Введение

В области омолаживающих операций на лице не бывает однонаправленных методик, при выполнении любой коррекции возрастных изменений лица работа выполняется со всеми слоями кожи и мягких тканей в конкретной зоне. Особенности анатомического строения лица подразумевают комплексный подход и глубокое понимание процесса старения. Возрастные изменения периорбитальный области также мультифакторны и начинаются с атрофических изменений нижнего глазничного края, который деформируется с возрастом как по длине, так и по ширине. Резорбция кости неравномерна и зависит от локализации: больше подвергаются изменениям верхнемедиальная и нижнелатеральная части края орбиты. Резорбция лицевого скелета приводит к ретрузии надкостницы, которая влечет за собой изменение положения мягких тканей периорбитальной области [1]. В области средней трети лица наблюдаются наибольшие изменения мягких тканей. На рис. 1 показан патогенез деформации средней зоны лица, ассоциированной с возрастными изменениями. Развиваются деформация носослезной впадины, атрофия и смещение малярного мешка, что приводит к появлению углубленной носогубной складки [2].

Рис. 1. Анатомические особенности возрастных изменений лица.

Таким образом, процесс старения периорбитальный области затрагивает все анатомические структуры данной зоны, начиная с лицевого скелета, далее происходит атрофия мышц и удерживающих связок, атрофия жировых пакетов, изменение текстуры кожи. Все вышеперечисленные изменения ведут к появлению таких симптомов, как образование морщин, снижение эластичности кожи, углубленная носослезная борозда, углубленная носогубная борозда, недостаток объема средней трети лица.

Традиционная блефаропластика часто включает в себя иссечение избытка дряблой кожи, части круговой мышцы глаза и радикальное удаление жировых пакетов, и при этой методике достаточно часто встречается осложнение в виде чрезмерного удаления жировых пакетов, в результате чего у пациентов остаются впалая орбитальная полость, «темные круги» нижнего века, что еще больше ускоряет процесс старения. Современные методы периорбитального омоложения более консервативны и включают в себя ограниченную резекцию мягких тканей глаза. Современная блефаропластика предполагает, что перед операцией необходимо учитывать все вышеперечисленные особенности старения лица. Блефаропластика в настоящее время должна включать в себя восстановление положения птозированных тканей, восполнение недостатка объема средней трети лица, устранение мышечной слабости и слабости связок с помощью различных методик.

Периорбитальное омоложение достигается не только за счет верхней и нижней блефаропластики; наличие атрофии и смещения малярного мешка и чрезмерной длины нижнего века (негативного вектора) может привести к изменению овала лица с прогрессированием негативного вектора. В данной статье мы описываем нашу технику, сочетающую блефаропластику и липофилинг средней трети лица для коррекции периорбитальной зоны целиком.

Также стоит отметить, почему мы являемся приверженцами именно методики липофилинга средней трети лица, а не других похожих техник — транспозиции жировых пакетов нижнего века [9], инъекций препаратов на основе гиалуроновой кислоты [10] и нитевого лифтинга [11]. Дело в ограниченном эффекте приведенных методик: при транспозиции жировых пакетов возможно устранить углубленную носослезную борозду, однако не корректируется объем мягких тканей средней трети лица, верхнего века, латеральной части орбиты и височной области; инъекции препаратов на основе гиалуроновой кислоты также ограниченны в применении ввиду непредсказуемой природы синтетического вещества и необходимости повторных введений для поддержания результата. Липофилинг, напротив, является методикой, способной скорректировать возрастные изменения за один или максимум два раза. Также область применения аутожира намного шире: благодаря его пластичной структуре возможно устранить углубление носослезной борозды, восполнить недостаток объема средней трети лица, латеральной части орбиты. Что касается нитевого лифтинга, то данная методика дает краткосрочный результат и выполняет крайне слабую поддерживающую функцию для мягких тканей средней трети лица, так как нити располагаются лишь в подкожно-жировом слое, что не может обеспечить эффективную коррекцию возрастных изменений на всех уровнях, как описывалось ранее.

С помощью дополнения операции блефаропластики процедурой липофилинга стало возможным сохранить интактными еще больше структур периорбитальный области, обеспечивая консервативный подход с минимальным периодом реабилитации [3]. Помимо этого, аутожир обладает регенеративными свойствами за счет своего разнонаправленного клеточного состава [6]. В некоторых случаях к липофилингу можно добавить мезотерапию клеточным продуктом стромально-васкулярной фракции (СВФ) — продукт выделяется прямо в операционной с помощью центрифугирования и эмульгирования и затем вводится интрадермально для улучшения качества кожи, стимуляции синтеза коллагена и усиления регенеративного потенциала кожи [7]. Стоит также отметить, что аутожир достаточно хорошо приживается в области средней трети лица при условии соблюдения корректной техники введения и понимания анатомических особенностей данной области, которые будут описаны ниже.

При всех вышеперечисленных преимуществах сочетанной техники следует учитывать определенные недостатки данной методики. При блефаропластике совместно с липофилингом увеличивается время операции, кроме того, эта методика требует от хирурга хорошей техники взятия жировой ткани с минимальной травматизацией аутожира, она может вызвать осложнения в виде миграции аутожира и «бугристости» кожного покрова при неправильном введении, а также имеет место неопределенность взятия точного объема жировой ткани для введения [4]. В связи с этим опубликованная нами ранее методика [8] позволяет решить данную задачу с помощью внедрения оценочного способа для определения точного объема аутожира с целью коррекции у каждого конкретного пациента. Подробная методика и техника введения описаны в разделе «Материал и методы».

Материал и методы

Нами было выполнено 42 хирургических вмешательства, включающих в себя верхнюю и нижнюю блефаропластику вместе с липофилингом средней трети лица. Группа пациентов состояла из женщин 27—46 лет со средним индексом массы тела 23—25 кг/м2, с отсутствием ожирения, сопутствующих заболеваний, в том числе аутоиммунных (что может повлиять на качество аутожира и его регенеративный потенциал). Показаниями к данному типу вмешательства стали следующие симптомы: избыток кожи верхних и нижних век, пролабирование жировых пакетов верхних и нижних век, углубленные носослезные борозды, недостаток объема в средней зоне лица, углубленные носогубные складки (рис. 2).

Рис. 2. Возрастные изменения периорбитальный области: избыток кожи верхних и нижних век, пролабирование жировых пакетов верхних и нижних век, углубленные носослезные борозды, недостаток объема в средней зоне лица, углубленные носогубные складки.

Перед операцией всем пациенткам проводилось измерение необходимого объема аутожира для липофилинга по описанному нами ранее методу [8] (рис. 3):

Рис. 3. Схема объемной треугольной призмы по соответствующим линиям [8].

1-я линия — вершина треугольника находится на линии, идущей через середину расстояния между основанием носа и верхней губой. Данная линия важна, чтобы определить нижнюю границу аугментации, избежать избыточного наполнения и не создать эффект полных щек;

2-я линия — проходит через медиальный кантус параллельно носогубной складке. Эта линия важна для того, чтобы избежать аугментации зоны 3 по E. Terino, что придаст неестественный вид лицу пациента;

3-я линия — франкфуртская горизонталь — проходит через нижний край орбиты, наружный слуховой проход;

4-я линия — проходит через латеральный кантус перпендикулярно 1-й и 3-й линиям, является биссектрисой угла вершины треугольника;

5-я линия — зеркальная 2-й линии.

Объем треугольной призмы вычисляется по формуле: V=1/2L×W×H, где L — линия от вершины треугольника к его основанию (высота треугольника), W — длина основания треугольника, H — высота треугольной призмы. Для вычисления длины L нужно провести линию из вершины треугольника к основанию — биссектрису. Середина этой линии и будет точкой максимальной проекции, к которой мы стремимся, — точкой выступа малярной области. H показывает, насколько ниже находится нынешняя точка максимальной проекции малярного возвышения по отношению к обозначенной нами (см. рис. 3).

Разметка перед операцией представлена на рис. 4.

Рис. 4. Разметка на лице пациента перед операцией блефаропластики и липофилинга средней трети лица.

Техника операции

Вначале выполнялся забор жировой ткани, после проведения инфильтрации и экспозиции 7—10 мин выполняли аспирацию жировой ткани определенного объема по методу Колемана [5] (рис. 5). Забор жировой ткани проводился при помощи универсальной тупоконечной канюли для липоаспирации с двумя отверстиями в дистальной части (диаметр 3 мм, длина 15 см) шприцами 10 мл при отрицательном давлении не выше 2 см3. Затем полученный липоаспират центрифугировали, очищали от жидкостного и масляного слоев и оставляли для дополнительной декантации.

Рис. 5. Полученный бескровный липоаспират по методу Колемана [5].

Вторым этапом выполнялась верхняя блефаропластика, затем, третьим этапом, — липофилинг средней трети лица, и заключительный этап — нижняя блефаропластика.

Липофилинг проводится согласно выполненной заранее разметке и ретроградной техникой, в разных направлениях и плоскостях с целью создания трехмерной структуры, размер частиц жира составлял не более 2 мм. В области носослезной борозды введение аутожира осуществляется глубоко наднадкостнично, медленно и аккуратно, так как в данной зоне проходит ветвь лицевой артерии — угловая артерия, которая анастомозирует с глазной артерией. Восполнение объема подглазничной области происходит в разных плоскостях, от глубокого слоя к поверхностному, при этом следует избегать введения близко к кожной поверхности во избежание образования конгломератов и гранулем. В глубокие слои вводится аутожир с бóльшими частицами, макрожир, и при направлении к поверхности объем частиц уменьшается, самым поверхностным слоем аутожира становится наножир. Таким образом, вводится три слоя аутожира: макрожир, микрожир и наножир. Наножир также можно вводить в мимические морщины периорбитальной области. Дополнить вмешательство также возможно использованием СВФ жировой ткани, полученной прямо в операционной. Получить СВФ можно следующим образом. Первым этапом обработки всего липоаспирата является декантирование и двукратное промывание. Затем аутожир центрифугируется (3000 об/мин в течение 1 мин), подвергается эмульгации и еще раз центрифугируется (1200 об/мин в течение 5 мин) по нашему модифицированному протоколу. В результате обработки получаем три слоя: верхний слой — собственно жировую эмульсию, средний слой — надосадочную жидкость с оставшимися форменными элементами, нижний слой — плотный конгломерат на дне пробирки (представлен на рис. 6 ). Удаляем верхний и средний слои, в результате в нижнем слое остается СВФ. Далее добавляем к конгломерату необходимое для соотношения с объемом живого аутотрансплантата количество физиологического раствора, ресуспендируем; 1 мл раствора СВФ отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования и определения пролиферативного потенциала клеток [7].

Рис. 6. Полученная стромально-васкулярная фракция (СВФ) жировой ткани после двухэтапного центрифугирования.

По нашим наблюдениям, есть хороший эффект от мезотерапии СВФ в виде выравнивания тона кожи и осветления пигментации.

В некоторых случаях у пациентов наблюдаются выраженные возрастные изменения, при которых происходит атрофия мягких тканей верхних век, иногда возникает так называемая А-образная деформация. В таких случаях также рекомендовано проведение липофилинга верхних век: осуществляется наднадкостнично, начиная от латерального края брови к медиальному краю. Для введения в данной области лучше использовать наножир ввиду небольшой толщины кожного покрова.

Результаты

Пациентки наблюдались в течение 1—1,5 лет. В 70% случаев не потребовалось дополнительного проведения липофилинга для восполнения объема средней трети лица. Чаще всего требовалось восполнение объема в области верхних век, подбровной и височной области. Мы это объясняем тем, что в данных зонах не выражена подкожно-жировая клетчатка, таким образом, приживление аутожира происходит в неблагоприятной среде, в отсутствие факторов роста мезенхимальных стромальных клеток жировой ткани. По результатам нашего исследования выявлены определенные факторы приживления аутожира. Чтобы доказать нашу теорию, мы изучили ультразвуковые снимки зон лица с анатомической точки зрения: оценивали толщину подкожно-жирового слоя, развитость капиллярной сети, наличие в радиусе 1 см перфорантного сосуда, плотность мышечных волокон, наличие связок, расстояние от подкожно-жирового слоя до кости. Точки измерения по ультразвуковому снимку соответствуют точками измерения объема жирового аутотрансплантата согласно протоколу исследования. При сравнении сохранности объема аутожира в разных зонах становятся понятными преимущества подглазнично-щечной области по следующим параметрам: наибольшая толщина подкожно-жирового слоя (рис. 7), наличие плотной сети перфорантов (рис. 8), дальнее расположение кости и мышц от жирового слоя, объемный жировой пакет, который является благоприятной средой для приживления аутожира.

Рис. 7. Поперечный ультразвуковой снимок подглазнично-щечной области.

Рис. 8. Поперечный ультразвуковой снимок подглазнично-щечной области: перфорантные сосуды щечной области.

Таким образом, подглазнично-щечная область является наиболее благоприятной зоной для липофилинга средней трети лица, следовательно, дает наилучший клинический результат, поэтому мы рекомендуем данную сочетанную методику блефаропластики и липофилинга для коррекции возрастных изменений периорбитальной области. На рис. 9—11 приводим клинические примеры использования данной методики.

Рис. 9. Пациентка №1. Фото до (вверху) и спустя 1 мес после (внизу) блефаропластики и липофилинга средней трети лица.

а — вид анфас; б — вид в три четверти.

Рис. 10. Пациентка №2. Фото до (слева/вверху) и спустя 1 мес после (справа/внизу) блефаропластики и липофилинга средней трети лица.

а — вид анфас; б — вид в три четверти.

Рис. 11. Пациентка №3. Фото до (вверху) и спустя 1 мес после (внизу) блефаропластики и липофилинга верхних век, средней трети лица.

а — вид анфас; б — вид в три четверти.

Заключение

Возрастные изменения периорбитальной области — это многофункциональная проблема, которая включает в себя резорбцию лицевого скелета, атрофию мягких тканей, в том числе жировых пакетов, удерживающих связок, слоя поверхностной мышечно-апоневротической системы, атрофию и птоз кожи.

Вектор эстетической хирургии лица сегодня сместился от максимального радикализма к консерватизму: также в технике современной блефаропластики превалирует сохранный подход, активно внедряются новые методики, позволяющие свести оперативное вмешательство к минимуму. Так, применение терапии клеточным продуктом стромально-васкулярной фракции позволяет улучшить результат приживления аутожира, таким образом избегая повторного выполнения процедуры. Разработанный нами метод определения объема аутожира для введения также позволяет минимизировать травматизацию тканей при взятии жировой ткани. Накопленный нами опыт в проведении операций с использованием сочетанной методики блефаропластики и липофилинга средней трети лица показывает эффективность данной техники и эстетически удовлетворительные результаты лечения. Данную методику следует применять у пациентов с такими возрастными изменениями лица, как избыток кожи верхних и нижних век, пролабирование жировых пакетов верхних и нижних век, углубленные носослезные борозды, недостаток объема в средней зоне лица, углубленные носогубные складки. При наличии выраженного недостатка объема средней трети лица, значительной атрофии малярного жирового пакета и наличии фестонов следует отдать предпочтение методике чек-лифтинга. В остальных случаях липофилинг средней трети лица будет отличным дополнением к блефаропластике — с минимальной травматизацией тканей, с сохранностью структур периорбитальной области, регенеративным эффектом и отличным клиническим результатом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.