактуры 1—2-й степеней антагонистами лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) [37, 40]. Лейкотриен вызывает сокращение гладкой мускулатуры в бронхиолах, и, таким образом, было предложено использовать антилейкотриеновые препараты для модификации мышечного ответа, связанного с ранними стадиями контрактуры.

Главным хирургическим принципом лечения капсулярной контрактуры имплантата является установка нового имплантата в новой среде (рис. 1). Только такой подход может максимально сократить риск рецидива. Новая среда формируется за счет капсулэктомии и, если это необходимо, изменения плоскости установки имплантата [41].

Рис. 1. Применяемые методы лечения при капсулярной контрактуре имплантата молочной железы.

Также многие зарубежные авторы предлагают в качестве новой среды возможность использования ацеллюлярного (бесклеточного) дермального матрикса, особенно у пациенток с дефицитом собственных тканей, когда невозможно полноценно выполнить капсулэктомию [42]. Важно отметить, что ацеллюлярный дермальный матрикс усложняет хирургическое вмешательство и увеличивает его стоимость. Дополнительные риски, о которых сообщалось при использовании ацеллюлярного дермального матрикса, включали инфекцию, воспаление, серому и неправильное положение имплантата [42, 43].

При смене плоскости установки имплантата с субгландулярной на субпекторальную большое внимание следует уделять укрытию субгландулярного кармана с целью избежать возникновения в нем гематомы, серомы, а также выскальзывания имплантата из-под мышцы в прежнее положение. Если ранее использовался субпекторальный карман, то варианты лечения включают капсулэктомию и введение нового имплантата в субпекторальный карман [44, 45]. Если полная капсулэктомия маловероятна или нежелательна, то можно рассмотреть возможность создания неосубпекторального кармана. Этот карман, который был хорошо описан S.L. Spear и соавт., создается между передней поверхностью существующей субпекторальной капсулы и задней поверхностью мышцы [46].

Мальпозиция имплантата

Второй наиболее частой причиной обращения пациенток за повторной операцией является неправильное положение имплантата. Чаще всего проблема сводится к первоначальной ошибке в формировании кармана имплантата — карман слишком большой, слишком маленький или неверно ориентированный (с разрушением субмаммарной складки, латерализацией кармана, синмастией и др.) [47, 48]. Понимание факторов, приводящих к неправильной позиции имплантатов, имеет важное значение как для предотвращения ошибки, так и для успешного устранения ее последствий. Эти факторы можно разделить на пять основных категорий: факторы пациента, выбор операции, выбор имплантата, хирургическая техника и послеоперационное ведение.

К факторам пациента относятся факторы, связанные с анатомией опорно-двигательного аппарата пациента, а также качество, количество и распределение ткани молочной железы и характеристики кожного чехла [21—23].

Такие скелетные аномалии, как воронкообразная грудная клетка, смещают имплантат медиально, в то время как килевидная деформация грудной клетки латерализует имплантат [24—26]. Сильная, испытывающая высокие нагрузки, большая грудная мышца может привести к первоначальному или дальнейшему неправильному положению имплантата. Тугая или высокая складка, требующая опущения, может привести к неправильному завышенному положению, а тонкие, атрофированные покровные ткани и поврежденная кожа могут привести к неправильному заниженному положению [49, 50].

Следующим важным фактором является выбор способа операции, включая выбор подходящего кармана для имплантата и доступа [51—53]. Медиальное смещение более вероятно при установке имплантата субгландулярно, так как в этом случае большая грудная мышца не ограничивает карман медиально. Латеральное смещение имплантата чаще встречается при субпекторальной аугментации из-за латерализующего эффекта повторяющегося мышечного сокращения. Трансаксиллярные разрезы могут предрасполагать к завышенному положению имплантата на фоне недостаточного высвобождения нижней порции грудной мышцы [54, 55], а инфрамаммарные разрезы могут предрасполагать к заниженному положению имплантата в результате частичного нарушения естественной подгрудной складки [56].

Выбор имплантата должен основываться на измерении пятна железы, особенностях покровных тканей. Слишком большие имплантаты могут не только нарушить естественное пятно молочной железы, но и предрасполагать к разнонаправленному смещению имплантата, чрезмерному растяжению мягких тканей, тканевой гипотрофии, визуализации края имплантата и риплингу [57, 58].

Атравматическая техника операции и своевременный полноценный гемостаз позволяют избежать послеоперационного воспаления и скопления крови в полости кармана имплантата. Непреднамеренное избыточное расширение кармана является частой причиной послеоперационной серомы, формирования неконгруэнтной капсулы и дальнейшей мальпозиции имплантата [59, 60]. Следует контролировать, чтобы любое расслабление грудной мышцы выполнялось точно и симметрично. Закрытие операционной раны должно включать послойное восстановление всех анатомических структур, в особенности фасций. Послеоперационное ведение пациентов сильно варьирует, но всегда включает использование компрессионного белья и ограничение избыточной физической активности.

Несмотря на то что существует множество вариантов неправильного положения имплантатов, все они сводятся к проблеме кармана имплантата. Варианты лечения можно разделить на две группы:

1) коррекция существующего кармана;

2) замена его новым карманом (изменение плоскости установки) [31, 33]

Коррекция кармана имплантата в раннем послеоперационном периоде может включать нехирургический подход — использование внешней компрессии, тейпирования, валиков и др., но как только неправильное положение имплантата было фиксировано капсулой, все эти способы становятся неэффективными [61].

Хирургическая коррекция кармана имплантата (рис. 2) может включать капсулотомию, капсулорафию, стрип-капсулэктомию, фульгурацию и комбинацию методов [62, 63]. Также можно использовать ацеллюлярный дермальный матрикс. В случае тонкой, атрофической капсулы матрикс может служить дополнительным покровным слоем. Его можно применять, чтобы уменьшить размер большого кармана или кармана, который чрезмерно растянут в одном направлении. Если грудная мышца была чрезмерно расслаблена или высоко отсечена, опорный матрикс может быть использован в качестве расширителя грудной мышцы и пришит к естественной подгрудной складке [64, 65].

Рис. 2. Применяемые методы лечения при мальпозиции имплантата молочной железы.

При замене кармана новым (изменении плоскости установки) в случае субгландулярного кармана положение имплантата меняется на субфасциальное или субпекторальное. В этих случаях первоначальный карман должен быть закрыт, чтобы предотвратить миграцию имплантата обратно в старый карман, а грудная мышца должна быть закреплена снизу, чтобы предотвратить выскальзывание имплантата из-под мышцы [66, 67]. Третий вариант представляет собой замену субгландулярного кармана имплантата неосубгландулярным карманом [46] — либо выше, либо ниже существующей капсулы. Это может быть выполнено только при наличии адекватного покрытия мягких тканей. Точно так же субпекторальный карман имплантата может быть заменен субгландулярным или субфасциальным карманом при наличии адекватного покрытия мягких тканей [68—70].

Заключение

Профилактика осложнений первичной операции имеет решающее значение в снижении частоты ревизионных вмешательств. Особое внимание хирурга должно быть уделено предоперационному планированию, включающему оценку местного статуса пациентки, подбор имплантатов, определение тактики оперативного вмешательства с учетом вида маммопластики и операционного доступа. Не менее важным моментом является атравматическая техника операции с правильным позиционированием имплантата и прецизионной работой с тканями.

Поскольку растет число операций первичной аугментационной маммопластики, все чаще будут встречаться и повторные вмешательства. Многие случаи ревизионной операции являются решением комплекса проблем, вытекающих из допущенных ошибок первичного вмешательства и связанных с реакцией «организм — имплантат», изменениями тканей вокруг имплантата с течением времени, что нередко требует от хирурга нестандартного подхода. Для решения данной проблемы ввиду ее сложности необходимо создание алгоритмов действий, а также систематизация имеющихся данных, чтобы помочь хирургам с разным уровнем хирургических навыков минимизировать процент неудовлетворительных результатов и избежать третичных операций. Кроме того, необходимо изучение альтернативных подходов к вторичной маммопластике для получения более стабильных и предсказуемых результатов операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.