Введение

Ежегодно наблюдается рост количества эстетических операций во всем мире, в пятерку наиболее часто выполняемых входят пластические операции по увеличению груди [1]. Несмотря на большое количество методов увеличения груди и накопленный практический опыт, актуальным остается вопрос выбора оптимальной хирургической техники, позволяющей достигать стабильных отдаленных результатов при минимальном риске осложнений. Подбор имплантата основывается на индивидуальных параметрах и ожиданиях пациенток, но получить желаемый естественный эффект крайне сложно, особенно у пациенток с дефицитом подкожно-жировой клетчатки в области молочных желез и/или с асимметрией молочных желез.

Накопленный 15-летний опыт M.A. Codner и соавт. показал, что спустя год после первичного эндопротезирования имплантатами 14,2% пациенток нуждались в повторных хирургических вмешательствах, при этом капсулярная контрактура III—IV степени развилась у 8,2% пациенток к 6-му году, а неудовлетворенность «волнистостью» груди составила 7,1% [2].

Все больше пластических хирургов обращаются к методике аутоадипотрансплантации, являющейся малоинвазивным, безопасным и эффективным способом коррекции объемных деформаций и лечения патологических процессов. Этот метод может применяться и при аугментации молочных желез в сочетании с эндопротезированием. Библиометрический анализ C. Ri и соавт. указывает на растущую популярность аутоадипотрансплантации для улучшения эстетических результатов и удовлетворенности пациентов [3].

Аутологичный липотрансплантат обладает рядом преимуществ, включая отсутствие иммуногенности, простоту процедуры, низкую стоимость и легкую доступность. Вместе с тем остается актуальным поиск оптимального способа обработки жировой ткани для конкретных сфер клинического применения.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность клинического применения хирургической техники гибридной аугментации молочных желез.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование по оценке результатов аугментационной маммопластики в сочетании с аутоадипотрансплантацией за двухлетний период (2021—2023 гг.).

Критерии включения в исследование: 1) широкое межмаммарное расстояние (от 4 см); 2) гипотрофия молочных желез; 3) астеничный тип телосложения; 4) индекс массы тела (ИМТ) <24,9 кг/м².

В исследование вошли 12 пациенток, их средний возраст 33,7±5,7 года (возрастной диапазон 23—41 год). Средний ИМТ пациентов составил 20,87±2,21 кг/м². Всем пациенткам выполнена первичная операция по увеличению груди с установкой имплантатов и липофилингом по предложенной авторами методике. Пациентки находились под тщательным наблюдением, осмотры проводились через 1 мес, 6 мес и 12 мес после операции. Всем пациенткам выполнено предоперационное обследование, включающее оценку толщины мягких тканей межмаммарного пространства грудной клетки методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) в коронарной и аксиальной проекциях, повторное исследование проводилось через 12 мес после операции. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез применяли для оценки послеоперационных изменений через 6 мес после операции.

Оценка удовлетворенности пациенток осуществлена с помощью опросника BREAST-Q v. 2.0 перед операцией и через 6 мес после хирургического лечения.

Статистический анализ проводили с применением программы StatTech v. 4.2.7 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка, категориальные данные описывали с указанием процентных долей. При сравнении количественных показателей использовали критерий Уилкоксона.

Маркировка анатомических ориентиров

Антропометрические измерения проводили до операции в положении стоя. Обозначили переднюю срединную линию, правую и левую среднеключичные сосковые линии, линию инфрамаммарной складки. Отметили границы сосково-ареолярного комплекса. Выделили визуальные границы медиальных полюсов молочных желез. Определили донорские зоны (передняя поверхность живота, фланки, наружная и внутренняя поверхность бедер, внутренняя поверхность колена) для липосакции с преобладающим слоем жировой ткани. Измерили расстояние от яремной вырезки до правого и левого сосков, расстояние между медиальными границами обеих молочных желез на уровне межсосковой линии (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная маркировка анатомических ориентиров.

A — передняя срединная линия; B — линия субмаммарной складки; C — среднеключичная (сосковая) линия. I — расстояние от яремной вырезки до сосков; II — расстояние между медиальными границами обеих молочных желез на уровне межсосковой линии.

Хирургическая техника

Операцию проводили под общей анестезией. Эндопротезирование молочных желез выполняли по стандартной методике с установкой имплантатов различных конфигураций. Имплантаты устанавливали под большую грудную мышцу в двухплоскостной карман (dualplane).

Подготовка липотрансплантата

Перед липосакцией донорские области (переднюю поверхность живота, фланки, наружную и внутреннюю поверхность бедер, внутреннюю поверхность колена) инфильтрировали модифицированным раствором Кляйна (NaCl 0,9% + адреналин 1:200 000) из расчета 1 мл раствора на 1 см³ запланированного объема жировой ткани. После инфильтрации выполняли разрез кожи лезвием №11.

Канюлю с внутренним диаметром не более 4 мм устанавливали на автоклавируемую рукоятку с амплитудой движений 3 мм до 4000 циклов в минуту и вводили в разрез. Аспирацию жировой ткани производили с использованием аппарата вибрационной липосакции, позволяющего устанавливать постоянное отрицательное давление на уровне –250 мм рт.ст.

Полученная в ходе липосакции жировая ткань подвергалась процессам декантации в специальной емкости для липофилинга объемом 1 л в течение 15 мин и промывания отделившегося пассивного жира стерильным физиологическим раствором. Для промывания использовали объем физиологического раствора, равный объему забранной жировой ткани.

Последующее отделение жидкой фракции липоаспирата происходило в вертикально установленных шприцах объемом 50 мл в течение 10 мин. Адипозную ткань набирали в шприцы через систему для переливания инфузионных растворов. По истечении 10 мин в шприцах жидкую фракцию удаляли, а жировой трансплантат перемещали в шприцы объемом 10 мл с использованием трехходового инфузионного крана. Процесс декантации и промывки выполняли до тех пор, пока цвет липоаспирата не стал бледно-желтым. Общее время обработки ткани составляет не более 30 мин.

В результате получен аутожировой трансплантат, очищенный от липидных включений, разрушенных клеток и форменных элементов крови.

Данный метод обеспечивает минимальное повреждение адипоцитов и стромальных клеток жировой ткани, минимизирует клеточный стресс и позволяет сохранить высокий регенераторный потенциал используемого для трансплантации биоматериала.

Введение липотрансплантата в реципиентную зону

Жировым трансплантатом заполняется межмаммарное пространство с заходом до 4 см на молочные железы по медиальному контуру. Для введения жировой ткани используются проколы кожи длиной 2 мм. Точка ввода канюли находится ниже субмаммарной складки на 1,5 см и латеральнее на 4 см от передней срединной линии (рис. 2).

Рис. 2. Схема введения липаспирата.

A — передняя срединная линия; B — линия субмаммарной складки; C — точка ввода канюли; D — область заполнения жировым трансплантатом.

Введение аутожировой ткани выполняли специальными канюлями диаметром 1,2 мм с равномерным распределением в реципиентной зоне. Наполнение продолжали до формирования нового контура молочных желез и сокращения межмаммарного расстояния до целевого уровня. Во избежание формирования болюсов липотрансплантат следует вводить при непрерывном движении канюли. За каждый проход равномерно вводили небольшое количество жировой ткани, соответствующее размерам создаваемого канюлей туннеля. Объем вводимого липотрансплантата за одну процедуру варьировал в пределах от 60 мл до 100 мл, исходя из емкости реципиентной зоны.

Результаты

Во всех случаях достигнута высокая удовлетворенность эстетическим результатом, динамика оценки в баллах по четырем основным модулям опросника BREAST-Q представлена в таблице.

Динамика оценки по четырем основным модулям опросника BREAST-Q

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Расстояние между медиальными краями молочных желез на уровне сосковой линии сократилось с 6,00 [4,00—6,00] см до 2,50 [2,00—3,00] см (p<0,001).

По результатам МРТ, проведенной через 12 мес после операции: слой подкожно-жировой клетчатки увеличен, имплантаты и молочные железы визуализируются, края имплантатов ровные, четкие.

По данным УЗИ молочных желез через 6 мес после операции, у 8,3% пациенток визуализировались единичные жировые кисты 3—5 мм в диаметре с четкими ровными контурами, не вызывавшие дискомфорта, лечение не требовалось. Осложнений в виде смещения имплантатов, некроза окружающих тканей, инфицирования в области хирургического вмешательства после операций не было. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко. Пациентки выписаны на 2-е сутки после операции.

Клинический случай

Пациентка Н., 38 лет, рост 161 см, масса тела 50 кг, ИМТ 19,3 кг/см². Оценка в баллах удовлетворенности до операции по четырем основным модулям BREAST-Q v. 2.0 составила: психологическое благополучие (psychosocial well-being) — 46; сексуальное благополучие (sexual well-being) — 54; удовлетворенность молочными железами (satisfaction with breasts) — 52; физическое благополучие (physical well-being) — 10.

Выполнена аугментационная маммопластика в сочетании с аутоадипотрансплантацией, установлены широкие анатомические имплантаты Mentor объемом 330 мл с применением периареолярного доступа. Объем введенного жирового трансплантата составил 80 мл. Донорские зоны — медиальная область коленей. Расстояние между медиальными краями молочных желез сократилось с 6 см до 3 см (рис. 3).

Рис. 3. Предоперационные и послеоперационные изображения.

а — предоперационная маркировка (вид спереди); б — вид в три четверти до операции; в — вид сбоку до операции; г, д, е — результат аугментационной маммопластики в сочетании с аутоадипотрансплантацией через 6 мес после операции (вид спереди, в три четверти, сбоку).

По данным УЗИ молочных желез через 6 мес после операции, визуализировались единичные жировые кисты диаметром 3—5 мм с четкими ровными контурами (BI-RADS 1—2). Выявленные при УЗИ новообразования не пальпировались и не доставляли неудобств пациентке. При оценке МР-данных установлено утолщение подкожного жирового слоя на уровне грудины с 4,09 мм до 8,25 мм, у медиальных краев импланта — с 5,99 мм до 10,4 мм и с 6,2 мм до 12,0 мм (рис. 4). Оценка в баллах удовлетворенности после операции по четырем основным модулям BREAST-Q v. 2.0 составила: психологическое благополучие (psychosocial well-being) — 100; сексуальное благополучие (sexual well-being) — 78; удовлетворенность молочными железами (satisfaction with breasts) — 77; физическое благополучие (physical well-being) — 52.

Рис. 4. Результаты магнитно-резонансной томографии.

а, в — до операции; б, г — через 6 мес после операции.

Обсуждение

K. Yoshimura и соавт. утверждают, что трансплантация аутологичной жировой ткани является одним из перспективных методов увеличения объема мягких тканей, так как не приводит к развитию осложнений, связанных с реакцией на чужеродные материалы [4]. Систематический обзор, выполненный E. Delay и соавт., продемонстрировал, что осложнения при аутоадипотрансплантации встречаются в 17,2% случаев с индурациями (33,3%), постоянной болью (25%) и гематомами (16,4%) в качестве наиболее частых [5].

Эффективность композитного метода увеличения груди впервые описали в трехлетнем исследовании E. Auclair и соавт. Для предоперационной и послеоперационной оценки авторы применяли маммографию и количественную трехмерную визуализацию молочных желез. Для подготовки аспирированной жировой ткани использовался метод центрифугирования в режиме 3000 об/мин в течение 3 мин [6]. Аналогичный способ подготовки липоаспирата описали N. Kerfant и соавт. в своем обзоре (156 пациентов). Областью заполнения адипозной тканью были внутренние и верхние склоны молочных желез [7].

В результатах своего исследования F.G. Bravo указал на эффективное применение аутожировой ткани в целях уменьшения межмаммарного расстояния, обеспечивающего привлекательную и естественную переднюю грудную стенку и морфологию груди [8].

Совместное применение аугментационной маммопластики и трансплантации аутожировой ткани позволяет компенсировать дефицит мягких тканей в медиальных и верхних отделах имплантата и тем самым достичь высоких эстетических результатов. Данный метод объединяет преимущества эндопротезирования имплантатов с возможностями коррекции формы за счет жировой ткани и позволяет избежать ретромускулярного размещения имплантата у пациенток с небольшой толщиной подкожного жира.

В клинической практике используются различные методы обработки липоаспирата. Выбор способа в каждом конкретном случае основывается на многих факторах, таких как необходимый объем аугментации тканей, особенности реципиентной зоны, физические свойства и клеточный состав трансплантата, емкость донорских зон.

Только в одном исследовании, J.M. Serra-Mestre и соавт., показана эффективность метода декантации при композитном увеличении груди на серии из 86 пациенток [9]. Вместе с тем метод декантации может рассматриваться как оптимальный при гибридной аугментации груди, поскольку обеспечивает безопасную процедуру с низким уровнем осложнений, улучшает эстетические результаты, увеличивает объем и возможности формирования груди, а также достигает естественного эффекта. В недавнем исследовании В.С. Васильев выделил седиментацию как наиболее оптимальный метод обработки больших объемов жировой ткани. Автор отметил, что данный метод подготовки липотрансплантата минимально травмирует адипоциты и уменьшает концентрацию свободных триглицеридов, благодаря водянистой консистенции уменьшается вероятность скоплений, что позволяет достичь более равномерного распределения липотрансплантата в мягких тканях [10].

Проведенное нами исследование подтверждает эффективность и безопасность предложенной техники гибридной аугментации.

Заключение

Эндопротезирование в сочетании с аутоадипотрансплантацией является высокоэффективным и безопасным методом, позволяющим достигать высокой степени удовлетворенности пациенток результатом увеличения груди. Применение аутоадипотрансплантации позволяет компенсировать дефицит подкожно-жировой клетчатки внутреннего и верхнего склонов молочных желез и вследствие этого избежать контурирования и ребристости имплантатов, а также добиться естественного вида молочных желез. Предложенная техника гибридной аугментации молочных желез является безопасной, эффективной, технически доступной и легко воспроизводимой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.