Введение

За последние годы значительно вырос интерес к липофилингу как методике реконструкции, а также способу коррекции формы и увеличения объема молочных желез с эстетической целью [1—3]. Однако, несмотря на множество исследований и публикаций, отсутствует единая стандартизированная техника липофилинга молочных желез. Среди пластических хирургов сохраняется множество различных точек зрения по поводу трансплантации жировой ткани в область молочных желез [3]. Многие специалисты до сих пор считают, что липофилинг подходит только тем пациенткам, которые отказываются от увеличения груди с помощью имплантатов, а также тем, кого устраивает небольшой объем увеличения груди [1—4]; многие продолжают поддерживать идею, что за одну сессию можно ввести от 80 до 250 мл жира в каждую молочную железу, исключительно подкожно, при этом вводить в мышцу строго запрещено, а удовлетворительный результат возможно получить только за несколько сессий [5]. По-прежнему существует стойкое заблуждение, что инъекции жира в грудь часто приводят к некрозу, образованию кист и гранулем, которые невозможно лечить и которые затрудняют дифференциальную диагностику рака молочной железы [6]; а также что жиром невозможно создать стабильный каркас, а степень резорбции введенной жировой ткани высока и непредсказуема, поэтому результаты очень изменчивы [5, 7], при этом сам метод является трудоемким и требует большой длительности операции в сравнении с эндопротезированием. К липофилингу многие относятся только как к методу объемного увеличения, тогда как для того, чтобы получать эстетически удовлетворительный и стабильный результат с помощью пересадки жира, необходимо четко следовать принципам липоскульптуры [3, 8—12].

В клинике «Абриелль» липофилинг применяется для улучшения формы и увеличения объема молочных желез более 12 лет как эффективная самостоятельная методика и в сочетании с различными техниками маммопластики по показаниям. В данной статье мы представляем максимально подробно технику липофилинга молочных желез как направление липомоделирования и ее долгосрочные результаты. По мнению авторов, применение липофилинга для увеличения груди наиболее физиологично, поскольку молочная железа содержит 40—80% жира, количество которого может варьировать в течение жизни в зависимости от гормонального статуса женщины [9, 12].

Трансплантированная в данную область жировая ткань приводит к увеличению клеточного состава тканей, окружающих молочные железы, поэтому при увеличении массы тела грудь будет увеличиваться в объеме, а при снижении — уменьшаться, но всегда будет больше первоначального объема. Результаты, полученные с соблюдением правил липоскульптуры, позволяют не только улучшать фигуру, но и менять пропорции тела за счет перераспределения жировой клетчатки, что обеспечивает их эстетичность и стабильность [13].

По современным данным, липофилинг является минимально инвазивным вмешательством, поскольку в ходе его выполнения отсутствуют повреждение молочных желез, миграция аутотрансплантата, риск злокачественного процесса [14—18]; сведены к минимуму следы операции и возможные осложнения, отсутствует инородное тело, а результаты выглядят максимально естественными; жировой трансплантат пластичен, аутологичен, способствует регенерации и омоложению тканей в области пересадки за счет неоангиогенеза и стволовых клеток [19—23]. Исходя из вышесказанного, пересадка жировой ткани в область груди имеет множество преимуществ в сравнении с эндопротезированием и необходима в практике каждого пластического хирурга.

Цель данного исследования — показать опыт применения методики липофилинга для коррекции формы и увеличения объема груди за одно оперативное вмешательство.

Материал и методы

В клинике «Абриелль» с 2010 по 2022 г. липофилинг груди был выполнен 342 пациенткам, некоторым было выполнено по несколько сессий липофилинга, поэтому количество клинических случаев липофилинга составило 378. Общий период наблюдения составил от 3 мес до 12 лет (в среднем 5 лет 3 мес ± 2 года 10 мес).

Из общего числа (378) клинических случаев с двух сторон липофилинг выполнялся в 370 (97,9%) случаях, с одной стороны — в 8 (2,1%) случаях. Как самостоятельная методика для увеличения объема и коррекции формы пересадка жировой ткани применялась в 218 (57,7%) случаях, в сочетании с различными видами маммопластики — в 160 (42,3%) случаях. Возраст пациенток составлял от 21 до 59 лет (средний возраст 36±7 лет). Минимальный объем введения жировой ткани составлял 70 мл (после секторальной резекции для восстановления формы и утраченного объема), максимальный — 1260 мл жировой ткани в каждую железу (среднее количество 362,5±208 мл). При этом под железу с каждой стороны вводилось от 40 до 610 мл (среднее количество 260±132 мл), а подкожно — от 30 до 760 мл (среднее количество 222±105 мл), то есть соотношение под железу/подкожно составляло 55%/45% (таблица).

Объем введения жировой ткани в область груди при выполнении липофилинга

Техника липофилинга молочных желез

Проколы для выполнения липосакции выполнялись в малозаметных местах и естественных складках специальным инструментом Pokar диаметром 3—4 мм.

Инфильтрационный раствор: на 1 л 0,9% NaCl 2,0 мл 0,1% адреналина + 25,0 мл 2% лидокаина. Липосакция выполнялась в туменисцентной технике, на площадь в одну ладонь вводилось 300—400 мл инфильтрационного раствора в двух уровнях: в подкожный и глубокий слой жировой клетчатки — над мышцами. Время экспозиции составляло не менее 20 мин.

Для подкожного введения в область молочной железы аспирация жировой ткани выполнялась канюлями диаметром 3 мм с большим количеством отверстий на кончике с помощью вибрационной липосакции и вакуумного аспиратора под отрицательным давлением до 300 мм рт.ст. Для введения под молочную железу аспирация жировой ткани выполнялась канюлями диаметром 4 мм с помощью вибрационной липосакции и вакуумного аспиратора под отрицательным давлением 500 мм рт.ст.

При выполнении липосакции оценивалась равномерность толщины (1,0—1,5 см) кожно-жирового лоскута по всей обработанной области (например, спина, живот) с гладкими переходами по краям.

По окончании липосакции выполнялось тейпирование обработанных зон для профилактики скопления гематом и сером, снижения отечного синдрома, а также для адекватного распределения и лучшего сокращения кожи. Сверху надевалось компрессионное белье, которое захватывало все области липосакции плюс 10 см выше и ниже.

При введении жировой ткани применялись принципы структурного липофилинга, описанные S.R. Coleman и R.F. Mazzola: канюлями диаметром 2 мм, шприцами 20,0 мл; в нескольких слоях; равномерно; веерообразно; капельно; на обратном ходу канюли, без усилия; расстояние между трассами равно диаметру канюли; из нескольких точек доступа, во взаимно пересекающихся плоскостях [11].

Использовалось несколько взаимно пересекающихся доступов: в инфрамаммарной борозде, в подмышечной области, в ареоле на 3 часах, 6 часах, 9 часах и 12 часах, что позволило равномерно распределить аутотрансплантат в тканях реципиентной зоны. Отверстие ушивалось нитью Prolene 5-0, и после заживления практически не оставалось следов.

Начиналось введение аутожира постоянным движением канюли с глубокого уровня и завершалось поверхностным уровнем. За каждый проход равномерно размещалось небольшое количество жировой ткани, соответствующее размерам создаваемого канюлей туннеля. В пределах реципиентной области трансплантат равномерно распределялся за счет множества туннелей (от нескольких десятков до нескольких сотен), сделанных в двух и более входных отверстиях с взаимно пересекающимися векторами введения [11, 24—26].

Результаты

Из 342 пациенток 316 (92,4%) были удовлетворены результатом одной сессии липофилинга, 20 (5,8%) пациенток — результатом двух сессий, 3 (0,9%) пациентки — результатом трех сессий, 2 (0,6%) пациенткам потребовалось четыре сессии и только 1 (0,3%) пациентке — пять сессий липофилинга. При этом в последнем случае потребовалось пять операций, поскольку необходимо было восстановить значительный объем молочной железы для симметризации с контралатеральной молочной железой (5-й размер бюстгальтера) (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость количества повторных сессий липофилинга молочных желез от объема введения жировой ткани.

Количество повторных сессий липофилинга составило 36, из них бóльшая часть (34) была выполнена с 2010 по 2015 г. Это связано с тем, что в этот период времени в область каждой молочной железы выполнялся липотрансфер небольшим объемом аутологичной жировой ткани (229±99 мл с каждой стороны). По мере освоения методики липофилинга увеличивалось количество вводимого жира за одну сессию, что обеспечивало стабильность результата, большее объемное увеличение, вызывало бóльшую удовлетворенность пациенток. Поэтому с 2015 по 2022 г. было выполнено две сессии с интервалом 3 мес только одной пациентке.

Оценка результатов в данном исследовании проводилась на основании ретроспективного анализа историй болезни, операционных протоколов, а также стандартизированных фотографий пациенток, сделанных до операции, на 7-е, 14-е сутки, через 1 мес, 3 мес, 6 мес и через 1 год, 3 года, 5 лет после операции. Все пациентки подписывали информированное добровольное согласие на операцию и использование личных данных и фотографий в научных целях. Для оценки эффективности метода до и после операции использовались критерии идеальной груди.

Во всех клинических наблюдениях были получены стабильный эстетический результат и высокая удовлетворенность пациенток. На основании этого техника была признана эффективной [24]. Выявлены факторы, определяющие предсказуемость и стабильность результатов операции: емкость реципиентной зоны и факторы, ее определяющие, предоперационное планирование области липофилинга, объем введения жировой ткани, предоперационное планирование зон липосакции, техника липосакции, подготовка жировой ткани к трансплантации, техника липофилинга и послеоперационное ведение.

Обсуждение

Сегодня многие специалисты считают самым большим недостатком липофилинга потребность в нескольких сессиях для достижения требуемого увеличения объема груди [5]. Согласно наблюдениям некоторых из них, для этого необходимо ввести в область каждой молочной железы более 400 мл жировой ткани за несколько операций [27]. По мнению авторов данной статьи, это связано с недостаточным пониманием методики и с неполной реализацией возможностей организма пациентки при выполнении операции.

По современным представлениям, эффективность липофилинга зависит от емкости реципиентной зоны — объема принимающей области, обусловленного ее площадью, а также толщиной мягких тканей пятна молочной железы и грудной клетки, определяющими максимальное количество жировой ткани, которое можно в нее ввести, соблюдая принципы липофилинга таким образом, чтобы обеспечить максимальное приживление жира и создать дополнительный объем жизнеспособной жировой ткани. По мнению R.K. Khouri, безопасным и эффективным при выполнении липофилинга является введение жира в количестве 50—75% от емкости реципиентной области [10].

Многие пластические хирурги считают, что вводить жировую ткань необходимо только в область исходного пятна молочной железы и только подкожно, тем самым они значительно ограничивают емкость реципиентной зоны [1—7, 14—15].

Для достижения эстетического результата за одно вмешательство следует увеличивать площадь и, соответственно, емкость реципиентной области, изменяя ее свойства: максимально используя анатомию пациента (ширину грудной клетки, толщину покровных тканей, площадь пятна и исходный объем молочной железы); расширяя площадь пятна молочной железы при нанесении предоперационной разметки — увеличивая границы введения жировой ткани за пределы груди медиально (сужая кливидж), латерально (формируя латеральную протрузию) и вверх, отступив 5—7 см ниже уровня ключиц (для наполнения верхнего склона) [24] (рис. 2).

Рис. 2. Предоперационная разметка липофилинга молочных желез: исходное и увеличенное пятно молочной железы.

Липофлинг молочных желез — это направление липоскульптуры [13], поэтому в ходе предоперационного планирования фигура оценивается с точки зрения липоскульптуры и в качестве донорских зон предпочтительнее выбирать локальные жировые ловушки, устранение которых улучшит контуры тела и выигрышно подчеркнет увеличение молочных желез. Липосакция подмышечных впадин, надгрудных валиков, при необходимости боковых реберных поверхностей усиливает эффект каплевидной формы и четкость пятна груди; забор жира из зон талии, фланков, верхних отделов спины, живота и галифе позволит создать тонкую талию, плоский живот, узкую спину. В свою очередь, увеличенная латеральная протрузия груди будет подчеркивать тонкую талию, а наполненный нижний склон — плоский живот, каплевидное пятно, улучшая эстетическое восприятие. Гармоничность и стабильность результата липофилинга зависит напрямую от степени изменения пропорций тела, а эффектность и яркость результата зависят не только от наполнения зоны молочных желез, но и от линий окружающих областей, контуров торса (рис. 3, 4).

Рис. 3. Схема разметки донорских зон.

Рис. 4. Увеличение объема, расширение пятна молочной железы и улучшение формы груди после липофилинга.

По современным данным, эффективность липофилинга увеличивает строгое соблюдение техники: забор жировой ткани для подкожного введения канюлями 3/0 на давлении 300 мм рт.ст., для глубокого уровня допустима липосакция канюлями 4/0 на давлении 500 мм рт.ст.; щадящая обработка аутологичного трансплантата в отсутствие контакта с кислородом, методом промывания и декантации; равномерное распределение жировой ткани по всей площади реципиентной зоны на двух уровнях, в несколько слоев на каждом, с соблюдением принципов S.R. Coleman и соавт. [11, 12]; введение жира в область пятна молочной железы и вне его, в мягкие ткани грудной клетки; введение не только подкожно, но и в грудные мышцы, которые являются хорошей реципиентной зоной [4, 28]. Первым этапом жир вводится под молочную железу — в пространство Шассиньяка, что позволяет увеличить проекцию конуса, а затем в большую и малую грудные мышцы для создания максимального объема, расширения пятна молочной железы, наполнения верхнего склона. Вторым этапом жир вводится в подкожную жировую клетчатку, над железой, что значительно улучшает форму: корректирует зоны западений, уменьшает кливидж, понижает уровень субмаммарной борозды и увеличивает длину нижнего склона при его констрикции или тубулярности, создавая плавный переход к верхнему склону и области декольте [24—26, 29—31]; повышает растяжимость тканей и при необходимости ремоделирует фиброзную ткань применением ригототомии и фасциотомии [24, 30—32] (см. рис. 4).

Объем трасплантируемой ткани должен быть достаточным для создания эстетического результата и составлять минимум 50% от объема расширенной реципиентной зоны, поскольку при трансплантации меньшего количества результат операции будет малозаметным для пациентки, что вызовет ее неудовлетворенность и потребует повторных сессий липофилинга [1—7, 14—15]. При этом объем аутотрансплантата не должен превышать емкость реципиентной зоны более чем на 75%, поскольку это приведет к гибели адипоцитов и развитию осложнений в виде крупных кист и гранулем [8, 33]. К таким же последствиям приведет нарушение техники структурного липофилинга, даже при введении минимального объема (например, болюс 20—40 мл) [8, 33] (рис. 5).

Рис. 5. Слева — до/после липофилинга молочных желез у пациентки с малой емкостью реципиентной зоны: по 200 мл с каждой стороны. Справа — до/после липофилинга молочных желез у пациентки с большой емкостью реципиентной зоны: по 600 мл с каждой стороны.

Следует учитывать интенсивность кровоснабжения при планировании операции [8, 3—33]; уменьшать функциональную нагрузку на область (ограничивая давление) в послеоперационном периоде на 1—1,5 мес [24—26, 29—31].

Соблюдение всех вышеперечисленных факторов позволяет значительно увеличивать емкость реципиентной области, вводить в область каждой груди 400 мл и более жировой ткани, следуя принципам структурного липофилинга, тем самым обеспечивать высокий процент приживления жировой ткани. Стабильность и эстетику результата характеризует процент приживления и аугментации. Процент приживления показывает, какая доля от введенного трансплантата остается по окончании процесса приживления с формированием жизнеспособной жировой ткани. Процент аугментации показывает прибавку объема реципиентной зоны по окончании процесса приживления, то есть увеличение ее толщины, и является важным критерием клинического успеха липофилинга (рис. 6).

Рис. 6. Процент приживления и процент аугментации.

Применение метода липофилинга для увеличения объема и коррекции формы молочных желез было признано эффективным [24], поскольку начиная с 3 мес после операции отмечалось стойкое увеличение груди и улучшение ее формы: сужение межгрудного расстояния, увеличение наполненности декольте, верхнего склона, объема молочных желез на 1,5—2 размера и более; устранение деформации по типу «трамплин», увеличение латеральной протрузии и нижнего склона (что особенно актуально при устранении его констриктивности), естественная консистенция, стабильность формы и положения сосково-ареолярного комплекса; отсутствие миграции жировой ткани и следов от оперативного вмешательства; улучшение качества кожи и устранение дряблости в области пересадки жировой ткани. По прошествии 9—12 мес достигнутые результаты объемного увеличения груди сохранялись, пациенток устраивал объем груди, полученный в ходе одной операции, а также отсутствие необходимости ношения бюстгальтера. Кроме того, многие пациентки положительно отмечали, что при наборе веса объем груди увеличивается.

Такие результаты стали возможны за одну сессию благодаря усовершенствованной технике липофилинга: увеличению емкости реципиентной зоны за счет расширения площади пятна молочной железы во всех направлениях, что позволяет равномерно распределять жировую ткань в больших объемах (400 мл и более с каждой стороны) подкожно и под железу в нескольких слоях; правильному выполнению техники липосакции, подготовки жирового трансплантата, его введения с соблюдением принципов структурного липофилинга и правильного послеоперационного ведения. На рис. 7—9 представлены клинические примеры.

Рис. 7. Пациентка 37 лет. Липофилинг молочных желез по 515 мл с каждой стороны. До и через 3 года после операции.

Рис. 8. Пациентка 35 лет. Липофилинг молочных желез по 700 мл с каждой стороны. До и через 5 лет после операции.

Рис. 9. Пациентка 53 лет. Липофилинг молочных желез по 390 мл с каждой стороны. До и через 2 года после операции.

При грамотном определении показаний к изолированному выполнению липофилинга или его сочетанию с другими способами маммопластики, верном планировании операции, понимании важности предоперационной разметки и соблюдения техники трансплантации жировой ткани, адекватной оценки емкости реципиентной зоны, а также факторов, на нее влияющих, липофилинг груди позволяет улучшать форму груди, значительно увеличивать объем груди за одну операцию и тем самым добиваться высокой удовлетворенности пациенток результатом вмешательства. Все эти моменты позволяют липофилингу молочных желез уверенно конкурировать с силиконовыми имплантатами.

Заключение

Увеличение площади реципиентной зоны за счет расширения границ введения в ходе предоперационной разметки дает возможность разместить большее количество жировой ткани (400 мл и более с каждой стороны за одну сессию) с сохранением принципов структурного липофилинга. При этом аутотрансплантат равномерно распределяется не только непосредственно в зоне молочной железы (подкожно и под железой), но и в мягких тканях вокруг нее, что обеспечивает высокий процент приживления и аугментации, а также снижает риск осложнений. Все это позволяет улучшить форму груди, расширить пятно молочной железы и увеличить объем груди, что обеспечивает стабильность и высокую удовлетворенность пациенток результатом одной сессии липофилинга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.