Клинический случай одномоментного пластического закрытия обширного мягкотканного дефекта подошвенной поверхности стопы кожным аутотрансплантатом в сочетании с липофилингом после удаления меланомы

Читать метаданные

Клинический случай демонстрирует успешное решение сложной задачи у пациента 85 лет с меланомой кожи, выраженным нарушением кровоснабжения стопы на фоне сопутствующего облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в сочетании с диабетической стопой. После удаления злокачественной опухоли выполнено одномоментное закрытие обширного дефекта мягких тканей подошвенной поверхности стопы с использованием кожного аутотрансплантата в сочетании с липофилингом тканей раневого ложа.

Ключевые слова:

пластическая хирургия нижних конечностей

меланома

липофилинг

Авторы:

Васильев С.А.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-1263-7888

Васильев В.С.

АО «Институт пластической хирургии и косметологии»

ORCID: 0000-0002-2220-9695

Ибатуллин Р.Д.

ГАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница №1 г. Челябинск»

ORCID: 0009-0004-8879-3865

Любайкин С.С.

ГАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени «Городская клиническая больница №1 г. Челябинск»

ORCID: 0009-0006-8425-8720

Дата поступления:

14.09.2024

Дата принятия в печать:

10.10.2024

Список литературы:

Hollenbeck ST, Woo S, Komatsu I, Erdmann D, Zenn MR, Levin LS. Longitudinal outcomes and application of the subunit principle to 165 foot and ankle free tissue transfers. Plastic and Reconstructive Surgery. 2010;125(3): 924-934. https://doi.org/10.1097/prs.0b013e3181cc9630
Reddy V, Stevenson TR. MOC-PS(SM) CME article: lower extremity reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 2008;121(4 Suppl):1-7. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000305928.98611.87
Vasilyev VS, Shismentsev NB, Vasilyev SA, Vasilyev YS. Treatment of chronic wounds with fat grafting and adipose-derived stromal vascular fraction. In: Kalaaji A, ed. Plastic and Aesthetic Regenerative Surgery and Fat Grafting: Clinical Application and Operative Techniques. Springer Nature; 2022. https://doi.org/10.1007/978-3-030-77455-4_8
Васильев В.С., Мантурова Н.Е., Васильев С.А., Терюшкова Ж.И. Биологическая характеристика жировой ткани. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;2:33-42. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia201902133
Гатиатулина Е.Р., Мантурова Н.Е., Димов Г.П., Васильев В.С., Терюшкова Ж.И. Стромально-васкулярная фракция жировой ткани: механизм действия, перспективы и риски местного применения. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;2:43-48. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia201902143
Kronowitz SJ, Mandujano CC, Liu J, Kuerer HM, Smith B, Garvey P, Jagsi R, Hsu L, Hanson S, Valero V. Lipofilling of the Breast Does Not Increase the Risk of Recurrence of Breast Cancer: A Matched Controlled Study. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016;137(2):385-393. https://doi.org/10.1097/01.prs.0000475741.32563.50
Рахимов А.Я.,Файзуллин Т.Р., Васильев В.С., Сергеев И.В. Безопасность липофилинга: механизмы, методы профилактики и лечения тяжелых осложнений инъекционной трансплантации жировой ткани. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020;4:73-78. https://doi.org/10.1716/plast.hirurgia202004173

Закрыть метаданные

Введение

Устранение дефектов подошвенной поверхности стопы связано с особыми требованиями к выбору способа реконструкции, что обусловлено необходимостью сохранения опорной функции нижней конечности. В зависимости от размеров и расположения дефекта могут применяться различные методы. Дистанционные или свободные реваскуляризируемые лоскуты являются методом выбора при широком иссечении меланомы подошвенной поверхности. Однако перемещение лоскута в ряде случаев ограниченно при нарушении макроциркуляции и микроциркуляции, часто встречающемся у возрастных пациентов с сопутствующей патологией — атеросклерозом артерий нижних конечностей, венозной недостаточностью, диабетической ангиопатией. В подобной ситуации целесообразно применение более простого метода — перемещения кожного трансплантата. Однако данный вид пластического материала не отвечает в полной мере задаче восстановления опорной функции стопы, а в условиях выраженного нарушение микроциркуляции может привести к полной потере трансплантата. С учетом этих обстоятельств задача закрытия послеоперационного дефекта достигнута за счет комбинации аутодермотрансплантата и липофилинга мягких тканей раневого ложа. Смысл дополнительной инфильтрации мягких тканей липографтом заключался в реализации регенераторных и волюметрических эффектов жировой ткани — стимуляции раневого заживления, неоангиогенезе, ремоделировании рубцовой ткани.

Представлен клинический случай одномоментного устранения дефекта подошвенной поверхности стопы с использованием кожного трансплантата и липофилинга после удаления меланомы. Пациент дал информированное добровольное согласие на публикацию случая в открытой печати.

Описание клинического случая

Пациент Ф., 85 лет, госпитализирован в плановом порядке в онкологическое отделение ГАУЗ ОТКЗ «ГКБ № 1 г. Челябинск» 03.10.2022 с жалобами на пигментное опухолевидное образование подошвенной поверхности левой стопы.

Анамнез заболевания. Со слов пациента, пигментное образование кожи подошвенной поверхности левой стопы, склонное к медленному росту, появилось около 4 лет назад. Лечился амбулаторно у подолога — без эффекта. В течение последнего года отмечает изъязвление в центре пигментации. Больной осмотрен врачом-онкологом, рекомендовано хирургическое лечение, план которого предварительно согласован с пластическим хирургом.

Дообследован амбулаторно по месту жительства. Флюорография 13.09.2022 — без патологии. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости 14.09.2022 выявлены хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы по типу липоматоза, кисты почечного синуса левой почки. Результаты исследования HIV, HCV, HBV, RPR от 14.09.2022 отрицательные. Данные эхокардиографии 18.09.2022: фракция выброса 55% (по формуле Симпсона). При выполнении ультразвуковой доплерографии сосудов нижних конечностей 22.09.2022 обнаружены атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей без признаков облитерации на момент осмотра, признаки диабетической ангиопатии, варикозная болезнь без признаков тромбоза вен нижних конечностей.

Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца. Аортокоронарное шунтирование в 2021 г., резекция желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 2002 г. Сахарный диабет 2-го типа. Интраоперационная гемотрансфузия в 2011 г. без реакций и осложнений.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентировка во времени и пространстве сохранена. Оценка по шкале ECOG 1 балл. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовые, теплые. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Костная система развита удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не определяются. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. Частота дыхания 16 в одну минуту. Язык влажный, чистый. Печень не увеличена. Живот округлой формы, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Локальный статус. На коже подошвенной поверхности левой стопы визуализируется пигментное опухолевидное образование полигональной формы до 3 см в наибольшем измерении с четкими границами, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. Поверхность образования неравномерно пигментирована, с участками темно-коричневого и светло-коричневого цвета. В центре патологического образования имеется участок с изъязвленной поверхностью диаметром до 1 см, возвышающийся над окружающей кожей на 2—3 мм (рисунок, а).

Динамика заживления раны после пластики.

а — меланома кожи до операции, намечены границы предполагаемой резекции опухоли; б — процесс заживления раны через 2 мес после операции; в — вид подошвенной поверхности через 8 мес после операции; г — вид подошвенной поверхности через 1 год и 10 мес после операции.

Клинический диагноз: С43.7 новообразование кожи левой стопы, подозрение на злокачественное новообразование.

Предоперационное заключение. У пациента клинически имеется подозрение на меланому подошвенной поверхности левой стопы. По результатам клинико-лабораторных и инструментальных исследований, признаков лимфогенного и гематогенного распространения опухоли нет. Показано хирургическое лечение — широкое иссечение опухоли с одномоментным пластическим закрытием раневого дефекта полнослойным кожным аутотрансплантатом в сочетании с липофилингом тканей в области дна и краев раны.

Лечение. 06.10.2022 г. выполнена операция: широкое иссечение опухоли кожи подошвенной поверхности левой стопы с одномоментным пластическим закрытием раневого дефекта полнослойным кожным аутотрансплантатом в сочетании с липофилингом тканей в области дна и краев раны.

Начало операции в 09:20. Окончание операции в 11:00. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Описание операции. Двумя окаймляющими опухоль разрезами с отступом 1,5 см от ее краев иссечены мягкие ткани вместе с опухолью, включающие кожу и подкожно-жировую клетчатку. Произведена инфильтрация подкожно-жировой клетчатки передней поверхности брюшной стенки в подпупочной области раствором, содержащим 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, 50 мг лидокаина и 0,3 мл 0,1% адреналина. С помощью канюли диаметром 3 мм типа «терки» с боковыми отверстиями диаметром 2 мм проведена липосакция из области инфильтрации, в результате чего получено 60 мл инфузата, из которого после отстаивания в течение 20 мин выделено 40 мл липоаспирата. С помощью тупоконечной канюли диаметром 2 мм полученный липоаспират равномерно инфильтрирован в ткани области дна и краев раны на подошве. Из надлобковой области иссечен фрагмент кожи размерами 40×5 см. Образовавшаяся после этого рана послойно зашита наглухо. Иссеченный фрагмент кожи тщательно очищен от подкожно-жировой клетчатки, уложен на раневой дефект подошвенной поверхности левой стопы и фиксирован узловыми швами ко дну и краям раны.

Гистологическое заключение от 13.10.2022. Пигментсодержащая меланома кожи левой стопы. Опухолевый узел размерами 4,0×4,0 см. Стадия вертикального роста с изъявлением поверхности, IV уровень прорастания по Clark (инвазия в сетчатый слой дермы). Толщина опухоли по Breslow 0,6 см. Зарегистрированы фокусы сосудистой и периневральной инвазии. Опухолевые эмболы в сосудах не выявлены. По линии резекции кожно-жирового лоскута наличие атипичных меланоцитов не отмечено. Минимальное расстояние от опухолевого узла до края резекции кожи 1,5 см. Расстояние до дна резекции (гиподерма) 1,0 см, pT4NxMx.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Трансплантат хорошо прификсировался к раневой поверхности. Проводились ежедневные перевязки, медикаментозная терапия сопутствующей патологии, и 14 октября 2022 г., на 8-е сутки после операции, больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Заключительный клинический диагноз: C43.7 меланома кожи левой стопы pT4bN0M0, IIB стадии; состояние после хирургического лечения 06.10.2022. Заключительный сопутствующий диагноз: сахарный диабет 2-го типа, целевой Hb_A₁_c <8%; диабетическая полинейропатия, дистальная сенсомоторная форма; диабетическая микроангиопатия: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда не диагностирован), аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование в 2011 г.; фибрилляция предсердий, постоянная форма; риск тромбоэмболических осложнений 6 баллов; риск кровотечения 2 балла; гипертоническая болезнь III стадии, хроническая сердечная недостаточность IIA, функциональный класс 2.

Приживление аутотрансплантата проходило в течение 4 мес. На рисунке, б представлен вид подошвенной поверхности стопы через 2 мес после операции, имеются сухие корочки по краям и в центре трансплантата. После окончательного приживления трансплантата пациент мог свободно ходить, опираясь на левую подошву. На рисунке, в представлен вид подошвенной поверхности левой стопы через 8 мес после операции. При осмотре через 1 год и 10 мес после операции (рисунок, г) каких-либо осложнений, связанных с послеоперационной областью на подошве, пациент не отмечал, носил обычную обувь, функция ходьбы не нарушена. После выписки из стационара пациент состоит на диспансерном учете у врача-онколога, проходит регулярные обследования. По состоянию на август 2024 г. (1 год и 10 мес после операции) признаков локального рецидива, региональных и отдаленных метастазов опухоли нет.

Обсуждение

Пластическое закрытие мягкотканных дефектов дистальных отделов нижней конечности является одним из сложных разделов пластической хирургии. Помимо восстановления анатомической целостности не менее важной задачей является сохранение нормальной функции конечности. Выбор того или иного метода пластики стопы должен основываться на локализации дефекта с учетом анатомических субъединиц [1]. Тканевый дефект у обсуждаемого пациента захватывает третью и четвертую анатомические субъединицы стопы. Эти отделы стопы не являются опорными зонами, которые должны выдерживать компрессионную нагрузку при ходьбе.

Особенности анатомической локализация определяют требования к пластическому материалу, используемому для пластики этой области. Перемещаемые ткани должны быть эластичными, должны обеспечивать подвижность кожного покрова и не должны содержать избыточного объема. Считается, что методом выбора для пластики дистальных отделов стопы являются свободные лоскуты [2]. По нашему мнению, идеальным способом пластики у данного пациента мог бы быть свободный лучевой лоскут. Однако наличие у больного облитерирующего атеросклероза нижних конечностей исключало этот вариант. Перфорантный ретроградный суральный лоскут мог бы надежно закрыть имеющийся дефект. Преимуществом этого лоскута является его кожно-фасциальная структура, а недостатком — избыточный объем тканей, что может оказывать негативное влияние на функцию. Но основным противопоказанием к использованию этого метода у данного пациента являлось нарушение микроциркуляции тканей, связанное с сахарным диабетом 2-го типа, повышающее вероятность некроза лоскута. Последним вариантом пластики у данного пациента оставался кожный аутотрансплантат. Однако его использование при диабетической стопе в условиях резко нарушенных регенеративных возможностей реципиентной зоны сопряжено с большим риском отторжения перемещенных тканей. Выход из сложной клинической ситуации был найден за счет использования липофилинга. Разработанная в последние годы методика инъекционной аутотрансплантации жировой ткани является эффективной в отношении стимуляции нарушенной регенерации. В частности, доказан эффект липофилинга в лечении ран у пациентов с диабетической стопой [3]. Эта методика основана на высоком регенеративном потенциале белой жировой ткани [4, 5]. Поэтому в данной сложной клинической ситуации задача пластического закрытия послеоперационного дефекта была успешно решена путем пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом в комбинации с липофилингом тканей раневого ложа. Важным вопросом является безопасность использования липофилинга для лечения послеоперационных ран после удаления злокачественной опухоли. Несмотря на то что обнаружено прямое влияние стволовых клеток, полученных из жировой ткани, на опухолевые клетки, текущие клинические исследования не выявили доказательств повышенного онкологического риска, связанного с пересадкой жира у женщин, лечившихся от рака молочной железы [6]. Важным условием является надежное удаление опухолевых клеток из области, в которую производится инфильтрация жировой ткани [7].

Заключение

Представленный клинический пример подтверждает, что липофилинг как инструмент регенеративной пластической хирургии может быть использован в комбинации с традиционными методами пластики, что расширяет пространство существующей реконструктивной лестницы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.