Введение

Тубулярная грудь — это врожденная аномалия развития молочных желез, которая обусловлена утолщением поверхностной фасции и фиброзом паренхимы [8—17]. Согласно результатам современных исследований, распространенность данной деформации составляет от 6% до 73% среди женщин, обратившихся за увеличение груди к пластическим хирургам [8—17]. По нашим наблюдениям, распространенность тубулярной груди в популяции ближе к указанной D.M. DeLuca-Pytell и соавт. в их публикации [11] и составляет 78,2%, что установлено нами посредством проведения ретроспективного анализа 1007 пациенток, которым было выполнено увеличение груди различными способами (эндопротезированием, липофилингом или их сочетаниями) в клинике «Абриелль» с 2010 по 2023 г. Вместе с тем тубулярную деформацию молочной железы (ТДМЖ) очень важно выявлять до хирургического вмешательства для определения хирургической тактики, что позволяет улучшить эстетический результат, прогнозировать возможные осложнения и предупреждать их [8—17, 24—26].

ТДМЖ ухудшает качество жизни пациенток, вызывает у них психологический дискомфорт, а особенности строения тубулярной груди (маленькая, некрасивой формы, асимметричная) формируют у ее обладательниц запрос на увеличение ее объема и коррекцию формы [8—17].

К клиническим признакам ТДМЖ относят: уменьшенное и высоко расположенное пятно молочной железы; высокую фиксацию инфрамаммарной борозды в сочетании с достаточным объемом мягких тканей верхнего склона молочной железы (что быстро приводит к ее птозу); большое межгрудное расстояние; констриктивный (плотный, нерастяжимый) и короткий нижний склон; ареолярную грыжу; дефицит тканей в зоне нижнемедиального квадранта/нижнего склона/по всей площади пятна молочной железы; плотную, фиброзно-измененную ткань молочной железы; асимметрию практически в каждом случае [8—17, 22].

В настоящее время увеличение объема груди и коррекция ее формы выполняются путем установки силиконовых имплантатов и аутотрансплантации жировой ткани [1—17]. Более понятной, изученной и распространенной на сегодняшний день является методика эндопротезирования, несмотря на то что особенности строения тубулярной груди являются факторами высокого риска формирования эстетически неудовлетворительного результата, необходимости сочетания различных методов маммопластики и выполнения повторных операций вследствие возникновения осложнений после установки имплантата [1—7], поскольку хирург стоит перед выбором: маленький имплантат в пределах инфрамаммарной борозды с высоким риском получить осложнение «эполетная грудь» либо адекватный запросу имплантат, разрушение инфрамаммарной борозды и опасность формирования вторичного птоза, деформации «двойная складка» (double bubble), уплощения, деформации нижнего склона вследствие дефицита и ригидности тканей. И в первом, и во втором случае невозможно скорректировать широкое межгрудное расстояние, обусловленное анатомией тубулярной груди, что может привести к неэстетичному результату. Эндопротезирование при ТДМЖ носит достаточно травматичный характер, поскольку для ее коррекции и укрытия имплантата необходимо применение различных техник модификации фиброзно-измененной паренхимы.

Липофилинг молочной железы позволяет улучшать эстетические результаты и корректировать большинство осложнений после эндопротезирования тубулярной груди как одномоментно, с установкой имплантатов, так и отсроченно, за счет увеличения толщины покровных тканей и коррекции пятна молочной железы [18—23]. Более того, липофилинг груди изолированно либо в сочетании с другими техниками маммопластики является эффективным способом коррекции тубулярности, который позволяет улучшать форму, увеличивать объем груди, формировать нормальное пятно молочной железы, увеличивать толщину покровных тканей, сужать межгрудное расстояние, устранять ригидность нижнего склона, наполнять его, понижать инфрамаммарную борозду, создавать эстетичную каплевидую форму груди с минимальными рисками эстетических послеоперационных осложнений, не оставляя следов оперативного вмешательства [18—23].

Цель данного исследования — обоснование и реализация возможностей липофилинга для коррекции ТДМЖ в виде улучшения формы и увеличения объема груди за один этап операции.

Материал и методы

С 2010 по 2023 г. в клинике «Абриелль» (Санкт-Петербург) 1007 пациенткам в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 34,7±7,4 года) было выполнено увеличение объема и улучшение формы груди (рис. 1, 2).

Рис. 1. Из 1007 пациенток у 787 (78,2%) была диагностирована тубулярная деформация молочной железы (МЖ).

Рис. 2. Из 1007 пациенток увеличение груди путем липофилинга было выполнено 378 (37,5%) пациенткам, а путем эндопротезирования — 629 (62,5%) пациенткам: первичное эндопротезирование — 492 (78,2%), реэндопротезирование — 114 (18,1%), удаление имплантатов — 23 (3,7%).

Из 492 клинических случаев первичного эндопротезирования тубулярность груди была выявлена в 317 (64,4%) случаях, при реэндопротезировании — в 99 (86,8%) из 114 случаев.

Из 378 пациенток, которым был выполнен липофилинг, 316 (83,6%) пациенток обратились для коррекции тубулярности, асимметрии и увеличения объема груди. Липофилинг при ТДМЖ как изолированная операция был выполнен в 190 (60,1%) случаях, в сочетании с разными способами мастопексии — в 118 (37,3%) случаях, в сочетании с редукцией — в 8 (2,6%) случаях. До 2015 г. липофилинг груди был выполнен 56 пациенткам, после 2015 г. — 260 пациенткам. Объемы жировой ткани, вводимые в область груди при выполнении липофилинга, отражены в табл. 1.

Таблица 1. Объем жировой ткани, пересаженной в область груди для коррекции тубулярности

Количество повторных операций при ТДМЖ в группе эндопротезирования составило 137 (21,7% от общего количества случаев), в группе липофилинга — 20 (5,3% от общего количества случаев).

У всех пациенток перед операцией определялась степень гипоплазии и деформации пятна тубулярной молочной железы по классификации J.L. Grolleau и соавт. [24], выполнялась оценка исходного объема, наличия и степени птоза, которые могли существенно различаться с каждой стороны. Далее все пациентки (260 человек) были разделены на две группы. В первую группу вошли 142 пациентки с ТДМЖ и дефицитом объема, асимметрией, тонкими покровными тканями, гипомастией, отсутствием либо 1-й степенью птоза. Данной категории больных коррекция тубулярности груди выполнялась с применением липофилинга как изолированной, самостоятельной техники. Во вторую группу вошли 118 пациенток, у которых помимо ТДМЖ был выявлен птоз 2-й степени и более. В этой группе для коррекции формы груди применялись различные методы маммопластики по показаниям — мастопексия либо редукция, а липофилинг использовался для увеличения объема и улучшения эстетического результата вмешательства [18—23].

Оценка послеоперационных результатов выполнялась методом сравнительной фотометрии и путем сравнения размеров молочной железы с помощью рулетки до и после операции.

Хирургическая техника

Предоперационная разметка наносилась в вертикальном положении. Сначала размечались донорские области, при выборе которых соблюдались принципы липоскульптуры, предложенные Alfredo Hoyos [32]: предпочтение отдавалось зонам талии, фланков, крестца, подлопаточным областям — для формирования тонкой талии и улучшения контуров торса, во вторую очередь — жировым отложениям надгрудных валиков, подмышечных областей, боковых реберных поверхностей — для формирования четкого пятна груди, далее, при необходимости набора достаточного количества жировой ткани, — зоне передней брюшной стенки.

При нанесении предоперационной разметки в области молочной железы для изолированного липофилинга определяется исходное пятно, а далее его границы медиально расширяются практически до срединной линии тела, латерально — на 1,5—2 см, вниз — на 1—1,5 см, вверх — не доходя 2—3 см до ключиц (рис. 3) для увеличения реципиентной зоны и улучшения приживляемости.

Рис. 3. Предоперационная разметка.

Зоны липосакции в области талии, фланков, внутренней поверхности бедер и коленей отмечены Х. В зоне груди разметка, соответствующая области липофилинга, нанесена с увеличением площади пятна и объема реципиентной емкости; заштрихованы зоны максимального дефицита тканей в верхненаружном секторе молочной железы и воронкообразной деформации грудины.

У пациенток второй группы сначала наносилась разметка мастопексии либо редукционной маммопластики, определялось новое положение пятна молочной железы, а затем размечалась зона для введения жирового аутотрансплантата. У пациенток, входящих в данное исследование, отдавалось предпочтение методике D.C. Hammond для мастопексии и уменьшения груди [27, 33—36].

Подготовка жирового трансплантата выполнялась методом седиментации в течение 40—45 мин в закрытом липоколлекторе без доступа кислорода. Введение жирового трансплантата выполнялось 20-миллиметровыми шприцами, прямыми канюлями диаметром 2 мм и длиной 15 см и 20 см с тупым концом. Первым этапом жир, набранный канюлями диаметром 4 мм, равномерно распределяется под железой: в пространстве Шассиньяка, большой и малой грудной мышцах. При этом жировая ткань распределялась не только в зоне исходного пятна, но и выходя за его пределы, в мягких тканях грудной клетки, согласно области предоперационной разметки. Введение 300—400 мл аутотрансплантата выполнялось с соблюдением принципов структурного липофилинга по S.R. Coleman: равномерно, капельно, веерообразно, в нескольких слоях, в перекрестном направлении, на обратном ходу канюли [28—31].

Вторым этапом жир, набранный канюлями диаметром 3 мм, вводился над молочной железой, подкожно размещалось 200—300 мл жировой ткани с каждой стороны в зависимости от анатомических параметров пациентки. Далее заполнялась область межгрудного расстояния и декольте подкожным введением 80—100 мл жира для его сужения и коррекции воронкообразной или любой другой деформации грудины. По окончании введения основного объема жировой ткани по всей площади нового пятна груди подкожно вводилось 60—80 мл жировой ткани канюлей с V-диссектором на конце, с двух сторон, при любой степени асимметрии. В завершение операции выполнялась ригототомия (множественные проколы кожи иглой 16G) констриктивного нижнего склона и/или плотной субмаммарной борозды (рис. 4).

Рис. 4. Слева — кончик канюли с V-диссектором; справа — выполнена ригототомия нижнего склона молочной железы.

У пациенток второй группы первым этапом выполнялась мастопексия, а наполнение жировой тканью — вторым этапом, под контролем зрения, также в двух плоскостях (под железу и подкожно), после перемещения пятна молочной железы выше и предварительной «сборки» груди [33—36].

Результаты

В данном ретроспективном исследовании был проведен анализ 260 клинических случаев ТДМЖ, для устранения которой, а также для улучшения формы и увеличения объема груди был выполнен липофилинг как изолированная операция и в сочетании с мастопексией. Были изучены медицинские карты и протоколы операций, подверглись сравнительному анализу параметрические данные, результаты вычисления площади и объема реципиентной области, а также стандартизированные фотографии до и после операции на разных сроках послеоперационного периода. Критерии включения в исследование: наличие тубулярности, тип ТДМЖ по J.L. Grolleau и соавт. и степень птоза [24—26].

Период наблюдения составил от 3 мес до 13 лет. В результате эксперимента у пациенток обеих групп исследования были выведены средние значения параметров пятна молочной железы до и после липофилинга, таких как площадь пятна груди (по формуле Sпятна=πR2, где R — это расстояние от соска до медиальной + латеральной + верхней + нижней границы пятна, деленное на 4), объем (по формуле Vполусферы=2/3πR3) и масса (по формуле m=Vp, где р — плотность молочной железы, равная 1,01—1,07 г/мл в зависимости от количества жировой ткани в ее составе, взято среднее значение: 1,04 г/мл, плотность жировой ткани: 0,9 г/мл), которые приведены в табл. 2, 3.

Таблица 2. Средние значения параметров пятна молочной железы пациенток первой группы: до и после операции липофилинга груди как изолированной техники

Таблица 3. Средние значения параметров пятна молочной железы пациенток второй группы: до и после операции липофилинга груди с мастопексией

Исходя из теории реципиентной емкости R.K. Khoury и D. Del Vecchio [18—22, 30, 31, 37], безопасное количество жира, которое можно разместить в реципиентной зоне, составляет 50—75% от ее объема. В таком случае процент приживления и процент аугментации будут составлять 50—75% от введенного объема жировой ткани.

Объем реципиентной области до операции у пациенток с тубулярностью без птоза молочной железы в среднем составлял 509 см3, и безопасно допустимый объем жирового аутотрансплантата находился в диапазоне 254—382 мл.

Клинические примеры представлены на рис. 5—8.

Рис. 5. Пациентка 36 лет. Тубулярность груди 1-го типа по J.L. Grolleau и соавт., асимметрия.

Для коррекции выполнен липофилинг по 950 мл с каждой стороны. Фото до операции (слева) и через 1 год после операции (справа).

Рис. 6. Пациентка 37 лет. Тубулярность груди 2-го типа по J.L. Grolleau и соавт., асимметрия.

Для коррекции выполнен липофилинг по 680 мл с каждой стороны. Фото до операции (слева) и через 6 мес после операции (справа).

Рис. 7. Пациентка 35 лет. Тубулярность груди 2-го типа по J.L. Grolleau и соавт., асимметрия, птоз 2-й степени.

Для коррекции выполнена периареолярная пексия и липофилинг по 600 мл с каждой стороны. Фото до операции (слева) и через 2 года после операции (справа).

Рис. 8. Пациентка 36 лет. Тубулярность груди 2-го типа по J.L. Grolleau и соавт., асимметрия, птоз 3-й степени.

Для коррекции выполнена вертикальная мастопексия с липофилингом по 980 мл с каждой стороны. Фото до операции (слева) и через после операции (справа).

Обсуждение

Тактика распределения аутотрансплантата только в пределах исходного пятна молочной железы соблюдается пластическими хирургами всего мира, что не позволяет получить достаточное увеличение объема, поэтому сохраняется потребность в повторных сессиях. При этом в ходе операции распределение жира осуществляется в области исходного пятна и за его пределами, в мягких тканях грудной клетки, а также выполняются фасциотомия и ригототомия по показаниям для улучшения свойств реципиентной области.

В исследованиях [8, 12] авторы обратили внимание на то, что при выполнении повторных сессий липофилинга пациентки бывают удовлетворены процедурой после введения общего объема жировой ткани от 400 мл. Проведенное нами исследование показало, что применение вышеописанной техники за одну сессию позволяет разместить в области пятна молочной железы и в тканях грудной клетки более 400 мл жира, что приводит к достижению требуемой формы и объема и обеспечивает удовлетворенность пациенток результатом одной сессии липофилинга.

При сравнении фотографий пациенток до и после операции было отмечено, что улучшение формы и стабильное объемное увеличение груди отмечалось начиная с 3 мес после операции. Эффективность липофилинга была увеличена посредством соблюдения принципов липоскульптуры: уменьшение объемов талии, сужение спины липосакцией подчеркивает улучшение формы и увеличение объема груди; расширение пятна груди при нанесении предоперационной разметки приводит к увеличению емкости реципиентной зоны; аутологичный трансплантат равномерно распределяется в ходе операции не только в зоне исходного пятна молочной железы, но и выходя за его пределы, в мягких тканях грудной клетки; в область каждой молочной железы вводится 400 мл и более жировой ткани с соблюдением принципов структурного липофилинга; выполнение фасциотомии и ригототомии улучшает свойства реципиентной области, увеличивает растяжимость на фоне послеоперационного отека и тем самым повышает ее емкость.

Раннее начало физиотерапевтических процедур, с первых суток после операции, не позволяет послеоперационному отеку достигать максимума, ускоряет его купирование и растворение кровоподтеков, в результате быстрее восстанавливается иннервация и микроциркуляция, что способствует приживлению жировой ткани, которое на ранних этапах обусловлено только плазматической диффузией. Все это позволило добиться радикального улучшения формы и значительного увеличения объема груди за одно вмешательство с хорошим процентом аугментации и уменьшило количество повторных операций.

Изолированная техника липофилинга эффективна и позволяет получать удовлетворяющие пациенток эстетические результаты только в отсутствие птоза или при 1-й его степени. При выявлении птоза 2-й или 3-й степени и значительной асимметрии необходимо выполнять мастопексию по показаниям для улучшения формы и перемещения пятна молочной железы выше, а вторым этапом — липофилинг для наполнения формы и улучшения эстетичности результата. В противном случае жировой трансплантат утяжелит мягкие ткани и усилит проявления птоза, что значительно ухудшает эстетический результат.

У молодых пациенток, не имеющих беременности и грудного вскармливания в анамнезе, с упругой кожей и очень плотными тканями, красивой формой ареол диаметром около 5 см периареолярная подтяжка часто приводит к растяжению ареол и формированию широких послеоперационных рубцов. Вместе с тем изменение пропорций пятна молочной железы, его увеличение в длину и ширину приводит к гармонизации соотношения диаметра ареол и пятна, что выглядит максимально эстетично, поэтому сохранение ареол в таких клинических случаях позволяет создать красивую и стабильную коническую форму и избежать ее уплощения.

У пациенток с низким тургором, беременностью и грудным вскармливанием в анамнезе, увеличением ареол более 6 см, асимметрией их расположения более чем на 1 см, 1—2-й степенью птоза периареолярная мастопексия в сочетании с липофилингом позволяет создавать эстетически привлекательную, округлую, максимально приближенную к естественной, каплевидную форму молочной железы с тонкими послеоперационными рубцами.

У многих пациенток спустя 3 мес после операции были выявлены побочные явления липофилинга — множественные кисты диаметром до 5 мм по всей площади нового пятна молочной железы, которые разрешились самостоятельно, без какой-либо терапии, в течение последующих 9—12 мес.

Общее количество осложнений в данном исследовании за весь период наблюдения составило 5% (19 пациенток). Из них у 16 (4,2%) пациенток проявились кисты более 1 см, которые у 10 пациенток биодеградировали самостоятельно при нанесении крема «Траумель С» и самомассаже, еще 6 пациенткам потребовалось консервативное лечение с применением локального динамического массажа по гелю «Ферменкол» и инъекций препарата «Лонгидаза». Кальцинаты более 5 мм в размерах по данным маммографии были выявлены у 3 (0,8%) пациенток.

Долгое время для коррекции тубулярной груди применяли только эндопротезирование. Некоторые авторы доказали эффективность лечения тубулярности груди путем применения имплантатов как изолированно [1—7], так и в сочетании с различными способами мастопексии [33—36]. Изолированная аугментация при тубулярности груди редко приводит к удовлетворительному эстетическому результату, что связано с выраженной асимметрией по объему и форме, размеру и расположению ареол, а также с птозом, фиброзом фасции и молочной железы, дефицитом кожи нижнего склона — все это требует сочетания с различными техниками маммопластики [1—7].

Жировой трансплантат аутологичен для организма женщины, жировая ткань эволюционно присутствует в области молочных желез, она не мигрирует, не вызывает аллергии, ремоделируется организмом, который самостоятельно устраняет все побочные эффекты трансплантации (такие как кисты), и через 1 год после операции невозможно отличить пересаженную жировую ткань от той, что была в области груди до операции; стволовые клетки жировой ткани обеспечивают улучшение структуры ткани груди с течением времени, поэтому липофилинг является более физиологичным для увеличения груди и в долгосрочной перспективе обеспечивает бóльшую стабильность результатов и меньшее количество повторных вмешательств [8—23].

Предлагаемая техника решает задачи улучшения эстетических результатов операции, устранения всех признаков ТДМЖ (в том числе асимметрии), формирования нормального пятна молочной железы, улучшения формы и увеличения объема груди за одну операцию с низким риском послеоперационных осложнений и повторных хирургических вмешательств. Пересадка аутологичной жировой ткани в область молочных желез и в мягкие ткани грудной клетки по данной методике позволяет осуществлять оптимальное увеличение груди за счет аутотрансплантации 400 мл и более аутологичной жировой ткани с каждой стороны, получать стабильные естественные результаты без применения инородного тела за одну сессию с минимальными следами операции. Жировая ткань за счет своего регенераторного потенциала улучшает структуру молочной железы, оказывая позитивное воздействие на фиброз, размягчая его, улучшая кровоснабжение и качество мягких тканей [8—17, 27—32].

Помимо улучшения эстетического вида молочной железы такая тактика позволяет изменить пропорции фигуры, визуально сузить спину, сделать четким пятно молочной железы, уменьшить объем талии и создать рельеф спортивного живота, визуально подчеркнуть увеличение объема и улучшение формы груди [18—23, 32].

Таким образом, расширение площади и увеличение емкости реципиентной зоны позволяет равномерно распределить большее количество жирового трансплантата с соблюдением принципов структурного липофилинга, тем самым увеличивая процент приживления (долю жизнеспособной жировой ткани после приживления) и процент аугментации (более значимый клинически — процент увеличения толщины и объема тканей в реципиентной области после липофилинга).

Заключение

Тубулярность является широко распространенной деформацией груди, которую необходимо диагностировать перед операцией и при наличии достаточного количества донорских зон корректировать путем применения липофилинга. Предложенная в данном исследовании хирургическая методика позволяет реализовать возможности липофилинга для коррекции тубулярной деформации молочной железы, получения стабильных эстетических результатов требуемой формы и увеличения объема посредством трансплантации аутологичной жировой ткани за один этап хирургического вмешательства. Правильное планирование, распределение жировой ткани с соблюдением принципов структурного липофилинга, введение 400 мл и более жира с каждой стороны позволяет эффективно устранить клинические признаки тубулярности груди, сформировать нормальное пятно молочной железы, улучшить форму и структуру молочных желез, осуществить объемное увеличение груди без инородного тела за один этап операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.