Введение

Меланома кожи (МК) занимает 15-е место среди онкологических заболеваний в мире [1]. При этом показатель заболеваемости МК и немеланомным раком кожи (РК) во многих странах продолжает увеличиваться. В Российской Федерации среднегодовой темп прироста меланомы за 10-летний период (2010–2020 гг.) составил 2,9% [2]. МК диагностируется в 3% всех случаев злокачественных новообразований кожи (ЗНК), однако 65% случаев смерти от ЗНК вызваны именно этим заболеванием [1]. Выявление МК на ранних стадиях определяет более благоприятный прогноз, общая выживаемость пациентов находится в прямой зависимости от стадии заболевания на момент установления диагноза [3]. По данным American Joint Committee of Cancer (AJCC), хирургическое лечение МК IA стадии позволяет добиться общей 5-летней выживаемости в 97% случаев, тогда как для IV стадии этот показатель не превышает 15–20% [4, 5].

По данным форм государственных статистики, в Свердловской области за период с 2007 по 2022 г. отмечается рост заболеваемости МК: в 2007 г. она составила 6,4 случая на 100 населения, в 2022 г. — 10,9 случая на 100 000 населения; отмечается также рост смертности от МК — соответственно 1,2 и 2,6 случая на 100 000 населения.

Цель исследования — изучение показателей активного выявления МК и РК на основании статистических форм, описание клинических случаев поздней диагностики ЗНК при проведении медицинских осмотров.

Материал и методы

Изучены данные форм государственной статистической отчетности, утвержденных приказом Росстата от 29.12.11 №520, годовых форм отчетной документации №7 и №35 за 15-летний период (2007–2022 гг.) в Свердловской области. Описаны 3 клинических случая, наблюдаемых среди пациентов Свердловского областного кожно-венерологического диспансера. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы MS OfficeExcel 2010.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, регистрируется низкий уровень активного выявления пациентов с МК и РК: за 2007–2022 гг. в Свердловский области доля пациентов с МК, выявленных активно, находилась в диапазоне от 15,7% (2010 г.) до 53,5% (2013 г.), доля пациентов с РК — от 17,2% (2011 г.) до 41,2% (2013 г.) (рис. 1). Медиана доли показателя активного выявления больных МК и РК за период 2007–2022 гг. составила соответственно 25 и 28,7% от числа выявленных в отчетном году. Важно отметить, что данная тенденция характерна для РФ. Так в 2020 г. удельный вес активно выявленных пациентов с МК составил 28,9%, с РК — 42,9% [6]. При этом отмечается положительная динамика активно выявленных пациентов с ЗНК как в Свердловской области (прирост удельного веса активно выявленных больных МК 61,4%, РК 60,4%), так и в России.

Рис. 1. Активное выявление МК, РК в Свердловской области за период 2007–2022 гг.

Основной критерий оценки диагностической эффективности является показатель запущенности. Так, в 2021 г. в РФ зарегистрировано 19,6% (в 2020 г. 19,6%) случаев меланомы в III–IV стадии [7].

По данным А.А. Модестова и соавт. [8], одной из мер, направленных на раннее выявление ЗНК, являются регулярные профилактические осмотры населения. Однако многие зарубежные исследования отмечают низкую эффективность проведения массовых скринингов в отношении МК и РК, указывая, вместо этого, на необходимость динамического наблюдения пациентов из групп риска [9–12].

Так, M. Johansson и соавт. [13] указывают, что массовый скрининг на МК не проводится в таких странах, как США, Канада, Австралия и Новая Зеландия; в то же время Европейская компания по профилактике и раннему выявлению ЗНК «EUROMELANOMA», Американское онкологическое общество и Американская академия дерматологии рекомендуют лицам из группы риска регулярный осмотр дерматологом, ежемесячное самообследование. В крупном скрининговом проекте SCREEN, проведенном в Германии в период с 2003 по 2004 г. с участием 36 000 человек, показано, что массовый скрининг МК привел к снижению смертности от МК в регионе лишь спустя 5 лет после завершения программы [2].

В проспективном обсервационном исследовании установлено, что 4-летний кумулятивный риск возникновения МК составляет 18,2% в популяции лиц из группы высокого риска, что указывает на необходимость динамического наблюдения таких лиц. По данным M.H. Trager и соавт. [10], мониторинг пациентов из группы высокого риска экономически более эффективен и повышает показатели раннего выявления ЗНК.

Согласно ФЗ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников осуществляется согласно Приказу Минздрава России от 28.01.21 №29н (ред. от 01.02.22).

К категориям работников, обязательно подлежащих профилактическим осмотрам, относятся лица, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений. Целью обязательных периодических медицинских осмотров является динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников, своевременное выявление начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового процесса на состояние здоровья работников в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявление медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ. Приказ регламентирует участие врача-дерматовенеролога в проведении осмотра, одной из задач которого является выявление ЗНК у пациентов.

Одной из причин низкой выявляемости ЗНК может быть неадекватная оценка роли профессиональных факторов (производственных канцерогенов, профессионального маршрута) в этиологии и патогенезе развития опухолей. В настоящее время доказательная информация по канцерогенным группам содержится в СанПиН 1.2.2353-08, руководстве Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке, факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Согласно Приказу №417н Минздравсоцразвития России от 27.04.12 «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», выделены онкологические заболевания (С00–С96), возникающие в результате воздействия химических веществ, УФ-излучения, ионизирующего излучения.

В перечень профессиональных заболеваний в Германии в 2015 г. был включен плоскоклеточный рак кожи и множественные очаги актинического кератоза, вызванные естественным УФ-облучением [14]. По данным NIOSH (The National Institute for Occupational Safety and Health — Национальный институт профессиональных безопасности и здоровья США), РК является основным профессиональным заболеванием у лиц, работающих на открытом воздухе [15].

По данным Европейского агентства по безопасности и гигиене труда, 14,5 млн человек, работающих на открытом воздухе в Европе, подвергаются воздействию солнечного УФ-излучения не менее 75% своего рабочего времени. Это касается, в частности, фермеров, садовников, обслуживающего персонала парков, почтальонов, разносчиков газет, учителей физкультуры, строителей дорог, плотников и работников по уходу за детьми. K. Togawa и соавт. [14] сообщают о том, что воздействие УФ-излучения на лиц, работающих на открытом воздухе, в 2–3 выше, чем на лиц, работающих в помещениях. Тем не менее исследования указывают на то, что знания о мерах по защите от солнца на открытом воздухе очень низки, особенно у лиц, не подлежащих регулярным медосмотрам.

Таким образом, профессия и связанное с ней воздействие УФ-облучения при работах на открытом воздухе является одним из факторов риска формирования онкопатологиии у данной группы лиц. Так, в РФ, по данным Росстата от 2020 г., на работах с риском контакта с УФ задействованы работники сельского хозяйства (374,4 тыс. человек), строительства (488,9 тыс. человек) и др.

ЗНК относятся к опухолям визуальной локализации (МК чаще локализуется на туловище у мужчин и на нижних конечностях у женщин [16], до 80% случаев РК — на коже головы и шеи и до 15% опухолей — в области спины, груди и плеч [17]) и в большинстве случаев имеют типичную клиническую картину. Удельный вес пациентов с впервые диагностированной неоплазией на поздних стадиях не уменьшается, что может быть связано с недостаточным охватом жителей регулярными медосмотрами. Ранняя диагностика увеличивает шансы на благоприятный исход.

В качестве вспомогательного неинвазивного диагностического метода в настоящее время широко используется дерматоскопия. Установлено, что чувствительность диагностики при клиническом обследовании опытным дерматовенерологом составляет примерно 70%. Метаанализ исследований по сравнению эффективности дерматоскопии с клиническим обследованием показал, что для врачей, имеющих даже начальную подготовку по дерматоскопии, показатель чувствительности диагностики МК повышается до 90%, специфичность сохраняется на уровне 80–90% [1, 4]. По мнению J. Dinnes и соавт. [18], точность дерматоскопического исследования зависит от опыта врача, а результаты, полученные специалистом с недостаточным клиническим опытом, сопоставимы с таковыми при проведении визуального осмотра.

Дерматоскоп включен в перечень обязательного оснащения рабочего места врачей-дерматовенерологов. В условиях большого потока пациентов на медицинском осмотре есть необходимость выделения групп риска по возникновению ЗНК для углубленного обследования.

С 2016 г. в СОКВД функционирует дерматоонкологический кабинет, в который направляют пациентов с подозрением на ЗНК с медицинских осмотров. Важно отметить, что новообразования часто регистрируют на поздних стадиях, хотя пациенты проходят регулярные периодические медицинские осмотры и диспансеризацию. В дерматоонкологическом кабинете СОКВД функционирует единая информационная система для электронной записи в онкологический диспансер.

Приводим клинические наблюдения пациентов, направленных с целью обследования и дальнейшей маршрутизации.

Клинический случай 1

Пациент А., 65 лет, направлен врачом-терапевтом с предварительным диагнозом «меланома». Ранее данное образование субъективно не беспокоило (рис. 2). Два месяца назад проходил периодический медицинский осмотр, данное образование не было выявлено. В течение 20 лет работает монтером пути на железной дороге, более 70% рабочего времени проводит на открытом воздухе, в летнее время отмечал периоды работы с открытой спиной.

Рис. 2. Пациент А., 65 лет. Меланома кожи спины IIc стадии.

а — клиническая картина (полихромная, ассиметричная папула, неправильные очертания); б — дерматоскопическая картина (образование меланоцитарное, атипичная пигментная сеть, бело-голубая вуаль, атипичные точки и глобулы).

Клинический случай 2

Пациентка Ж., 52 года, самостоятельно обратилась к врачу-дерматовенерологу с жалобами на рост «родинки» на голени. При активном расспросе выявлено, что 1 мес назад проходила периодический медицинский осмотр, дерматоскопия данного образования не проводилась. Новообразование заметила 1 год назад, субъективно не беспокоит, стала замечать рост в последние недели (рис. 3). Из анамнеза жизни: работает последние 7 лет специалистом по озеленению территории.

Рис. 3. Пациентка Ж., 52 года. Меланома кожи правого плеча IIb стадии.

а — клиническая картина (полихромная, ассиметричная макула, неправильные очертания); б — дерматоскопическая картина (образование меланоцитарное, атипичная пигментная сеть, атипичные точки и глобулы по периферии, зона регресса, хризалиды).

Клинический случай 3

Пациент В., 61 год, обратился самостоятельно к врачу-дерматовенерологу по поводу новообразования на правой щеке. Со слов, «язвочка» более 7 лет, медленно растет, периодически при легкой травматизации кровоточит, за это время проходил диспансеризацию и ежегодные периодические медицинские осмотры (рис. 4). Из анамнеза жизни: пациент работал строителем около 30 лет, на данный момент находится на пенсии.

Рис. 4. Пациент В., 61 год. Базально-клеточный РК правой щеки, поверхностная форма.

Заключение

Отсутствие субъективных ощущений в ряде случаев, локализация вне видимых областей тела обусловливают низкую обращаемость пациентов за медицинской помощью. При этом редкость меланомы, разнообразие клинической и дерматоскопической картины наряду с недостаточной онкологической настороженностью среди врачей могут приводить к выявлению поздних форм опухолей при проведении медицинских осмотров. Актуальной представляется разработка единых рекомендаций по выявлению и динамическому наблюдению пациентов из групп риска по возникновению ЗНК и совершенствование существующих профилактических мероприятий, направленных на их раннюю диагностику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Шубина А.С., Петкау В.В., Береснева Т.А.

Сбор и обработка материала: Шубина А.С., Ефимова М.С.

Написание текста: Шубина А.С., Ефимова М.С., Береснева Т.А.

Редактирование: Уфимцева М.А., Струин Н.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Shubina A.S., Beresneva T.A., Petkau V.V.

Collecting and interpreting the data: Shubina A.S., Efimova M.S.

Drafting the manuscript: Shubina A.S., Efimova M.S., Beresneva T.A.

Revising the manuscript: Ufimtseva M.A., Struin N.L.