Введение

Современная хирургия идет по пути от «рукоделия», когда основными задачами являлось устранение жизнеугрожающих состояний, до современных технологичных пособий с возрастающими требованиями к малоинвазивности и эстетике проводимых вмешательств [1]. При операциях в эстетически значимых областях хирург стоит перед сложным выбором методики проведения манипуляций из множества известных на сегодняшний день.

Одной из проблем в пластической хирургии для специалиста является как недостаток костной и мягких тканей, так и наличие дискредитированных тканей [2]. Для решения данной проблемы хирургическое сообщество постоянно разрабатывает и совершенствует методики операций, которые, с одной стороны, должны исчерпывающе решать проблему, а с другой стороны, должны быть малоинвазивными и эстетичными. Особенно это ощутимо при операциях на лице, одной из важнейших субъединиц которого является нос [3].

Современные подходы в ринопластике условно можно разделить на сохраняющий (консервационный, презервационный) подход и реконструктивный (структурный) подход. Отличие первого заключается в максимально возможном сохранении своих тканей [4], так как это снижает травматичность вмешательства и позволяет достичь стабильных и прогнозируемых отдаленных результатов. Эволюция презервационного подхода идет по пути совершенствования техник, уменьшения осложнений [5, 6]. Однако, несмотря на широкое распространение в последние годы этого подхода и расширение показаний к ринопластике, он имеет ограничения из-за невозможности устранения серьезных деформаций, а также требования более высокой квалификации хирурга и его более глубоких профессиональных знаний. Второй (структурный) подход в ринопластике имеет более широкие возможности, однако он травматичнее [7]. Проводится чаще всего открытым доступом, что дает хирургу лучшую визуализацию операционного поля и возможность манипуляций в создании опоры для структур носа с использованием трансплантатов и методов их ушивания. Эволюция реконструктивных методик проходит по пути модернизации известных трансплантатов и поиска новых источников трансплантатов для реконструкции спинки [8] и концевого отдела носа [9], совершенствования техник ушивания трансплантатов и операционной раны [10].

Некоторые авторы [11, 12] выделяют синтез двух данных подходов, обосновывая свою точку зрения индивидуальным запросом пациента и уникальностью каждой клинической ситуации.

При работе со структурами носа после ремоделирования свода и концевого отдела эстетически важным является то, как поверх получившейся конструкции ляжет кожа с формированием эстетических многогранников. Хирургические приемы и манипуляции на костных и хрящевых структурах носа сопровождаются потерей объема, контуров в тех или иных участках, формированием линий остеотомий, формированием неровностей в процессе остеоэктомии, хондроэктомии, использования трансплантатов. Все перечисленные нюансы будут в той или иной степени проявляться в зависимости от анатомии и толщины кожи пациента.

Одни из эстетических задач при ринопластике — это достижение оптимальной проекции корня носа (на уровне кончиков верхних ресниц или чуть кпереди) и значения носолобного угла (115—130°), достижение необходимой наполненности многогранников костной и хрящевой частей спинки, оптимальной высоты спинки и значения носолицевого угла (±36°), необходимой глубины надкончикового понижения с плавным переходом в зону надкончикового треугольника с формированием восходящего изгиба от спинки к кончику носа [13].

Кроме того, при восприятии носа во фронтальной и боковой проекциях значимыми для эстетического восприятия являются поддольковый многогранник, многогранник колумеллы, которая служит медиальной ножкой носовой треноги, и лабиоколумеллярный угол. При эстетической оценке носа в профиль контур колумеллы должен располагаться каудальнее края крыла носа на 2—4 мм с формированием определенной, эстетически правильной кривой, восходящей от точки cm (columella), соответствующей наиболее выступающей части колумеллы, до точки prn (pronasale), соответствующей наиболее выступающей кпереди точке кончика, ширина колумеллы должна составлять 5—7 мм, носогубной угол должен составлять 90—95° у мужчин и 95—110° у женщин [14].

Для формирования оптимальных контуров, достижения вышеперечисленных нюансов и нивелирования всех шероховатостей при завершении операции ринопластики проводят финальные штрихи в виде камуфляжа контуров носа, а именно контурную пластику носа.

Цель данного исследования — описание оптимальной методики контурной пластики носа с использованием хрящевых трансплантатов различной степени измельчения с отдаленным периодом наблюдения и оценкой удовлетворенности пациентов эстетическим результатом операции.

Материал и методы

В период с декабря 2022 г. по декабрь 2023 г. были проведены и изучены 350 операций риносептопластики с формированием и использованием вариантов аутохрящей различной степени измельчения для контурной пластики носа. Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Во всех случаях собирались сведения относительно пола, возраста, данные измерений параметров носа, информация о технических деталях операций, регистрировались данные анкетирования, выполнялось фотодокументирование. Пациенты наблюдались 14 дней после операции, далее проводились осмотры через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 1 год после операции.

Критерии включения в исследование: пациенты с врожденными, послеоперационными, посттравматическими деформациями костно-хрящевого отдела носа.

Хирургические техники формирования аутохряща различной степени измельчения

После проработки структур спинки носа, ремоделирования хрящей концевого отдела носа кожно-слизистый лоскут укладывается на место и проводится визуальная оценка контуров наружного носа. Далее из небольших пластин заранее забранного перегородочного или реберного хряща, из резецированных участков нижних латеральных хрящей с помощью эндотома Cottle (хирургический инструмент для измельчения (дробления) хряща назван по автору — в честь Maurice H. Cottle) несколькими ударами молотка формируют аутохрящевые трансплантаты, которые имеет цельную, неразрывную структуру с различной степенью измельчения.

Использовались три варианта хряща, получаемые с помощью эндотома Cottle:

— цельный (мягкий): единый участок хряща необходимого размера, формируется путем 1—2 ударов молотком по эндотому Cottle, цельность хряща сохранена (рис. 1а);

Рис. 1. Варианты аутохряща различной степени измельчения для контурной пластики носа.

а — цельный; б — фрагментированный; в, г — мелкоизмельченный.

— фрагментированный (размозженный): получается несколькими (3—4) ударами молотком по эндотому Cottle, формируются несколько конгломератов размозженного хряща без потери соединения между фрагментами за счет волокнистого компонента; такой хрящ имеет цельную, неразрывную структуру с умеренной степенью измельчения, что, с одной стороны, предотвратит от прощупывания под кожей твердых хрящевых структур, а с другой стороны, предотвратит от лизирования хряща с обеспечением большей гибкости и стабильности с течением времени (рис. 1б);

— мелкоизмельченный (мелкодисперсный): изготавливается с помощью 5—6 ударов молотком по эндотому Cottle (рис. 1в, 1г).

Преимущества цельного хряща в том, что он неразделен, что он гибкий (мягкий), повторяет анатомию и любые контуры, восполняет объем, заполняет неровности и создает необходимую высоту, удобен в использовании. Применяется для контурной пластики в области корня, спинки носа.

Фрагментированный хрящ использовался для локального заполнения и формирования контуров, в частности для заполнения надкончикового понижения, для наполнения подкончиковой зоны, формирования необходимого объема колумеллы.

Измельченная форма хряща благодаря своей консистенции очень удачна для камуфляжа линий остеотомии, заполнения пустот и мелких зазоров между хрящами и графтами при структурной ринопластике, заполнения неровностей в области боковых скатов носа.

После формирования необходимого объема хрящей с необходимой степенью измельчения через предхрящевые разрезы в области латеральной ножки с помощью коленчатого пинцета и носового ретрактора в область корня, спинки и боковых скатов носа укладываются различные формы хряща.

Затем, после визуальной оценки получившихся объема, контуров и эстетических линий, проводится ушивание линии разреза нитью PDS (полидиоксанон) 6-0 простыми узловыми швами. Полностью ушиваются все предхрящевые разрезы в одном носовом ходу. Во втором носовом ходу ушивается предхрящевой разрез в области латеральной ножки. Далее пластины размозженного хряща делятся на конгломераты с помощью ножниц. Потом через предхрящевой разрез в области медиальной ножки с помощью пинцета в кожный карман колумеллы и в область подкончиковой зоны (поддольковый многогранник) укладываются прямоугольные пластины размозженного аутохряща в необходимом объеме.

Обратной стороной пинцета путем постукивания по кожной части проводится равномерное распределение трансплантатов. Затем, после визуальной оценки получившегося объема и контура колумеллы и подкончиковой зоны, проводится ушивание линии разреза (рис. 2). В полость носа устанавливаются и фиксируются одним узловым швом воздухопроводящие интраназальные силиконовые шины. На область носа и средней части лица (область под глазами) накладывается пластырная повязка из средних и широких стрипов. Фиксируется наружная термопластическая лангета на область спинки и корня носа.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии пациентки.

До (а) и после (б) контурной пластики носа в области колумеллы (стрелками обозначена зона интереса — эстетический контур колумеллы и подкончиковой зоны).

Таким образом, мы достигаем выравнивания контуров, получаем необходимые проекцию, наполненность, эстетические линии корня, спинки, боковых скатов, предкончиковой зоны, создаем анатомически и эстетически правильный контур колумеллы с формированием поддолькового многогранника и многогранника колумеллы (рис. 3, 4).

Рис. 3. Примерка хрящевых аутотрансплантатов для контурной пластики носа.

а — вид в профиль; б — вид в три четверти; в — вид снизу; г — вид сверху.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии пациентки.

Корень носа, надкончиковое понижение, колумелла и подкончиковая зона до (а, б) и после (в, г, д, е, ж, з) контурной пластики носа хрящевыми аутотрансплантатами (стрелками обозначены зоны интереса).

Результаты

С декабря 2022 г. по декабрь 2023 г. были выполнены 350 операций с использованием аутохряща различной степени измельчения для контурной пластики носа. Средний возраст пациентов составил 37,5 года (с диапазоном от 18 до 57 лет). У всех наблюдаемых пациентов в раннем и позднем послеоперационных периодах осложнений не выявлено. Достигнуты эстетические параметры спинки и концевого отдела носа. Получен результат, запланированный на предоперационном этапе.

Примеры из практики

На рис. 5—7 представлены три репрезентативных случая, демонстрирующих послеоперационные результаты у пациентов после риносептопластики с использованием аутохряща различной степени измельчения для контурной пластики носа.

Рис. 5. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 6. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Рис. 7. Фотографии пациентки анфас (в покое, с улыбкой), в три четверти (в покое, с улыбкой), в профиль (в покое, с улыбкой), в носоподбородочной и носолобной проекциях до операции (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через год после операции (б, г, е, з, к, м, о, р).

Клинический пример 1

В клинику обратилась пациентка 34 лет с диагнозом «деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на эстетически неудовлетворительный вид наружного носа, эстетическую дисгармонию лица. По данным внешнего осмотра, отмечается деформация спинки и концевого отдела носа. Выполнена риносептопластика с использованием хрящевых аутотрансплантатов различной степени измельчения для контурной пластики носа. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Получены необходимые контуры спинки и боковых скатов, оптимальная проекция корня и спинки, необходимая глубина надкончикового понижения, наполненная колумелла и подкончиковая зона с правильным эстетическим контуром, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 5).

Клинический пример 2

В клинику обратилась пациентка 27 лет с диагнозом «деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на эстетически неудовлетворительный вид наружного носа, эстетическую дисгармония лица. По данным внешнего осмотра, отмечается деформация спинки и концевого отдела носа. Выполнена риносептопластика с использованием хрящевых аутотрансплантатов различной степени измельчения для контурной пластики носа. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Получены необходимые контуры спинки и боковых скатов, оптимальная проекция корня и спинки, необходимая глубина надкончикового понижения, наполненная колумелла и подкончиковая зона с правильным эстетическим контуром, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 6).

Клинический пример 3

В клинику обратилась пациентка 36 лет с диагнозом «деформация костно-хрящевого отдела носа». Жалобы на эстетически неудовлетворительный вид наружного носа, эстетическую дисгармония лица. По данным внешнего осмотра, отмечается деформация спинки и концевого отдела носа. Выполнена риносептопластика с использованием хрящевых аутотрансплантатов различной степени измельчения для контурной пластики носа. Осложнений в раннем и отдаленном периодах не выявлено. Получены необходимые контуры спинки и боковых скатов, оптимальная проекция корня и спинки, необходимая глубина надкончикового понижения, наполненная колумелла и подкончиковая зона с правильным эстетическим контуром, достигнут стойкий удовлетворительный эстетический результат (см. рис. 7).

Обсуждение

Из истории известно проведение контурной пластики носа вазелином, парафинопластика, инъекция жидкого силикона, полиакриламидного геля, имплантация эндопротеза из силиконовой резины [15]. Известно использование имплантата из эластичных акриловых сополимеров (патент РФ №97122187). Также описано проведение ринопластики с использованием аллогенной твердой мозговой оболочки для контурной пластики [16], тутопласта (участка аллопластической широчайшей фасции бедра), височной фасции [17], кожного трансплантата, освобожденного от эпидермиса и жировой ткани, забранного с межъягодичной области [18], свободного небного соединительнотканного аутотрансплантата, прокладываемого между костно-хрящевыми структурами и кожными покровами (патент РФ №2670658), аутожира [19], цельного аутохряща, помещенного в плазму желеобразной консистенции с лейкоцитарно-тромбоцитарным компонентом крови (патент РФ №2398534), тонких хрящевых кусочков (чипсов), получаемых путем строгания из перегородочного, ушного, реберного хрящей [20], или измельченного собственного хряща перегородки носа, уха или ребра пациента [21]. Широкую популярность приобретает нехирургическая контурная ринопластика с использованием препаратов на основе гиалуроновой кислоты в области колумеллы (для устранения скрытой колумеллы), кончика, корня и спинки (в том числе в надкончиковой области) носа [22, 23].

Такое многообразие имеющихся методик и применяемых материалов говорит об актуальности данного вопроса и необходимости дальнейших исследований для поиска оптимальных хирургических техник и трансплантационных материалов для контурной пластики носа и дифференцирования показаний для тех или иных способов.

Заключение

Контурная пластика носа с использованием хрящевых аутотрансплантатов различной степени измельчения позволяет получить необходимую наполненность, оптимальные контуры и эстетические линии в области корня, спинки и боковых скатов носа, требуемую глубину надкончикового понижения, создать необходимые объем и наполненность, правильные угол, линии изгиба и эстетический контур колумеллы и подкончиковой зоны у пациентов с деформациями костно-хрящевого отдела носа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Глушко, Н.Е. Мантурова

Сбор и обработка материала — А.В. Глушко, С.Ш. Гаммадаева

Статистическая обработка данных — С.Ш. Гаммадаева

Написание текста — С.Ш. Гаммадаева

Редактирование — А.В. Глушко, Ю.В. Лебедева

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Glushko, N.E. Manturova

Collection and processing of material — A.V. Glushko, S.Sh. Gammadaeva

Statistical processing of data — S.Sh. Gammadaeva

Text writing — S.Sh. Gammadaeva

Editing — A.V. Glushko, Yu.V. Lebedeva

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.