Введение

Малярпластика — это пластическая операция, позволяющая изменить размер, форму и высоту проекции скул. Выполняться она может как в комплексе с другими ортогнатическими операциями, так и изолированно.

Национальные культурные особенности, окружение и семья, личный опыт формируют в каждом человеке собственные представления о красоте лица, его чертах и пропорциях, способных создать гармоничный и привлекательный вид. На основе этого человек, не удовлетворенный своим внешним видом, в частности контуром средней трети лица, стремится увеличить или уменьшить самую значимую ее часть — скуловую область.

От хирурга требуется помощь в реализации эстетических предпочтений пациента, но как он может дать гарантию успешного итогового результата? В настоящее время существует огромное подспорье в работе — 3D-моделирование, позволяющее создать компьютерный фантом пациента и спланировать ход, объем и результат операции. Но смоделированный результат никогда не будет на 100% соответствовать действительному, потому что не отражает свойств мягких тканей. Поэтому пластическим и ортогнатическим хирургам долгое время приходится опытным путем вырабатывать навыки ведения операции, необходимые для достижения идеального результата.

В этом состоит актуальность нашего исследования: выявить закономерности, которым подчиняются костные и мягкотканные структуры скуловой области в ходе редукционной и аугментационной костнопластической малярпластики, с целью изменения объема средней зоны лица. Для этого ставим перед собой следующие цели:

1. Оценить динамику изменения костных структур скуловых кости и дуги в ходе операций уменьшающей и увеличивающей малярпластики.

2. Оценить характер изменения мягкотканного покрова в области вмешательства, связанного с перемещением костных структур.

Обзор литературы

Наиболее четко при взгляде на человека выпуклый контур скуловой области визуализируется анфас (определяется уровень выступания скуловой дуги) и в три четверти, под углом 34° [1, 2] (это угол обзора, при котором скуловой выступ наиболее заметен). Однако для оценки фактического и желаемого положения скуловой кости визуальный анализ не всегда достаточен — как минимум в силу своей субъективности и множества переменных окружающей среды (таких как свет, положение головы, расстояние до объекта), способных повлиять на результат. Для стандартизации данного процесса исследователями было предложено множество методик определения скулового выступа.

Среди самых первых, простых в применении в клинической практике и знаменитых можно выделить методы Хиндерера [3] и Уилкинсона [4]. По методу Хиндерера (рис. 1а) точку максимального выступания скулы определяют в точке пересечения двух линий, проходящих (1) от внешнего угла глаза до спайки губ, (2) от козелка уха до основания крыла носа. Метод Уилкинсона (рис. 1б) представляет собой еще более простую процедуру: от латерального угла глаза вниз проводится вертикальная линия до края нижней челюсти, точка проекции скулового выступа располагается на одной трети расстояния книзу от кантуса.

Рис. 1. Методы определения скулового выступа.

а — метод Хиндерера; б — метод Уилкинсона; в — метод Пауэлла; г — метод Сильвера.

К более сложным и менее востребованным методам относятся методы Сильвера [6] и Пауэлла [5]. Метод Пауэлла (рис. 1в) требует проведения трех линий: (1) от наружного угла глаза до основания крыла носа, (2) линии, берущей начало в углу рта, идущей параллельно первой, (3) горизонтальной линии, делящей пополам расстояние от точки Nasion до кончика носа. Точка пересечения второй и третьей линий и определяет положение скулового выступа. Метод Сильвера (рис. 1г) начинается с проведения (1) вертикальной линии от бокового участка лимба вниз при взгляде пациента вперед, перпендикулярно первой линии строится вторая линия, (2) разделяющая пополам расстояние от верхнего края красной каймы верхней губы до точки Subnasale, от точки их пересечения проводится линия (3) до внутреннего угла глаза, последняя линия (4) представляет собой симметричное отражение третьей линии. Скуловой выступ располагается в точке пересечения последней линии с франкфуртской горизонталью. Сложность метода Сильвера и отсутствие указания на использование его в фотограмметрии или антропометрии исключили его возможность быть применимым в клинической практике.

P. Nechala и соавт. в своем исследовании [7] провели сравнение методов Хиндерера, Уилкинсона и Пауэлла и выявили их значительную несостоятельность при изолированном использовании. В качестве эталона использовалась точка Maxillozygion (P. Nechala и соавт., 1998 [8]), аналог скулового выступа. Расстояние точек Хиндерера, Уилкинсона и Пауэлла от нее составило 8,5±2,9 мм, 7,6±3,3 мм и 28,4±4,8 мм соответственно. Также точка Хиндерера располагалась нижне-медиальнее эталонной, Уилкинсона — латеральнее, Пауэлла — верхне-латеральнее. В клинической практике исследователи предложили пользоваться комбинацией методов Хиндерера и Уилкинсона в сочетании с пальпаторным исследованием.

Далее рассмотрим сетчатый анализ средней части лица (анализ по схеме Gridplan), разработанный Университетом Вероны (P.F. Nocini и соавт. [9]) для определения размера и положения имплантатов. Анализ представляет собой расчерчивание лица пациента непосредственно или на фотографии наподобие сетки с помощью трех горизонтальных и пяти вертикальных линий, разделяющих среднюю часть лица на шесть верхних и четыре нижние области, включая области проекции скуловой кости. При планировании остеотомии данный анализ может помочь в определении степени дефекта (методика и градация описаны в статье) и места костного распила, однако не дает никакой наводки в определении объема вмешательства.

M.Y. Mommaerts и соавт. [12] в своем исследовании оценили степень увеличения передней и боковой проекций скуловой кости при операции увеличивающей скуловой остеотомии (L-образная увеличивающая малярпластика), выполненной по сэндвич-технике, а также сравнили результаты с результатами, полученными N.B. Powell и соавт. (1988) [5] при аналогичной остеотомии скуловой дуги (I-образная увеличивающая малярпластика). При оценке случая увеличения по методу I-образной малярпластики с боковым смещением в области распила на 5,1 мм было выявлено (следующие данные приблизительны, так как оценивались по диаграммам, приведенным в статье): переднее смещение на 3 мм в области распила; боковое смещение на 3 мм на границе передней и средней третей скуловой дуги, на границе средней и нижней третей — на 1,5 мм при стабильности дуги в области височноскулового шва.

Исследование зависимости бокового и переднего перемещения скуловой кости (оцениваемые точки неизвестны) от степени смещения костного фрагмента в месте распила при операции zygoma osteotomy показывает следующие корреляции: при смещении кости на 30 мм ее переднее и боковое перемещения составили 4% и 13% соответственно, на 35 мм — 5,7% и 13,7% соответственно, на 40 мм — 5,2% и 13% соответственно. По этому можно судить, что переднее перемещение постепенно увеличивается относительно интраоперационного, а боковое перемещение имеет достаточно стабильную степень. Помимо этого, данное исследование доказывает несостоятельность I-образной аугментационной малярпластики в возможностях увеличения передней проекции скуловой кости, что очень часто требуется при недостаточности ее объема.

C. Zou и соавт. [13] провели фотограмметрическое исследование степени уменьшения скулового выступа на лице при отклонении головы от сагиттальной плоскости на 34° после выполнения L-образной уменьшающей малярпластики. Исследование стандартизировалось по специально разработанной методике, описанной в статье. За 100% принималось расстояние от Nasion до Menton. Скуловой выступ (отрезок p в исследовании) при среднем удаленном участке кости, равном 6 мм, уменьшился с 8,4±1,1% до 6±1,2%. Длина удаленного фрагмента относительно стандартного расстояния неизвестна.

В исследовании J.C. Park [22] по движению скуловых костей и влиянию на них интраоперационных факторов (таких как степень сегментации и изгиб фиксирующей пластины) при операции L-образной редукционной малярпластики производилось наблюдение за перемещением такого анатомического ориентира, как скуловой бугорок (malar tuberculum). Левое и правое послеоперационное смещение на примере использования слабоизогнутой пластины составило 6,37 мм и 5,81 мм соответственно, переднее — 2,87 мм и 1,57 мм соответственно. Также оценивалось совместное перемещение дуги в области верхушки венечного отростка ветви нижней челюсти, оно составило 5,71 мм с левой стороны. Использование сильноизогнутых пластин не влияло на боковые смещения, но показало большую эффективность в вертикальных и передне-задних перемещениях как тела скуловой кости, так и дуги (на 1—3 мм). Согласно данному исследованию, среднее перемещение скулового выступа внутрь (угол обзора 45°) при сегментации длиной 2 мм и 6 мм составило 2,30±0,50 и 5,71±0,88 мм соответственно. Степень смещения дуги внутрь в зависимости от объема ее остеотомии (сегментация 0 мм и 2 мм) составила 3,79±0,48 мм и 5,59±1,0 мм в области венечного отростка и 5,69±1,08 и 6,68±0,80 мм в области остеотомии дуги соответственно. Исходя из этого, можно сделать вывод, что изменение проекции костного скулового выступа практически полностью коррелирует с величиной удаляемого участка кости. Зависимость смещения скуловой дуги от объема остеотомии тела скуловой кости не оценивалась. В нашем же исследовании вместо рамок со стандартным изгибом применялись рамки Павлова, поэтому можно спрогнозировать сильные различия в полученных данных, касающихся переднего смещения скуловой кости.

Многие исследования [13—16] в качестве результатов операций приводят исключительно оценку визуального улучшения лица по различным шкалам удовлетворенности.

Есть множество исследований в области ортогнатической хирургии, касающихся объемной связи между тканями верхней и нижней челюстей. В исследованиях A.C. Jensen и соавт. [10], S. Mansour и соавт. [17] были оценены передне-задние и вертикальные перемещения мягких тканей при двухчелюстной операции с выдвижением обеих челюстей. В статье O.E. Becker и соавт. [11] по поводу операций на пациентах с 3-м скелетным классом оценивается также процент послеоперационного рецидива (наблюдения в промежутке 6—12 мес после операции). Данные исследования подтверждают бо́льшую связь смещения мягких тканей от перемещения подлежащих костных структур в области меньшего объема мягких тканей.

Мягкие ткани скуловой области выражены незначительно и обладают прочной связью с твердыми структурами, поэтому в гипотезе должны значительно отражать костное перемещение, но исследований, посвященных данной теме, нами найдено не было.

Материал и методы

В исследование были включены 16 пациентов, из них 9 пациентам (6 женщинам и 3 мужчинам) было выполнено увеличение скуловой области, а 7 пациентам (6 женщинам и 1 мужчине) — уменьшение скуловой области. Средний возраст пациентов, перенесших увеличивающую малярластику, составил 32 года (максимальный возраст 43 года, минимальный возраст 22 года, стандартное отклонение 7,41 года), а средний возраст пациентов, перенесших уменьшающую малярпластику, составил 27,4 года (максимальный возраст 35 лет, минимальный возраст 21 год, стандартное отклонение 4,35 года). У двоих пациентов, которым выполнялось уменьшение скуловой области, операция была произведена по отличной от описанной в статье методике — без выполнения распила скуловой дуги. Анализ их результатов проводился отдельно.

Каждому пациенту были выполнены три компьютерные томограммы: до операции, непосредственно после операции и через 6 мес и более после операции.

Для оценки целевых показателей был выбран следующий метод:

1. В программе InVivo Dental Viewer 5 (KaVo) проводится наложение двух компьютерных томограмм: 1) послеоперационной и дооперационной, 2) отдаленной послеоперационной и дооперационной.

2. Для обоих вариантов наложения используется аксиальный срез, проходящий через скуловую дугу.

3. Скуловая дуга делится на пять равных отрезков для обоих вариантов наложения (рис. 2).

Рис. 2. Аксиальный срез, проходящий через левую скуловую дугу. Схема перемещения костных фрагментов при увеличивающей (слева) и уменьшающей (справа) малярпластике.

Черным цветом изображены исходные контуры кости, красным цветом — контуры после перемещения, голубым цветом — точки промеров перемещения кости и толщины мягких тканей.

4. При помощи инструмента «Линейка» в режиме наложения измеряется разница между положением одноименных костных точек в случае 1 — это отображает уровень смещения кости сразу после операции (принимаем за T1).

5. Оценивается зависимость величины послеоперационного смещения скуловой выпуклости от величины смещения кости в области операции в каждой из пяти точек.

6. При помощи инструмента «Линейка» в режиме наложения измеряется разница между положением одноименных костных точек в случае 2 — это отображает уровень смещения кости в отдаленном послеоперационном периоде (принимаем за T2).

7. Оценивается процентная величина рецидива в отдаленном послеоперационном периоде относительно результата сразу после операции (точки T2 относительно точек T1).

8. При помощи инструмента «Линейка» в режиме наложения измеряется разница между положением одноименных мягкотканных точек в случае 2 — это отображает изменение положения мягкотканных структур в отдаленном послеоперационном периоде относительно их дооперационного положения.

9. Выявляется зависимость мягкотканной проекции от величины смещения кости в ходе операции.

Зависимость величины послеоперационного смещения скуловой выпуклости от величины смещения кости в области операции в каждой из пяти точек и зависимость мягкотканной проекции от величины смещения кости оценивались путем выполнения корреляционного анализа с построением диаграмм рассеяния с линейной регрессией (R — критерий Пирсона, p=0,05 — уровень значимости) на абсолютных значениях в программе RStudio (Posit PBC).

Техника операции

Оба варианта операции проводятся под общей анестезией с добавлением местно инфильтрации анестетика: 2% раствора лидокаина с эпинефрином 1:100 000.

Уменьшающая малярпластика

Операция выполняется с комбинацией двух доступов: предушного и внутриротового.

В проведенных операциях была использована модификация предушного доступа, [18] при которой разрез выполняется за козелком уха (позадикозелковый разрез). Далее тупым способом идут вдоль наружного слухового прохода до основания скуловой дуги. В поднадкостничном слое движутся вперед примерно на 2 см, для того чтобы избежать повреждения суставной капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Выполняют скелетирование верхнего и нижнего краев скуловой дуги и распиливают ее поднадкостнично (профилактика повреждения височной ветви лицевого нерва) под углом 45° реципрокной пилой.

Внутриротовой доступ выполняется путем выполнения широкого разреза по переходной складке преддверия полости рта от клыка до первого моляра. Отслаивают надкостницу до визуализации скулоальвеолярного гребня и скуловерхнечелюстного шва, по пути выделяя подглазничный нерв. Распатор продвигают вверх, кзади и кнаружи до височной фасции в области соединения лобного и височного отростков скуловой кости.

Далее с помощью реципрокной пилы и долота выполняют два параллельных распила вдоль нижне-наружного края глазницы, начиная от височной области, от заднего края тела скуловой кости, косо вниз и кпереди до скуловерхнечелюстного шва. Третий распил берет свое начало от конца верхних и идет параллельно скуловерхнечелюстному шву до места прикрепления жевательной мышцы. Полоску кости между параллельными пропилами удаляют, таким образом создавая место для перемещения скуловой кости кнутри и кверху. Передний фрагмент скуловой дуги смещают кнутри от заднего, как бы заклинивая. Таким образом достигается значительное уменьшение боковой проекции и небольшое уменьшение передней проекции скуловой кости.

Жесткую фиксацию костных фрагментов обеспечивают при помощи рамок Павлова на теле скуловой кости, в области скуловой дуги, как правило, достаточная фиксация обеспечивается непосредственно контактом костных фрагментов.

Проводится послойное ушивание операционной раны шовным материалом Monocryl 5-0 на коже и Vicryl 2-0 в области слизистой оболочки.

Увеличивающая малярпластика

Увеличивающая малярпластика не требует распила скуловой дуги, так как ее эластичность позволяет смесить костный фрагмент при сохранении ее целостности, поэтому операция выполняется только с внутриротовым доступом.

После скелетирования выполняют два сходящихся распила на кости: горизонтальный и вертикальный. При этом необходимо следить за целостностью нижнеглазничного нерва и нижненаружнего края глазницы. По возможности следует избегать вскрытия верхнечелюстной пазухи.

Точное положение разрезов определяется индивидуально для каждого случая в зависимости от требуемых результатов операции, но оно всегда соответствует методике Г-образной остеотомии (или L-образной, как она именуется в англоязычной литературе).

Остеотомия завершается при помощи долота, мобилизованную часть скуловой кости смещают кнаружи широким остеотомом. Производят жесткую фиксацию костных фрагментов в новой позиции рамками Павлова. Рану ушивают (рис. 3).

Рис. 3. Схемы операций увеличивающей (а) и уменьшающей (б) малярпластики.

Красными линиями изображены места распилов на теле скуловой кости и дуге.

Создание поднадкостничных туннелей, а не широкая отслойка надкостницы в области скуловой кости позволяет сохранить естественное соединительнотканное крепление мягких тканей лица к костям (концепция строения покровных тканей лица по B. Mendelson [19—21]. Это, в свою очередь, обеспечивает хороший послеоперационный мягкотканный ответ на перемещение костных структур, ведь сохраняется естественная опора. Данная методика позволяет избежать такого осложнения, как провисание тканей щеки после уменьшающей малярпластики, и исключает необходимость проведения подтяжки лица для достижения оптимальной эстетики.

Отслойка мягких тканей от тела скуловой кости не была проведена ни в одном из случаев, так как сохранение связки Макгрегора является принципиальным моментом.

На данный момент мы не имеем собственных наблюдений, позволяющих оценить состояние мягких тканей после операции у пациентов при их отслойке. Однако результаты операций с отслойкой связки Макгрегора, проведенных в других медицинских учреждениях, указывают на однозначные недостатки этой техники, из-за чего мы полностью отказались в своей практике от этого приема.

Результаты

Увеличивающая малярпластика

Для измерений T1

Величина бокового смещения скуловой кости в месте костного распила принята за X1, каждый последующий из выбранных отрезков по мере отдаления от X1 принят за X2—X6. Величина переднего смещения принята за X7.

При оценке средних значений величин X1—X6 в процентах было выявлено постепенное уменьшение смещения от места распила до места сочленения скуловой кости с височной, где оно принимало нулевое значение.

Данные диаграммы рассеяния (рис. 4) позволяют визуально и статистически оценить наличие или отсутствие корреляций в смещении каждого отрезка скуловой кости относительно интраоперационного смещения.

Рис. 4. T1: диаграммы рассеяния «Смещение кости в заданных точках относительно интраоперационного смещения при исследовании компьютерных томограмм, сделанных сразу после операции». T2: диаграммы рассеяния «Смещение кости в заданных точках относительно интраоперационного смещения при исследовании компьютерных томограмм, сделанных в отдаленном послеоперационном периоде». Увеличивающая малярпластика.

Так, на рис. 4а выявляется положительная корреляция между смещениями отрезков X2 и X1. Отрезок X2 смещался относительно X1 в среднем на 85%. В данном случае p=0,057, что находится на грани статистической достоверности. Точка X3 (см. рис. 4б) показывает слабоположительную корреляцию. Точка X4 (см. рис. 4в) показывает слабоотрицательную корреляцию. Смещение в точке X5 наблюдалось в 3 случаях со слабоположительной корреляцией (R=0,22). В точке X6 смещения не происходило. Однако исследования зависимостей X3—X5 являются статистически незначимыми (p>0,05). Величина переднего смещения скуловой кости (см. рис. 4г) положительно коррелирует с величиной ее интраоперационного смещения (в среднем смещается на 75%), но также статистически незначима.

Для измерений T2

Величина бокового смещения скуловой кости в месте костного распила принята также за X1, каждый последующий из выбранных отрезков по мере отдаления от X1 принят за X2—X6. Величина переднего смещения принята за X7.

Корреляционный анализ с графиками рассеяния показал сохранность положительной корреляции в случаях сравнения X2, X3, X7 с X1. Корреляция X4 и X1 (рис. 4ж) стала слабоположительной. Достоверность зависимости X2 (рис. 4д) снизилась, осталась незначимой у X3, X4 и X7. Смещение в точке X5 было отмечено только в одном случае, поэтому оценка данной зависимости оказалась невозможна.

Среднее процентное отношение смещения выбранных отрезков относительно области интраоперационного распила сохранилось.

В табл. 1 приведено среднее процентное отношение одноименных точек T2 к T1, что показывает степень рецидива.

Таблица 1. Степень послеоперационного рецидива (отношение T2 к T1 в процентах). Увеличивающая малярпластика

Реакция мягких тканей

Величина бокового смещения мягких тканей в проекции костного распила принята за M1, каждый последующий из выбранных отрезков по мере отдаления от M1 принят за M2—M6. Величина переднего увеличения принята за M7.

Ниже приведены графики рассеяния для оценки зависимости мягкотканных проекций выбранных точек от степени смещения костных структур сразу после операции (T1) и в отдаленном послеоперационном периоде (T2) (рис. 5).

Рис. 5. T1: диаграммы рассеяния «Смещение мягких тканей относительно положения кости сразу после операции». T2: диаграммы рассеяния «Смещение мягких тканей относительно положения кости в отдаленном послеоперационном периоде». Увеличивающая малярпластика.

Графики смещения мягких тканей относительно T1 приведены для ознакомления с приблизительной зависимостью перемещения мягких тканей относительно послеоперационного смещения костных структур и оценки возможных результатов операций. Прямая зависимость перемещения мягких тканей относительно костных структур оценивается только по отдаленным результатам (T2), на которых перемещение мягких тканей и измерялось.

Оценить зависимость M5 и M6 от обоих значений X5 и X6 не удалось из-за отсутствия изменения объема мягких тканей в данных точках в большинстве случаев.

На рис. 5а выявляется сильная положительная корреляция между перемещением мягких тканей в точке M1 и смещением кости в точке X1 во время операции и является статистически значимым результатом. Смещение мягких тканей в точках M2, M3 (рис. 5б, 5в) имеет положительную корреляцию средней силы со смещением в точках X2 и X3 и недостаточно значимо. В точке M4 наблюдается слабоположительная корреляция (рис. 5г). В точке M7 корреляция приобретает слабоотрицательный характер (см. рис. 5д). Статистическая значимость обоих измерений недостоверна.

Уменьшающая малярпластика

Для измерений T1

Величина бокового смещения скуловой кости в месте костного распила на теле принята за X1, каждый последующий из выбранных отрезков по мере отдаления от X1 принят за X2—X5. Точка в проекции костного распила на скуловой дуге принята за X6. Величина заднего смещения принята за X7.

При оценке средних значений величин X1—X6 в процентах, вычисленных от значений X1, было выявлено постепенное уменьшение смещения от места распила на теле скуловой кости до точки X3, а после постепенное увеличение смещения до места распила на скуловой дуге.

Между точками X2 и X1 имеется статистически значимая (p=0,05) сильная положительная корреляция (R=0,88). Положительная корреляция средней силы (R=0,46) выявляется при сравнении показателей X3 и X1, но не является достоверно значимой (p=0,43). Зависимость X4 и X5 от X1 характеризуется слабоположительной корреляцией (R=0,2, R=0,07 соответственно), является недостоверно значимой (p=0,75, p=0,91 соответственно). Смещение в точке X6 отрицательно коррелирует со смещением в точке X1 и также не является статистически значимым (p=0,67).

При оценке зависимости отрезков X5 и X4 от X6 (место распила скуловой дуги) была выявлена сильная (R=0,77) и средней силы (R=0,61) положительная корреляция соответственно, однако обе они статистически недостоверны (p=0,13, p=0,27 соответственно). Точка X3 показывает слабоположительную корреляцию (R=0,29). Точка X2 показывает слабоотрицательную корреляцию (R= –0.07). Обе статистически незначимы (p=0,63, p=0,91 соответственно).

Заднее смещение (X7) наблюдалось только в одном случае и составило 61,49% от величины X1 и 82,8% от величины X6.

Малое количество данных (два клинических наблюдения) для операции уменьшающей малярпластики без распила скуловой дуги не позволило построить графики рассеяния и провести корреляционный анализ. В табл. 2 величина бокового смещения скуловой кости в месте костного распила принята за X1, каждый последующий из выбранных отрезков по мере отдаления от X1 принят за X2—X6. Величина заднего смещения принята за X7.

Таблица 2. Зависимость смещения точек X2—X7 от интраоперационного смещения скуловой кости сразу после операции (T1). Уменьшающая малярпластика без распила скуловой дуги

Для измерений T2 и мягких тканей

Измерить и оценить показатели отдаленных результатов у пациентов, которым была выполнена уменьшающая пластика скул, не удалось из-за отсутствия у нас их компьютерных томограмм, снятых по прошествии 6 мес и более после операции.

Обсуждение

Увеличивающая малярпластика

По данным корреляционного анализа с использованием коэффициента Пирсона для измерений T1 можно сделать следующий вывод: имеется положительная зависимость средней силы между перемещением в точках X2 и X7 и интраоперационным смещением мобилизованного костного сегмента. Зависимость в пропорциях между ними составляет 0,72:1 и 0,58:1 по медиане и 0,85:1 и 0,75:1 по среднему значению соответственно. В точке X2 был один выброс: 1,88:1. В точке X7 выбросов не было. Зависимости между перемещениями точек X3, X4, X5 и интраоперационным смещением выявлено не было. Перемещение в точке X5 удалось увидеть только в 3 случаях, и оно было незначительным. Точка X6 оставалась стабильной во всех случаях (место сочленения скулового отростка височной кости и височного отростка скуловой кости) (табл. 3).

Таблица 3. Минимальные и максимальные значения смещения костных точек T1. Увеличивающая малярпластика

Положение костных структур для измерений в отдаленном послеоперационном периоде (T2) в каждой из точек изменилось в большую или меньшую сторону на 4—45% относительно измерений сразу после операции: усредненные значения указаны в табл. 1. Отмечается большая вариабельность отдаленных послеоперационных результатов как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения смещения костных структур, не зависящая от пола и возраста. Такие результаты можно объяснить индивидуальными особенностями организма каждого пациента.

Для измерений T2 сохранилась тенденция положительной зависимости между смещением в точках X2 и X7 и смещением в точке X1, наблюдаемая для измерений T1. Пропорции для X2: 0,71:1 по медиане и 0,69:1 по среднему значению, пропорции для X7: 0,48:1 по медиане и 0,49:1 по среднему значению. Выбросы для обеих точек отсутствуют. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде смещение в точках X2 и X7 относительно точки X1 составляет меньший процент, чем сразу после операции, что можно связать с процессами остеолиза и остеогенеза, протекающими в скуловой кости и прилежащих костных структурах после операционного вмешательства. Зависимость смещения в точках X3 и X4 также осталась статистически незначимой, смещение в точке X5 было отмечено только в одном случае (табл. 4).

Таблица 4. Минимальные и максимальные значения смещения костных точек T2. Увеличивающая малярпластика

Полученные для мягких тканей данные свидетельствуют об устойчивой положительной корреляции между точками M1, M2, M3 и соответствующими им костными точками X1, X2, X3. Слабая корреляция в точке M4 может быть связана не только с малой степенью смещения подлежащих костных структур (X4), но также с перераспределением объема мягких тканей и их натяжением в результате латерального смещения костного остова относительно средней линии.

Параметр M5 изменился только в одном случае и составил 0,67 мм, в остальных случаях перемещений не отмечалось из-за крайне малого перемещения подлежащих костных структур или его полного отсутствия. Параметр M6 не изменялся относительно дооперационного положения из-за отсутствия перемещения кости в точке X6. Переднее смещение мягких тканей (M7) наблюдалось у всех пациентов. В двух случаях изменение положения мягкотканных структур в переднем отрезке зависело не только от интраоперационного смещения скуловой кости, но также от изменения положения верхней челюсти в ходе одномоментной остеотомии верхней челюсти по нижнему типу Le Fort. Влияние перемещения данной костной структуры на объем мягких тканей скуловой области доказано в эмпирическом исследовании в статье C. Petersen и соавт. [23]. У одного из таких пациентов смещение в точке M7 представляло собой значительный выброс (1355%), в табл. 5 данные высчитывались за вычетом этого выброса.

Таблица 5. Зависимость смещения точек M1—M7 от смещения соответствующих точек X1—X7 (T2). Увеличивающая малярпластика

Данные имеют большую вариабельность в точках M2, M3, M7, что может быть связано с индивидуальной анатомией каждого пациента (табл. 6).

Таблица 6. Минимальные и максимальные значения смещения мягкотканных точек T2. Увеличивающая малярпластика

Таким образом, при операции по увеличению скул максимальный эффект достигается в переднем отделе, в проекции распила скуловой кости (точки M1, M2, M7), и становится практически незначимым по мере отдаления от него, достигая нуля в области височно-скулового шва.

Уменьшающая малярпластика

По данным корреляционного анализа, для измерений T1 наблюдается сильная положительная зависимость между смещением в точках X2 и X1 и между смещением в точках X5 и X6. Пропорции для X2 относительно X1: 0,75:1 по медиане и 0,77:1 по среднему значению, пропорции для X5 относительно X6: 0,91:1 по медиане и 1:1 по среднему значению. В точке X2 выбросы отсутствовали. В точке X5 также не было выбросов, однако процентные значения зависимости от X6 колебались от 72% до 150,5%, что отразилось на среднем значении.

Логично предположить, что наличие двух костных распилов (X1, X6) дает две точки отсчета для выявления зависимости смещений в точках, лежащих между ними. Данная теория подтверждается полученными нами данными: смещение в точке X2 зависит от смещения в точке X1, от смещения в точке X6 зависит смещение в точке X5 и в меньшей степени в точке X4, что подтверждается положительной корреляцией между ними. Смещение в точке X3 одинаково зависит как от перемещения в точке X1, так и от перемещения в точке X6, что не позволило выявить никаких значительных корреляций между данными значениями. Низкая статистическая достоверность по всем проведенным корреляционным анализам в случае уменьшающей малярпластики, предположительно, связана с малым количеством наблюдений и должна возрасти при исследовании большего количества клинических случаев (табл. 7).

Таблица 7. Минимальные и максимальные значения смещения точек T1. Уменьшающая малярпластика

Величина смещения в точке X6 равнялась толщине скуловой дуги.

В двух случаях уменьшающей малярпластики без произведения распила скуловой дуги значения (см. табл. 2) напоминают таковые в случае операции увеличивающей малярпластики (данная операция является противоположностью увеличивающей малярпластики и симулирует сужение в переднем отделе), так как смещение скуловой кости определяется только интраоперационным перемещением и эластичностью скуловой дуги, остающейся полностью стабильной в точке X6, но имеют отрицательный вектор. Предположительно, данный вариант операции имеет большую степень предсказуемости и управляемости, однако это необходимо доказать на большой выборке пациентов.

В обоих случаях уменьшающей пластики скул без распила скуловой дуги наблюдалось заднее перемещение скуловой кости (точка X7), в то время как при уменьшающей малярпластике с распилом заднее перемещение было отмечено только в одном случае из пяти. Данный феномен может быть связан с вектором перемещения скуловой кости в двух вариантах операции: без распила скуловой дуги скуловая кость уменьшает свою проекцию за счет поворота вокруг оси, расположенной в области височно-скулового шва, таким образом удаляясь от своего первоначального передне-заднего положения; в варианте с распилом скуловой дуги происходит инклинация и поднятие скуловой кости, то есть изменение положения по медиолатеральной и вертикальной осям, что не всегда может сочетаться с возможностью смещения по передне-задней оси.

Заключение

Полученные данные позволяют судить о наличии определенных взаимосвязей перемещения как костных, так и мягкотканных структур в результате операции остеотомии скуловых костей, как увеличивающей, так и уменьшающей. Для получения более достоверных и показательных значений требуется продолжение изучения темы. Исследование в первую очередь носит описательный характер, для получения более точных данных и возможности построения предикторной модели, позволяющей спрогнозировать результат операции для каждого пациента индивидуально, необходимо увеличение выборки в несколько раз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —

Андреищев А.Р., Цурикова А.Д.

Сбор и обработка материала — Горбань В.В., Рудоман С.О., Цурикова А.Д.

Статистическая обработка — Цурикова А.Д., Карпищенко Е.С., Годин Г.В.

Написание текста — Цурикова А.Д., Коновалова М.В., Мазанов В.Д.

Редактирование — Андреищев А.Р., Карпищенко Е.С., Годин Г.В.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study —

Andreishchev A.R., Tsurikova A.D.

Data collection and processing — Gorban V.V., Rudoman S.O., Tsurikova A.D.

Statistical processing of the data — Tsurikova A.D., Karpishchenko E.S., Godin G.V.

Text writing — Tsurikova A.D., Konovalova M.V., Mazanov V.D.

Editing — Andreishchev A.R., Karpishchenko E.S., Godin G.V.

Funding. The study had no sponsorship.